CC BY
44
Clinical medicine
Клиническая медицина
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 615.273.55.03:616.12-008.313.2
Мелехов А.В., Гендлин Г.Е., Дадашова Э.Ф., Алексеева Е.М., Заиграев И.А., Никитин И.Г. ДИНАМИКА ПРИМЕНЕНИЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ: СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ И ОБЗОР ОТЕЧЕСТВЕННЫХ РЕГИСТРОВ
ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», кафедра госпитальной терапии № 2, 119997, г. Москва
♦ Представлены результаты анализа регистра амбулаторных и стационарных пациентов (n = 1624) с фибрилляцией предсердий (ФП), наблюдавшихся в 2009—2015 гг. С помощью ретроспективного исследования данных и проспективного наблюдения за частью пациентов оценены частота и адекватность применения различных групп антитромбо-тических средств в условиях реальной практики поликлиник и стационаров Москвы. Полученные результаты соотнесены с данными отечественных исследований этого вопроса за последние годы.
Ключевые слова: регистр; фибрилляция предсердий; антикоагулянты; профилактика инсульта. Для цитирования: Мелехов А.В., Гендлин Г.Е., Дадашова Э.Ф., Алексеева Е.М., Заиграев И.А., Никитин И.Г. Динамика применения антитромботических препаратов у больных с фибрилляцией предсердий: собственные данные и обзор отечественных регистров. Российский медицинский журнал. 2017; 23(3): 116—126. DOI http://dx.doi.org/ 10.18821/0869-2106-2017-23-3-116-126
Для корреспонденции: Мелехов Александр Всеволодович, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 2 ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, 119997, Москва, E-mail: avmelekhov@gmail.com
Melehov A.V. Gendlin G.E., Dadashova E.F., Alekseeva E.M., Zaigraev I.A., Nikitin I.G. THE DYNAMICS oF APPLICATIoN oF ANTI-THRoMBoTIC IN PATIENTS FIBRILLATIoN oF ATRIuMS:
original data and review of national registers The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia, 117997, Moscow, Russian Federation
♦ The article presents results of analysis of the register of out-patients and in-patients with atrium fibrillation (n=1624) observed in 2009—2015. The retrospective data analysis and prospective observation of certain percentage of patients were applied to evaluate rate and conformity of implementation of various groups of anti-thrombotic medications in conditions of real practice of polyclinics and hospitals of Moscow. The results are compared with data of national studies of this issue during recent years.
Keywords: register; atrium fibrillation; anticoagulants; stroke prevention.
For citation: Melehov A.V., Gendlin G.E., Dadashova E.F., Alekseeva E.M., Zaigraev I.A., Nikitin I.G. The dynamics of application of anti-thrombotic in patients fibrillation of atriums: original data and review of national registers. Rossiiskii meditsinskii zhurnal (Medical Journal of the Russian Federation, Russian journal). 2017; 23(3): 116—126. (In Russ.) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-2106-2017-23-3-116-126
For correspondence: Aleksandr V. Melehov, candidate of medical sciences, associate professor of the chair of hospital therapy№ 2 the N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia, 117997, Moscow, Russian Federation, E-mail: avmelekhov@gmail.com
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 22.12.16 Accepted 23.12.16
По расчетным данным распространенность мерцательной аритмии в российской популяции составляет 3,2 на 1000 человек, что соответствует зарубежным показателям. Расчетное количество пациентов с мерцательной аритмией в РФ составляет около 2,5 млн. Суммарные затраты, связанные с мерцательной аритмией, в РФ оцениваются в 102,92 млрд руб. в год, половину из них составляют расходы на стационарное лечение [1]. Актуальность проблемы определяется также значительным снижением продолжительности и качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), связанным с резким повышением риска сердечной недостаточности и инсульта [2].
Основными источниками информации о клинических проявлениях, течении и прогнозе ФП на протяжении многих лет были наблюдательные исследования. Их результаты послужили основой для проведения рандо-
мизированных контролированных исследований (РКИ), на базе которых были созданы рекомендации по ведению больных с ФП, в том числе рекомендации, рассматривающие вопросы профилактики тромбоэмболических осложнений. Хотя РКИ являются источниками данных высокого уровня доказательности эффективности и безопасности терапевтических вмешательств, особенности их дизайна (строго очерченные популяции, часто исключающие коморбидных пациентов, жесткие протоколы, требующие частого мониторинга) не позволяют полностью перенести их результаты на общую популяцию и рутинную клиническую практику. следующим шагом доказательной медицины в этом направлении стало создание крупных баз данных на основе многоцентровых или национальных регистров больных с ФП. Это позволило преодолеть основное ограничение наблюдательных исследований, которые обычно проводились в
Клиническая медицина
одном центре и охватывали небольшое число больных, а также изучить ситуацию с реализацией клинических руководств в реальной практике. Структурированный сбор данных в таких регистрах помогает разрабатывать и тестировать новые гипотезы, однако метод регистров имеет и ряд ограничений, связанных с качественной и количественной неоднородностью изучаемых когорт, оцениваемых параметров и взглядов исследователей на рассматриваемую проблему (терминология, дизайн исследования, диагностические и лечебные подходы). По-видимому, только интеграция данных наблюдательных, интервенционных исследований и регистров может дать полную картину [3].
За последние годы за рубежом создано большое количество регистров больных с ФП, основной целью которых было изучение ситуации с профилактикой инсульта, фармакологическим контролем ритма и частоты сердечных сокращений и катетерной аблацией. Результаты этих исследований позволили наметить основные направления, в которых должна вестись дальнейшая работа медицинского сообщества [3].
Отечественными специалистами также проведено довольно большое количество исследований в этой области. Мы проанализировали данные доступных нам публикаций о результатах наблюдательных программ и регистров больных с ФП, проведенных в РФ. Несмотря на сложности при объединении этих данных, связанные
с различиями подходов разных авторов к формированию регистров и представлению информации, сводные данные представляют огромный интерес (см. таблицу). Для стандартизации данных мы обратились за уточнениями к авторам 14 из 20 цитируемых работ и получили 7 ответов. Все это говорит о наличии в нашей стране сети научно-практических учреждений, которые могли бы стать основой для создания национального регистра больных с ФП с целью улучшения ситуации с медицинской помощью больным с ФП.
Нами был составлен собственный регистр из 1624 пациентов старше 18 лет с мерцательной аритмией (ФП и левопредсердным трепетанием предсердий), проходивших стационарное лечение или наблюдавшихся ам-булаторно в различных учреждениях здравоохранения г. Москвы в период 2009—2015 гг. Критериев исключения не было. Методика составления и анализа регистра описана в более ранних публикациях [4], в этой работе представлен анализ уточненных данных.
Данные о 1106 больных, проходивших стационарное лечение в 2009—2012 и 2014—2015 гг., были набраны в архиве городской клинической больницы (ГКБ), входящей в состав регионального сосудистого центра Южного административного округа (ЮАО) (группа 1). случайным образом были отобраны 269 историй болезни пациентов с ФП терапевтического отделения, 484 — кардиологического и 353 — неврологического отде-
Характеристики исследования
Место и время проведения исследования Характеристика исследования Возраст, годы; % женщин Формы ФП: % больных с парок-сизмальной; пер-систирующей; Сумма баллов по шкалам CHA2DS2Vasc; HAS-BLED Факторы риска инсульта, % больных Частота назначения АВК; НОАК; АА, % * Адекватность гипокоагуляции на варфарине
постоянной
Саратов, 2000—2001, п = 266
2008—2009, п = 308 [5]
Ретроспективное исследование историй болезни пациентов, последовательно поступавших в отделения плановой и неотложной кардиологии двух
многопрофильных стационаров по поводу неклапанной ФП
62,8; 37,9 44,7; 0; 55,3
65,2; 42,2 62,6; 0; 37,3
CHADS2: > 2 — 100%
CHADS2:
0 — 4,6°%,
1 — 17,9%, > 2 — 77,6%
НМК 18,5 (при парок-сизмальной форме ФП)
АГ 98,9; ИБС 89,0; СД 20,2; НМК 9,4
Амбулаторно
0; 0; 61,7 В стационаре 0; 0; 87,4
Амбулаторно
3,4; 0; 77,9 В стационаре 26,3;0;72,4
В стационаре 39,5% больных в целевом диапазоне МНО
Москва, 2003—2006 [6]
Регистр 377 больных с ФП, госпитализированных в Клинику кардиологии и отделение кардиологии Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова ММА им. И.М. Сече-
67,4 ± 9,53; 59,5
26,7; 34,2; 39,1
Среднее CHADS2: 1,95
АГ 81,2; ХСН 52,5; СД 16,2; НМК 12,2
В стационаре 45,1; 0; 46,0
61,05% целевых значений среднего МНО
Проспективное наблю- Возраст Нет данных дение за 76 пациента- сопоста-ми в течение 1—3,5 вим; 71,1
Смоленск, Ретроспективный ана- 0; 0; 100 2005 [7] лиз 100 амбулаторных карт пациентов с ФП
Люберецкий Регистр 960 пациентов, 71,1 ± 9,8; 19; 1,2; 74,2
район Москов- госпитализированных 62,5 (дан-
ской обла- в Люберецкую район- ные по
сти, ЛИС-2, ную больницу № 2 с регистру
2009—2011 [8] инсультом или ТИА. в целом) Из них 252 — с ФП/ТП
Сумма баллов сопоставима
Частота факторов риска сопоставима
46,1; 0; х Варфарин был назначен без показаний в 28,6% случаев
1; 0; 69
Амбулаторно 0,6; 0; 5,7 (данные по регистру в целом)
Clinical medicine
Место и время проведения исследования Характеристика исследования Возраст, годы; % женщин Формы ФП: % больных с парок-сизмальной; пер-систирующей; постоянной Сумма баллов по шкалам СНА^^с; HAS-BLED Факторы риска инсульта, % больных Частота назначения АВК; НОАК; АА, % * Адекватность гипокоагуляции на варфарине
Москва, RAFAC, 2011—2012 Ретроспективное одномоментное поперечное исследование 677 пациентов с неклапанной ФП, госпитализированных в УКБ № 1 Первого МГМУ им И.М. Сеченова. 68 ± 11,8; 70,5 нет данных Средние значения 3,9; 1,45 АГ 86,7; ИБС 46,4; ХСН 7,7; СД 18,5; НМК 14,9 46,3; 17,1; 24,2 В стационаре TTR > 60% у 21,7% больных
2012—2015 [10] Проспективное когорт-ное наблюдение (34 ± 8,6 месяцев) за 325 пациентами с неклапанной ФП, получающими терапию АВК и НОАК 68,7; 64 нет данных Средние значения 3,8; 1,2 АГ 93,1; ИБС 45; ХСН 21,3; СД 13,3; НМК 16,9 71,4; 28,6; 0 В условиях антикоагулянт-ного кабинета TTR > 60% в течение 2-х лет у 41% больных, в течение 3-х — у 30%
Москва, 2012 [11] одномоментное поперечное исследование историй болезни 102 больных с ФП, госпитализированных в отделения терапевтического и хирургического профиля ГКБ 72,1 ± 10,6; 56,9 x; x; 43 Среднее СНА^^с 3,86 АГ 94,1; ХСН 55,9; СД 14,7; НМК 5,9 49; 0; 89,2 14% больных в целевом диапазоне Мно
Москва, 2012 [12] Ретроспективный анализ 84 амбулаторных карт в одной городской 0; 0; 100 51; x; x 16,3% больных в целевом диапазоне Мно
поликлинике
Волгоград, Ретроспективное одно- 70,2 + 9,5 2012 [13] моментное фармако-
эпидемиологическое исследование 263 историй болезни пациентов
с неклапанной ФП, госпитализированных в кардиологическое отделение многопрофильного стационара.
Рязань, Регистр 243 пациентов 73,4
2012 [14] с ФП и ИБС, обратив- (65,2—
шихся за амбулаторной 80,2); помощью 69,1
Москва, 567 амбулаторных карт 67,5 ± 9,6;
Краснодар, пациентов с некла- 53,6
Брянск, панной ФП, абсолют-
2012—2013 ными показаниями и
[15] отсутствием противопоказаний к терапии
антикоагулянтами из 10 медицинских учреждений
РЕКВАЗА Регистр 530 пациентов 72,3 ±
Рязань, с ФП, обратившихся к 10,1; 67
2012—2013 терапевтам и кардиоло-
[16] гам трех поликлиник.
Ярославль, Регистр 215 пациентов 70,3 +
2013 [17] с ФП, обратившихся за 12,8; 63,3
медицинской помощью в одну поликлинику
Нижний Регистр 114 пациентов
новгород, с неклапанной ФП,
2012—2013 госпитализирован-
[18] ных с ишемическим
инсультом или ТИА в отделение для больных ОНМК Регионального сосудистого центра
0; 0; 100
Средние значения, ст. откл. 4 ± 1,7; 3,4 ± 0,4
АГ 95; ИБС 97,5; СД 17; НМК 9%
71,9; 0; 24,7
72% больных в целевом диапазоне МНО
27,2; 33,3; 37,4
31; 58; 11
4 (3—5); 3 (2—4)
Средние значения CHA2DS2Vasc 3,(5 ± 0,8
АГ 98,4; ИБС
100; ХСН 95,9; СД 20,2; НМК 14,4
ИБС 100
2,9;0; 67,9
25,2; 5,7; 53,(
28,6% больных в целевом диапазоне
Мно
TTR > 60% у 44% больных,
сдававших Мно не менее 5 раз за год и у 12,6% от всех, получавших варфарин
26,4; 24,7; 43,2
26; 4,2; 65,6 Впервые возникшая 4,2%
Средние значения 4,62 ± 1,57; 2,99 ± 1,02
АГ 98,3; ИБС
97,2; ХСн 96,8; СД 21,1; нМк 14,9
ХРБС 13; АГ 96,7; ИБС 91,2; ХСН 91,6; СД 21,1; НМК 25,1
НМК 100
3,6; 0,3; 62,3
Амбулаторно 4,4; 0; 6,1
В стационаре
44,7; 14; x Через 3 месяца
34,2; 14; x Через 6 месяцев 25,4;13,2; x
Амбулаторно 20% больных в целевом диапазоне Мно. в стационаре 13,7%
Клиническая медицина
Место и время проведения исследования
Характеристика исследования
Возраст, годы; % женщин
Формы ФП: % больных с парок-сизмальной; пер-систирующей; постоянной
Сумма баллов
по шкалам CHA2DS2Vasc; HAS-BLED
Факторы риска инсульта, % больных
Частота назначения АВК; НОАК; АА, % *
Адекватность гипокоагуляции на варфарине
Москва, Регистр 161 больных 69,7 ± 9,2; 64,8; 0; 35,2
ПРОФИЛЬ с ФП, обращавшихся 46,2
2012—2014 в ОПФ ГНИЦ ПМ с
[19, 20] целью консультации.
Одномоментный ретроспективный анализ
медицинской документации 91 больного с ФП.
Проспективное наблюдение (3 (1—8) лет) за 111 пациентами
Ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов с неклапанной ФП из нескольких поликлиник: п = 634
2013—2014 [21]
Архангельск,
Северодвинск,
2012—2013
62,2; 0; 37,8
40,1; 9,6; 50,3
66; 34; 0 63,8; 0; 36,2
69
(66—76); 44,1
< 64 лет 26,5% больных, 65—74
лет 34,9%, > 75 лет 38,6%; 59,5
2014—2015 п = 163 56% [22] женщин
Москва, РОК- 58 пациентов с ФП, 72,7; 9,7 ФП, 2013 [23] госпитализированных в отделение общей кардиологии ФГБУ ОБП УД Президента РФ
Москва, Ретроспективный
2013 [24] анализ аутопсий и
амбулаторных карт 323 умерших пациентов с ФП
Санкт- Ретроспективное 68 ± 2;
Петербург, исследование 125 исто- 48,8 2013 [25] рий болезни пациентов
с неклапанной ФП, госпитализированных
в кардиологическое отделение кафедры факультетской терапии I Санкт-Петербургского ГМУ им.И.П. Павлова Минздрава РФ
Омск, Регистр 474 больных 73 ± 6,2;
2013 [26] с ФП, госпитализиро- 60,3
ванных по СМП в терапевтическое отделение стационара. Сплошная выборка
Тюмень, 1264 историй болезни 64,5 ±
2014 [27] пациентов с неклапан- 10,9; 44,9
ной ФП, госпитализированных в Тюменский кардиологический центр
Смоленск, 96 пациентов с некла- 68,4 ± 6,25; 31,25;
2015—2016 панной ФП, госпи- 10,5; 55,2 62,5 [28] тализированных в
отделении неотложной кардиологии № 1 КБ СМП и в отделении кардиологии КБ № 1
4,0 ± 1,5; 1,8 ± 0,9
17,9; 28,9; 51,5. Впервые выявленная 1,7%,
53,2; 7,6; 39,2
АГ 79,1; сосудистые заболевания 72,5; ХСН 45,0; СД 19,8; НМК 15,4
4,0 (3,0—5,0); 2,0 (1,0—2,0)
CHA2DS2Vasc: 0 — 0,1%, 1 — 0,8%, > 2 — 99%;
HAS-BLED:
> 3 — 57,6%,
HAS-BLED: > 3 — 46%
Средние значения 4,0; 2,5
Средние значения 4,5; 2,4
Средние значения CHA2DS2Vasc 3,99 ± 1,0
АГ 96,1; ХСН 56,1; СД 19,9; НМК 17,7
АГ 87,9; СД 13,9; НМК 28,8
Средние значения 4,4; 1,8
CHA2DS2Vasc
Средние значения 3,1 ± 1,8
2012: 25,6; 6,7; 48,6
2014 до РВ: 24,2; 39,6; 28,6 2014 после РВ: 20,9; 63,7; 11,0
По итогам наблюдения 23,9; 47,7; 28,4 (АА или ничего)
30,3; 0; 39
TTR = 34,!
TTR = 41,7%
9; 31; 60 (АА или ничего)
24,1; 20,7; 60,3
7; 0; 57
Амбулаторно Амбулаторно 33,6; 6,4;38,4 26,8% больных в целевом диапазоне МНО.
В стационаре В стационаре 52,8; 21,6; 20 48,5%
ХРБС 5,9; АГ 97; ИБС 94,1; СД 12; НМК 9,7
АГ 89,6; ХСН 33,5; СД 19,3; НМК 12,3
4,3; 0; 82,9
Амбулаторно 28,3; 12,6; 37,3
30% больных в целевом диапазоне МНО
Амбулаторно 30,8% больных в целевом диапазоне МНО
Средние АГ 97,6; ИБС Амбулаторно Амбулаторно
значения 4,36; 2,26
97,9; ХСН '8,9; СД 23,9; НМК 33,3
26; 4,2; 59,4
В стационаре
36% больных в целевом диапазоне МНО
33,3; 31,3; 32,3 В стационаре 90,6
Примечание. * — больные, получавшие антиагреганты, вместе с варфарином или НОАК, отнесены в группы варфарина и НОАК соответственно. МНО — международное нормализованное отношение; TTR — Time in Therapeutic Range; НОАК — новые оральные антикоагулянты; АБК — антагонисты витамина К; АА — антиагреганты.
Clinical medicine
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
Группа 1 (ГКБ 12)
Группа 2 (поликлиники)
Группа 3 (ГКБ 24)
Рис. 1. Распределение пациентов с различными формами ФП в трех группах регистра.
Цифрами обозначено число пациентов, размер сегмента отражает долевое соотношение форм ФП внутри группы.
ления для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.
Данные амбулаторных пациентов получены из случайным образом отобранных в 2012—2013 гг. 300 амбулаторных карт пациентов с ФП, наблюдавшихся в трех городских поликлиниках (ГП) ЮАО Москвы.
Поскольку эти больные представляли собой выборку из популяции ЮАо Москвы, оказалось, что в ней имеются данные о 170 больных, полученные и на амбулаторном, и на стационарном этапах (т.е. проанализированы их амбулаторные карты и истории болезни). Дублирующиеся данные при анализе (кроме особо оговоренного случая) не учитывались — эти пациенты остались в группе 2, чтобы не уменьшать ее размер, но были удалены из группы 1.
Кроме того, мы проанализировали истории болезни 388 пациентов, госпитализированных в связи с ФП (в основном для восстановления синусового ритма) в ГКБ Северного административного округа Москвы в период с ноября 2014 по июль 2015 г. (группа 3). Через 13 (10— 14) мес после выписки из стационара нам удалось получить данные о состоянии и обстоятельствах лечения 189 из этих пациентов при телефонном контакте.
Распределение амбулаторных и стационарных пациентов по формам ФП статистически значимо различалось: в первом случае пароксизмальная форма встречалась у 45,5% пациентов, персистирующая —всего у 7,4%, а постоянная—у 47,1%; во втором случае эти по- 600 казатели составили соответственно 28,3, 34,4 и 37,3% (р = 0,0001, расчет по X2). На рис. 1 представле- 500 но распределение пациентов трех групп регистра по формам ФП. Видно, что в группе 1 пре- 400 обладала постоянная форма ФП, а диспропорцию между пароксизмальной и персистирующей фор- 300 мой можно связывать с недостаточно правильным использованием врачами классификации ^^ (в группе 1 оценить правильность мы не могли). В группе 3 преобладала персистирующая форма ФП — больные были госпитализированы для (или после) восстановления синусового ритма электроимпульсной терапией или антиаритмическими препаратами.
судя по данным, указанным в медицинской документации у 837 пациентов, медиана длительности существования ФП составила 36 (24—36) мес, а среднее значение — 45,8 мес (от 0 до 564 мес). У 89
100
пациентов длительность ФП не превышала 1 мес (все — пациенты стационара), у 88 из них форма ФП была отмечена как персистирующая. статистически значимых различий в длительности существования ФП у амбулаторных и стационарных пациентов, у мужчин и женщин, у пациентов с различными формами ФП не было. Длительность существования ФП у пациентов, возраст которых был меньше медианы возраста, была ожидаемо меньше, чему более пожилых пациентов — 36 (15—36) и 36 (24—48) мес, р = 0,005 (расчет по Манну—Уитни).
Подавляющее большинство пациентов нуждались в проведении профилактики тромбоэмболических осложнений с помощью антикоагулянтов — АК (рис. 2). ни одного фактора риска из учитываемых шкалой CHA2DS2Vasc не было только у 11 пациентов. Среди 67 больных с 1 баллом было 4 женщины (т.е. женский пол был у них единственным фактором риска, следовательно, необходимости в приеме АК не было), таким образом, в назначении АК нуждались 99,1% из включенных больных. Медиана суммы баллов по шкале CHA2DS2Vasc в исследуемой популяции составила 5 (3—6), среднее значение — 4,6. Амбулаторные больные имели статистически значимо более высокий показатель риска инсульта, чем пациенты стационара (5(3—6) и 4 (3—6) соответственно, р = 0,00002, расчет по X2.
Риск геморрагических осложнений, рассчитываемый по шкале HAS-BLED, не был высоким и не мог считаться фактором, лимитирующим применение АК в большинстве случаев. Как видно на рис. 2, в регистре преобладали больные с низким и умеренным риском кровотечений (медиана суммы баллов по шкале HAS-BLED составила 2,0 (2,0—3,0), среднее значение 2,5). У 820 пациентов из 1619 с доступными данными о сумме баллов по шкале HAS-BLED (50,7%) она была 2 и меньше. Различия по этому показателю между больными стационара и поликлиник не были статистически значимыми. У 107 пациентов группы 1 имелись указания на перенесенное в прошлом кровотечение, оценить его значимость по имевшимся данным мы не могли.
Мы проанализировали назначение пациентам регистра антитромботических препаратов с целью профилактики инсульта в условиях стационара и амбулаторно. В последнем случае учитывались данные пациентов, набранные в поликлиниках (группа 2), и информация о лечении на догоспитальном этапе больных стационара (группы 1 и 3). нам оказались доступны данные о 1568
548 556
254
\
"1° Г1
133
297
□ CHADSVascD HAS-BLED
300
гп 271
1-, 247
и
191
29
178
93
22
1
8
Рис. 2. Риск тромбоэмболических (сумма баллов шкалы CHA2DS2VASc) и геморрагических (сумма баллов шкалы HAS-BLED) осложнений у пациентов регистра. Цифрами обозначено число пациентов.
Клиническая медицина
□ Нет
профилактики
■ >3,0
■ 2,0-3,0
□ <2,0
Варфарин
Пациенты поликлиник
Пациенты стационара, до госпитализации
MHO
Рис. 3. Антитромботическая профилактика у пациентов регистра в амбулаторной практике. а — частота назначения препаратов различных классов (цифрами обозначено число пациентов, размер сегмента обозначает долю от нуждающихся в терапии); б — эффективность гипокоагуляции на фоне приема варфарина (размер сегмента обозначает долю от числа пациентов с известными значениями
МНО).
пациентах, имевших показания к проведению такого лечения (сумма баллов по шкале CHA2DS2Vasc 1 и более для мужчин, 2 и более для женщин).
Оказалось, что амбулаторно варфарин получали всего 9% больных (рис. 3, а). У 94 из них в медицинской документации были указаны значения МНО (37 больных стационара и 57 амбулаторных, в пределах целевых значений у 30,9%; рис. 3, б). Новые антикоагулянты (НОАК) получали лишь 3,4% больных (30 дабигатран, 21 ривароксабан, 3 апиксабан). Только антиагреганты были назначены 17,7% пациентов (274 больных получали препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК), 2 — клопидогрель и 2 — оба препарата одновременно). Еще 33 пациентам варфарин был назначен вместе с АСК, трем — вместе с клопидогрелем (1 из этих больных получал два антиагреганта одновременно). трое пациентов получали одновременно НОАК и АСК. По имевшимся у нас данным оценить, имелись ли показания для добавления антиагрегантов к антикоагулянтам, было невозможно. На рис. 3, а и далее такие больные вошли в подгруппы варфарина и НОАК соответственно.
таким образом, адекватной тромбопрофи-лактику на амбулаторном этапе можно было назвать лишь у 29 больных с целевыми значениями МНО и у 54 пациентов, получавших НОАК, т.е. у 5,3% от числа нуждающихся. АК были назначены 12,4% больных. Кроме того, видно, что в момент госпитализации вероятность того, что больной находится на адекватной антикоагулянтной терапии, резко снижается.
К моменту выписки из стационара варфарин получали уже 33,2% всех нуждающихся в анти-коагулянтной профилактике (рис. 4, а). У 224 из них были известны значения МНО (рис. 4, б), целевые значения достигались чаще, чем амбулатор-но, у 39,7% из них. НОАК назначались реже, чем на амбулаторном этапе, как в абсолютном, так и в относительном выражении: 1,9% больных (16 получали дабигатран, 12 — ривароксабан, 2 — апиксабан). 48% больных, которым был назначен варфарин, при выписке рекомендовали в качестве
альтернативы НОАК (дабигатран в 205 случаях, ривароксабан в 49 и апиксабан в двух).
только антиагреганты были назначены 42,6% пациентов (675 больных получали препараты АСК, 4 — клопидогрель и 4 — оба препарата одновременно). Еще 169 пациентам варфарин был назначен вместе с АСК, четырем — вместе с клопидогрелем. Двое больных получали одновременно НОАК и АСК.
таким образом, адекватную тромбопрофилактику в стационаре получали 89 больных с целевыми значениями МНО и 30 пациентов, получавших НОАК, т.е. 7,4% от числа нуждающихся. Безусловно, подбор дозы варфарина, обеспечивающей достижение целевых значений МНО, не является прямой задачей стационара, поэтому с учетом всех пациентов, которым был назначен варфарин, частота адекватного назначения тромбопро-филактики может считаться равной 35,1%.
На примере пациентов группы 3 (госпитализированных в ГКБ в 2014—2015 гг.) нам удалось более детально проследить, как состояние антитромботической профилактики изменялось до, во время и после стационарного лечения.
До поступления в стационар 14,7% пациентов получали варфарин, 11,9% — НОАК (23 — дабигатран, 20 — ривароксабан, 3 — апиксабан), 26% —антиагре-ганты (97 — АСК, 3 — клопидогрель, 1 — оба препарата) (рис. 5, левый столбик). Вместе с варфарином трем больным были назначены препараты АСК, двум — кло-пидогрель, одному — оба препарата; трое больных получали АСК вместе с НОАК.
К моменту выписки из стационара варфарин получали 78,6% больных, НОАК — 7,5% (16 — дабигатран, 11 — ривароксабан, 2 — апиксабан) (рис. 5, средний столбик). Надо отметить, что в выписных эпикризах 258
□
>3,0
2,0-3,0
□ <2,0
Нет
профилактики
К Антиагреганты
НОАК
Варфарин
При выписке МНО
Рис. 4. Антитромботическая профилактика у пациентов стационара к
моменту выписки. а — частота назначения препаратов различных классов (цифрами обозначено число пациентов, размер сегмента обозначает долю от нуждающихся в терапии); б — эффективность гипокоагуляции на фоне приема варфарина (размер сегмента обозначает долю от числа пациентов с известными значениями МНО).
Clinical medicine
□ Нет
профилактики
К Антиагреганты
HOAK
Варфарин
%
100 90 80 70 60 50 40
зо н 20 10 0
Амбулаторно При выписке После выписки (/7=388) (/7=388) (/7=176)
Рис. 5. Антитромботическая профилактика у пациентов группы 3
до, во время и после лечения в стационаре. Данные о продолжении лечения получены при телефонном контакте через 13 (10—14) мес.
больным, получавшим варфарин, рекомендовали НОАК как его альтернативу (в 206 случаях — дабигатран, в 50 — ривароксабан, в двух — апиксабан). Доля больных, получавших антиагреганты, сократилась до 4,1% (14 — АСК, 1 — клопидогрель, 1 — оба препарата). Несколько увеличилось число больных, которым антиагре-ганты были назначены вместе с варфарином (11 — АСК, трем — клопидогрель, одному — оба препарата) или НОАК (двум пациентам).
Как видно на рис. 6, лишь у 12 из 27 пациентов, получавших варфарин, для которых были доступны данные МНО до начала лечения в больнице, его значения находились в пределах целевого диапазона. За время стационарного лечения 31,8% больных, которым был назначен варфарин, достигли целевых значений МНО. Некоторые пациенты выписывались сразу после восстановления синусового ритма, поэтому анализ крови на МНО был обнаружен нами только в 252 историях болезни.
Для оценки состояния больных и обстоятельств их амбулаторного лечения через 13 (10—14) мес после выписки из стационара эти данные выяснялись при телефонном контакте. Удалось проследить судьбу 187 из исходно включенных 388 пациентов, данные об антикоагу-лянтной профилактике известны у 176 больных.
Оказалось, что к этому моменту варфарин продолжили использовать только 25,6% из числа опрошенных больных, доли НОАК и антиагрегантов возросли соответственно до 33,5% (25 — дабигатран, 31 — ривароксабан, 3 — апиксабан) и 34,1% (59 — АСК, 1 —клопидогрель) (см. рис. 5, правый столбик). Число больных, которые принимали антиагреганты вместе с варфари-ном или НОАК, значительно сократилось (один пациент принимал АСК вместе с варфарином, двое — вместе с НОАК).
Таким образом, адекватную тромбопрофилактику на догоспитальном этапе получали 12 больных с целевыми значениями МНО и 46 пациентов, получавших НОАК, т.е. 14,9% от числа нуждающихся. В стационаре целевых значений МНО достигли 80 больных, 29 пациентов получали НОАК (адекватная тромбопрофи-лактикау 28,1% из числа нуждающихся). Всего варфарин или НОАК были назначены 86,1% нуждавшихся. Более чем через год эти препараты продолжали получать лишь 59,1% из числа пациентов, доступных для контак-
та, причем состояние коагуляции на фоне терапии варфарином оставалось неизвестным.
За время наблюдения один больной перенес нефатальный инсульт, 13 пациентов умерли: четверо больных перенесли фатальный ишемический инсульт (в том числе один на фоне отмены АК в другом стационаре), двое — кровоизлияние в мозг. Двое пациентов скончались из-за декомпенсации сердечной недостаточности, один — из-за мезентериального тромбоза, один — от онкологического заболевания. Причины смерти еще трех пациентов остались неизвестными. Связь с приемом антитромботических препаратов проследить не удалось, однако было известно, что троим пациентам при выписке такие лекарства назначены не были (пациентам, умершим от ишемического инсульта, мезентериального тромбоза и одному с неизвестной причиной смерти). 10 пациентам при выписке рекомендовали прием варфарина (одна больная принимала его и до поступления в стационар, восьми больным как альтернатива были рекомендованы НОАК). У шести из них были известны значения МНО при выписке (в пределах целевых значений только в одном случае, в остальных < 2,0).
За это время 19 пациентов перенесли незначительные кровотечения (2 из них не получали антитромботи-ческих препаратов, 7 получали варфарин, 1 — дабига-тран, 6 — ривароксабан, 3 — АСК), 6 — серьезные (1 из них принимал варфарин, 4 — АСК). Малочисленность наблюдений не позволяла оценить связь геморрагических осложнений с видом принимаемого препарата.
Продолжая изучать данные регистра больных с мерцательной аритмией в целом, мы проанализировали динамику частоты назначения различных групп антитром-ботических препаратов за 2009—2015 гг. в условиях поликлиник (рис. 7, а) и стационара (рис. 7, б). К сожалению, в регистре отсутствовали данные о пациентах, госпитализированных в 2013 г., поэтому на рис. 7, а в столбец с данными по 2012—2013 гг. попала информация из 299 амбулаторных карт, проанализированных в эти годы, и 255 историй болезни за 2012 г. На рис. 7, а хорошо видно, что фактически в амбулаторной практике антикоагулянты для профилактики тромбоэмболиче-ских осложнений мерцательной аритмии начали применять с 2012—2013 гг. В условиях стационара можно
■ >3,0
■ 2,0-3,0 □ <2,0
Амбулаторно (/7=27)
При выписке (/7=252)
Рис. 6. Состояние коагуляции у пациентов группы 3, получавших варфарин до и во время стационарного лечения. Цифры обозначают число больных, размер сегмента — долю от числа пациентов с известными значениями МНО.
Клиническая медицина
Рис. 7. Динамика назначения препаратов различных групп с целью профилактики тром-боэмболических осложнений ФП в 2009—2015 гг.
а — амбулаторно, б — в стационаре.
100-, 9080706050403020100-
48 208 413
306
sg
9 170
39
134
I ы*
Д 70 Щ Д 33
100
□ Нет до
профилактики gg
S Антиагреганты
60 50 40 30 20 10 0
НОАК
Варфарин
2009 2010 20112012-2013 2014 2015
2009 2010 2011 2012 2014 2015
100 -9080706050403020100
X X X X
X
♦ Саратов, л=266+308
■ Москва, л=76
▲ Смоленск, л=100
- ЛИС-2, л=252
X РАРАС, л=325
X Москва, л=84
♦ Рязань, л=243
+ Москва, Краснодар, Брянск, л=567
= РЕКВАЗА, п=530
™ Нижний Новгород, п=114
♦ ПРОФИЛЬ, л=91
■ Архангельск, Северодвинск, п=634+163 А Москва, л=323
X Санкт-Петербург, л=125 X Тюмень, л=1264 ф Смоленск, /1=96 □ Собственные данные, л=1624 -Тренд
Рис. 8. Динамика назначения варфарина больным с ФП в амбулаторной практике, по данным отечественных
наблюдательных исследований.
пользования варфарина с 2009 г., а НОАК начали применять только с 20l4 г., причем их роль остается весьма скромной. Увеличение частоты применения АК сопровождается значительным сокращением популярности антиагрегантов у больных с мерцательной аритмией.
При этом у l70 пациентов, для которых были получены данные из историй болезни стационара и из амбулаторных карт поликлиник, прослеживались интересные закономерности. Судя по записям в амбулаторных картах, только l6 из них не получали антитромботических препаратов. Однако в историях болезни стационара информация о принимаемых до госпитализации препаратах для тромбопрофилактики отсутствовала у l48 человек. У ll2 из этих l70 пациентов в условиях поликлиник в качестве профилактического средства использовались антиагреганты; при поступлении в стационар этот факт не отмечен ни у одного из них. В 37 случаях врачи поликлиник назначали варфарин, однако в момент госпитализации факт его применения описан только у l7 пациентов. При этом у всех пяти пациентов, которые, судя по записям в амбулаторных картах, получали НОАК, это подтверждено и в историях болезни.
суммируя данные, полученные из обзора отечественных регистров (см. таблицу), и результаты собственных наблюдений, мы получили графики, отражающие динамику применения варфарина и НОАК в амбулаторных
условиях и стационарах РФ с начала XXI века (рис. 8—ll). Хорошо видно, что в рамках проспективного наблюдения амбулаторных пациентов в ведущих медицинских учреждениях применения варфарина можно добиться в 7l,4% случаев, а частоту использования НО-АК увеличить до 63,7%. Передовые стационары добиваются применения варфарина у 86,7% больных с ФП, а НОАК в 3l,3%. Следует отметить неуклонный рост частоты применения варфарина и НОАК для профилактики тромбоэмболических осложнений ФП за последнее десятилетие. Однако пессимистический взгляд на проблему не позволяет не заметить, что в реальной клинической практике частота адекватной профилактики инсульта при мерцательной аритмии (даже по данным публикаций из ведущих стационаров и амбулаторных учреждений) остается крайне низкой.
Безусловно, такие работы должны продолжаться. Для упрощения интеграции данных регистров, направленных на изучение ситуации с профилактикой тромбоэм-болических осложнений ФП, в будущем стоит рекомендовать в публикациях четко указывать размер, средний возраст и половой состав изученной популяции, включала ли она больных с клапанной ФП, распределение больных по формам ФП с указанием частоты впервые выявленной, суммы баллов по шкалам CHA2DS2Vasc и HAS-BLED и распределение частоты конкретных фак-
Clinical medicine
100-, 908070605040302010-
Рис. 9. Динамика назначения вар-фарина больным с ФП в стационарах, по данным отечественных наблюдательных исследований.
□
□
Ж
♦ ♦
♦ ♦
♦ Саратов, л=266+308 ■ Москва, л=377
▲ ВДРАС, л=677 X Москва, л=102 Ж Волгоград, /7=263 ф Нижний Новгород, /1=114 + РОК-ФП,/7=58 " Санкт-Петербург, л=125 си Омск, л=474
♦ Смоленск, п-96
□ Собственные данные, л=1624 - Тренд
т- (N П ^ Ю (О S
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ О О О О О О О CMOJCNCMCMCMCMCMOJCNCMCMCMCMOJCNCMCM
100-, ф
90- ■ ▲
80- х 7060- п 50- + 403020-ю-0
OlOT-CMn^lOfflNCOOiOT-CNn^lOfflS CiOOOOOOOOOO^- т— т— т— т— т— т— т— OlOOOOOOOOOOOOOOOOOO T-CMCNICMCNICMCMCMCM CMCNI CMCNI CMCNICMCMCsJ CNI
Рис. 10. Динамика назначения НОАК больным с ФП в амбулаторной практике, по данным отечественных наблюдательных исследований.
□
РАРАС, л=325
Москва, Краснодар, Брянск, л=567 РЕКВАЗА, л=530 Нижний Новгород, л=114 ПРОФИЛЬ, л=91
Архангельск, Северодвинск, /7=163 Санкт-Петербург, л=125 Тюмень, л=1264 Смоленск, л=96 Собственные данные, л=1624 —Тренд ♦ ♦ V V
%
100 -, ♦ (ЧАРАС, л=677
90 - д Нижний Новгород, л=114
80 - X РОК-ФП, л=58
70 - ж Санкт-Петербург, л=125
60 - • Смоленск, л=96
50 - ■ Собственные данные, л=1624
40 - — Тренд
30 -
20 - ♦ ♦ /ч
10 -
о - —I- , , .......
СМ СО -tf Ю СО h-
Рис. 11. Динамика назначения НОАК больным с ФП в стационарах, по данным отечественных наблюдательных исследований.
торов риска, частоту применения различных антитром-ботических препаратов в амбулаторных условиях и в стационаре.
Нельзя забывать о главной цели подобных регистров — улучшение медицинской помощи больным с ФП и профилактика инсульта, для достижения которых возможности, по-видимому, есть. Учитывая сравнительно большое число пациентов с ФП, которым нужно проводить эффективную антитромботическую профилактику для предотвращения одного эпизода тромбоэмболии, необходимо приложить все усилия для возможно более широкого и адекватного применения АК. Только в этом случае мы можем ожидать, что частота инсультов в отечественной популяции снизится. Для достижения этой цели требуется весь арсенал антитромботических средств — и НОАК, и антагонисты витамина К (варфа-рин), поскольку это разнообразие позволяет индивидуа-лизированно подойти к каждому пациенту. Это требует от каждого врача четких знаний клинических рекомендаций по ведению больных с ФП, которые в большинстве реальных клинических ситуаций могут быть сведены к достаточно небольшому количеству простых правил.
Резюмируя, можно отметить, что в нашей стране с начала 2000-х годов проведено множество наблюдательных программ, исследующих различные аспекты ведения больных с ФП. На основании данных нашего регистра из 1624 пациентов можно констатировать низкий уровень применения антикоагулянтов для профилактики инсульта при ФП. Прослеживается положительная динамика частоты их применения, которая тем не менее остается низкой и не позволяет надеяться на существенное снижение частоты развития этого грозного осложнения ФП в популяции. Некоторое увеличение роли НоАК не позволяет в складывающихся условиях уменьшить использование варфарина. Наибольшие усилия требуются для исправления ситуации в амбулаторном звене здравоохранения, поскольку в рутинной клинической практике именно на этом этапе (наиболее важном с точки зрения количества и длительности наблюдения больных) использование антикоагулянтов ниже.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Клиническая медицина
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Колбин А.С., Татарский Б.А., Бисерова И.Н., Загороднико-ва К.А., Балыкина Ю.Е., Проскурин М.А. и др. Социально-экономическое бремя мерцательной аритмии в Российской Федерации. Клиническая фармакология и терапия. 2010; 19(4): 17—22.
2. Сулимов В.А., Голицын С.П., Панченко Е.П., Попов С.В., Ревиш-вили А.Ш., Шубик Ю.В. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. Российский кардиологический журнал. 2013; (4 Suppl. 3): 1—100.
3. Lip G.Y., Al-Khatib S.M., Cosio F.G., Banerjee A., Savelieva I., Ruskin J. et al. Contemporary management of atrial fibrillation: what can clinical registries tell us about stroke prevention and current therapeutic approaches? J. Am. Heart Assoc. 2014; 3(4): e001179.
4. Мелехов А.В., Гендлин Г.Е., Никитин И.Г., Алексеева Е.М., Да-дашова Э.Ф., Захарова И.И. и др. Практика ведения больных с фибрилляцией предсердий: реальная ситуация на примере Московского регистра в период 2009—2015 гг. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2017; 16(1): 75—80.
5. Грайфер И.В., Кувшинова Л.Е., Долотовская П.В., Решетько О.В., Фурман Н.В. Риск тромбоэмболических осложнений и антитромботическая терапия у госпитализированных больных постоянной и рецидивирующей фибрилляцией предсердий в реальной клинической практике. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2012; 8(5): 675—80.
6. Новикова Н.А., Сорокина Е.Г, Гиляров М.Ю., Саркисова Н.Д. влияние гендерных факторов на характер антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии. 2009; (58): 21—5.
7. Корнева Е.В., Рачина С.А., Милягин В.А. Профилактика тром-боэмболических осложнений у пациентов с мерцательной аритмией в амбулаторной практике г. Смоленска. Клиническая фармакология и терапия. 2005; 14(4): 121—2.
8. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Суворов А.Ю., Гинзбург М.Л., Деев А.Д., Бойцов С.А. и др. Характеристика пациентов с мозговым инсультом или транзиторной ишемической атакой, включенных в регистр лИС-2 (люберецкое исследование смертности больных, перенесших мозговой инсульт). Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015; 11(1): 18—24.
9. Сулимов В.А., Напалков Д.А., Соколова А.А., Жиленко А.В., Аникина о.С. Антикоагулянтная терапия в реальной клинической практике: данные ретроспективного одномоментного исследования. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015; 11(1): 116—23.
10. Соколова А.А., Царев И.Л., Напалков Д.А., Сулимов В.А. Наблюдение за пациентами с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии в рамках работы кабинета контроля антикоагу-лянтной терапии: длительное эффективное и безопасное применение антикоагулянтов. Фарматека. 2016; (6): 45—50.
11. Эрлих А.Д., Давыденко М.Н., Маслова Е.С., Саляхова Т.Ю. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) и антикоа-гулянтная терапия при ней в московской городской больнице. Однодневный скрининг. Available at: http://www.athero.ru/AF-hosp_cross_sect-web.htm
12. Гаврисюк Е.В., Сычёв Д.А., Игнатьев И.В., Выдрина Н.Д., Чикало А.О., Маринин В.Ф. Проблемы организации терапии непрямыми антикоагулянтами в амбулаторных условиях. Вестник Росздравнадзора. 2012; (1): 17—23.
13. Петров В.И., Шаталова О.В., Маслаков А.С. Анализ антитром-ботической терапии у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий (фармакоэпидемиологическое исследование). Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014; 10(2): 174—7.
14. Переверзева К.Г., Воробьев А.Н., Марцевич С.Ю., Лукьянов М.М., Мосейчук К.А. Анализ тактики ведения пациентов с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий в реальной поликлинической практике. Наука молодых — Eruditio Juvenium. 2015; (1): 48—55.
15. Линчак Р.М., Компаниец О.Г., Недбайкин А.М., Комков Д.С., Юсова И.А. Каковы реалии назначения и контроля антитромбо-тической терапии при фибрилляции предсердий в амбулаторной практике? Кардиология. 2015; 55(6): 34—9.
16. Лукьянов М.М., Бойцов С.А., Якушин С.С., Марцевич С.Ю., Воробьев А.Н., Загребельный А.В. и др. Диагностика, лечение, сочетанная сердечно-сосудистая патология и сопутствующие заболевания у больных с диагнозом «фибрилляция предсердий» в условиях реальной амбулаторно-поликлинической практики (по данным Регистра КардиоВАскулярных ЗАболеваний РЕКВА-ЗА). Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014; 10(4): 366—77.
17. Якусевич В.В., Позднякова Е.М., Якусевич В.В., Симонов В.А., Марцевич С.Ю., Лукьянов М.М. и др. Амбулаторный пациент с фибрилляцией предсердий: основные характеристики. Первые данные регистра РЕКВАЗА ФП — Ярославль. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015; 11(2): 149—52.
18. Дроздова Е.А. Вторичная профилактика инсульта у пациентов с неклапанной формой фибрилляции предсердий с точки зрения клинициста. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014; 10(2): 179—83.
19. Марцевич С.Ю., Навасардян А.Р., Кутишенко Н.П., Дроздова Л.Ю., Захарова А.В., Киселева Н.В. Опыт изучения фибрилляции предсердий на базе регистра ПРОФИЛЬ. Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика. 2014; 13(2): 35—9.
20. Марцевич С.Ю., Навасардян А.Р., Кутишенко Н.П., Захарова А.В., Толпыгина С.Н., Воронина В.П. и др. Оценка динамики назначения антитромботических препаратов у пациентов с фибрилляцией предсердий по данным регистра ПРОФИЛЬ. Карди-оваскулярная терапия и профилактика. 2015; 14(1): 35—40.
21. Марцевич С.Ю., Навасардян А.Р., Кутишенко Н.П., Захарова А.В. Оценка приверженности к приему новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий по данным регистра ПРОФИЛЬ. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014; 10(6): 625—30.
22. Сердечная Е.В., Юрьева С.В. Фибрилляция предсердий: профилактика инсульта в клинической практике врача. Кардиология. 2015; 55(12): 36—41.
23. Гайсенок О.В., Леонов А.С. Применение пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий: данные когортного исследования. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016; 12(4): 376—9.
24. Вёрткин А.Л., Скотников А.С., Носова А.В., Ховасова Н.О., Ал-гиян Е.А. Вся правда о фибрилляции предсердий. Архивъ внутренней медицины. 2013; (4): 30—40.
25. Баранова Е.И., Соболева А.В., Азнаурян Р.С., Ионин В.А., Чу-бенко Е.А., Кацап А.А. и др. Адекватность антитромботической терапии при неклапанной фибрилляции предсердий в реальной клинической практике. Атеротромбоз. 2015; (1): 16—23.
26. Кореннова О.Ю., Мальцев С.Н., Петренко А.В., Булахова Е.Ю. Фибрилляция предсердий в реальной клинической практике: уроки одного регионального регистра. Трудный пациент. 2015; 13(4): 8—10.
27. Рычков А.Ю., Хорькова Н.Ю., Минулина А.В. Адекватность антитромботической терапии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий в реальной клинической практике. Медицинский совет. 2016; (13): 85—8.
28. Хохлова Ю.А., Алдохина Е.О., Дудоладова Ю.И. Антитромбо-тическая терапия больных с фибрилляцией предсердий в клинической практике. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2016; 15(3): 24—30.
REFERENCES
1. Kolbin A.S., Tatarskiy B.A., Biserova I.N., Zagorodnikova K.A., Balykina Yu.E., Proskurin M.A. et al. Socio-economic burden of atrial fibrillation in the Russian Federation. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 2010; 19(4): 17—22. (in Russian)
2. Sulimov V.A., Golitsyn S.P., Panchenko E.P., Popov S.V., Revishvili A.Sh., Shubik Yu.V. et al. Diagnostics and treatment of atrial fibrillation. Recommendations of RSC, RSSA and ACS. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2013; (4 Suppl. 3): 1—100. (in Russian)
3. Lip G.Y., Al-Khatib S.M., Cosio F.G., Banerjee A., Savelieva I., Ruskin J. et al. Contemporary management of atrial fibrillation: what can clinical registries tell us about stroke prevention and current therapeutic approaches? J. Am. Heart Assoc. 2014; 3(4): e001179.
4. Melekhov A.V., Gendlin G.E., Nikitin I.G., Alekseeva E.M., Dadashova E.F., Zakharova I.I. et al. Practice of managing patients with atrial fibrillation: A real situation as exemplified by the Moscow
Clinical medicine
Registry of 2009—2015. Serdtse: zhurnal dlya praktikuyushchikh vrachey. 2017; 16(1): 75—80. (in Russian)
5. Grayfer I.V., Kuvshinova L.E., Dolotovskaya P.V., Reshet'ko O.V., Furman N.V. Risk of thromboembolic complications and antithrombotic therapy in in-patients with permanent and recurrent atrial fibrillation in real clinical practice. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2012; 8(5): 675—80. (in Russian)
6. Novikova N.A., Sorokina E.G., Gilyarov M.Yu., Sarkisova N.D. Gender effect on antithrombotic treatment of patients with atrial fibrillation. Vestnik aritmologii. 2009; (58): 21—5. (in Russian)
7. Korneva E.V., Rachina S.A., Milyagin V.A. Prevention of thrombo-embolism in patients with atrial fibrillation in the outpatient practice of Smolensk. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 2005; 14(4): 121—2. (in Russian)
8. Martsevich S.Yu., Kutishenko N.P., Suvorov A.Yu., Ginzburg M.L., Deev A.D., Boytsov S.A. et al. Characteristics of patients with cerebral stroke or transient ischemic attack, included into the lis-2 register (Lyubertsy study of mortality in patients after stroke). Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2015; 11(1): 18—24. (in Russian)
9. Sulimov V.A., Napalkov D.A., Sokolova A.A., Zhilenko A.V., Ani-kina O.S. Anticoagulant therapy in everyday clinical practice: data of the retrospective cross-sectional study. Ratsional'naya farmakoterapiya vkardiologii. 2015; 11(1): 116—23. (in Russian)
10. Sokolova A.A., Tsarev I.L., Napalkov D.A., Sulimov V.A. Management of patients with non-valvular atrial fibrillation in the settings of anticoagulant therapy control office: prolonged effective and safe use of anticoagulation. Farmateka. 2016; (6): 45—50. (in Russian)
11. Erlikh A.D., Davydenko M.N., Maslova E.S., Salyakhova T.Yu. Atrial fibrillation (atrial fibrillation) and anticoagulant therapy with her in the Moscow city hospital. The one-day screening. Available at: http://www.athero.ru/AF-hosp_cross_sect-web.htm (in Russian)
12. Gavrisyuk E.V., Sychev D.A., Ignat'ev I.V., Vydrina N.D., Chika-lo A.O., Marinin V.F. Problems of organization of indirect anticoagulants therapy on an outpatient basis. Vestnik Roszdravnadzora. 2012; (1): 17—23. (in Russian)
13. Petrov V.I., Shatalova O.V., Maslakov A.S. Analysis of antithrom-botic therapy in patients with persistent atrial fibrillation (pharmaco-epidemiological study). Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2014; 10(2): 174—7. (in Russian)
14. Pereverzeva K.G., Vorob'ev A.N., Martsevich S.Yu., Luk'ya-nov M.M., Moseychuk K.A. Analysis of management tactics in patients with coronary artery disease and atrial fibrillation in real outpatient practice. Nauka molodykh — Eruditio Juvenium. 2015; (1): 48—55. (in Russian)
15. Linchak R.M., Kompaniets O.G., Nedbaykin A.M., Komkov D.S., Yusova I.A. What Are the Realities of Prescription and Control of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation in Outpatient Practice? Kardiologiya. 2015; 55(6): 34—9. (in Russian)
16. Luk'yanov M.M., Boytsov S.A., Yakushin C.S., Martsevich S.Yu., Vorob'ev A.N., Zagrebel'nyy A.V. et al. Diagnosis, treatment, concomitant cardiovascular disease and comorbidities of patients with
a diagnosis of «atrial fibrillation» in real outpatient practice (according to the Register of Cardiovascular Diseases RAQUAZA). Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2014; 10(4): 366— 77. (in Russian)
17. Yakusevich V.V., Pozdnyakova E.M., Yakusevich V.V., Simo-nov V.A., Martsevich S.Yu., Luk'yanov M.M., et al. Ambulatory patient with atrial fibrillation: basic characteristics. The first data register RAQUAZA FP — Yaroslavl. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2015; 11(2): 149—52. (in Russian)
18. Drozdova E.A. Secondary stroke prevention in patients with non-valvular atrial fibrillation from clinician's point of view. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2014; 10(2): 179—83. (in Russian)
19. Martsevich S.Yu., Navasardyan A.R., Kutishenko N.P., Drozdova L.Yu., Zakharova A.V., Kiseleva N.V. Studying atrial fibrillation on the basis of the «PROFILE» registry. Kardiovaskulyarnaya terapiya iprofilaktika. 2014; 13(2): 35—9. (in Russian)
20. Martsevich S.Yu., Navasardyan A.R., Kutishenko N.P., Zakharova A.V., Tolpygina S.N., Voronina V.P. et al. The evaluation of an-tithrombotic treatment prescription dynamics in patients with atrial fibrillation by the data of PRoFILE registry. Kardiovaskulyarnaya terapiya iprofilaktika. 2015; 14(1): 35—40. (in Russian)
21. Martsevich S.Yu., Navasardyan A.R., Kutishenko N.P., Zakharova A.V. The assessment of compliance to the use of new oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation according to the PRoFILE register. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2014; 10(6): 625—30. (in Russian)
22. Serdechnaya E.V., Yur'eva S.V. Atrial fibrillation: stroke prophylaxis in doctor's clinical practice. Kardiologiya. 2015; 55(12): 36—41. (in Russian)
23. Gaysenok O.V., Leonov A.S. The use of oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: cohort study data. Ratsional'naya far-makoterapiya v kardiologii. 2016; 12(4): 376—9. (in Russian)
24. Vertkin A.L., Skotnikov A.S., Nosova A.V., Khovasova N.o., Algi-yan E.A. All the truth about atrial fibrillation. Arkhiv» vnutrenney meditsiny. 2013; (4): 30—40. (in Russian)
25. Baranova E.I., Soboleva A.V., Aznauryan R.S., Ionin V.A., Chuben-ko E.A., Katsap A.A. et al. Adequacy of antithrombotic therapy in non-valvular atrial fibrillation in reallife clinical practice. Aterotrom-boz. 2015; (1): 16—23. (in Russian)
26. Korennova O.Yu., Mal'tsev S.N., Petrenko A.V., Bulakhova E.Yu. Atrial Fibrillationin Clinical Practice: Lessons from a Regional Register. Trudnyypatsient. 2015; 13(4): 8—10. (in Russian)
27. Rychkov A.Yu., Khor'kova N.Yu., Minulina A.V. The appropriateness of antithrombotic therapy in patients with non-valvular atrial fibrillation in real clinical practice. Meditsinskiy sovet. 2016; (13): 85—8. (in Russian)
28. Khokhlova Yu.A., Aldokhina E.O., Dudoladova Yu.I. Antithrom-botic therapy in patients with atrial fibrillation in clinical practice. Vestnik Smolenskoy gosudarstvennoy meditsinskoy akademii. 2016; 15(3): 24—30. (in Russian)
Поступила 22.12.16 Принята к печати 23.12.16
