CC BY
39
УДК 615.38 (4766)
ДИНАМИКА ПОТРЕБЛЕНИЯ ПРОДУКТОВ КРОВИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГРОДНЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В 2007-2010 гг.
К.Д. Маслаков, главный врач УЗ «Гродненская областная станция переливания крови»
Согласно материалам ЛКС№ 5МЗ РБ 2007 г., потребление свежезамороженной плазмы на душу населения в нашей стране превышает среднеевропейский стандарт в 3 раза.
В 2009 г. нами инициирована программа нормализации потребления свежезамороженной плазмы (СЗП) в Гродненской области. Результатом проводимой кампании стало снижение на 1/3 среднемесячного потребления СЗП в области, а также снижение потребления эритроцитной массы и альбумина. Экономический эффект составил порядка 400 тыс.$ за 15 месяцев осуществления программы.
Ключевые слова: нормализация потребления СЗП, эритроцитной массы, альбумина.
According to Record No. 5 (year 2007) of the Medical Examination Council of the Ministry ofHealth of the Republic of Belarus consumption offresh frozen plasma (FFP) in Belarus 3 times exceeds an average European standard.
In 2009 we initiated a program for normalization of FFP consumption in Grodno Province. As a result a monthly consumption of FFP in the region has decreased by 1/3. The consumption ofpacked red blood cells and albumin has fallen as well. The economic effect of the program covering 15 months averages 400,000 $.
Key words: normalization of FFP, packed red blood cells and albumin consumption.
Показания к применению свежезамороженной плазмы (СЗП) в мировой медицине претерпели значительные изменения за последние 20-30 лет. Развитие вирусологии, «появление» новых и новых гемотрансмиссивных инфекций (геп. С, D, G, Вич, парвовирус В19, вирус Западного Нила, вирус Т-клеточного лейкоза, TTV, SEN и т.д.) [1, 2, 3, 4], публикация данных об иммуносупрессив-ных эффектах гемотрансфузии (улучшении приживаемости трансплантанта, увеличении вероятности рецидива опухоли, учащению гнойных послеоперационных осложнений и др.) [4, 5, 6] дало неоспоримые аргументы в пользу ужесточения показаний к применению продуктов биологического происхождения.
По разным причинам, в большей части скорее не медицинским, традиции применения СЗП в нашей стране оставались такими, какими они были в 80-х годах прошлого века. В результате сложилась ситуация, при которой, по данным ЛКС N° 5 МЗ РБ 2007 года, потребление СЗП в Беларуси на душу населения в абсолютных цифрах в 3 раза превысило среднеевропейские показатели. С учетом различий в хирургической активности между РБ и другими развитыми странами, различие в уровнях потребления СЗП может составить 6-8 раз и более [7].
Избыточное применение СЗП имеет не только существенные медицинские последствия в виде переноса ге-мотрансмиссивных инфекций, иммунологических осложнений, но и несет значительные экономические потери для здравоохранения [8, 9].
Причины сложившейся ситуации в первую очередь заключаются в отсутствии соответствующих национальных клинических руководств по применению гемопродуктов, в размытости показаний к переливанию плазмы, отсутствии практики лабораторного подтверждения необходимости плазмотрансфузии.
Весьма существенен в данной ситуации и субъективный фактор. СЗП применяется, главным образом, в экстренных ситуациях, часто врач не имеет возможности дождаться результатов коагулограммы, вынужден принимать решение интуитивно, и при этом несет всю полноту юридической ответственности. Фактически, в экстренной ситуации врач вынужден опираться в большей степени на личный опыт и опыт коллег, чем на объективные лабораторные данные. При таких условиях значительная роль в формировании традиции применения СЗП и ге-
мопродуктов в целом принадлежит областной станции переливания крови как организационно-методическому центру в вопросах клинической трансфузиологии.
В мае 2009 г., опираясь на решения ЛКС N° 5 2007 г. МЗ РБ, УЗ «Гродненская областная станция переливания крови» инициировало программу, целью которой стала нормализация потребления СЗП в Гродненской области. В апреле-мае 2009 г. прошли областная и городская конференции службы крови, на которых были обсуждены вопросы нормализации потребления СЗП и альбумина. Приказом управления здравоохранения создана постоянно действующая комиссия по контролю за оказанием трансфузиологической помощи в лечебных учреждениях области. Совместно с кафедрой коммерческой деятельности и международных экономических отношений ГГУ имени Я.Купалы разработана программа нормализации потребления гемопродуктов с учетом некоторых маркетинговых принципов.
Важным инструментом практического осуществления программы стала ежемесячная рассылка в учреждения области информационных материалов, посвященных актуальным вопросам клинической трансфузиоло-гии. Рассылка осуществляется как прямым распространением, так и по электронной почте в виде информационного листка - «трансфузиологического бюллетеня» объемом 2 печатные страницы. В больницах врачи, ответственные за трансфузиологическое обеспечение, распространяют эти информационные материалы в отделениях, применяющих препараты и компоненты крови.
Ежемесячные информационные материалы призваны освещать актуальные вопросы клинической транс-фузиологии и влиять на формирование повседневной врачебной практики. Тираж рассылки составляет порядка 400 экземпляров в месяц и порядка 4-5 тысяч экземпляров в год. Наиболее важные и спорные вопросы выносятся на обсуждение на внутрибольничные конференции.
Организация этой работы была бы невозможна без наличия в лечебных учреждениях кабинетов трансфузи-ологической помощи (КТП) и введения в штат учреждения должности врача-трансфузиолога. В настоящее время КТП созданы во всех учреждениях области, применяющих в лечебной практике компоненты и препараты крови.
Летом этого года исполнился год с начала программы по нормализации потребления гемопродуктов. Предлагаем оценить эффективность программы, проследив динамику потребления гемопродуктов в Гродненской
области за период с мая 2007 года по май 2009 года в сравнении с периодом проведения программы (май
2009 г-июль 2010 г.) (рис. 1).
Рисунок 1 - Потребление свежезамороженной плазмы учреждениями г. Гродно за период с мая 2007 г. по июль 2010 г., литров
Период до начала «кампании» характеризуется потреблением свежезамороженной плазмы учреждениями города на уровне 200-250 л в месяц. Снижение потребления ниже 200 л в месяц происходило в декабре 2007 - сентябре 2008 г, когда УЗ «ГОсПк» проводило внедрение «карантинизации» СЗП. Около 2-х тонн СЗП было изъято из обращения и помещено на карантинное хранение в низкотемпературный морозильный модуль. Это вызвало напряженную ситуацию с обеспечением лечебных учреждений свежезамороженной плазмой с частичной отменой плановых хирургических операций. К концу лета 2008 г внедрение карантинизации плазмы было завершено и потребление СЗП учреждениями города стабилизировалось на прежнем уровне, порядка 240 литров в месяц.
Результатом начала кампании по нормализации потребления гемопродуктов стало снижение потребления свежезамороженной плазмы уже в мае 2009 г до уровня « 150 л/в месяц. Средний уровень потребления СЗП за период проведения кампании с мая 2009 г. по июнь
2010 г составил 144 л/месяц или на 40% меньше уровня, предшествующего началу кампании.
Подобное снижение потребления свежезамороженной плазмы, хотя и в меньшей степени, происходило во всех без исключения районах Гродненской области.
Общая картина потребления свежезамороженной плазмы в области представлена на рис. 2.
Без учета периода внедрения карантинизации плазмы (декабрь 2007 г. - сентябрь 2008 г.) среднемесячное потребление свежезамороженной плазмы в Гродненской области до начала «кампании» составляло порядка 440 л/месяц. С лета 2009 года потребление СЗП снизилось до среднемесячного уровня 290 л/месяц, или на 34%.
Нормализация потребления гемопродуктов и свежезамороженной плазмы, в частности, имеет как медицинское, так и экономическое значение. Предлагаем обратить внимание на экономическую сторону вопроса. Годовой экономический эффект снижения потребления СЗП в области следует оценить как разницу среднеме-
Рисунок 2 - Потребление свежезамороженной плазмы учреждениями Гродненской области за период с мая 2007 г. по июль 2010 г., литров
сячного потребления СЗП за предыдущий период и среднемесячного потребления СЗП за период «кампании», умноженную на 12 месяцев. В нашем случае годовой экономический эффект составил приблизительно (440 л -290 л) х 12 = 1800 л свежезамороженной плазмы в год. Учитывая стоимость литра СЗЦ в среднем около 550 000 рублей, экономический эффект в денежном выражении составил порядка 990 млн.рублей/год. За 15 месяцев реализации программы экономический эффект нормализации потребления СЗП превысил 1,2 млрд. рублей или 400 тыс. $.
Оценивая изменения потребления свежезамороженной плазмы и других гемопродуктов, следует учитывать также количество пролеченных больных, оперативную активность, количество проведенных сложных и высокотехнологичных операций, если возможно, клинические исходы пролеченных больных. Интересно было бы сравнить эти показатели с показателями других областей Беларуси. Такие данные могут быть получены по окончанию текущего календарного года.
Можно сказать, что основная часть реализуемой программы по нормализации потребления продуктов крови - снижение потребления свежезамороженной плазмы - проходит успешно, достигнуты весомые результаты. Как же отразилась проводимая работа на потреблении других гемопродуктов - альбумина и эритроцитар-ной массы?
Весьма примечательна ситуация, которая сложилась во время реализации программы с потреблением альбумина (Ъис. ЗУ
Рисунок 3 - Потребление альбумина учреждениями области за период с мая 2007 г. по июль 2010 г.
(в расчете на 5% альбумин), литров
Одновременно с резким снижением применения плазмы в мае-ноябре 2009 г. учреждения области также резко увеличили применение альбумина. Фактически, снижение потребления плазмы на первом этапе происходило за счет увеличения применения альбумина. Следует предположить, что в клинических ситуациях, когда свежезамороженная плазма использовалась не по прямому назначению (т.е. для восполнения дефицита факторов свертывания), а для других целей (восполнение ОЦК, восполнение уровня белка и т.д.), стал использоваться альбумин. Он использовался во всё нарастающих объемах, достигнув к ноябрю 2009 г. рекордной за время существования службы крови области отметки в 220 л/месяц в расчете на 5% раствор.
Теме клинической эффективности и показаниям к применению альбумина посвящено немало объемных исследований. Самые известные из них - мета-анализ Кохрановской группы 1998 г., мета-анализ Wilkes и соавт. 2001 г., исследование SAFE 2004 г., повторные обзоры группы Кохрановского сотрудничества 2004 г. и 2008 г.
Можно сказать, что в последнее десятилетие происходила своеобразная «война» между производителями альбумина и представителями так называемой доказательной медицины. Тон этому противостоянию задали результаты Кохрановского исследования 1998 г., констатировавшего увеличение смертности при применении альбумина [10]. Ответом на это сообщение стало резкое снижение применения альбумина в медицинской практике [11].
Исследование Wilkes и соавт. 2001 г. не показало доказательств увеличения смертности, связанной с применением альбумина [12].
Исследование SAFE 2004 г. дало результаты об увеличении смертности при применении альбумина у больных с травмой, включая черепномозговую и, возможно, снижении смертности у больных с тяжелым сепсисом [13].
Повторный обзор Кохрановского сотрудничества опубликован в октябре 2004 г. В него включены результаты SAFE и сделан вывод, что «нет доказательств, что альбумин уменьшает смертность в сравнении с более дешевыми альтернативами, такими как кристаллоиды», у пациентов с гиповолемией или пациентов в критическом состоянии с ожогами и гипоальбуминемией [10]. Обновление обзора выполнено в июне 2008 г. и выводы обзора остались прежними.
В целом, можно сказать, что по итогам десятилетия отношение к применению альбумина в мире стало значительно более сдержанным. К сожалению, эта тема практически не получила освещения в доступной русскоязычной литературе.
С ноября 2009 г. вопросы снижения применения альбумина как мировой тенденции были включены в проводимую программу. Последующее падение потребления альбумина стало, с одной стороны, следствием реализации программы, с другой стороны, следствием накопления опыта практическими врачами в «неприменении» свежезамороженной плазмы, осознания того, что альбумин и СЗП препараты с разными показаниями к применению.
В настоящее время рано судить о складывающемся уровне потребления альбумина в области. Тем не менее, можно сказать, что «прыжок» потребления альбумина преодолен, психологический барьер «неприменения» свежезамороженной плазмы пройден. Уровень потребления альбумина вернулся к исходному, предше-
ствующему началу программы, и даже стал несколько ниже.
Учитывая, что потребление альбумина в Гродненской области на 40% превышает средний уровень по стране, а потребление альбумина в г.Гродно на душу населения значительно превышает уровень г. Минска, учитывая высокую стоимость альбумина (порядка 1,6 млн. руб/л 5% раствора в 2010 г.), вопрос имеет огромный экономический резерв, и усилия по нормализации потребления альбумина должны продолжаться.
Еще один вопрос, который хотелось бы затронуть -это вопрос потребления эритроцитной массы. Если сравнить потребление эритромассы на душу населения у нас и в других развитых странах, то ситуация будет обратной ситуации с потреблением свежезамороженной плазмы. Если СЗП мы потребляем приблизительно в 3 раза больше на душу населения, чем среднеевропейский уровень, то эритроцитной массы мы применяем в 2-3 раза меньше [7, 14]. Это не означает, что принципы назначения гемотрансфузий у нас более строгие, чем в других странах - скорее наоборот. Дело в том, что количество гемотрансфузий определяется в первую очередь количеством сложных и высокотехнологичных операций, развитием кардиохирургии, трансплантологии, хирургических методов лечения в онкогематологии [7,8].
Динамика потребления эритромассы в области за последние 3 года выглядит следующим образом (рис. 4).
Рисунок 4 - Потребление эритроцитарной массы в учреждениях области за период с мая 2007 г. по июль 2010 г., литров
Изменения потребления свежезамороженной плазмы, на первый взгляд, не сопровождались изменениями потребления эритроцитной массы. Тем не менее, основная мысль осуществляемой программы - взвешенный подход к применению продуктов биологического происхождения - не могла не повлиять и на этот вопрос. Среднемесячное потребление эритроцитной массы в области за время проведения программы оказалось на 9% ниже среднемесячного уровня за аналогичный предыдущий период.
В современной медицине большое внимание уделяется обоснованности применения компонентов и препаратов крови. Основными рычагами влияния на повседневную трансфузиологическую практику признаны разработка и внедрение гайдлайнов (клинических руководств) по применению гемопродуктов, мероприятия по
обучению персонала и аудит [9,15]. Постоянная целенаправленная работа приносит свои результаты. Так, согласно отчету 2009 г. SHOT (Великобритания) потребление плазмы и эритромасы в этой стране за последние 10 лет постоянно снижалось, несмотря на развитие медицины и повышение ее агрессивности [16].
Проведение обучающих мероприятий и аудита применения гемопродуктов для нас затруднено из-за отсутствия национальных клинических руководств по применению плазмы, эритроцитарной массы, альбумина, криопреципитата и др. Осуществляемая нами программа нормализации потребления СЗП построена скорее на маркетинговых принципах и имеет форму «антиреклам-ной» кампании с совершенно недостаточной составляющей аудита и обучения. Тем не менее, взятый курс на нормализацию потребления СЗП не только вполне успешен, но и приносит свой дополнительный эффект - стабилизацию и снижение потребления эритроцитной массы и альбумина.
Выводы
1. В результате осуществляемой Гродненской областной станцией переливания крови в 2009-2010 гг. программы по нормализации потребления гемопродуктов в области произошло снижение потребления свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы и альбумина.
2. Экономический эффект осуществляемой программы превысил 1,2 млрд. рублей или порядка 400 тыс. $.
3. Создание постоянно действующей программы контроля обоснованности применения продуктов крови требует, в первую очередь, внедрения национальных клинических руководств по применению свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы, криопреципитата и альбумина.
Литература
1. Техническое руководство/Американская ассоциация банков крови; перевод с англ. под ред. Ю.Н.Токарева. - Милан: ESTM,
2000. - С. 1056.
2. Жибурт, Е.Б. Правила переливания плазмы/Е.Б.Жибурт.
- Москва: Медицина, Шико, 2008. - 211 с.
3. Busch, MP. Current and emerging infectious risks of blood transfusions/Busch MP, Kleinman SH, Nemo GJ//JAMA. - 2003. -Vol. 389. - Р.959-962.
4. Иммунологические и инфекционные проблемы переливания крови на современном этапе / С.И.Емельянов [и др.] // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. - 1999.
- №2. - С. 51-54.
5. Горобец, Е.С. Риск переливания крови онкологическим больным / Е.С.Горобец, Ю.В.Буйденок, Е.В.Николаев //Анестезиология и интенсивная терапия. - 1999. - №2. - С. 55-59.
6. Brunson, M.E. Mechanisms of transfusion-induced immunosuppression / M.E.Brunson, J.W.Alexander // Transfusion. -1990. - Vol. 30. - Р. 651-658.
7. Маслаков, К.Д. Потребление свежезамороженной плазмы в лечебных учреждениях Гродненской области / К.Д.Маслаков // Журнал ГрГМУ. - 2010. - №2. - С. 146-148.
8. Маслаков, К.Д. Экономический резерв нормализации структуры потребления гемопродуктов / К.Д.Маслаков // Журнал ГрГМУ. - 2010. - № 3. - С. 92-94.
9. Gombotz, H. Blood use in elective surgery: the Austrian benchmark study / H.Gombotz, P.H.Rehak, A.Shander // Transfusion.
- 2010. - Vol. 47 (8). - Р. 1468-1480.
1 0. Alderson, P. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients/P.Alderson, [et.al.]//The Cochrane library [Electronic resource].-1998.-Mode of access:bttp:/ onlanelibrary.wiley. com/o/Cochrane/clsysrev/articles/CD001208/ frame.html. Date of access: 07.10.2010.
11. Власов, В.В. Общий анализ / В.В.Власов // Вестник московского городского научного общества терапевтов. - 2005. -№8. - С. 10.
12. Wilkes, M. Patient Survival after Human Albumin Administration / M.Wilkes [et.al] // Annals of internal medicine. -
2001. - Vol. 135. - № 3. - P.149-164.
13. A comparison of Albumin and Saline Fluid Resuscitation in the intensive Care Unit/The SAFE Study investigators//NEJM. - 2004.
- Vol. 350 (№ 27). - P. 2247-2256.
1 4 . Report on the collection, testing and use of blood and blood components in Europe in 2004/Council of Europe [Electronic resource] - 2007. - mode of access: http:/www.edqm.eu/medias/fichiers/ NEW-2004-Report-on-the_.pdf Date of access: 08.02.2010.
15. Alving, B. How to improve Transfusion Medicine / B.Alving, K.Alcom // Arch. Pathol. Lab. Med. - 1999. - Vol. 123. - P.492-495.
16. SHOT Annual Report 2009/Serios Hazards of transfusion [Electronic resource].-2010.-Mode of access:www.shotuk.org/wp-cortent/ uploads/2010/06/SH0T-2009-Summary.pdg. Date of access: 07.10.2010.
Поступила 08.10.2010
