CC BY
28
активность плазмы; Ссд8+ - концентрация Т-супрессоров; Сад -концентрация адреналина крови; Са2мг - концентрация а2-макроглобулина; Смда - концентрация малонового диальдегида; Ссд4+ - концентрация Т-хелперов.
Таблица
Состояние КАСПА при разных степенях повреждения хирургической, акушерской и терапевтической патологии, и лечение их фитоэкдисте-роидами
Форма патологии Контроль Слабая степень поражения Сильная Степень поражения После лечения
Отморожение (п=120) 0,97±0,08 0,65±0,01* 0,29±0,02* 1,15±0,04
Ожоги ІІ-ІІІ ст. (п=45) 0,99±0,07 0,60±0,02* 0,20±0,03* 0,94±0,05
Плацентарная недостаточность (п=340) 1,01±0,09 0,78±0,02* 0,45±0,03* 1,05±0,02
Климактерический синдром 1,02±0,08 0,80±0,01* 0,55±0,01* 1,2±0,02
Гипертония (п=138) 0,98±0,07 0,88±0,02* 0,69±0,04* 1,10±0,03
Сосудистые заболевания конечностей (п=117) 0,99±0,09 0,59±0,02* 0,45±0,02* 1,02±0,04
ИБС (п=307) 0,96±0,08 0,62±0,01* 0,34±0,03* 0,98±0,09
Хр. обструктивные болезни легких (п=109) 1,0±0,02 0,79±0,04* 0,62±0,04* 1,02±0,03
Хр. алкогольная инток-сикация(п=90) 1,0±0,01 0,68±0,01* 0,44±0,01* 1,37±0,01*
* Достоверность р < 0,05 по сравнению с контролем
Тяжесть заболевания соответствует степени снижения КАСПА, и чем выше этот показатель, тем легче патологический процесс (табл.). Обнаруженное нами состояние синтоксических и кататоксических программ адаптации при различного рода патологических процессах указывает на дизадаптацию организма, и нейродинамическую перестройку вегетативного обеспечения метаболических и пластических процессов исследуемого организма, что может быть скрининговым диагностическим показателем степени нарушения при любом патологическом процессе.
Чем ниже КАСПА, тем сильнее нарушения в тканях. Понятие о синтоксических и кататоксических программах адаптации позволяет по-новому взглянуть на развитие патологии и оценить системные механизмы медиаторного и вегетативного обеспечения функций. Когда меняется на организменном уровне вегетативный баланс, одновременно нейродинамическая перестройка охватывает весь комплекс организованной адаптивной системы поведения и вегетативного обеспечения данной функции.
Возникающий стресс-синдром при патологическом процессе играет важную роль в процессах перепрограммирования адаптивных реакций организма в ответ на повреждение тканей. От активности синтоксических программ адаптации зависит производительная (репродуктивная) функция и выживаемость организма. Лечение больных должно быть направлено на снижение активности кататоксических и повышение синтоксических программ адаптации, с активацией антиоксидантных и противосвер-тывающих механизмов крови и явлениями иммуносупрессии, что способствует выздоровлению организма.
Наилучшими синтоксинами оказались фитоэкдистероиды, которые назначаются в течение четырех недель из расчета 10 мг препарата на 10 кг массы тела утром натощак за 30 минут до еды и также вечером за 30 минут до еды [5].
Литература
1.Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гомеостаза.- М.:Ньюдиамед-АО, 1999.- 224 с.
2.Гаркавин Л.Х. и др. Адаптационные реакции и резистентность лорганизма. Р/Д: Изд-во Рост. ун-та, 1990.- 208 с.
3.ГречкоА.Т. // Межд. обзоры.- 1994.- Т.2,№5.- С. 330-333.
4Морозов В.Н., Хадарцев А.А. // ВНМТ.- 1998.- Т.5, № 3-
4.- С. 38-41.
5Морозов В.Н. и др. Программы адаптации в эксперименте и клинике.- Тула: ТулГУ, 2003.- 284 с.
б.Судаков К.В. // ВНМТ.- 1998.- Т.5, № 1- С. 12-19.
7Хадарцев А. А.и др. Диагностические и лечебновосстановительные технологии при сочетанной патологии внутренних органов и систем (монография).- Монография ТулГУ, Тула, 2003.- 172 с.
УДК 614.2:658.3-07:616-036.88
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СЛУЧАЯХ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ
Н.Г. КАЛЕВА, О.Ф. КАЛЕВ, В.Н. КОКШАРОВ, Ю.Ю. ШАМУРОВА*
Демографическая ситуация в России характеризуется депопуляцией из-за спада рождаемости и роста смертности [4,5]. Для преодоления медико-демографического кризиса в 2006 году началось выполнение национального проекта «Здоровье», одной из задач которого является повышение качества и доступности медицинской помощи и снижение смертности.
Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) при наступлении смерти больного относится к самым сложным разделам деятельности экспертов. Экспертиза КМП проводится в 3 этапа: 1-й этап включает клинико-патолого-анатомическое исследование трупа с позиций оценки качества диагностики и лечения больного (патолого-анатомическая экспертиза);. 2-й этап относится к ведомственной службе контроля КМП: работа клинико-экспертной комиссии и проведение клинико-патологоанатомических конференций в ЛПУ; 3-й этап -вневедомственная экспертиза в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Работа экспертов на всех 3 этапах основана на единой методологической и методической основе [2]. Оценке КМП первых 2 этапов посвящено много исследований. Область вневедомственной экспертизы КМП при летальных исходах изучена мало.
Цель - разработка алгоритма экспертной оценки КМП с элементами юридического анализа летального исхода на базе изучения дефектов КМП у больных терапевтического профиля в ЛПУ и среди умерших в стационарах.
Материал и методы. Работа выполнена в Челябинском областном фонде (ЧОФ) ОМС, в Челябинском областном патологоанатомическом бюро и на кафедрах госпитальной терапии и семейной медицины и патологической анатомии Челябинская ГМА за 200-2007 гг. Оценка качества лечебно-диагностического процесса в стационарах и поликлиниках Челябинской области была проведена страховыми медицинскими организациями на договорной основе внештатными экспертами, входящими в областной регистр независимых экспертов, утвержденный совместным приказом ЧОФ ОМС и Минздрава Челябинской области.
Экспертиза КМП в системе вневедомственного контроля выполнялась на территории области по единым методологическим принципам и технологии в соответствии с приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 г. №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации», методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС (1999 г.) и «Положением об экспертной оценке качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования в Челябинской области», утвержденным совместным приказом ЧОФ ОМС и Главным Управлением здравоохранения Челябинской области №165/ 1837 от 09.06.2000 г. Экспертиза КМП основывалась на анализе медицинских карт стационарного и амбулаторного больного. При оценке КМП определяется ее соответствие протоколу (стандарту) диагностики, лечения и организации помощи при конкретном заболевании. На каждый случай экспертизы составлялись акты экспертной оценки качества лечебно-диагностического процесса. Для экспертов здравоохранения и страховщиков на территории Челябинской области предложена единая система экспертных оценок с применением компьютерной программы «Экспертная оценка качества лечебно-диагностического процесса». На основе ранжирования основных блоков экспертной оценки по их практической значимости, через присвоение каждому блоку соответствующего удельного веса, рассчитывается интегральный показатель дефектов (ПД). При обработке карты экспертной оценки отмечаются баллы, соответствующие каждому ответу. При ПД<0,04 дефекты в оказании медицинской помощи оцениваются как незначительные, и финансовые затраты на нее восстанавливаются в соответствии с установленным порядком оплаты. При ПД>0.04 затраты на оказание медицинской помощи не возмещаются частично или полностью. В данной работе сравнительный анализ частоты дефектов КМП проведен по критерию ПД>0,04.
* Челябинский областной фонд ОМС, Челябинская ГМА,Челябинское областное патологоанатомическое бюро
За l лет выполнено 10l456 экспертиз КМП, в т.ч. 56593 экспертиз качества - среди больных, выписанных из терапевтических стационаров, 4l320 - среди лиц, лечившихся амбулаторно и 3543 - среди умерших в стационаре. Показатель «частота дефектов» отражает относительное число случаев, в которых выявлялись дефекты КМП с ПД>0,04. У одного больного могло выявляться множество дефектов, относящихся к обследованию, диагностике, лечению, качеству ведения документации, организации помощи и др. Нами изучена динамика показателей частоты дефектов КМП в трех независимых аналитических группах. Группа 1 - анализ частоты дефектов КМП по законченным случаям лечения терапевтических больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Группа 2 - анализ частоты дефектов КМП у больных, пролеченных и выписанных из терапевтического стационара. Группа 3 - анализ частоты дефектов КМП у терапевтических больных, умерших в стационаре. Результаты исследования были подвергнуты биостатистическому анализу с помощью пакетов прикладных программ SPSS 12.0 и Stadia - 6,3 Prof [3].
Результаты. Частота дефектов КМП в трех аналитических группах в динамике за 2001-200l гг. представлена в табл. Частота дефектов КМП при летальных исходах в 2002 и 2003 гг., по сравнению с частотой дефектов КМП в 2001 году достоверно снизилась (р < 0,01). С 2004 по 200l год произошел рост числа дефектов КМП в случаях летальных исходов. Наибольшая частота дефектов отмечена в 2006 году (36 на 100 экспертиз качества).
Таблица
Динамика показателей частоты дефектов КМП в терапевтической службе Челябинской области
Годы Статистические показатели Аналитические г эуппы
I II III
2001 Всего экспертиз качества (ЭК) 8215 15l69 389
Всего актов с ПД> 0,04 Абс.ч. 1582 3698 94
На 100 ЭК 19 23 24
2002 Всего экспертиз качества (ЭК) lll6 l829 992
Всего актов с ПД> 0,04 Абс.ч. 1413 1933 146
На 100 ЭК 18 25 15
2003 Всего экспертиз качества (ЭК) l42l 82ll 5l4
Всего актов с ПД> 0,04 Абс.ч. 1181 2190 81
На 100 ЭК 16 26 14
2004 Всего экспертиз качества (ЭК) 686l l300 5ll
Всего актов с ПД> 0,04 Абс.ч. 961 162l 188
На 100 ЭК 14 22 33
2005 Всего экспертиз качества (ЭК) 6110 6428 469
Всего актов с ПД> 0,04 Абс.ч. l46 1446 132
На 100 ЭК 12 22 28
2006 Всего экспертиз качества (ЭК) 43l 1 434l 199
Всего актов с ПД> 0,04 Абс.ч. l64 1004 l1
На 100 ЭК 1l 23 36
200l Всего экспертиз качества (ЭК) 6554 6643 343
Всего актов с ПД> 0,04 Абс.ч. 108l 1652 95
На 100 ЭК 1l 25 28
Частота дефектов КМП на стационарном этапе оказания терапевтической медпомощи была достоверно выше, чем в амбулаторных условиях. Колебания частоты дефектов были в пределах от 22 до 26 на 100 экспертиз и не носили закономерный характер. В 2006 и 2007 гг. произошел рост частоты дефектов (р<0,01). Наибольшая частота дефектов в стационаре зарегистрирована в 2003 г. В амбулаторно-поликлинических условиях d 2001-2005 гг. шло снижение частоты дефектов КМП с ростом в 2006 и 2007 гг. Положительная динамика показателей частоты дефектов КМП в поликлинике объясняется материально- техническим, финансовым, кадровым обеспечением и повышением зарплаты врачей. Особенно большие финансовые и материальные ресурсы первичное звено здравоохранения получило по проекту «Здоровье». При этом отмечен рост частоты дефектов КМП в этот период [1]. Совокупность факторов привел к отрицательной динамике частоты дефектов КМП, главными из были переход специалистов в первичное звено, несовершенная система менеджмента качества и процессы субоптимизации КМП.
В терапевтических стационарах благоприятных изменений нет. С 2006 г. идет снижение профессионального ресурса, связанного с переходом врачей в амбулаторное звено. Но не исключается рост уровня требований к КМП у экспертов.
Частота дефектов КМП в случаях летальных исходов составила за 7 лет наблюдения в ~23 на 100 экспертиз. В среднем за 2001-2007 годы дефекты диагностики и лечения выявлены в 14 случаях на 100,. В общей структуре на долю дефектов диагностики и лечения приходится 23%. С 2004 по 2007 год частота дефектов КМП в случаях летальных исходов достоверно превышала
частоту дефектов оказания медпомощи стационарным больным и амбулаторно-поликлиническим. Данные вневедомственной экспертизы согласуются с итогами клинико-патолого-анатомических экспертиз. В 2007 году в патолого-анатомических подразделениях Челябинской области проведено 5114 вскрытий трупов взрослых, в том числе умерших в стационарах - 4138, дома - 976. При клинико-анатомических сопоставлениях по материалам вскрытий взрослых в стационарах дефекты лечебно-диагностической деятельности выявлены в целом в 45,3%, в т.ч. расхождения диагнозов по основному заболеванию - в 24,7%; расхождения диагнозов по осложнениям - в 6%, ятрогенная патология - в 5,4%, др. дефекты - в 9,2%. Расхождений диагнозов по основному заболеванию І категории было допущено 5,7%, ІІ категории - 17%, ІІІ категории - 1,9%. Расхождения диагнозов по смертельному осложнению по категориям: 1,8%, 3,9% и 0,2%. Расхождения диагнозов по основному заболеванию по объективным причинам были допущены в 12,6% случаев, по субъективным - в 12,1%.
Таблица 2
Алгоритм медико-экспертной оценки с элементами юридического анализа летального исхода
Версия 1
Закономерное развитие болезни (травмы) или комбинации болезней, полипатии
~г
Необратимость патологических изменений
~г
Независимость исхода от характера (адекватность, неадекватность) лечебно-диагностических мероприятий
~г
Летальный исход
Версия 2
Реализованный риск неблагоприятного исхода заболевания (травмы), комбинации заболеваний, полипатии
Возможная обратимость патологических изменений
Т Виновные действия (бездействие) пациента, его законных представителей Т Виновные действия (бездействие) медработников Т Невиновное причинение вреда - медицинская (врачебная) ошибка
Т
Неадекватные лечебно-диагностические мероприятия
Т Прогрессирование и необратимость патологических изменений
Т Летальный исход
Версия 3
-----------------------------------1-----------------------------------
Развитие витально опасной ятрогенной второй болезни или ятрогении, утяжелившей течение уже существующей болезни (травмы, ее следствий), комбинации болезней, полипатии, обусловленные:
а) Невиновными действиями медработников (адекватные диагностические и лечебные мероприятия или их неадекватностью, связанный с врачебной ошибкой) - реализованный риск, несчастный случай
б) Виновными действиями медработников
в) Воздействие внутрибольничной среды (реализованный риск, несчастный случай)
г) Виновные действия (бездействие) пациента, его представителей
Идентифицированные причины ятрогений, кодируются но рубрикам XX класса МКБ-10: Х 40- Х 44, Y 40 -Y 59, Y 60-Y 69, Y l0-Y 82, Y 83-Y 84, Y 88
~г
Необратимость патологических процессов
~г
Летальный исход
В качестве основного заболевания ятрогенная патология выступила в 1,9% случаев, на втором месте в комбинированном диагнозе - в 2,8%, как сопутствующее заболевание - в 0,7%. Среди ятрогений лекарственные встретились в 0,6% случаев, хирургические - в 3,9%, связанные с наркозом и анестезией - в 0,09%, обусловленные диагностическими мероприятиями - в
0,04%, обусловленные другими методами лечения - в 0,6%, прочие - в 0,2%. Среди других дефектов оказания медицинской помощи (при совпадении заключительного клинического и патоло-го-анатомического диагнозов) по материалам вскрытий взрослых в стационарах запоздалая диагностика основного заболевания была в 2,3% случаев, запоздалая диагностика ведущего (смертельного) осложнения - в 1,1%, поздняя госпитализация - в 3,7%, отсутствие наблюдения дома - в 0,6%, отсутствие клинического диагноза - в 0,7%, другие - в 0,8%. Данные вневедомственной экспертизы КМП с учетом клинико-патологоанатомических исследований послужили основой для алгоритма медикоэкспертной оценки летальных исходов с учетом возможного наступления гражданско-правовой ответственности медработни-
ков или медучреждения (табл.2). Алгоритм может быть применен на всех этапах экспертизы КМП при летальных исходах.
При подозрении на вину медработников, имеющих характер профессиональных правонарушений (ст. УК РФ) и приведших пациента к смерти или способствующих наступлению смертельного исхода, руководители ЛПУ по пункту 1.2.1. «Правил судебно-медицинской экспертизы» (приложение 1 к приказу МЗ РФ от 10.12.96 г. № 407) обязаны извещать территориальные правоохранительные органы о таких случаях. Следователь прокуратуры по представленным материалам назначает судмедэкспертизу трупа, причем только с его разрешения проводятся разборы на комиссии по изучению летального исхода, лечебноконтрольной комиссии, клинико-анатомической конференции ЛПУ и служебное расследование. Социально- и уголовноправовая оценка действий медработников - прерогатива суда.
Заключение. Проведенное исследование послужило основанием для разработки алгоритма медико-экспертной оценки с элементами юридического анализа летального исхода. Алгоритм рекомендуется к применению в здравоохранении при оценке КМП и может способствовать выяснению причин смертности и повышению качества лечебно-диагностического процесса.
Литература
1. Калева Н.Г. // Мат-ы IV межрег. Научно-практ. конф. УФО / Под ред. О.Ф. Калева, В. А. Шепелева.- Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2007.- С.33-38.
2. Коваленко В.Л. и др. Клинико-патологоанатомическая экспертиза качества медицинской помощи в условиях страховой медицины: Уч. пос.- Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2004.- 84 с.
3. Медик В.А., Токмачев М.С. Математическая статистика в медицине.- Финансы и статистика, 2007.- 800 с.
4. Зайратьянц О.В. и др. Медико-демографические показатели: Россия, М., СПб, ХХ век, начало XXI века: справ.пос..-М.: МГМСУ, 2006.- 112 с.
5. Оганов Р.Г. // Врач.- 2001.- № 7.- С. 3-6.
УДК 617.58-089.168.1-097
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА И ИММУННЫЙ СТАТУС
И.А.КАРПОВ, Ю.С. ВАСИЛЬЕВ*
Благодаря освоению и внедрению в повседневную практику реконструктивно-восстановительных операций, достижениям пластической хирургии, основанным на использовании лоскутов с осевым кровоснабжением и микрососудистой технике, расширены возможности всех областей хирургии. Успехи в области офтальмо-, ангио- и нейрохирургии поставили в ранг обычных ранее невозможные операции. Внедрение микротехники в хирургию желудочно-кишечного тракта позволяет с успехом выполнять эзофагопластику реваскуляризированным тонкокишечным трансплантатом. В урологии выполняют микрохирургический шов мочеточника, пересадку почек, восстановительные операции на семявыносящих протоках. Успехи реплантации пальцев и кисти позволяют повысить уровень оказания хирургической помощи больным с повреждениями опорно-двигательного аппарата. Наибольшая потребность в использовании пластической хирургии наблюдается в системе лечения онкобольных [3,5, 6].
Удаление из организма человека злокачественной опухоли не делает его здоровым, поскольку обменивает рак на серьезный психосоциальный и эстетический дефект с последующей инвали-дизацией. Проблема лечения таких пациентов выходит за сугубо онкологические рамки. Сохранение жизни больного, анатомической, функциональной и эстетической целостности организма, повышение качества жизни при соблюдении радикальности является конечной целью лечения онкобольных. Для полного выздоровления необходимо устранение ятрогенных дефектов, возник-
НИИ иммунологии ЧелГМА, 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64; Уральская ГМА дополнительного образования, кафедра пластической хирургии и косметологии, г. Челябинск, ул. Воровского 15 В
ших в процессе лечения. Особое место в этом ряду занимает реконструктивно-восстановительная хирургия, так как именно она позволяет повысить качество жизни и часто является единственным условием, позволяющим радикально иссечь опухоль. Методы восстановительной хирургии с применением прецизионной техники позволяют не только закрыть дефект любой локализации и размера, но и восстановить утраченные ткани по объему и структуре. Медицинская помощь таким больным включает методы медикаментозной и психокоррекции.
Особый интерес представляют онкобольные с опухолями опорно-двигательного аппарата. Целесообразность выделения этой группы больных продиктована необходимостью получения хорошего функционального результата в отдаленном послеоперационном периоде. Расположение опухоли или лучевой язвы на опорной поверхности стопы или в зонах суставов нарушает функцию конечности, что создает проблемы их хирургического лечения, а вовлечение в процесс радионекроза костей голени служит показанием к ампутации конечности [2, 3].
Локализация дефекта в верхней трети конечности подразумевает использование в основном лоскутов, перемещенных на сосудистой или мышечной ножке (лоскут на основе мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, лоскут на основе прямой мышцы живота, развернутый на основе a. epigastrica inferior, лоскут на основе нежной мышцы бедра или его приводящих мышц). Перспективным является использование большого сальника, перемещенного на сосудистой ножке. Дефекты тканей в зонах средней и дистальной частей нижней конечности требуют в основном использования свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов. По данным [3], при распределении больных, нуждающихся в пластическом закрытии дефектов нижних конечностей, большинство оказалось в группе с повреждениями нижних отделов голени и стопы, что не облегчает задачу пластического закрытия послеоперационной раны и является показанием для применения свободных лоскутов. Несмотря на широкий диапазон методов пластики и возможность дифференцированного подхода, выбор свободного лоскута определяется характером и локализацией повреждения. При глубоких инфицированных дефектах (особенно в сочетании с остеорадионекрозом) и наличии «карманов» часто используют кожно-мышечные, мышечные лоскуты или большой сальник. При пластике дефектов на стопе (особенно на подошвенной поверхности) условием хорошего функционального результата является использование либо расщепленной мышцы, либо тонких лоскутов (лопаточный или лучевой, а также изолированной васкуляризированной фасции).
В основе развития патологических процессов и осложнений лежат нарушения гомеостаза, в т.ч. дисфункции иммунной системы. Структурно-функциональная недостаточность клеток иммунной системы служит одной из причин замедления и извращения воспалительно-репаративной реакции в поврежденной ткани [1, 7]. Особенности онкологического статуса и влияние направленного противоопухолевого лечения только увеличивают риск осложнений и неудачного исхода. Хотя иммуносупрессивное влияние операционной травмы хорошо изучено, исследований состояния иммунной системы у больных после выполнения пластических операций на конечностях не проводилось [4, 6, 8].
Цель исследования - изучение послеоперационного периода и иммунного статуса у больных после выполнения пластических операций на нижних конечностях, оценка роли выявленных нарушений в патогенезе послеоперационных осложнений.
Материалы и методы. На базе кафедры пластической хирургии и косметологии УГМАДО, НИИ иммунологии ЧелГМА, в период 2001-2007 гг. проведено краткосрочное, проспективное, рандомизированное исследование, направленное на изучение особенностей послеоперационного периода после восстановительного хирургического лечения.
Клинический материал, послуживший основой настоящей работы, включает наблюдения над 20 онкобольными, нуждающимися в проведении пластических операций на нижних конечностях после радикального иссечения злокачественных новообразований. Возраст составил 55,27±3,22 года. Все больные были прооперированы по радикальному плану с соблюдением основополагающих принципов онкохирургии - радикализм и абластика. Раны, возникающие на теле, часто могут быть закрыты прямым ушиванием, но в наших исследованиях у всех больных были показания для применения свободных васкуляризированных лоскутов. Учитывая возраст пациентов, а в ряде случаев и сопут-
