CC BY
4ВЕСТНИК ФИЗИОТЕРАПИИ И КУРОРТОЛОГИИ № 3, 2020 УДК: 615.834-053.2/.6:616.12-069-616.122-073.97 DOI: 10.37279/2413-0478-2020-26-3-68-70
Каладзе Н. Н.', Ющенко А. Ю.', Лукъяненко В. Н.2, Кутъкин М. Е.3
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ДЕФЕКТА МЕЖЖЕЛЗДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ В ПРОЦЕССЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
'ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, г. Симферополь 2ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий имени Е. П. Глинки» Минобороны России
3ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница»
Kaladze N. N.1, Iushchenko A. Yu.1, Lukyanenko V. N.2, KutkinM. E.3
DYNAMICS OF HEART RATE VARIABILITY IN CHILDREN OPERATED FOR VENTRICULAR SEPTAL DEFECT IN THE PROCESS OF SANATORIAL SPA TREATMENT
'V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Medical academy named after S. I. Georgievsky, Simferopol 2FGBU "Evpatoria Military Children's Clinical Sanatorium named after E. P. Glinka" of the Ministry of Defense of Russia
3GBUZ RK "Evpatoria City Hospital"
РЕЗЮМЕ
Цель исследования - изучить эффективность медицинской реабилитации у детей, оперированных по поводу дефекта межжелудочковой перегородки, по динамике показателей вариабельности ритма сердца. Материал и методы исследования. Произведена оценка вариабельности ритма сердца у 75 детей, оперированных по поводу дефекта межжелудочковой перегородки. Контрольную группу (КГ) составили 30 здоровых детей. Эффективность медицинской реабилитации оценивалась по динамике показателей вариабельности ритма сердца. Дети 1-ой группы (20 человек) в течение 1 месяца принимали кардиометаболический препарат Элькар в дозе 30 мг/кг/сутки. С детьми 2-ой группы (20 человек) в течение 3 месяцев проводились занятия скандинавской ходьбой (СХ). Кроме этого, дети 2-ой группы получали препарат Элькар в течение 1 месяца (30 мг/кг). Результаты. По данным временного анализа вариабельности ритма сердца у оперированных детей отмечались достоверно более низкие значения SDNN 82 [69;103] (р<0,001), SDANNi 50,5 [39;87] (р<0,05), SDNNi69,5 [54;80] (р<0,05), rMSSD 50,5 [39;87] (р<0,05), pNN50 % 18,4 [6,7;28,3] (р<0,05) более низкая мощность в высокочастотном диапазоне спектра (р<0,001) и изменение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического отдела вегетативной нервной системы (LF/HF=3,16, р=0,009), чем в группе контроля. После проведенного лечения у детей, получивших Элькар, достоверной динамики ВРС не было. Сохранялась достоверная разница SDNN и rMSSDc КГ. Во второй группе отмечено достоверное увеличение ВРС по данным SDNN на 37,7 % (р<0,01), SDANNi на 45,6 % (р<0,05), rMSSD на 6,5 % (р<0,05), pNN50 % на 32,7 % (р<0,05). Разница по показателям с КГ нивелирована. Выводы. У детей, оперированных по поводу ДМЖП, наблюдалось снижение параметров временного анализа ВСР в сравнении со здоровыми сверстниками (р<0,05). Сочетанное применение занятий скандинавской ходьбой и препарата Элькар оказывают нормализующее действие на ВРС, вызывая снижение напряженности центрального контура регуляции сердечного ритма, достоверно увеличивая парасимпатическое влияние на сердечный ритм.
Ключевые слова: дефект межжелудочковой перегородки, вариабельность ритма сердца, медицинская реабилитация, скандинавская ходьба, кардиометаболическая терапия.
SUMMARY
The purpose of the study is to study the effectiveness of medical rehabilitation in children operated on for a ventricular septal defect, based on the dynamics of heart rate variability indicators. Material and methods of research. Heart rate variability was evaluated in 75 children operated on for ventricular septal defect. The control group (CG) consisted of 30 healthy children. The effectiveness of medical rehabilitation was assessed by the dynamics of heart rate variability indicators. Children of the 1st group (20 people) took the cardiomet-abolic drug Elkar at a dose of 30 mg/kg/day for 1 month. With children of the 2nd group (20 people) for 3 months, Nordic walking classes were held (NW). In addition, children of the 2nd group received the drug Elkar for 1 month (30 mg/kg). Results. According to the time analysis of heart rate variability, operated children had significantly lower values of SDNN 82 [69; 103] (p<0.001), SDANNi 50.5 [39;87] (p<0.05), SDNNi 69.5 [54;80] (p<0.05), rMSSD 50.5 [39;87] (p<0.05), pNN50 % 18.4 [6.7;28.3] (p<0.05) lower power in the high-frequency range of the spectrum (p<0.001) and a change in the vegetative balance towards the predominance of the sympathetic division of the autonomic nervous system (LF/HF=3.16, p=0.009) than in the control group. After the treatment, there was no reliable HRV dynamics in children who received Elcar. There was a significant difference between SDNN and rMSSD with KG. In the second group, there was a significant increase in HRV according to SDNN data by 37.7 % (p<0.01), SDANNi by 45.6 % (p<0.05), rMSSD by 6.5 % (p<0.05), pNN50 % by 32.7 % (p<0.05). The difference in indicators with CG is leveled. Conclusions. In children operated on for VSD, there was a decrease in the parameters of the time analysis of HRV in comparison with healthy peers (p<0.05). The combined use of Nordic walking and Elkar have a normalizing effect on the HRV, causing a decrease in the tension of the Central circuit of heart rate regulation, significantly increasing the parasympathetic effect on the heart rate.
Keywords: ventricular septal defect, heart rate variability, medical rehabilitation, Nordic walking, cardiometabolic therapy.
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - наиболее частое врожденное структурное заболевание сердца, встречающееся от 0,34 до 2,68 на 1000 живорожденных [1, 2, 3]. Хирургическое закрытие межжелудочковой перегородки остается наиболее распространенной детской кардиохирур-гической процедурой, и с тех пор, как Лиллехей и
его коллеги выполнили первую успешную пластику в 1957 году, наблюдается постоянный прогресс в хирургической и медицинской помощи [4, 5]. Однако, за последнее десятилетие было опубликовано на удивление мало исследований, оценивающих послеоперационную заболеваемость и смертность от закрытия ДМЖП [6, 7, 8, 9, 10] и еще
меньше работ, которые всесторонне анализируют текущие факторы риска и движущие силы результатов [11, 12, 13, 14].
Вариабельность сердечного ритма (ВСР) - это очень известный и широко применяемый биомаркер для диагностики заболеваний сердца и родственных систем. Сердечные изменения во временном интервале между двумя последовательными сердечными сокращениями - это ВСР, также называемые колебаниями в интервалах между ударами. Здоровое сердце ритмично и имеет сложную и колеблющуюся природу, которая обеспечивает внезапную и быструю корректировку физиологических изменений гомеостаза [15].
Считается, что ВСР является многообещающим и важным инструментом исследования для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. Регулирование и контроль ВСР осуществляются парасимпатической нервной системой (ПНС) и симпатической нервной системой (СНС) вегетативной системы управления (ВНС). Кроме того, с помощью анализа ВСР можно исследовать различные кардиологические и некардиологические заболевания [16]. Таким образом, исследованиями с использованием анализа ВСР были представлены многочисленные приложения.
Цель исследования - изучить эффективность медицинской реабилитации у детей, оперированных по поводу дефекта межжелудочковой перегородки, по динамике показателей вариабельности ритма сердца.
Материал и методы
Было обследовано 75 детей, оперированных по поводу ДМЖП. По тендерному признаку преобладали мальчики - 38 (51 %) детей, девочек - 37 (49 %). Медиана возраста составила 11 (5; 13,5) лет. По виду ДМЖП преобладали дети с перимембранозным дефектом - 66 (88 %) детей, 6 (8 %) с мышечным и 3 (4 %) ребенка с субаортальным дефектами. Группу контроля составили 30 здоровых детей. Медиана возраста составила 10,5 лет (С)1-С)3: 9-14). Дети в группах были сопоставимы по возрасту и тендерному признаку (р>0,05).
В зависимости от проводимого лечения, дети были разделены на 2 группы: в 1 группе дети получали препарат Элькар в дозе 30 мг/кг в 2 прима в течение 1 месяца, с детьми 2 группы проводились занятия скандинавской ходьбой 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Кроме
этого, дети 2 группы также получали кардиометаболический препарат Элькар в аналогичной дозировке в течение 1 месяца.
Всем детям до и после лечения проводилось Холтеровское мони-торирование (ХМ) ЭКГ с определением ВСР несколькими методами. Для оценки временного диапазона использовались такие показатели, как стандартное отклонение R-R (NN) интервалов (SDNN), процент последовательных интервалов, отличающихся более чем на 50 мс (pNN50 %). корень квадратный из средней суммы квадратов разниц между соседними нормальными R-R интервалами (rMSSD), среднее значение стандартных отклонений R-R интервалов за все 5-минутные фрагменты (SDNNi), стандартное отклонение усредненных за 5 минут значение интервалов R-R (SDANNi). Спектральный анализ проводили с использованием высокочастотного (HF), низкочастотного диапазонов (LF), а также коэффициента вагосимпатического баланса (LF/HF). ЭхоКГ с допплеровским исследованием (ЭхоКГ).
Для определения тяжести сердечной недостаточности (СН), согласно рекомендациям экспертов Европейского общества кардиологов (ESC, 2008) рекомендуют применять классификацию Нью-Йоркской ассоциации сердца (New York Heart Association, NYHA), которая базируется на функциональных изменениях (симптоматика СН, переносимость физической нагрузки) [17]. Для определения ФК сердечной недостаточности у детей раннего и дошкольного возраста использовали классификацию Ross.
Анализ данных осуществляли при помощи статистического пакета программы SPSSv.23. Для сравнения количественных данных независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни. Описание количественных данных выполнено с помощью медианы (25-Й-75-Й процентили). Анализ связей осуществлен с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для сравнения процентных долей в двух группах использовался точный критерий Фишера.
Результаты
По данным ЭхоКГ, среднее давление в правом желудочке (ПЖ) у детей с ДМЖП составило 23 мм.рт.ст. (Q1-Q3: 20-26). Функциональный класс (ФК) 0 по NYHA и по Ross был у 54 (72 %) пациентов, ФК I у 19 (25,3 %) человек, ФК II у 2 (2,7 %) ребенка.
По данным временного анализа вариабельности ритма сердца, у оперированных детей отмечались достоверно более низкие значения SDNN 82 [69;103] (р<0,001), SDANNi 50,5 [39;87] (р<0,05), SDNNi69,5 [54;80] (р<0,05), rMSSD 50,5 [39;87] (р<0,05), pNN50 % 18,4 [6,7;28,3] (р<0,05) более низкая мощность в высокочастотном диапазоне спектра (р<0,001) и изменение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического отдела вегетативной нервной системы (LF/HF=3,16, р=0,009), чем в группе контроля. (Рис.1)
180
160
140
120
IOO
*
80 ■
60
40
20
0
il il II il
1 ID
КГ
Примечание * - статистически значимые различие показателей (р<0,05) между детьми с ДМЖП и КГ
Рисунок 1. Показатели вариабельности ритма сердца у детей, оперированных по повод}' дефекта межжелудочковой перегородки и
здоровых детей
После проведенного лечения у детей, получивших Элькар, достоверной динамики ВРС не было. Сохранялась достоверная разница показателей SDNN и rMSSD у оперированных детей с ДМЖП и КГ. Во второй группе отмечено достоверное увеличение ВРС по данным SDNN на 37,7 % (р<0,01), SDANNi - на 45,6 % (р<0,05), rMSSD - на 6,5 % (р<0,05), pNN50 % - на 32,7 % (р<0,05). Разница по показателям с КГ нивелирована.
Литератур
1. Hoffman J. I., Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2002; 39:1890-1900. doi.org/10.1016/s0735-1097(02)01886-7
2. Hoffman J. I., Kaplan S., Liberthson R.R. Prevalence of congenital heart disease. Am Heart J. 2004; 147:425-439. doi.org: 10.1016/j.ahj.2003.05.003.
3. Anderson B. R., Stevens K. N. et al. Contemporary outcomes of surgical ventricular septal defect closure. J Thorac Cardio-vasc Surg. 2013; 145(3):641-647. doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.11.032.
4. Lillehei C. W., Varco R. L., Cohen M. et al. The first open-heart repairs of ventricular septal defect, atrioventricular communis, and tetralogy of Fallot using extracorporeal circulation by cross-circulation: a 30-year follow-up. Ann Thorac Surg. 1986; 41:4-21. doi: 10.1016/s0003-4975(10)64489-x.
5. Stirling G. R., Stanley P. H., Lillehei C. W. The effects of cardiac bypass and ventriculotomy upon right ventricular function; with report of successful closure of ventricular septal defect by use of atriotomy. Surg Forum. 1957; 8:433-438.
6. Yoshimura N., Matsuhisa H., Otaka S. et al. Surgical management of multiple ventricular septal defects: the role of the felt sandwich technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 137:924-928. doi: 10.1016/j.jtcvs.2008.08.055.
7. Wang Q., Li Q., Zhang J. et al. Ventricular septal defects closure using a minimal right vertical infraaxillary thoracotomy: seven-year experience in 274 patients. Ann Thorac Surg. 2010; 89:552-555. doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.11.026.
8. Kaltman J. R., JarvikG. P., Bernbaum J. et al. Neurodevelopmental outcome after early repair of a ventricular septal defect with or without aortic arch obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006; 131: 92-798. doi: 10.1016/j.jtcvs.2005.12.023.
9. Tucker E. M., Pyles L. A., Bass J. L. et al. Permanent pacemaker for atrioventricular conduction block after operative repair of
Таким образом, у детей, оперированных по поводу дефекта межжелудочковой перегородки, выявлено снижение ВРС, увеличение симпатоадре-наловых и эрготропных влияний на сердечный ритм. Сочетанное применение занятий скандинавской ходьбой и препарата Элькар оказывают нормализующее действие на ВРС, вызывая снижение напряженности центрального контура регуляции сердечного ритма, достоверно увеличивая парасимпатическое влияние на сердечный ритм.
/References
perimembranous ventricular septal defect. J Am Coll Cardiol. 2007; 50:1196-1200. doi: 10.1016/j.jacc.2007.06.014.
10. Saleem K., Ahmad S. A., Rashid A. et al. Outcome of ventricular septal defect closure. J Coll Physicians SurgPak. 2004; 14:351-354.
11. Bol Raap G., Meijboom F. J., Kappetein A. P. et al. Long-term follow-up and quality of life after closure of ventricular septal defect in adults. Eur J Cardiothorac Surg. 2007; 32:215-219. doi: 10.1016/j.ejcts.2007.04.023.
12. Scully В. В., Morales D. L., Zafar F. et al. Current expectations for surgical repair of isolated ventricular septal defects. Ann Thorac Surg. 2010; 89 (discussion 50-l):544-549. doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.10.057.
13. KogonB., Butler H., Kirshbom P. et al. Closure of symptomatic ventricular septal defects: how early is too early? Pediatr Cardiol. 2008; 29:36-39. doi: 10.1007/s00246-007-9016-z.
14. Sondheimer H. M., Rahimi-Alangi K. Current management of ventricular septal defect. Cardiol Young. 2006;16:131-135. doi: 10.1017/sl047951106001065.
15. Londhe A. N., Atulkar M. Heart Rate Variability Analysis: Application Overview, 2018; Second International Conference on Inventive Communication and Computational Technologies (ICICCT), Coimbatore, 2018; 1518-1523. doi: 10.1109/ICICCT.2018.8473198.
16. Londhe A. N., Atulkar M. Heart Rate Variability: A Methodological Survey, 2019; International Conference on Intelligent Sustainable Systems (ICISS), Palladam, Tamilnadu, India, 2019;57-63. doi: 10.1109/ISS 1.2019.8907985.
17. Хроническая сердечная недостаточность: федеральные клинические рекомендации / Союз педиатров России, Ассоциация детских кардиологов России. - М.: ПедиатрЪ; 2015. [Khronicheskaya serdechnaya nedostatochnost: federalnyye klinicheskiye rekomendatsii / Soyuz pediatrov Rossii. Assotsiatsiya detskikh kardiologov Rossii. - Moscow: Pediatr; 2015. (in Russ.)]
Сведения об авторах:
Каладзе Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО Медицинской академии имени С. И. Георгиевского (структурное подразделение) ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, e-mail: evpediatr@rambler.ru
Ющенко Александра Юрьевна - аспирант кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО Медицинской академии имени С. И. Георгиевского (структурное подразделение) ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», e-mail: yushenko_aleksandra@mail.ru
Лукьяненко Владимир Николаевич - заведующий отделением функциональной диагностики ФГБУ «Евпаторийский военный детский клинический санаторий
имени Е. П. Глинки» Минобороны России, г. Евпатория. Служебный адрес: 97400, Россия, Республика Крым, г. Евпатория, ул. Дувановская, 21.
Кутькин Михаил Евтифеевич - к.мед.н., врач-кардиолог детский Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Евпаторийская городская больница», г. Евпатория. Служебный адрес: 297403, Россия, Республика Крым, г. Евпатория, пр. Победы, 22. Information about author:
Kaladze N.N. - http://orcid.org/0000-0002-4234-8801 Iushchenko A. Yu. - http://orcid.org/0000-0002-3734-7169
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
Поступила 28.04.2020 г. Received 28.04.2020
