CC BY
35
Original investigation
Оригинальные исследования
© ЗАПЕСОЧНАЯ И.Л., АВТАНДИЛОВ А.Г., 2016 УДК 616.12-008.331.1-085.225.2-07
Запесочная И.Л.1, Автандилов А.Г.2
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ АМЛОДИПИНОМ И БИСОПРОЛОЛОМ
'БУ ХМАО-Югры «Нижневартовская городская поликлиника», Нижневартовск;
2ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, 125993 Москва
Цель. Оценить динамику показателей церебрального кровотока при стартовой комбинированной терапии амлоди-пином и бисопрололом у больных с артериальной гипертензией (АГ), работающих в условиях Крайнего Севера с различными трудовыми графиками.
Материал и методы. Обследовано 140 пациентов с АГ I—II степени, которые были разделены на 2 группы в зависимости от трудового графика их работы: 1-я группа — 72 пациента, работающих только в дневную смену, 2-я группа — 68 пациентов, работающих посменно. Всем пациентам назначена стартовая комбинированная терапия амлодипином и бисопрололом. Конечные среднесуточные дозы амлодипина и бисопролола в 1-й группе составили 8,3±1,3 и 9,8±1,6 мг/сут, во 2-й — 9,5±1,5 и 14,5±1,2 мг/сут соответственно. Ультразвуковую допплерографию общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА) и позвоночной артерии (ПА) проводили исходно, через 12 нед и через 6 мес терапии.
Результаты. В 1-й группе в конечной точке вмешательства (6 мес) отмечалось повышение пиковой систолической скорости в ОСА, ВСА и ПА — на 4,1, 5,9 и 5,5% соответственно, максимальной конечной диастолической скорости кровотока в ОСА и ВСА — на 5,8 и 5,2% соответственно. Во 2-й группе выявлено повышение пиковой систолической скорости в ОСА, ВСА и ПА — на 6,3, 8,4 и 7,1% соответственно, максимальной конечной диастолической скорости кровотока в ОСА и ВСА — на 6,4 и 14,5% соответственно. В группах наблюдения констатирована тенденция к снижению индекса периферического сопротивления во всех исследуемых артериях. Выявлена тенденция к уменьшению толщины комплекса интима — медиа (в 1-й группе на 4,1%, во 2-й на 6,8%), однако без достижения значения показателя в норме.
Заключение. Шестимесячная стартовая комбинированная терапия амлодипином и бисопрололом у больных с АГ оказывала положительное воздействие на церебральную гемодинамику, выраженное в приросте скоростных показателей церебрального кровотока и снижении индекса периферического сопротивления. Констатирована тенденция к уменьшению толщины комплекса интима — медиа в обеих группах наблюдения, однако без достижения значения показателя в норме.
К л ю ч е в ы е с л о в а: артериальная гипертензия; амлодипин; бисопролол; церебральный кровоток; график работы; Крайний Север.
Для цитирования: Запесочная И.Л., Автандилов А.Г. Динамика показателей церебрального кровотока при комбинированной терапии амлодипином и бисопрололом. Клин. мед. 2016; 94 (9): 908—914. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-12-908-914 Для корреспонденции: Запесочная Ирина Леонидовна — канд. мед. наук, врач-терапевт; e-mail: zapesochnaya.irina@bk.ru
Zapesochnaya I.L.1, Avtandilov A.G.2
DYNAMICS OF CHARACTERISTICS OF CEREBRAL CIRCULATION DURING COMBINED TREATMENT WITH AMLODIPINE AND BISOPROLOL
'Nizhnevartovsk City Polyclinic, Nizhnevartovsk;
2Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, 125993 Moscow, Russia
Objective: to assess dynamics of cerebral blood flow when starting combined therapy with amlodipine and bisoprolol in hypertensive patients working in the Far North under various labor schedules.
Material and methods. We studied 140 patients with grade 1—2 hypertension divided into two groups depending on their work schedule. Group 1 (n=72) included subjects working only at daytime; group 2 (n=68) consisted of subjects working in shifts. All patients received combined therapy with amlodipine and bisoprolol. The final mean daily dose of amlodipine/bisoprolol amounted to 8,3±1,3/9,8±1,6 mg/day and 9,5±1,5/14,5±1,2 mg/day in groups 1 and 2 respectively. Doppler ultrasound of the common carotid, internal carotid and vertebral arteries (OCA, BCA and PA, respectively) was performed before, 12 weeks, and 6 months after onset of therapy.
Results. At the end-point of intervention (6 months) patients of group 1 showed an increase in peak systolic velocity (Vps) in OCA, BCA and PA (by 4,1, 5,9 and 5,5% respectively) and maximum end-diastolic flow velocity (Ved) in ОCA and ВCA (by 5,8 and 5,2% respectively). Patients of group 2 showed an increase of Vps in OCA, ВCA and PA by 6,3, 8,4 and 7,1% respectively; Ved in ОCA and ВCA by 6,4 and 14,5% respectively. All patients exhibited a pronounced downward trend of the peripheral resistance index of in all studied arteries.
The tendency to a decrease in the thickness of the intima-media complex was documented: by 4,1%, in group 1, 6,8% in group 2, without reaching the normal level.
Conclusion. 6-month starting combined therapy with amlodipine and bisoprolol in hypertensive patients has positive effect on cerebral hemodynamics manifest as the increase in parameters of cerebral blood flow velocity and reduced peripheral resistance index. Pronounced downward trend in the thickness of the intima-media monitoring in both groups was apparent but without reaching the standard level.
Клиническая медицина. 2016; 94(12) ggg
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-12-908-914_
Оригинальные исследования
K e y w o r d s: hypertension; amlodipine; bisoprolol; cerebral blood flow; schedule work; Far North.
For citation: Zapesochnaya I.L., Avtandilov A.G. Dynamics of characteristics of cerebral circulation during combined treatment with amlodipine and bisoprolol. Klin. med. 2016; 94(12): 908—914. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-12-908-914
For correspondence: Irina L. Zapesochnaya — MD, PhD, therapistr; e-mail: zapesochnaya.irina@bk.ru
Received 25.01.16 Accepted 16.02.16
Ежегодно в мире переносят острое нарушение мозгового кровообращения около 10 млн человек, а в Российской Федерации — более 450 тыс. человек. Часто заболевают люди трудоспособного возраста [1]. Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее распространенным и значительным модифицируемым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе цереброваскулярной патологии [2—4]. В российской популяции распространенность АГ у мужчин составляет 44—47%, у женщин — 40—42,9% [5, 6].
Адекватный контроль артериального давления (АД) важен для предупреждения как первичных, так и повторных нарушений мозгового кровообращения. Результаты некоторых метаанализов позволяют предполагать, что антагонисты кальция (АК) дигидропириди-нового ряда обладают свойством улучшать перфузию головного мозга и могут быть эффективны для профилактики нарушений мозгового кровообращения [7]. АК благотворно влияют на агрегацию тромбоцитов и возможность замедлять темп развития атеросклероза [8]. Именно этим эффектом объясняется снижение частоты нарушений мозгового кровообращения у больных с АГ на фоне терапии АК. Механизмы антиатеросклероти-ческого эффекта при применении АК заключаются в замедлении пролиферации гладкомышечных клеток путем подавления высвобождения соответствующего фактора роста, ингибировании гиперплазии интимы сосудов, уменьшении адгезии моноцитов и захвата макрофагами эфиров холестерина, ингибировании экспрессии гена ГМГ-КоА-редуктазы, благоприятном влиянии на холестериновый обмен, стабилизации плазматической мембраны, что препятствует проникновению свободного холестерина в стенку сосуда, и антиокси-дантном действии АК [8]. В исследовании CAMELOT на фоне приема амлодипина в течение 2 лет (2000 пациентов) отмечено снижение (по сравнению с показателями в группе плацебо) частоты развития сердечнососудистых осложнений на 31%, частоты нарушений мозгового кровообращения на 50,4% [9]. Применение амлодипина способствует уменьшению толщины комплекса интима — медиа (ТКИМ) [10, 11].
Несколько меньшая эффективность для профилактики нарушений мозгового кровообращения выявлена у Р-блокаторов (ББ) [7], что связано с их меньшей способностью снижать пульсовое и систолическое АД [12]. ББ менее эффективны, чем блокаторы ренин-ангиотен-зин-альдостероновой системы и АК, в плане замедления или отсрочки поражения органов-мишеней, например, увеличения ТКИМ в сонных артериях, аортальной жесткости и ремоделирования мелких артерий [13].
Комбинация АК дигидропиридинового ряда (ам-лодипин) и ББ (бисопролол) относится к числу рациональных. Фармакологические эффекты этих двух классов препаратов являются комплементарными, их сочетанное применение приводит к дополнительному снижению АД за счет взаимного потенцирования антигипертензивного эффекта и существенно снижает риск возникновения побочных эффектов каждого из антигипертензивных препаратов — АГП [14, 15]. Комбинированная антигипертензивная терапия (АГТ) ам-лодипином и бисопрололом оказывает положительное влияние на эластичность как крупных, так и амортизирующих сосудов [15].
Проблема АГ особенно актуальна для северных регионов России. Особенности возникновения и течения АГ у пришлого населения Крайнего Севера связаны с развитием комплекса дизадаптивных расстройств, обусловленных срывом резервных возможностей организма и снижением эффективности компенсаторно-приспособительных процессов для восстановления адаптивных резервов организма под действием экстремальных климатогеографических условий высоких широт, что в дальнейшем может становиться фоном для развития хронических сердечно-сосудистых заболеваний [16—18]. Условия труда на предприятиях нефтегазодобывающего комплекса связаны с непрерывным производством, т. е. с ночными сменами, которые являются фактором риска развития АГ [19]. В связи с этим актуальной проблемой кардиологии является совершенствование АГТ у больных с АГ, работающих в экстремальных условиях Крайнего Севера, что определило важность проведенного исследования.
Цель настоящей работы — оценить динамику показателей церебрального кровотока при стартовой комбинированной терапии АК и ББ (амлодипином и би-сопрололом) у больных с АГ, работающих в условиях Крайнего Севера с различными трудовыми графиками.
Материал и методы
Комитет по этике научных исследований ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России одобрил протокол исследования. До включения в исследование от всех участников получено письменное информированное согласие. Под наблюдением исходно находилось 140 пациентов с АГ I—II стадии, I—II степени, согласно Российским (2010 г.) и Европейским (2013 г.) рекомендациям [20, 21], работающих в Ханты-Мансийском автономном округе — Югре. Пациенты с АГ были раз-
Таблица 1
Общая характеристика больных с АГ в группах наблюдения (М±т)
делены на 2 группы в зависимости от трудового графика их работы: 1-я группа — 72 пациента, работающих только в дневную смену (далее — работающие в дневную смену), 2-я группа — 68 пациентов, работающих посменно, т. е. в дневную и ночную смены (далее — работающие в ночную смену); характеристика больных в группах представлена в табл. 1.
Критерии исключения: злокачественная АГ и симптоматические формы АГ; гиперчувствительность к любому из АГП, используемых в исследовании; ан-гионевротический отек в анамнезе (наследственный, идиопатический или вызванный предшествующей терапией); все формы ишемической болезни сердца; нарушения ритма и проводимости; сердечная недостаточность II—IV функционального класса по NYHA; тяжелые сопутствующие заболевания; почечная недостаточность; беременность.
Критерии досрочного прекращения исследования: плохая переносимость АГП; возникновение побочных эффектов, требующих отмены препарата; отказ пациента от дальнейшего исследования.
Информацию об исходной АГТ в 1-й группе сообщили 43 пациентов с АГ, во 2-й — 37; ББ получали 25,6 и 18,9% пациентов соответственно, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — 41,9 и 40,6%, АК — 13,9 и 18,9%, комбинированную АГТ — 18,6 и 21,6%. Статины получали 3 (4,1%) больных 1-й группы и 1 (1,4%) больной 2-й группы.
В обеих группах наблюдения была назначена стартовая комбинированная АГТ: АК амлодипином и ББ бисопрололом. Титрование АГП до эффективной дозы осуществлялось до 4—6 нед. Конечные среднесуточные дозы амлодипина и бисопролола в 1-й группе составили 8,3±1,3 и 9,8±1,6 мг/сут, во 2-й — 9,5±1,5 и 14,5±1,2 мг/сут соответственно.
В анализ конечных результатов включались лишь пациенты, прошедшие все 6 мес наблюдения. Для пациентов, не получавших АГТ, длительность наблюдения составила 24 нед, для ранее получавших АГТ (с учетом недельного периода «отмывания») — 25 нед.
Проведена ультразвуковая допплерография экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, транскраниальных артерий в В-режиме на ультразвуковом сканере Toshiba-Nemio SSA-550A (Япония) линейным датчиком с частотой 7,5—10,0 МГц. Методика исследования включала в себя визуализацию, а также оценку допплеровского спектра общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА) и позвоночной артерии (ПА). Сосудистые деформации регистрировались в местах бифуркации артерий, где имеются физиологический турбулентный поток и отраженная волна. Показатели церебрального кровотока исследовали исходно, через 12 нед и через 6 мес терапии. Вычислялись линейные и объемные параметры церебрального кровотока:
1) пиковая систолическая скорость кровотока (Vps);
2) максимальная конечная диастолическая скорость кровотока (Ved);
3) усредненная по времени максимальная скорость кровотока (TAMX);
4) индекс периферического сопротивления (RI), рас -считываемый по формуле: RI = (Vps - Ved)/Vps;
5) пульсационный индекс (PI), рассчитываемый по формуле: PI = (Vps - Ved)/TAMX.
ТКИМ артерии определяли исходно, через 12 нед и 6 мес терапии в зонах стандартизованной оценки: по задней стенке (относительно датчика) ОСА на 1—1,5 см проксимальнее бифуркации в конце диастолы. Нормальным значением считали ТКИМ < 0,9 мм.
Статистическую обработку материала проводили с использованием статистического пакета Statistica 7.0 (StatSoft, США). Количественные признаки с нормальным распределением представлены какМ±т. Корреляционный анализ проводили с использованием корреляционного критерия r Пирсона и Спирмена. Для оценки изменений параметров на фоне лечения внутри одной группы применяли парный непараметрический метод Вилкоксона. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при 0,95 вероятности безошибочного суждения. Исходно установленный уровень статистической значимости — р < 0,05.
Результаты
В обеих группах наблюдения в сравнении с возрастной нормой отмечалось исходное снижение скоростных показателей церебрального кровотока, повышение показателя RI во всех исследуемых артериях, более выраженное у пациентов, работающих в ночную смену.
В 1-й группе неврологическая симптоматика в виде жалоб на головную боль, головокружение, нарушение сна исходно отмечалась у 14 (19%) пациентов, к концу 6-го месяца терапии — у 5 (7%).К 12-й неделе терапии
Показатель 1-я группа 2-я группа
Число больных с АГ:
включенных в исследование 72 68
завершивших исследование 67 63
Конечные среднесуточные дозы, мг/сут:
амлодипина 8,3±1,3 9,5±1,5
бисопролола 9,8±1,6 14,5±1,2
Мужчины/женщины 37/35 33/35
Средний возраст, годы: 43,7±4,5 45,3±3,9
мужчины 41,3±4,8 42,9±2,6
женщины 46,1±3,9 45,6±3,7
Средняя длительность течения АГ, годы 7,2±1,3 6,9±1,6
Длительность проживания на Крайнем Севере, годы 15,4±3,1 16,2±3,2
Оригинальные исследования
амлодипином и бисопрололом наметилась тенденция к снижению показателя RI. Отмечалось достоверное повышение скоростных показателей церебрального кровотока в ВСА: Vps на 4,6%, Ved на 7,1% и TAMX на 6,5%. В конечной точке терапевтического вмешательства (6 мес) отмечена более существенная положительная динамика показателей церебрального кровотока. Выявлено достоверное повышение показателя Vps в ОСА, ВСА и ПА — на 4,1, 5,9 и 5,5% соответственно, Ved в ОСА и ВСА — на 5,8 и 5,2% соответственно, TAMX в ОСА, ВСА и ПА — на 4,3, 7,6 и 6,5% соответственно, PI в ОСА и ВСА — на 3,4 и 7,5% соответственно. Констатирована тенденция к снижению показателяRI во всех исследуемых артериях (табл. 2).
Исходно во 2-й группе наблюдения жалобы на головную боль, головокружение, раздражительность отмечались у 17 (25%) пациентов, к концу терапии — у 6 (5%). К 12-й неделе терапии амлодипином и бисопроло -лом отмечалась тенденция к снижению показателя RI в ОСА на 3,9% (p = 0,15), в ВСА на 4,5% (p = 0,09) и в ПА на 4,2% (p = 0,08). Скоростные показатели за этот период улучшились во всех исследуемых артериях с достоверным повышением Vps и Ved в ВСА на 5,2 и 7,6% соответственно. В конечной точке вмешательства (6 мес) выявлена тенденция к снижению показателя RI. Отмечалась дальнейшая положительная динамика улучшения — упругоэластических свойств исследуемых сосудов, что проявилось значимым повышением в ОСА, ВСА и ПА показателей Vps — соответственно на 6,3, 8,4 и 7,1% , Ved в ОСА и ВСА — соответственно на 6,4 и 14,5%, PI в ОСА и ВСА — соответственно на 6,8 и 8,8% (табл. 3).
Динамика показателя ТКИМ на фоне комбинированной терапии амлодипином и бисопрололом в группах наблюдения.
Исходно у больных с АГ отмечалось увеличение значения ТКИМ, более выраженно в группе лиц, работающих в ночную смену. В конечной точке вмешательства (6 мес) констатирована тенденция к уменьшению ТКИМ в 1-й группе на 4,1% (р = 0,12), во 2-й группе на 6,8% (р = 0,09), однако без достижения значения показателя в норме (см. табл. 2, 3 и рисунок).
Выявлены отрицательные корреляционные связи показателей Vps в ВСА, ПА с индексом массы миокарда левого желудочка — ЛЖ (г = -0,57, р < 0,001 и г = -0,41, р < 0,002 соответственно), Vps в ОСА, ВСА с относительной толщиной стенок ЛЖ (г = -0,49, р < 0,001 и г = -0,42, р < 0,001 соответственно) и со среднесуточной вариабельностью АД (г = -0,45, р < 0,001 и г = -0,34, р < 0,05 соответственно); прямые корреляционные связи между отношением максимальных скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ и Vps в ОСА, ВСА, ПА (г = 0,45, р < 0,001, г = 0,55, р < 0,001 и г = 0,38, р < 0,01 соответственно). ТКИМ прямо коррелировала с индексом массы миокарда ЛЖ, толщиной
Та блица 2
Динамика показателей церебрального кровотока и ТКИМ у больных с АГ, работающих в дневную смену (1-я группа), при терапии амлодипином и бисопрололом (M±m)
Показатель Исходно (n = 72) Через 12 нед (n = 69) Через 6 мес (n = 67) Д% через 12 нед Через 6 мес
Vps ОСА, см/с 63,91±1,03 64,21±0,09 65,98±0,08* +1,4 +4,1
Vps ВСА, см/с 44,81±1,06 46,96±1,01* 47,39±0,09* +4,6 +5,9
Vps ПА, см/с 38,88±1,17 40,99±1,15 42,09±1,04* +5,2 +5,5
Ved ОСА, см/с 14,91±1,03 15,61±0,09 16,02±0,08* +4,4 +5,8
Ved ВСА, см/с 13,61±1,01 14,65±0,08* 16,43±1,08* +7,1 +11,2
Ved ПА, см/с 11,71±0,09 12,04±0,07 12,35±0,08 +2,7 +5,2
PI ОСА 1,66±0,04 1,70±0,03 1,72±0,02* +2,3 +3,4
PI ВСА 1,35±0,06 1,42±0,05 1,46±0,03* +4,8 +7,5
PI ПА 1,36±0,05 1,41±0,06 1,45±0,05 +3,6 +6,3
RI ОСА 0,75±0,05 0,73±0,04 0,70±0,05 -3,7 -6,5
RI ВСА 0,72±0,03 0,68±0,02 0,67±0,02 -5,6 -7,1
RI ПА 0,72±0,03 0,70±0,05 0,68±0,03 -3,8 -5,6
TAMX ОСА, см/с 26,9±1,03 27,41±1,01 28,09±0,09* +1,9 +4,3
TAMX ВСА, см/с 18,55±1,14 19,85±0,09* 20,11±0,08* +6,5 +7,6
TAMX ПА, см/с 18,38±1,22 19,27±1,02 19,64±0,07* +4,6 +6,5
ТКИМ,мм 0,99±0,03 0,97±0,02 0,95±0,04 -2,1 -4,1
Примечание. Здесь и табл. 3 и 4: различия между показателями, зарегистрированными исходно, через 12 нед и 6 мес терапии, достоверны (* — р < 0,05, ** — р < 0,01); Д% — изменение (в процентах) относительно исходного значения.
Original investigation
Таблица 3
Динамика показателей церебрального кровотока и ТКИМ у больных с АГ, работающих в ночную смену (2-я группа), при терапии амлодипином и бисопрололом (M±m)
Показатель Исходно (n = 68) Через 12 нед (n = 65) Через 6 мес (n = 63) Д% через 12 нед Через 6 мес
Vps ОСА, см/с 60,60±1,03 62,96±0,49 64,65±0,48* +3,7 +6,3
Vps ВСА, см/с 41,71±1,13 43,96±0,51* 45,52±0,39* +5,2 +8,4
Vps ПА, см/с 38,11±1,24 39,67±0,91 41,02±0,65* +4,7 +7,1
Ved ОСА, см/с 14,15±0,88 15,03±0,38 16,58±0,45* +6,5 +6,4
Ved ВСА, см/с 13,18±1,06 14,27±0,21* 15,42±0,56* +7,6 +14,5
Ved ПА, см/с 11,26±0,54 11,64±0,34 12,11±0,23 +3,3 +7,2
PI ОСА 1,49±0,05 1,53±0,07 1,60±0,05* +2,7 +6,8
PI ВСА 1,25±0,03 1,35±0,06* 1,37±0,04* +7,5 +8,8
PI ПА 1,35±0,05 1,45±0,03 1,46±0,06 +6,3 +7,1
RI ОСА 0,77±0,04 0,74±0,05 0,72±0,03 -3,9 -6,5
RI ВСА 0,75±0,05 0,71±0,08 0,68±0,05 -4,5 -9,4
RI ПА 0,72±0,07 0,69±0,04 0,67±0,03 -4,2 -6,9
TAMX ОСА, см/с 26,08±1,05 27,08±0,23 28,08±0,98 +2,7 +7,2
TAMX ВСА, см/с 18,25±1,03 19,42±1,02 20,02±0,61* +6,1 +8,9
TAMX ПА, см/с 17,38±0,29 18,23±0,38 18,81±0,27* +4,7 +7,6
ТКИМ 1,04±0,04 1,0±0,03 0,97±0,03 -3,8 -6,8
задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки (г = -0,52, р < 0,001, г = -0,47, р < 0,001 и г = -0,56, р < 0,001 соответственно). Это свидетельствует о вкладе этих параметров в процесс ремоделирования сосудов. Таким образом, повышение индекса массы миокарда ЛЖ и относительной толщины стенок, снижение показателя отношения максимальных скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ сопряжено с ухудшением притока крови к голове по магистральным артериям.
Обсуждение
Ремоделирование сердечно-сосудистой системы является, с одной стороны, осложнением АГ, а с другой — важным механизмом, ответственным за изменение сосудистого резерва и ауторегуляции церебрального кровотока, развитие атеросклероза.
Выделяются несколько основных механизмов влияния АГ на риск возникновения цереброваскулярной патологии: формирование гипертонической микроангио-патии, дестабилизация атеросклеротических бляшек, истончение сосудистой стенки (формирование аневризм), усугубление атеротромботического поражения артерий крупного калибра. В артериальных сосудах головного мозга АГ индуцирует процессы гипертрофии и ремоделирования, характеризующиеся уменьшением внутреннего диаметра сосудов с последующей облитерацией части артериол и разрушением сети сосудов микроциркуляции, что приводит к локальной гипоксии и ишемии головного мозга. Ауторегуляция мозгового кровообращения определяется как способность поддерживать адекватный уровень мозгового кровообра-
щения путем развития вазодилатации и вазоконстрик-ции. На ранних этапах АГ преимущественное значение имеют вазоспастические реакции и гипертрофия глад-комышечных клеток артериальной стенки. Компенсаторные реакции, способствующие предотвращению избыточной гидратации ткани головного мозга, например эндотелиальная дисфункция и изменение скорости кровотока, развиваются у пациентов еще на стадии предболезни, при наличии факторов риска болезней системы кровообращения [22, 23].
Адекватный контроль АД важен для предупреждения как первичных, так и повторных нарушений мозгового кровообращения. Эффекты амлодипина и бисопролола аддитивны, и такая комбинация хорошо переносится. Амлодипин оказывает вазодилатиру-ющее действие, в то время как бисопролол угнетает активность симпатоадреналовой системы, снижает концентрацию ренина в плазме, воздействует на баро-рецепторы каротидного синуса и уменьшает сердечный выброс, в результате антигипертензивный эффект достигается различными путями. Расширение сосудов под действием амлодипина дополнительно защищает от возникновения периферического вазоспазма, развитие которого потенциально возможно при применении даже высокоселективных ББ за счет воздействия на Р2-адренорецепторы сосудистой стенки.
В проведенном нами исследовании у больных с АГ до начала терапевтического воздействия изучаемой комбинации АГП отмечались закономерные нарушения кровоснабжения головного мозга, что проявилось выраженным нарушением реактивности церебральных сосудов и снижением линейной скорости церебрально-
го кровотока, которая на определенных этапах является компенсаторной реакцией, но при отсутствии коррекции может рассматриваться в качестве пускового механизма прогрессирования дезадаптивной перестройки сосудистого русла. Уменьшение скорости кровотока, а следовательно уменьшение напряжения сдвига на определенном участке сосуда, может являться причиной изменения его структуры, роста неоинтимы и уменьшения просвета. Это, очевидно, обусловлено нарушениями в системе ауторегуляции, которые усугубляются тяжестью и длительностью АГ. При длительном течении АГ даже незначительные колебания АД могут приводить к срыву ауторегуляторных механизмов. Ухудшение мозгового кровотока может спровоцировать различные нарушения мозгового кровообращения. Поэтому следует отдавать предпочтение препаратам, снижающим АД, но не нарушающим мозговой кровоток. При длительном повышении АД адаптивные структурные изменения в стенке резистивных артерий способствуют повышению мозгового сосудистого сопротивления. При этом величина скорости мозгового кровотока обратно пропорциональна сопротивлению мозговых сосудов.
В проводимом исследовании выявлено исходное повышение показателя RI, что свидетельствует о напряженности механизмов ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с АГ. В основе повышения сосудистого периферического сопротивления лежат структурные изменения в мелких артериях и артериолах (в так называемых резистивных сосудах), которые выражаются в сужении просвета и увеличении соотношения толщины стенки и диаметра сосуда в результате перестройки гладкомышечных клеток средней оболочки [24, 25]. Выявленные изменения показателей церебрального кровотока были более выраженными у пациентов с АГ, работающих в ночную смену. Это доказывает негативное влияние работы с ночными сменами на мозговой кровоток (обусловливает его ухудшение).
У пациентов с АГ, работающих в дневную смену, значения ТКИМ были меньше, чем у работающих с трудовым графиком, включающим ночные смены. Выявляемые различия могут быть связаны с рядом причин. Во-первых, к прогрессивному увеличению ТКИМ при нарастании степени тяжести АГ (что больше выражено у пациентов с АГ, работающих в ночную смену, в сравнении с показателями у работающих в дневную смену) приводит потребность в более выраженной структурно-адаптивной перестройке церебральных артериальных сосудов для обеспечения постоянства мозгового кровотока. Во-вторых, выявленные нарушения могут быть результатом сочетанного влияния гипертонической ангиопатии и атеросклероза в нестенозиру-ющей фазе развития, степень выраженности которого увеличивается при утяжелении АГ.
Через 6 мес изучаемого терапевтического вмешательства в группах наблюдения определено статистически значимое повышение скоростных показателей церебрального кровотока: Vps во всех исследуемых
артериях и Ved в ОСА и ВСА. Степень повышения исследуемых показателей была прямо пропорциональна исходным уровням: у пациентов с АГ, работающих в ночную смену, с исходно более низкими значениями скоростных показателей в сравнении с показателями у работающих только в дневную смену, эти показатели повысились больше. В конечной точке наблюдения (6 мес) констатирована тенденция к снижению показателя RI во всех исследуемых артериях. Зависимость степени снижения показателя RI от сменности графика работы была незначительной. Определена тенденция к снижению значения ТКИМ в обеих группах наблюдения, однако без достижения значения показателя в норме.
Выводы
1. Шестимесячная стартовая комбинированная терапия амлодипином и бисопрололом у больных с артериальной гипертензией оказывала положительное воздействие на церебральную гемодинамику, выраженное в приросте скоростных показателей церебрального кровотока и снижении индекса периферического сопротивления.
2. В конечной точке терапевтического воздействия (6 мес) амлодипином и бисопрололом констатирована тенденция к уменьшению толщины комплекса интима—медиа в обеих группах наблюдения, однако без достижения значения показателя в норме.
ЛИТЕРАТУРА
1. Redon J., Olsen M.H., Cooper R.S., Zurriaga O. et al. Stroke mortality trends from 1990 to 2006 in 39 countries from Europe and Central Asia: implications for control of high blood pressure. Eur. Heart J. 2011; 32 (1): 1424—31.
2. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M. et al. Heart disease and stroke statistics — 2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2011; 123 (4): 18—209.
3. Erbel R., Lehmann N., Mohlenkamp S. et al. Subclinical coronary atherosclerosis predicts cardiovascular risk in different stages of hypertension: result of the heinznixdorf recall study. Hypertension. 2012; 59 (1): 44—53.
4. Rosendorff С., Daniel T. Lackland D.T., Allison M. et al. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease: A scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2015; 65 (18): 1998—2038.
5. Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др. Артериальная гипертония среди лиц 25—64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014; (4): 4—14.
6. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Евразийский кардиологический журнал. 2015; (2): 3—30.
7. Law M.R., Morris J.K., Wald N.J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. Br. Med. J. 2009; 338: b1665.
8. Кукес В.Г., Остроумова О.Д., Стародубцев А.К. Антагонисты кальция: современные аспекты применения в кардиологии. Consilium Medicum. 2006; 8 (11): 113—7.
9. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Libby P. et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. J.A.M.A. 2004; 292 (18): 2217—25.
10. Walter M.F., Jacob R.F., Bjork R.E. et al. Circulating lipid hydroperoxides predict cardiovascular events in patients with stable coronary artery disease: the PREVENT study. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 51 (12): 1196—202.
11. Хафизова Л.Ш., Закирова Ф.А., Кеворков А.Г. и др. Органо-протективная эффективность монотерапиилерканидипином и его комбинированного применения с эпросартаном у больных эссенциальной гипертензией. Сибирский медицинский журнал. 2011; 26 (1): 41—4.
12. Boutouyrie P., Achouba A., Trunet P., Laurent S. Amlodipine-val-sartan combination decreases central systolic blood pressure more effectively than the amlodipine-atenolol combination: the EXPLOR study. Hypertension. 2010; 55 (6): 1314—22.
13. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E., Ambrosioni E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J. Hypertens. 2009; 27 (11): 2121—58.
14. Gradman A.H., Basile J.N., Carter B.L. et al. Combination therapy in hypertension. J. Am. Soc. Hypertens. 2010; 4 (1): 42—50.
15. Недогода С.В., Саласюк А.С., Цома В.В., Чумачек Е.В. Влияние фиксированной комбинации амлодипина и бисопролола на сосудистую эластичность у пациентов с артериальной гипертензией. ConsiliumMedicum. 2015; (10): 19—22.
16. Хаснулин В.И., Хаснулина А.В., Чечеткина И.И. Северный стресс, формирование артериальной гипертензии на Севере, подходы к профилактике и лечению. Экология человека. 2009; (6): 26—30.
17. Панин Л.Е. Гомеостаз и проблемы приполярной медицины (методологические аспекты адаптации). Бюллетень Сибирского отделения РАМН. 2010; 3 (3): 6—11.
18. Белишева Н.К., Талыкова Л.В., Мельник Н.А. Вклад высокоширотных гелиогеографических агентов в картину заболеваемости населения Мурманской области. Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2011; 13 (1): 1831—6.
19. Джериева И.С., Волкова Н.И., Рапопорт С.И. Сменная работа как один из факторов риска развития артериальной гипертензии и метаболических нарушений. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2012; 8 (2): 185—9.
20. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (4-й пересмотр). Системные гипертензии. 2010; (3): 5—26.
21. Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского Общества Гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского Общества Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC). Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. Российский кардиологический журнал. 2014; [105 (1)]: 7—94.
22. Давидович И.М., Афонасьев О.В., Поротикова Е.В. Мужчины молодого возраста с гипертонической болезнью: связь между состоянием нейродинамики, вариабельностью ритма сердца и кровотоком в средней мозговой артерии. Дальневосточный медицинский журнал. 2010; (3): 90—4.
23. Невзорова В.А., Шуматов В.Б., Настрадин О.В., Захарчук Н.В. Состояние функции сосудистого эндотелия у лиц с факторами риска и больных ишемической болезнью сердца. Тихоокеанский медицинский журнал. 2012; (2): 37—44.
24. Izzard A.S., Rizzoni D., AgabitiRosei E. et al. Small artery structure and hypertension: adaptive changes and target organ damage. J. Hypertens. 2005; 23 (2): 247—50.
25. Kass D.A. Ventricular arterial stiffening. Integrating the pathophysiology. Fifth International Workshop on Structure and Function of Large Arteries. Hypertension. 2005; 46: 185—92.
REFERENCES
1. Redon J., Olsen M.H., Cooper R.S., Zurriaga O. et al. Stroke mortality trends from 1990 to 2006 in 39 countries from Europe and Central Asia: implications for control of high blood pressure. Eur. Heart J. 2011; 32 (1): 1424—31.
2. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M. et al. Heart disease and stroke statistics — 2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2011; 123 (4): 18—209.
3. Erbel R., Lehmann N., Mohlenkamp S. et al. Subclinical coronary atherosclerosis predicts cardiovascular risk in different stages of hypertension: result of the heinznixdorf recall study. Hypertension. 2012; 59 (1): 44—53.
4. Rosendorff С., Daniel T. Lackland D.T., Allison M. et al. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease: A scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2015; 65 (18): 1998—2038.
Original investigation
5. Boystov S.A., Balanova Yu.A., Shalnova S.A., Deev A.D. et al. Hypertension among 25—64: prevalence, awareness, treatment and control. According to studies ESSAY. Cardiovaskulyarnaya terapiya iprofilaktika. 2014; (4): 4—14. (in Russian)
6. Chazova I.E., Oshchepkova E.V., Zhernakova Yu.V. Clinical guidelines. Diagnosis and treatment of hypertension. Evraziyskiy kardio-logicheskiy zhurnal. 2015; (2): 3—30. (in Russian)
7. Law M.R., Morris J.K., Wald N.J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. Br. Med. J. 2009; 338: b1665.
8. Kukes V.G., Ostroumova O.D., Starodubtsev A.K. Calcium antagonists: modern aspects of cardiology. Consilium Medikum. 2006; 8
(11): 113—7. (In Russian)
9. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Libby P. et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. J.A.M.A. 2004; 292 (18): 2217—25.
10. Walter M.F., Jacob R.F., Bjork R.E. et al. Circulating lipid hydroperoxides predict cardiovascular events in patients with stable coronary artery disease: the PREVENT study. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 51
(12): 1196—202.
11. Khafizova L.S., Zakirova F.A.,Kevorkov A.G. et al. Organoprotec-tivelercanidipine monotherapy and combined use of eprosartan in patients with essential hypertension. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. 2011; 26 (1): 41—4. (in Russian)
12. Boutouyrie P., Achouba A., Trunet P., Laurent S. Amlodipine-val-sartan combination decreases central systolic blood pressure more effectively than the amlodipine-atenolol combination: the EXPLOR study. Hypertension. 2010; 55 (6): 1314—22.
13. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E., Ambrosioni E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J. Hypertens. 2009; 27 (11): 2121—58.
14. Gradman A.H., Basile J.N., Carter B.L. et al. Combination therapy in hypertension. J. Am. Soc. Hypertens. 2010; 4 (1): 42—50.
15. Nedogoda S.V., Salasyuk A.S., Tsoma V.V., Chumachek E.V. Effect of a fixed combination of amlodipine and bisoprolol vascular elasticity in patients with hypertension. Consilium Medikum. 2015; (10): 19—22. (in Russian)
16. Khasnulin V.I., Khasnulina A.V., Chechetkina I.I. North of stress, the formation of hypertension in the north approaches to prevention and treatment. Ekologiya cheloveka. 2009; (6): 26—30. (in Russian)
17. Panin L.E. Homeostasis and problems of circumpolar medicine (methodological aspects of adaptation). Byulleten' Sibirskogo otdele-niyaRAMN. 2010; 3 (3): 6—11. (in Russian)
18. Belisheva N.K., Talykova L.V., Miller N.A. The contribution of high-latitude geliogeograficheskih agents in the pattern of disease in the Murmansk region. Izvestiya Samarskogo nauchnogo tsentraRos-siyskoy akademii nauk. 2011; 13 (1): 1831—6. (in Russian)
19. Dzherieva I.S., Volkova N.I., Rapoport S.I. Shift work as a risk factor for hypertension and metabolic disorders. Ratsional'naya farma-koterapiya v kardiologii. 2012; 8 (2): 185—9. (in Russian)
20. Diagnosis and treatment of hypertension. Recommendations of the Russian medical society of hypertension and the All-russian Scientific society of cardiology (4-th revision). Sistemnye gipertenzii. 2010; (3): 5—26. (in Russian)
21. The working group on the treatment of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (European Society of Hypertension, ESH) and the European Society of Cardiology (European Society of Cardiology, ESC). Recommendations for treatment of hypertension. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2014; 105 (1): 7—94. (in Russian)
22. Davidovich I.M., Afanasyev O.V., Porotkova E.V. Young men with hypertension: the relationship between the state of neurodynamics, heart rate variability and blood flow in the middle cerebral artery. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal. 2010; (3): 90—4. (in Russian)
23. Nevzorova V.A., Chumatov V.B., Nastradin O.V.,Zaharchuk N.V. Status vascular endothelial function in patients with risk factors and coronary heart disease. Tikhookeanskiy meditsinskiy zhurnal. 2012; (2): 37—44. (in Russian)
24. Izzard A.S., Rizzoni D., AgabitiRosei E. et al. Small artery structure and hypertension: adaptive changes and target organ damage. J. Hy-pertens. 2005; 23 (2): 247—50.
25. Kass D.A. Ventricular arterial stiffening. Integrating the pathophysiology. Fifth International Workshop on Structure and Function of Large Arteries. Hypertension. 2005; 46: 185—92.
Поступила 25.01.16 Принята в печать 16.02.16
