Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления при повышении внутрибрюшного давления Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Актуальт проблеми сучасно! медицини

УДК 616.12-008.331.1:617.55-007.43:616-089.168.1

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО М0НИТ0РИР0ВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ПОВЫШЕНИИ ВНУТРИБРЮШН0Г0 ДАВЛЕНИЯ Шадчнева H.A.

Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского, г.Симферополь

Целью исследования было изучение динамики показателей суточного мониторирования артериального давления при повышении внутрибрюшного давления у больных с вентральными грыжами после герниопластики. Пациентам в раннем послеоперационном периоде проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) и измерение давления в мочевом пузыре. Анализировали среднее систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД как среднеарифметические, определяемые за сутки, а также за дневной (активный) и ночной (пассивный) периоды. В результате исследования выявлено, что повышение внутрибрюшного давления до 6 см вод.ст. и более после оперативного лечения вентральных грыж приводит к отрицательной динамике показателей СМАД, проявляющихся в росте среднесуточных значений САД и ДАД в активный и пассивный периоды. Отмечено повышение АД в пассивном периоде на 30,5% для САД и 34,5% для ДАД при ВБД 11 см вод. ст. и выше. Выявленная динамика показателей систолического и диастолического АД при различных уровнях ВБД обосновывает необходимость мониторирования АД у пациентов с вентральными грыжами.

Ключевые слова: вентральные грыжи, мониторирование артериального давления, внутрибрюшное давление

До настоящего времени проблема хирургического лечения послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки остаётся весьма сложной, актуальной и социально значимой [13]. Одним из аспектов данной проблемы является опасность повышения внутрибрюшного давления (ВБД) вследствие вправления внутренностей и уменьшения объёма брюшной полости [1,3]. Повышение ВБД может вызвать развитие полиорганной недостаточности [7,9,12], получившей название синдрома высокого ВБД, "Abdominal Compartment Syndrome" [8,10] или синдрома абдоминальной компрессии [2]. При анализе базы данных Medline установлено, что в настоящее время нет согласованого определения и тактики ведения данного синдрома, при развитии которого средняя выживаемость пациентов составляет 53% [11]. Большинством авторов признается значительное повышение риска осложнений при ВБД выше 20 мм рт.ст. [6].

Рефлекторные влияния с рецепторного аппарата брюшины в значительной степени обусловливают изменения давления крови при увеличении ВБД через вовлечение в процесс возбуждения рецепторов оболочек сердца. Увеличение в эксперименте внутрикишечного давления до 30 и 60 мм рт.ст. вызывало повышение артериального давления (АД) соответственно на 30 и 41 мм рт.ст. [4]. В настоящее время большое количество исследований посвящено изучению изменений, происходящих в организме при значительном (более 25-30 мм рт.ст.) повышении внутрибрюшного давления (ВБД). Разработаны методы предупреждения развития и коррекции осложнений данного состояния, в том числе при оперативном лечении больших послеоперационных вентральных грыж. С широким внедрением в хирургическую практику ненатяжных методов герниопластики и интраопера-

ционного мониторинга ВБД значительно снизилась частота возникновения критической интра-абдоминальной гипертензии. Однако нарушения гемодинамики, происходящие при повышении ВБД до 15 мм рт. ст. (20,5 см вод.ст.), которое многими авторами описывается как клинически незначимое, остаются малоизученными. Мы считаем, что даже такого рода изменения могут быть причиной развития артериальной гипертензии в послеоперационном периоде. Своевременная коррекция повышенного АД на основе анализа показателей суточного мониторирования внесет весомый вклад в предупреждение развития сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде.

Цель исследования: изучение динамики показателей суточного мониторирования артериального давления при повышении внутрибрюшного давления у больных с вентральными грыжами после герниопластики.

Материалы и методы исследования: нами были обследованы пациенты в раннем послеоперационном периоде после герниопластики вентральных грыж различного размера, не получавшие в пред- и послеоперационом периоде антигипертензивную терапию (n=80). Всем им проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием аппарата Meditech Cardio Tens и измерение давления в мочевом пузыре. Анализировали среднее систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД как среднеарифметические, определяемые за сутки, а также за дневной (активный) и ночной (пассивный) периоды.

Давление в мочевом пузыре определяли методом открытого катетера [5]. Для этого в его полость через установленный мягкий катетер Фолея шприцом Жанэ вводили 100 мл 0,02% водного раствора фурацилина. К катетеру гер-

* Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры внутренней медицины №2 «Клинические и методологические аспекты диагностики и лечения некоронарогенных и ишемических сердечно-сосудистых заболеваний и синдромов» (государственный регистрационный номер №01974и016039).

BÎCHHK Украгнсъког медичног' cm оматолог in ног' академИ'

метично присоединяли закреплённый на штативе в вертикальном положении водный манометр. Его трубка самопроизвольно заполнялась раствором, поступающим из мочевого пузыря. За нулевую отметку принимали уровень верхнего края лонного сочленения. Измерение ВБД выполнялось с помощью линейки.

Показатели СМАД 30 здоровых лиц в возрасте от 30 до 58 лет (средний возраст 44,75±5,9 года) были приняты за норму.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Microsoft Excel 2002 из состава Microsoft Office XP. Рассчитывались средние величины (М), ошибки средней (m), р - достигнутый уровень значимости.

Результаты и их обсуждение:

В норме давление в животе около нуля (в среднем, по данным исследований 0±2 см вод. ст.). По данным измерения ВБД была обнаружена значительная разнородность пациентов -уровень давления находился в диапазоне от 0 до 30 см вод.ст. На основании полученных данных все больные были разделены на четыре группы: с уровнем давления 0-5, 6-10, 11-15, 1630 см вод.ст.

Нами изучены изменения средних значений систолического и диастолического артериального давления у пациентов после герниопластики. В соответствии с полученными нами данными (таблица 1), 33,8% обследуемых пациентов (27 человек) по уровню ВБД (0-5 см вод.ст.) были отнесены к 1-й группе. В данной группе больных все показатели суточного мониторирования АД, за исключением САД ночью, не отличались от показателей здоровых. Разница систолического АД в пассивном периоде в сравнении с группой здоровых составила 13,4%.

У 28,8% пациентов (23 человек) среднесуточные значения САД составили 133,31 ± 1,55 мм рт. ст., ДАД 82,47 ± 1,16 мм рт.ст. и превысили соответствующие параметры у пациентов 1-й группы соответственно на 17,5% и 15,9%. Подобный уровень различий АД отмечается также в активный и пассивный периоды. Так, САД днем было выше, чем у пациентов 1-й группы на 18,5%, ДАД - на 17,2%, а ночью - на 13,7% и 11,8% соответственно. Интраабдоминальное давление в данной группе больных находилось в пределах 6-10 см вод.ст.

Таблица 1

Динамика средних величин артериального давления

Показатели СМАД (М± т) Здоровые (n=30) Пациенты после герниопластики вентральных грыж (n=80)

1-я группа ВБД 0-5 см вод.ст. (n=27) 2-я группа ВБД 6-10 см вод.ст. (n=23) 3-я группа ВБД 11-15 см вод.ст. (n=15) 4-я группа ВБД 16-30 см вод.ст. (n=15)

Среднее САД за сутки, мм рт.ст. 109,18±1,1 9 113,42 ± 1,42 Р2Р3Р4 133,31 ± 1,55 РмР1Р3Р4 147,28 ± 1,47 РмР1 Р2Р4 155,69 ± 1,58 РМР1Р2Р3

Среднее ДАД за сутки, мм рт.ст. 68,31±0,88 71,18± 1,04 Р2Р3Р4 82,47 ± 1,16 РМР1Р3Р4 89,29 ± 1,03 РмР1 Р2Р4 95,54 ± 1,43 РМР1Р2Р3

Среднее САД за день, мм рт.ст. 117,32±1,3 7 120,71 ± 1,36 Р2Р3Р4 143,04 ± 1,34 РМР1Р3Р4 149,51 ±1,15 РМ Р1Р2 Р4 157,35±1,28 РМР1Р2Р3

Среднее ДАД за день, мм рт.ст. 72,59±0,71 74,35 ± 1,19 Р2Р3Р4 87,13 ± 1,19 РМР1Р3Р4 92,90 ± 1,07 РМР1Р2Р4 98,98 ± 1,37 РМР1Р2Р3

Среднее САД за ночь, мм рт.ст. 98,57±0,76 111,79 ± 1,04 РМР2Р3Р4 127,16 ± 1,49 РмР1 Р3Р4 145,93 ± 1,62 РМР1Р2Р4 154,51 ± 1,81 РМР1Р2Р3

Среднее ДАД за ночь, мм рт.ст. 63,72±0,90 65,67 ± 1,18 Р2Р3Р4 73,41 ± 1,22 РмР1 Р3Р4 88,32± 1,18 РМР1Р2Р4 94,65± 1,36 РМР1Р2Р3

Примечание: рм- достоверная разница показателей со здоровь р-т достоверная разница показателей с 1-й группой р<0,001 Р2- достоверная разница показателей со 2-й группой р<0,001 Р3 - достоверная разница показателей больных с 3-й группой Р4- достоверная разница показателей больных с 4-й группой

При увеличении ВБД до 11- 15 см вод.ст. наблюдается выраженная отрицательная динамика исследуемых параметров АД. У 18,8% больных в послеоперационном периоде (15 пациентов) существенно усугубляется выраженность изменений всех параметров СМАД. Среднесу-

ми р<0,001

р<0,001 р<0,001

точные значения САД у больных 3-й группы составили 147,28 ± 1,47 мм рт. ст., ДАД 89,29 ± 1,03 мм рт. ст. и превысили данные у пациентов 1-й группы соответственно на 29,9% и 25,4%. Следует обратить внимание, что наибольшая выраженность различий выявлена в наиболее

Актуальн проблеми сучасно! медицини

уязвимый для органов-мишеней пассивный период - для САД она составляет 30,5%, для ДАД -34,5%, тогда как в активный период - на 23,6% и 24,9% соответственно.

В четвертой группе пациентов с уровнем ВБД 16 см вод.ст. и более у 9 больных интаабдоми-нальное давление зарегистрировано в пределах 16-20 см вод.ст. (11,3% от общего количества обследуемых), у 4-х - в пределах 21-25 см вод.ст. (5,0%), 2-х - в пределах 26-30 см вод.ст. (2,5%). В данной группе повышение средних величин АД было наиблее выражено. Среднесуточные значения САД увеличились с 113,42 ± 1,42 до 155,69 ± 1,58 мм рт. ст. (на 37,3%), а ДАД - с 71,18± 1,04 до 95,54 ± 1,43мм рт. ст. (на 34,2% ). Как и в группе пациентов с ВБД на уровне 11-15 см вод.ст., негативные изменения преобладали в пассивном периоде (периоде наиболее частых сердечно-сосудистых катастроф). Рост дневного САД составил 30,4%, ДАД - 33,1%, в то время как рост ночного - 38,2% и 44,1% (для САД и ДАД соответственно).

Таким образом, по нашим данным, у больных, перенесших герниопластику, наблюдается отрицательная динамика среднесуточных значений САД и ДАД при повышении интраабдоми-нального давления. Причем при ВБД 11 см вод. ст. и выше изменения наиболее выражены в ночное время, что свидетельствует о значительном повышении риска сердечно-сосудистых осложнений. Следовательно, мониторирование АД является необходимым методом исследования состояния больных с вентральными грыжами в послеоперационном периоде.

Выводы

1.

2.

30,5% для САД и 34,5% для ДАД отмечается при ВБД 11 см вод. ст. и выше. 3. Выявленная динамика показателей систолического и диастолического АД при различных уровнях ВБД обосновывает необходимость мониторирования АД у пациентов с вентральными грыжами.

Литература

1. Бутров А.В., Губайдуллин P.P. Общие закономерности гемодинамических реакций на быстрое изменение внутрибрюшного давления // Анестезиология и реаниматология. - 2003. - №3. - С. 20-23.

2. Гаин Ю.М.,Алексеев С.А., Богдан В.Г. Синдром абдоминальной компрессии в хирургии //Белорусский медицинский журнал. - 2004. - №3. - С.9-15.

3. Курбонов К.М. Абдоминальный компартмент-синдром в хирургии гигантских послеоперационных грыж живота // Герниология. - 2004. - №3. - С.28-29.

4. Соколов А.Д. Об участии рецепторов париетальной брюшины и сердца в рефлекторных изменениях давления крови при увеличении внутрибрюшинного давления // Кардиология. - 1975. - №8. - С.135-137.

5. Шайн М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. Пер.с англ. - М.: изд-во «Москва» Геотар, 2003 - 272 с.

6. Chan S., Doughan S. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome // Br. J. Surg. - 2004. -V.91, №12. - P.1652-1652.

7. Cheatham M.L., White M.W., Sagraves S.G., Johnson J.L., Block E.F. Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intraabdominal hypertension // J. Trauma. - 2000. - V.49, №4. - P.621-626.

8. Hong J.J., Cohn S.M., Perez J.M. et al. Prospective study of the incidence and outcome of intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome //Br. J. Surg. -2002. - V.89, №5. - P.591-596.

9. Malbrain M.L. Abdominal pressure in the critically ill // Curr. Opin. Crit. Care. - 2000. - №6. - P.17-29.

10. McNelis J., Marini C., Jurkiewicz A. et al. Predictive factors associated with the development of abdominal compartment syndrome in the surgical intensive care unit // Arch. Surg. -2002. - V.137. - P.133-136.

11. Moore A. F. K., Hargest R., Martin M., Delicata R. J. Intraabdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome //Br. J. Surg. - 2004. - V.91, №9. - P.1102-1110. Sugrue M., Jones F., Deane S.A.et al. Intraabdominal hypertension is an independent cause of postoperative renal impairment // Arch. Surg. - 1999. - V.134. - P.1082-1085. Weber G., Horvath O.P. Results of ventral hernia repair: comparison of suture repair with mesh implantation (onlay vs sublay) using open and laparoscopic approach - prospective, randomized, multicenter study. // Magy Seb. - 2002.-V.55, №5. - P.285-289.

12.

1 3.

Повышение внутрибрюшного давления до 6 см вод.ст. и более после оперативного лечения вентральных грыж приводит к отрицательной динамике показателей СМАД, проявляющихся в росте среднесуточных значений САД и ДАД в активный и пассивный периоды. Повышение АД в пассивном периоде (периоде наиболее частых сердечнососудистых катастроф) в среднем на

Реферат

ДИНАМ1КА ПОКАЗНИК1В ДОБОВОГО МОН1ТОРУВАННЯ АРТЕР1АЛЫ-ЮГО ТИСКУ ПРИ П1ДВИЩЕНН1 ВНУТР1ШНЬОЧЕРЕВНОГО ТИСКУ Шадчнева Н.О.

Ключов1 слова: вентральн1 гриж1, моыторування артер1ального тиску, внутр1шньочеревний тиск

Метою дослщження було вивчення динамки показниив добового моыторування артер1ального тиску при пщвищенж внутр1ш-ньочеревного тиску у хворих з вентральними грижами пюля гернюпластики. Патентам в ранньому пюляоперацмному перюд1 проводилося добове можторуваня АТ (ДМАТ) I вим1рювання тиску в сечовому м1хур1. АналЬували середнш систоличний (САТ) I д1астол1чний (ДАТ) АТ як середньоарифметичж, як1 визначеж за добу, а також за денний (активний) I ннний (пасивний) перюди. В результат! дослщження виявлено, що пщвищення внутр1шньочеревного тиску до 6 см вод.ст. I бтьш пюля оперативного лку-вання вентральних гриж приводить до негативно! динамки показниив ДМАТ, що виявляються в зростанн1 середньодобових значень САД I ДАД в активний I пасивний перюди. Вщмнено пщвищення АТ в пасивному перюд1 на 30,5% для САТ I 34,5% для ДАТ при ВЧТ 11 см вод. ст. I вище. Виявлена динамка показниюв систоличного I д1астоличного АТ при р1зних р1внях ВЧТ обгру-нтовуе необхщнють можторування АТ у пац1ент1в з вентральними грижами.

BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш

Summary

INDEX DYNAMICS OF DAY ARTERIAL PRESSURE MONITORING UNDER INCREASED INTRACRANIAL PRESSURE. Shadchneva N.O.

Key words: ventral hernia, arterial pressure monitoring, intracranial pressure.

The research was aimed to study the dynamics of indices of day arterial pressure monitoring under increased intracranial pressure in patients ventral hernias after hernioplasty. Patients in early postoperative period were subject to day arterial pressure (AP) monitoring and measuring pressure in urinary bladder. We analyzed mean systolic Ap and diastolic AP as arithmetical means which had been determined for a day, and for the day time period and night time period separately as well. Thus it has been found out the increase of intracranial pressure up to 6 cm H2O and more after hernioplasty may result in the negative dynamics of AP daily monitoring. This dynamics displays the increase of average daily indices of systolic AP and diastolic AP in passive period for 30.5% for systolic AP and for 34,5% for diastolic AP under intracranial pressure about 11cm H2O and more. The index dynamics of systolic abd diastolic AP under the various indices of intracranial pressure proves the necessity to monitor Ap in patients with ventral hernias.

УДК: 616.833.24-002-02:616.711.7-007.232]- 073.7

КЛ1Н1К0-ПАРАКЛ1Н1ЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НЕВР0Л0Г1ЧНИХ ПР0ЯВ1В ОСТЕОХОНДРОЗУ П0ПЕРЕК0В0Г0 В1ДД1ЛУ ХРЕБТА Яворська Н.П.

Льв1вський нацюнальний медичний уыверситет ¡м. Д.Галицького

У po6omi представлен результаты досл{дження кл{тчног картини, даних рентгенографИ, комп'ютерног i магттно-резонансног томографа та електронейромюграфи у 137 хворих з не-врoлoгiчними проявами остеохондрозу поперекового eiddrny хребта. Aналiз отриманих рентге-нoграфiчних даних виявив перевагу зниження висоти диску i склерозу замикальних пластинок, а також незначну частку аномалш розвитку. Отриман результати також дозволили припус-тити, що з втом ренmгенoлoгiчнi змти поглиблюються. Згiднo даних комп'ютерног i магнтно-резонансног томографа найчаст0е зyсmрiчалися парамедiаннi кили мiжхребцевих диств роз-мiрoм 4-6 мм. В той же час кили великих рoзмiрiв переважали у вц 31-50 ротв. Результати електронейромюграфи свiдчаmь про ураження як попереково-крижових коргнщв i спинномозко-вих нервiв, так i периферичних нервiв попереково-крижового сплетення, що носить аксонально-демieлiнiзyючий характер.

Ключов1 слова: остеохондроз поперекового вщдту хребта, електронейромюграфт, рентгенографт, комп'ютерна томографт, магытно-резонансна томографт.

встановленню правильного д1агнозу та вибору адекватного методу лкування в кожному конкретному випадку.

Метою нашо'Г роботи було вивчення особливо-стей кшшки, даних рентгенографи, комп'ютерног томографп (КТ), магштно-резонансноТ томогра-фп (МРТ) та показниш ЕНМГ у хворих з НППОХ.

Об'ект i методи дослвдження

Для виконання поставлених завдань нами було обстежено 134 хворих (59 жшок та 75 чоловн KiB) з НППОХ BiKOM Bifl 23 до 63 poKiB. Xeopi об-стежеш у Льв1вськш кшычнш лкарш швидкоТ ме-ДИЧН01 допомоги.

Хворих вщбирали на основ! комплексного об-стеження, що включало детальний 36ip анамнезу, загальноклш1чне, кпшко-невролопчне обсте-ження та рентгенографш в 2-ох проекц1ях (пря-мш та боков1й), МРТ та КТ попереково-крижового вщдту хребта. Оцшку ступеня рент-генолог1чних зм1н проводили за класиф1кац1ею G.Saker [11]. При оцшц1 рентгенограм бралися до уваги наступи! дан1: зниження висоти диску, склероз замикаючих пластинок т1л хребц1в, кра-

* У рамках науково-досл1дноГ роботи кафедри невропатологи та нейрох1рургИ' ФПДО Льв1вського национального медично-го университету на 2005-2009 pp. на тему "Ураження центрально!'нервовоТ системи р1зного Генезу" (№0105U007862).

Остеохондроз хребта (ОХХ) належить до най-б1льш розповсюдженоТ патолог^' людини \ пред-ставляе собою значну медико-соц1альну проблему, оск1льки е частою причиною тимчасовоТ та стшкоТ втрати працездатност1 серед населения [2,3,10].

Протягом останн1х рок1в дослщженню ОХХ бу-ла присвячена велика ктькють наукових праць. За цей час уявлення про причини та мехашзми ураження нервовоТ системи при остеохондроз! поперекового вщдту хребта неодноразово змн нювалися. Незважаючи на те, що нов1 досл1-дження суттево розширили наш1 знания про етн олог1ю та патогенез даного захворювання, до тепер1шнього часу багато питань, як1 пов'язан1 з розвитком невролопчних прояв1в поперекового остеохондрозу (НППОХ), все ще залишаються дискус1йними. Все бтьшу увагу вчених привер-тають нейрофункцюнальы порушення при ОХХ та IX досл1дження за допомогою електронейро-мюграфп (ЕНМГ) [1,8]. Усп1шна д1агностика часто вимагае призначення ц1лого комплексу додат-кових обстежень та правильно'! оцшки кл1н1чноТ картини та ¡нструментальних даних, що сприяе