CC BY
32
УДК 616. 216. 42 — 057. 874 — 073. 432. 19
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ЮНОШЕЙ-ПОДРОСТКОВ С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
И.Ф. Якупов
Кафедра биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины (зав. — проф. В.Ю. Альбицкий) Казанского государственного медицинского университета
Под пролапсом митрального клапана (ПМК) понимают патологическое состояние, которое характеризуется аномальным пролабированием во время систолы левого желудочка одной или, реже, обеих створок митрального клапана в левое предсердие. Согласно данным популяционных исследований, ПМК обнаруживается у 5—14% детей [4]. В последнее десятилетие частота выявления значительно возросла в связи с широким внедрением в клиническую практику эхокардиографии, когда стало возможным идентифицировать не только "аускультативные”, но и "немые” формы ПМК [6]. В ряде случаев ПМК сопровождается обратным забросом крови — митральной регургитацией, которая может вызывать развитие нарушений ритма [3, 8] и прогрессировать, способствуя формированию инфекционного эндокардита, ортостатических син-копальных состояний, аритмогенной внезапной смерти, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, отрыву хорд [9, 10].
Некоторые вопросы, связанные с трактовкой клинико-инструментальных проявлений ПМК у юношей-подрост-ков, до сих пор остаются недостаточно разработанными и противоречивыми, поэтому их изучение явилось целью настоящего исследования.
Нами проведено клинико-инструментальное обследование 233 юношей-подростков с ПМК в возрасте от 15 до 17 лет. Контрольную группу составили обследованные (121 чел.) того же возраста и пола без ПМК, отобранные методом случайной выборки. Жалобы пациентов изучали с помощью анкетного опроса и уточняли на первичном приеме. У 128 юношей с ПМК и 82 юношей
контрольной группы в соответствии со стандартными рекомендациями были исследованы показатели, полученные при велоэргометрии (на велоэрготесте ’’Ритм” ВЭ 05) в положении сидя при ступенчатом увеличении нагрузки каждые 3 минуты на 50 вт (300 кгм/мин) [1, 2]. Критериями для прекращения пробы служили достижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 170 уд. в 1 мин, утомление или значительное ухудшение самочувствия [3]. Определяли исходную ЧСС (ЧССих), исходное и на уровне пороговой нагрузки систолическое и диастолическое артериальное давление (САД , ДАД и САД ,
4 т 7исх. т 7 т 7исх. т 'пор.
ДАД ); двойное произведение (ДП = = ЧСС S САД : 100), в том числе исходное (ДПисх.) и пороговое (ДПпор.); хронотропный резерв сердца (ХРС) — прирост ЧСС при достижении пороговой нагрузки; инотропный резерв сердца (ИРС) — прирост САД при достижении пороговой нагрузки, отношение ИРС к ХРС, максимально достигнутую мощность нагрузки (ММН), объем выполненной работы (ОВР).
Степени ПМК оценивали с помощью эхокардиографии в четырехкамерной апикальной проекции и в проекции продольной оси левого желудочка на аппарате Hewlett Packard Sonos 2500. Согласно общепринятой классификации, ПМК I степени определяется при прогибании створок на 4 — 6 мм, II — на 7 — 8 мм, III — на 9 мм и более [5, 7]. О выраженности митральной регурги-тации судили по распространенности ре-гургитирующего потока при допплеровском исследовании в импульсном режиме при цветовом картировании [5, 7]. Прослеживалась динамика митральной регургитации у 24 человек с ПМК в те-
22. ’Казанский мед. ж.”, № 5.
337
Таблица 1
Частота регистрации жалоб у юношей-подростков, выявленных при анкетировании и первичном приеме (в %)
Жалобы Основна я группа Контрольная группа
анкетирование первичный прием анкетирование первичный прием
Слабость, быстрая утомляемость Раздражительность, тревога, 50,3* 12,0 42,9**** 6,3
беспокойство 14,9* 0 14,3**** 0
Головная боль 34 0* ** 12,0*** 23,3**** 4,5
Чувство нехватки воздуха 22,3* 5,1 22,3**** 3,6
Сердцебиение 18,2*,** 2,9 9,8**** 0,9
Похолодание рук и ног 32,0* 0,6 23,2**** 1,8
Головокружение, потемнение в глазах 43,4*,** 8,6*** 27,7**** 2,7
Чувство внутренней дрожи 4,6 0 4,5 0
Познабливание 8,0* 0 8,0**** 0
Одышка при быстрой ходьбе 29 7* ** 5,7 18,8**** 2,7
Перебои в работе сердца 14,9* 1,7 10,7**** 0
Синкопы, обмороки 2,9 2,9 0 0
Вегетативные кризы Непереносимость душных поме- 0,6 0 0 0
щений 0,6 0 0 0
Потливость 1,7 0 1,8 0
Сонливость 1,7 0 1,8 0
Достоверность разницы в показателях между первой и второй группами (р< 0,05),
первой и третьей (р<0,05),
между второй и четвертой (р< 0,05),
между
между третьей и четвертой
(р<0,05).
чение 17 2 месяца. Наличие митральной регургитации, по данным эхокар-диографии, сопоставлялось с показателями объективного обследования.
В группе лиц с ПМК I степени и незначительной или нулевой митральной регургитацией (20 чел.) проводили нагрузочную пробу в виде интенсивных приседаний до достижения пульса 140 уд. в 1 минуту. После этого повторно с помощью эхокардиографии оценивали степень ПМК и митральной регургита-ции. Частота сердечных сокращений 140 уд. в 1 мин подбиралась эмпирически, являлась оптимальной и была достаточной для провоцирования регургитации. Достоверность различий сравниваемых величин определяли по критериям Стью-дента, Пирсона.
По степени пролабирования митрального клапана обследованные распределялись следующим образом: ПМК I степени — у 90,5%, II — у 9%, III — у 0,5%. В 9% случаев он сочетался с пороками, в том числе корригированными, аортального клапана, легочной артерии, с дефектами межпредсердной и межжелу-338
дочковой перегородок, декстрокардией. В дальнейшем эти юноши были исключены из обследования.
Установлено, что жалобы лиц с ПМК на плохое самочувствие регистрировались чаще при анкетировании, чем на первичном приеме. Аналогичная динамика показателей отмечалась у подростков контрольной группы. Однако такие жалобы, как слабость, утомляемость, головная боль в значительной степени выявлялись в основной группе при анкетировании и первичном осмотре, а сердцебиение, похолодание конечностей, головокружение, одышка при быстрой ходьбе — только при анкетировании (табл. 1).
Кардинальной для ПМК является аускультативная триада в виде щелчков, "хордального писка” и "музыкального” шума, которые могут регистрироваться раздельно или в сочетании. Выслушивание следует проводить в положении больного лежа на спине, на левом боку, стоя, с применением пробы Вальсаль-вы, так как вероятность выявления характерных аускультативных феноменов
при этом увеличивается. У обследованных подростков щелчки, как и систолический шум, оказались более выраженными на верхушке и в точке Боткина — Эрба. Их интенсивность нарастала при переходе юношей в вертикальное положение. Тембр шума чаще имел музыкальный, вибрационный, жужжащий характер, напоминающий шум волчка. Генез систолического шума при ПМК связан, очевидно, с поздним пролаби-рованием створок митрального клапана в полость левого желудочка и регурги-
Таблица 2
Частота встречаемости аускультативных признаков у юношей-подростков с пролапсом митрального клапана (%)
Аускультативные признаки Группы юношей
с ПМК без ре-гургитации с ПМК и наличием регур-гитации без ПМК
Систолический
шум 43* 76*** 48
Щелчки 14** 13*** 0
* Достоверность разницы в показателях между первой и второй группами (р<0,05); ** между первой и третьей (р<0,05); *** между второй и
третьей (р<0,05).
тацией крови в левое предсердие в конце систолы (табл. 2).
Изучение динамики митральной ре-гургитации (по данным эхокардиографического исследования) в течение 15—19 месяцев показало, что у каждого пятого юноши (20,8%) ее степень возросла, у двух третьих (66,7%) — осталась на прежнем уровне, у остальных (12,5%) — уменьшилась. Результаты пробы с физической нагрузкой свидетельствовали о том, что у 35% обследованных произошло усиление митральной регургитации, у 45% — ее ослабление, у 20% — изменений не выявлено. У 4 юношей отмечалась прямо пропорциональная зависимость динамики митральной регургитации от изменения ПМК. Двое жаловались на одышку и сердцебиение.
При исследовании электрокардиографических характеристик в состоянии покоя не выявлено достоверных различий в частоте встречаемости нарушений сердечного ритма и проводимости
Таблица 3
Частота встречаемости нарушений ритма и проводимости у юношей в состоянии покоя (в %)
Электрокардиографические изменения Основная группа Конт- рольная группа
Миграция водителя ритма, сме-
щение водителя ритма в преде-
лах правого предсердия 17,0 19,0
Редкая желудочковая или пред-
сердная экстрасистолия 5,5 7,8
Частая желудочковая или пред-
сердная экстрасистолия Атривентрикулярная и синоау-рикулярная блокада Т-Н степени 3,5 3,4 3,7 4,4
Таблица 4
Частота возникновения различных нарушений ритма у юношей при проведении велоэргометрии (в %)
Виды нарушений сердечного ритма Основная группа Конт- рольная группа
Редкая желудочковая экстраси-
столия 4,7 3,7
Частая желудочковая экстраси-
столия 6,3* 0
Редкая предсердная экстрасис-
толия 3,1 1,2
Частая предсердная экстрасис-
толия 0,8 0
Предсердная тахикардия 0,8 0
СА-блокада I-!! степени 0,8 0
* Достоверность разницы в показателях между основной и контрольной группами (р<0,05). То же в табл. 5 и 6.
в основной и контрольной группах (табл. 3). Однако при велоэргометрии доля лиц с частой желудочковой экстрасистолией, возникшей при нагрузке, значительно возросла в группе детей с ПМК (табл. 4).
При использовании велоэргометрии 24,2% обследованных с ПМК жаловались на кардиалгию, головные боли, головокружение, потемнение в глазах, одышку, сердцебиение (в контрольной группе — 13,4%; р<0,05).
Зарегистрированные при велоэрго-метрии показатели (табл. 5) свидетельствовали о достаточно высокой толерантности лиц с ПМК к физической нагрузке, однако общий объем выполненной работы у них оказался значительно меньше (р<0,05). Более полное представле-
Таблица 5 Показатели велоэргометрии (М т)
Показатели Основная Контрольная
группа группа
ЧСС ср. исх., уд в мин САД ср. исх., мм Hg
САД пор., ММ Hg
ДАД ср. исх., ММ Hg
ДАД пор., ММ. Hg
ДП ср. исх., ед ДП пор., ед ХРС, УД. в Мин.
ИРС, мм Hg ИРС/ХРС, ед ММН, кг.м/мин ОВР, кг.м
95.7 1,6* 122,3 0,9* 164,2 1,3*
76.6 0,7
93.6 0,8 117,8 2,5 277,0 2,4* 73,1 1,6* 41,9 1,4 0,6 0,1
741.7 17,0 3102,2 135,7*
89,0
126.3 169,6 77,5
95.7
112.7
287.6
80.7
43.3 0,6 0,1
786.6 21,2 3580,9 185,3
1,8
1.7
1,9
1,0
1,0
3.1
3.1
1.7
1.8
ние о физической работоспособности давало изучение комплекса факторов, среди которых важное место принадлежало двойному произведению, то есть показателю, отражающему потребление кислорода миокардом. В состоянии покоя его значения в основной и контрольной группах достоверно не различались. Вместе с тем пороговое двойное произведение у лиц с ПМК снижалось за счет более медленного прироста САД в ответ на физическую нагрузку.
Несмотря на то что средние показатели максимально достигнутой мощно-
Таблица 6
Число юношей, достигших максимальной мощности нагрузки при проведении
велоэргометрии (в %)
Максимально достигнутая Основная Контрольная
мощность нагрузки, кгм/мин группа группа
300 6,3* 1,2
600 42,2 45,1
900 49,2 43,9
1200 2,3* 9,8
сти нагрузки в обеих группах достоверно не различались, число лиц, достигших максимального значения изучаемого показателя (200 Вт, или 1200 кгм/мин) оказалось меньше в основной группе (табл. 6).
Полученные данные свидетельствуют, что юноши-подростки с пролапсом
митрального клапана подлежат наблюдению со стороны педиатров и врачей-кардиологов. Изучение состояния здоровья призывников, необходимость их диспансерного наблюдения, определение прогноза и тактики лечения при наличии ПМК даже I степени следует проводить с применением нагрузочных проб и оценкой резервов сердечно-сосудистой системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аронов Д.М. Болезни сердца и сосудов/Под ред. Е.И. Чазова. — М., 1992. — Т.1. — С. 292 — 311.
2. Аронов Д.М., Аупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. — М., 2002.
3. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. — М., 1987. — Т.1. — С. 125—128 и 338—355.
4. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца.— М., 1991.
5. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /Под ред. В.В. Митькова, В.А. Санд-рикова. — М., 1998.
6. Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей. — СПб, 2002.
1. Фейгенбаум X. Эхокардиография. — М., 1999.
8. Baedeker W. // Heiz.— 1998,—Vol. 13.— P. 318—325.
9. Devereux R.B. //Curr Opin Cardiol. — 1995 Mar.— Vol. 10 (2). — P.107—116.
10. Relationship between severity of mitral regurgitation and prognosis of mitral valve prolapse: echocardiographic follow-up study./S. Kim, T. Kuroda et al.// Am Heart J. — 1996 Aug.— Vol.132 (2 Pt 1).— P.348—355.
Поступила 21.04.03.
CHANGE OF CARDIOVASCULAR SISTEM
INDICES IN MALE TEENAGERS WITH MITRAL VALVE PROLAPSE
I.F. Yakupov
S u m m a r y
Teenagers aged 15 to 17 with mitral valve prolapse were examined. The decrease of cardiovascular system capacity and its function disorder are revealed in stress ECG test. Direct connection of systolic murmur origin with regurgitation presence is confirmed. Dynamic observation of rergurgitation degree shows variation in time: in 66,7% of youths the mitral regurgitation degree was the same, in each fifth youth it was increased, in 12,5% of youths it decreased. Use of the test with dosed physical load showed that in 15% of youths the mitral valve prolapse degree was increased, in each third youth the mitral regurgitation degree was increased, in 10% of youths - the symptoms appeared.
