CC BY
11
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ЗВЕНА ЭРИТРОНА У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СРОКАХ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
VALUES DYNAMICS OF PERIPHERAL LINK OF ERYTHRON IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA DURING DIFFERENT TERMS OF OPERATIVE TREATMENT
Макшанова Г.П. Устьянцева И.М. Агаджанян В.В.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Важнейшей характеристикой любой травмы являются первичные повреждения определенной локализации. Вместе с тем, всякое локальное повреждение всегда представляет собой одновременно нарушение интегральной целостности организма (Захарова Н.Б., Титова Г.П., 1992). В этом аспекте динамика части и целого преломляется в динамику местных и общих проявлений травмы. Местные и общие процессы вызывают сдвиги гомеостаза, такие как анемия, лейкоцитоз, фагоцитоз и др. Достижением в изучении динамики патологических процессов является установление факта, что выздоровление осуществляется за счет органов и систем, не вовлеченных в сферу повреждения (Саркисов Д.С. и соавт., 1997), а именно - интегрирующей роли крови, показатели которой являются теми параметрами, которые отражают реакцию всего организма на качественно ином уровне (Меньшиков В.В., 1997).
В возникающих при травме расстройствах главенствующая роль принадлежит эритроцитам, вследствие их многочисленности, способности изменять свою форму и образовывать агрегаты (Федорова З.Д. и соавт., 1989).
В связи с этим, целью настоящего исследования явилось изучение динимики показателей периферического звена эритрона у больных с политравмой при различных сроках оперативного лечения повреждений опорно-двигательного аппарата.
Ключевые слова: политравма, периферическое звено эритрона, сроки оперативного лечения.
Makshanova G.P. Ustyantseva I.M. Agadzhanyan V.V.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
The most important feature of any trauma is the defined focalization of primary injuries. With that, any local injury always represent simultaneous lesion of cumulative integration of body (Zakharova N.B., Titova G.P., 1992). In this aspect, dynamics of part and integer turns into dynamics of the local and general trauma manifestations. The general and local processes cause the homeostasis changes, such as anemia, leukocyto-sis, phagocytosis and others. An achievement in studying of pathologic process dynamics is determination of the fact that recovery is realized by means of the organs and systems which are not involved in trauma region (Sarkisov D.S. et al, 1997), i.e. integrant role of blood which values are the parameters showing the response of whole body at qualitative level (Menshikov V.V., 1997).
Red blood cells play the main role in the disorders emerging in trauma, because of their numerosity, ability to change form and make aggregates (Fedorova Z.D. et al, 1989).
In connection with this, the aim of present study was the investigation of dynamics values of peripheral link of erythron in patients with polytrauma in the different terms of operative treatment of locomotorium injuries.
Key words: polytrauma, peripheral link of erythron, terms of operative treatment.
Важнейшей характеристикой любой травмы являются первичные повреждения определенной локализации. Вместе с тем, всякое локальное повреждение всегда представляет собой одновременно нарушение интегральной целостности организма (Захарова Н.Б., Титова Г.П., 1992). В этом аспекте динамика части и целого преломляется в динамику местных и общих проявлений травмы. Местные и общие процессы вызывают сдвиги гомеостаза, такие как
анемия, лейкоцитоз, фагоцитоз и др. Достижением в изучении динамики патологических процессов является установление факта, что выздоровление осуществляется за счет органов и систем, не вовлеченных в сферу повреждения (Саркисов Д.С. и соавт., 1997), а именно — интегрирующей роли крови, показатели которой являются теми параметрами, которые отражают реакцию всего организма на качественно ином уровне (Меньшиков В.В., 1997).
В возникающих при травме расстройствах главенствующая роль принадлежит эритроцитам, вследствие их многочисленности, способности изменять свою форму и образовывать агрегаты (Федорова З.Д. и соавт., 1989).
В связи с этим, целью настоящего исследования явилось изучение динимики показателей периферического звена эритрона у больных с политравмой при различных сроках оперативного лечения повреждений опорно-двигательного аппарата.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
В клинических условиях было обследовано 60 пострадавших с политравмой, доставленных в отделение реанимации ФГЛПУ «НКЦ ОЗШ», в течение 2-х часов от момента травмы. Из них было 43 мужчины (72 %) и 17 женщин (28 %), c множественными (n = 21) и сочетанны-ми (n = 39) повреждениями опорно-двигательного аппарата (ОДА), средний возраст 39,5 ± 3,6 лет. У всех больных был диагностирован травматический шок II-III степени. Оценка степени тяжести состояния пациентов проводилась на основе интегральной балльной системы APACHE-III (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-III) по W.A. Knause et al. (1985). 20 практически здоровых лиц в возрасте 20-40 лет вошли в контрольную
группу.
Показатели венозной крови исследовали при поступлении (исход) и на 1, 2, 3, 5, 7, 10, 15, 21-е сутки после травмы. У всех больных определяли количество эритроцитов, гемоглобина, показатель гематокрита, средний объем эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах — на гематологическом анализаторе «Me-donic CA 530 — Thor»; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — по Панченкову Т.П. (1924). Способность эритроцитов к агрегации оценивали на пьезодинамическом эритроагрегометре «Тест-2» по методике Р.Т. Тухватулина (1987); деформационную способность эритроцитов — вискозиметрически по Ю.М. Лопухину и соавт. (1996); осмотическую резистентность эритроцитов (ОРЭ) — спектрофотоме-трически (Идельсон Л.И., 1970); кислотную резистентность эритроцитов (КРЭ) — методом кислотных эритрограмм И.А. Терскова и И.И. Гительзона (1957) в модификации А.И. Воробьева (1960); проницаемость эритроцитарных мембран — спектрофотометриче-ски (Колмаков В.Н., Радченко В.Г., 1982). Исследование поверхностной архитектоники эритроцитов проводили методом сканирующей электронной микроскопии (Козинец Г.И., Макаров Г.И., 1977).
Достоверность различий определяли с использованием ^критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенного исследования выявлены признаки существенного дисбаланса эритроци-тарного гомеостаза. При этом выраженная степень дезорганизации периферического звена системы эритрона вполне согласовывалась с достаточно сложным характером патологических расстройств, индуцируемых политравмой.
Установлено, что изменения периферического звена эритро-на характеризовались снижением количества эритроцитов (на 27 %, Р < 0,05), гемоглобина (на 30 %, Р < 0,05) и показателя гематокрита (на 23 %, Р < 0,05) с момента поступления в стационар. Известно, что у большинства пострадавших с травмой развивается анемия (Нефедов В.П., Доррер Г.А., 1996). При поступлении в стационар снижение количества эритроцитов и гемоглобина было обусловлено кровопотерей (Агаджанян В.В. и соавт., 1999) (у пострадавших 1-й группы она составляла 1,29 ± 0,2 л, 2-й - 1,15 ± 0,16 л).
С 7-х суток наблюдения показатели красной крови постепенно восстанавливались, но и по истечении 3-недельного периода наблюдения количество эритроцитов, гемоглобина и показатель гема-токрита оставались существенно ниже контрольных значений, несмотря на проведенные в процессе интенсивной терапии инфузии крови и белковых препаратов. Длительно определяемый анемический синдром мог быть обусловлен как повреждением зрелых эритроцитов, так и пополнением эритроци-тарного клона клетками, заведомо несущими признаки качественной неполноценности (Рязанцева Н.В. и соавт., 2002).
У больных с политравмой анемия носила нормохромный характер, с признаками анизоцитоза при отсроченной операции (повышался RDW — показатель, отражающий гетерогенность размера эритроцитов). Выраженный анизоцитоз
часть авторов отмечают уже в первые 24 часа после массивной кро-вопотери (Марачев А.Г. и соавт., 1983). У пациентов с отсроченной операцией увеличивался и средний объем эритроцитов (МСУ). Преобладание макроцитарных фракций эритроцитов у данных больных могло являться свидетельством максимального напряжения эри-тропоэза (Соболевская Л.В. и со-авт., 2001).
При политравме анемия сопровождалась отрицательной динамикой СОЭ (Королев В.В., Королева О.В., 1996), которая характеризовалась стойким увеличением с момента поступления пациентов в стационар (в 2,1 раза, Р < 0,001) до конца периода наблюдения (в 5,2 раза, Р < 0,001).
В настоящее время доказана целесообразность использования показателей обратимой агрегации эритроцитов в качестве интегральных параметров для оценки глубины патологического процесса и адаптивных возможностей организма (Тухватулин Р.Т. и соавт., 1994).
У пациентов с политравмой выявлено значительное повышение агрегационной способности эритроцитов периферической крови, что выражалось в увеличении показателей агрегации-дезагрегации: индекса О) и интегрального коэффициента агрегации (К). Так, при поступлении в стационар индекс агрегации эритроцитов увеличивался на 30 % (Р < 0,05), а коэффициент агрегации — в 2,6 раза (Р < 0,001) по отношению к контролю. В дальнейшем эти показатели сохранялись на высоких цифрах. При этом агрегационная способность эритроцитов повышалась больше у пострадавших 2-й группы. Так, индекс агрегации на 1-е и с 10-х по 21-е сутки был выше, в среднем, на 33 % (Р < 0,05), а коэффициент агрегации — на 83 % (Р < 0,05) относительно этих показателей у пациентов 1-й группы (рис. 1).
Увеличение сил сцепления между эритроцитами отразилось на изменении гидродинамической прочности и скорости образования как мелких, так и крупных агрегатов. Так, минимальная прочность эри-троцитарных агрегатов (ио) уже
ПОЛИТРАВМА
42
Рис. 1. Сравнительная динамика коэффициента (К) и индекса Р) агрегации эритроцитов у больных с политравмой при раннем (1 группа) и отсроченном (2 группа) оперативном лечении (# - достоверные различия между группами при P < 0,05).
60
50
40
30
20
10
доноры исход
при поступлении пациентов в стационар превышала контрольные данные на 44 % (Р < 0,001). В первые сутки после травмы у больных обеих групп ио снижалась более выраженно в 1-й группе, возможно, в результате депонирования и секвестрации части эритроцитов в системе микроциркуляции (Разумов В.Б., Арутюнов Г.П., 1976; Shoemaker W.C., 1962). В дальнейшем ио постепенно увеличивалась, достигая максимальных значений в
1-й группе на 5-7-е сутки, во 2-й группе - с 5-х по 10-е сутки. При этом во 2-й группе ио была выше, чем в 1-й на 1-е и с 7-х по 21-е сутки наблюдения.
Максимальная прочность эритро-цитарных агрегатов (Ud) при поступлении пациентов в стационар превышала контрольные данные на 30 % (Р < 0,05). Показатель Ud сохранялся высоким до конца наблюдения (21-е сутки), превышая контрольные цифры в 1-й группе на 24 % в среднем (Р < 0,05), во
2-й - на 40 % (Р < 0,001). Максимальное увеличение Ud у больных с ранним оперативным лечением происходило на 3 и 5-е сутки, с отсроченным лечением - с 5-х по 10-е сутки. При этом в сравниваемой группе Ud была выше, чем в основной группе с 7-х по 21-е сутки (рис. 1.)
Кроме того, у пациентов обеих групп на протяжении всего периода наблюдения увеличивалась ско-
рость образования эритроцитарных агрегатов, что подтверждалось снижением полупериода спонтанной агрегации более выраженным при отсроченном оперативном вмешательстве.
При движении по капиллярам эритроциты могут принимать разнообразную форму, приспосабливаясь к конфигурации сосудов и функциональной потребности тех или иных тканей (Вгапетагк Р.1., Bagge и., 1978). Эта способность к деформации обеспечивает перемещение эритроцитов в капиллярах диаметром меньше их собственного ^Ькторе R.L., 1980).
При политравме повышение агрегации эритроцитов сопровождалось их пониженной способностью к деформации. Так, у пациентов с ранним оперативным лечением индекс деформируемости эритроцитов (Ы) был сниженным в течение первых двух суток, затем его величина постепенно восстанавливалась и к концу периода наблюдения (21-е сутки) не отличалась от данных здоровых доноров. У пострадавших с отсроченной операцией индекс деформируемости эритроцитов оставался низким до конца наблюдения.
Усиление агрегируемости эритроцитов и снижение их деформируемости являются общими патофизиологическими механизмами микрореологических расстройств. Изменение этих показателей при-
-250
-200
- 150
- 100
-50
K
1 группа
2 группа
J
1 группа
2 группа
1 2 3 5 7 10 15 21
сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки сутки период наблюдения
* достоверные различия по сравнению с контрольными данными при Р < 0,05
водит к нарушению капиллярной перфузии, усугубляя проявления гипоксии и уменьшая качество репаративных реакций в целом (Мчедлишвили Г.И., 1996; Chien Shu., 1987). Менее значительное ускорение агрегации и сохранность деформационных свойств эритроцитов у больных с ранней операцией является, по-видимому, компенсаторной, защитно-приспособительной реакцией, направленной на поддержание кровотока в микрососудах (Лиховецкая З.М. и соавт., 1997).
Известно, что усиление агрега-ционной и ухудшение деформационной способностей эритроцитов сопряжено с определенными физико-химическими изменениями поверхности мембраны (Ашкинази И.Я., 1979).
Об изменении физико-химических свойств мембран эритроцитов у больных с политравмой свидетельствовали полученные результаты исследования проницаемости эритроцитарных мембран и резистентности эритроцитов. При политравме происходило повышение проницаемости эритроцитарных мембран (ПЭМ) в течение всего периода наблюдения (до 21-х суток). У больных с отсроченной операцией ПЭМ была выше, чем с ранней операцией на 1-е, 2-е и с 7-х по 15-е сутки наблюдения в среднем на 15 % (Р < 0,05), что могло свидетельствовать о меньшей стабильно-
0
0
сти мембран эритроцитов (Колма-ков В.Н., Радченко В.Г., 1982).
После любого стрессорного воздействия повышается функциональная активность системы красной крови, что приводит к увеличению количества клеток, характеризующихся сниженной резистентностью (Козинец Г.И., Макаров В.А., 1997). При политравме осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ) уменьшалась, что выражалось в увеличении процента гемолизированных эритроцитов исходно выше контрольных данных на 35 % (Р < 0,001). Эти изменения сохранялись на протяжении всего периода наблюдения (до 21-х суток), что, вероятно, могло быть обусловлено нарушениями липид-ного бислоя эритроцитарных мембран (Ройтман Е.В. и соавт., 1999). При этом у пациентов с отсроченным оперативным лечением ОРЭ снижалась больше, чем с ранним лечением на 3-и, 10-е и 15-е сутки наблюдения (на 17 %, Р < 0,05).
Кислотная резистентность эритроцитов (КРЭ) при политравме также уменьшалась. Так, доля эритроцитов со сниженной резистентностью (низкоустойчивые — НУ) у пострадавших с отсроченной операцией повышалась с 3-х по 15-е сутки наблюдения. При этом у пациентов основной группы показатели КРЭ практически не отличались от контроля.
Известно, что устойчивость эритроцитов к гемолизу, а также способность к деформации зависят от их формы (Черницкий Е.А., Воробей А.В., 1981; Reinhart W.H., Chien S., 1986). Исходя из этого, исследовали морфологическое состояние эритроцитов пострадавших с политравмой методом сканирующей электронной микроскопии. Морфологическая перестройка эритроидной популяции характе-
ризовалась уменьшением количества двояковогнутых дискоцитов (на 9 %, Р < 0,001) и увеличением содержания переходных (на 67%, Р<0,001), предгемолитических (на 75,4 %, Р < 0,001) и дегенеративно-измененных форм клеток (в 3,4 раза, Р < 0,001) (рис. 2).
Рис. 2. Микрофотография эритроцитов периферической крови пострадавших с политравмой на первые сутки наблюдения (сканирующая электронная микроскопия) (Ув. х 2000; дискоциты,
эритроциты с одним и множественными выростами, сфероцит).
При этом на 5-е сутки после травмы у больных с отсроченным оперативным лечением изменения морфологического состояния эритроцитов были более значительны, чем с ранним, что могло свидетельствовать об ухудшении их газотранспортной функции. Так, доля предгемолитических форм клеток (сферических, куполообразных, эритроцитов в виде спущенного мяча) в крови этих пациентов была выше на 113,6 % (Р < 0,001), отмечалось также увеличение размера центральной впадины дискоцитов (на 20,4 %, Р < 0,001), их некоторое уплощение, что указывает на развитие планоцитоза.
Таким образом, анализ данных, полученных при комплексном гематологическом обследовании
больных с политравмой, позволил выявить признаки существенного дисбаланса эритроцитарного гоме-остаза. В обеих группах с момента поступления в стационар уменьшается количество эритроцитов, гемоглобина и показателя гематокрита. Анемия достигает наибольшей глубины на 3-и сутки наблюдения, с последующим медленным восстановлением всех показателей. Происходят также характерные качественные изменения эритроцитов: снижается осмотическая и кислотная резистентность, повышается проницаемость их мембран. Изменение структурной организации мембран эритроцитов соответствует нарушению их функциональных характеристик. Так, усиливается агрегационная способность эритроцитов, что выражается в увеличении показателей агрегации-дезагрегации (индекс агрегации, интегральный коэффициент агрегации), сдвигах гидродинамической прочности и скорости образования мелких и крупных эритроцитарных агрегатов, происходит снижение деформационной способности эритроцитов. Кроме этого, происходит морфологическая перестройка эри-троидной популяции: уменьшается количество двояковогнутых диско-цитов, увеличивается содержание переходных, предгемолитических и дегенеративно-измененных форм клеток. При этом у больных с ранним оперативным лечением отмечается менее выраженное повышение агрегационной способности эритроцитов, проницаемости их мембран и уменьшение деформационной способности, осмотической и кислотной резистентности, менее выраженная морфологическая перестройка эритроцитов, что может свидетельствовать о стабильности их мембран и лучшей газотранспортной функции.
Литература:
1. Вопросы организации лечения больных с тяжелыми травмами в регионе Кузбасса /Агаджанян В.В., Федоров Ю.С., Пронских А.А. и др. //Матер. IV пленума Рос. асс. ортопедов-травматологов. - Л-Кузнецкий., 1999. - С. 16-17.
2. Ашкинази, И.Я.
Эритроцит и внутреннее тромбопластинообразование /Ашкинази И.Я. - Л:, Наука, 1979. - 155 с.
44
ПОЛИТРАВМА
3. Захарова, Н.Б.
Ультраструктура эритроцитов со сниженными текучими свойствами и их роль в развитии микроциркуляторных расстройств при экстремальных состояниях /Захарова Н.Б., Титова Г.П. //Патол. физиол. и эксперим. терапия. - 1992. - № 2. - C. 50-52.
4. Козинец, Г.И.
Исследование системы крови в клинической практике /Козинец Г.И., Макаров В.А. - М., 1997. - 480 с.
5. Колмаков, В.Н.
Значение определения проницаемости эритроцитарных мембран (ПЭМ) в диагностике хронических заболеваний печени /Кол-маков В.Н., Радченко В.Г. //Тер. архив. - 1982. - Т. 54, № 2. - С. 59-62.
6. Королев, В.В.
Информативность простейших маркеров критических состояний /Королев В.В., Королева О.В. //Матер. докл. V Всерос. съезда анестезиол. и реанима-тол. - М., 1996. - Т.1. - С. 15.
7. Меньшиков, В.В.
Клинический диагноз - лабораторные основы /Меньшиков В.В. - М., 1997. - 320 с.
8. Мчедлишвили, Г.И.
Реологические свойства крови - важнейший фактор нарушений микроциркуляции при различных видах патологии /Мчедлишвили Г.И. //Тез. докл. 1-го Рос. конгр. по патофизиологии. - М., 1996. - С. 277.
9. Нефедов, В.П.
Коррекция гемостаза /Нефедов В.П., Доррер Г.А. //Матер. VII Всерос. сим-поз. - М., 1996. - С. 4-5.
10. Саркисов, Д.С.
Общая патология человека /Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. - М., 1997. - 460 с.
11. Тухватулин, Р.Т.
Оценка функционального состояния организма по микрореологическим свойствам крови /Тухватулин Р.Т., Новикова Л.К., Аносова Н.В. //Успехи физиол.. наук. - 1994. - № 4. - С. 95.
12. Черницкий, Е.А.
Структура и функции эритроцитарных мембран /Черницкий Е.А., Воробей А.В. - Минск, 1981. - 216 с.
13. Branemark, P.I.
Red Cell Rheology /Branemark P.I., Bagge U. - Berlin, 1978. - P. 11-21.
14. Chien, Shu.
Red cell deformability and iys relevance to blood flox /Chien Shu //Ann. Rev. Physiol. - 1987. - V. 49. - P. 177-192.
15. Shoemaker, W.C.
Pathophysiology, Monitoring, Outcome Prediction and Therapy of Shock States: Scientific Founfation of Anaesthesia /Shoemaker W.C., Kram H.F. - Oxford, 1990. - P. 5-25.
m
