Динамика показателей иммунной системы у пациентов с IgE-зависимым заболеванием на фоне специфической иммунотерапии Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»



ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ... 47

УДК 612.017.3:616.37

И.В. Майина1’2, А.М. Рыжих2, Л.И. Стась2, Е.Н. Долгина2, И.Е. Сластушенская2,

В.Р. Тринько2, П. Ф. Азизов2, А.Ю. Сергеев1,2, А.В. Караулов1 ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С IgE-ЗАВИСИМЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ НА ФОНЕ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ

1 Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.Н. Сеченова, кафедра клинической иммунологии и аллергологии, Москва

2Институт Аллергологии и Клинической Иммунологии, Москва Контактная информация

Ирина Владимировна Манина, кандидат медицинских наук, врач аллерголог-иммунолог адрес: 123104, Москва, ул. Малая Бронная, д. 20,строение 1; тел. +7(495)695-56-95 e-mail: [email protected]

Статья поступила 12.01.2012, подписана в печать 18.01.2012.

Резюме

Проведен анализ показателей иммунной системы на фоне сублингвальной и инъекционной СИТ у пациентов с IgE- зависимым типом заболевания в течение 5 лет динамического наблюдения. Обследовано 417 человек обоего пола, средний возраст 24,3±9,8 лет. Показано, что до начала СИТ у пациентов более чем в 2 раза увеличены показатели ЦИК и общего IgE в крови, которые существенно снижаются после проведения лечения. Уровень общего IgG исходно увеличен преимущественно за счет IgG1 и IgG4 подклассов, после СИТ отмечена тенденция к увеличению IgG4. Количество С071+ лимфоцитов до начала терапии увеличено до 13,3±3,3 %, а после курса СИТ нормализуется. Количество CD25+ клеток исходно увеличено до 16,9±3,0 %, а после проведения лечения отмечена последующая тенденция к увеличению. Эффективность лечения IgE-зависимых заболеваний методом СИТ связана с происходящими иммуномоделирующими процессами, и достигает 90 %-ной результативности после полного курса лечения.

Ключевые слова: специфическая иммунотерапия (СИТ), сублингвальные аллергены, инъекционные аллергены, поллиноз, бронхиальная астма.

I.V. Manina1,2, A.M. Ryzhikch2, L.I. Stas2, E.N. Dolgina2, I.E. Slastushenskaya2,

V.R. Trinko2, P.F. Azizov2, A.Yu. Sergeev1,2, A.V. Karaulov 1

DINAMIC OF IMMUNE SISTEM PARAMETERS FOR PATIENTS

WITH IgE-DEPENDENT DISEASES USED THE SPECIFIC IMMUNOTHERAPY

II.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

2Institute of Allergology and Clinical Immunology, Moscow

Abstract

We investigated immune system parameters for patients with IgE-dependent diseases treated by sublingual and injection SIT within 5 years. We surveyed 417 men and women, middle age 24,3±9,8œT. It is shown that level of the CIC and the general IgE in blood before SIT was above in 2 times and it essentially decrease after SIT. Level of the general IgG has been enlarged at the expense of IgG1 and IgG4 subclasses at first before SIT, level IgG4 was enlarged after SIT. Level CD71+ lymphocytes it has been enlarged to 13,3±3,3 %, it was normalized after SIT. Level CD25 lymphocytes it is enlarged to 16,9±3,0 % before SIT, and it was enlarged after SIT. Success of treatment IgE- dependent diseases results from immuno-modeling processes using SIT. Efficiency reaches 90 % after complete course of treatment.

Key words: specific immunotherapy (SIT), sublingual allergen, injection allergen, pollinosis, bronchial asthma.

Введение

Метод СИТ показан при ^Е-зависимых аллергических заболеваниях. Этиопатогенез аллергических заболеваний связан с образованием в организме специфических ^Е в ответ на определенный антиген (аллерген). В случае поступления во внутреннюю среду организма аллергена последний фрагментируется в антиген-представляющих клетках до пептидов, которые затем представляются Т^-лимфоцитами. Т^-клеточный ответ характеризуется продукцией клетками интерлейкинов: 1Ь-

4, 1Ь-13 и ГЬ-5 [8; 12; 16].

Образовавшиеся ^Е фиксируются на высокоаффинных рецепторах Бс-фрагмента иммуноглобулина Е - Рс(Ш), расположенных на тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани. При повторном поступлении аллерген связывается ^Е-

антителами, происходит активация тучных клеток, в результате чего из них секретируются медиаторы (гистамин, простагландин D2, лейкотриены C4, D4, E4), фактор активации тромбоцитов - FAT (триптаза и др.), которые вызывают повышение сосудистой проницаемости и отек ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических нервных окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции, развивающейся в течение первых минут после действия аллергена. Помимо указанных действий, высвобожденные медиаторы привлекают в зону аллергической реакции базофи-лы, эозинофилы, моноциты, лимфоциты, нейтрофи-лы, секретирующие провоспалительные медиаторы. Действие этих клеток и их медиаторов формирует позднюю (или отсроченную) фазу аллергической реакции [6; 11; 18].

Цепью СИТ является снижение чувствительности пациента к естественной экспозиции данного аллергена - специфическая гипосенсибилизация [2; 5].

Механизмы действия СИТ весьма сложны и продолжают уточняться [13; 14; 15].

В результате СИТ происходит смена Th2-клеточного ответа на Th1-клеточный ответ и генерация продукции IL-2 и TGF-b Treg-клетками. Th1-клеточный ответ, стимулируя выработку IFN-g, ингибирует Th2-клеточные реакции. Между Th1- и Th2-клетками существуют реципрокные отношения, и IFN-y угнетает активность Th2-клеток, необходимых для осуществления IgE-ответа [5; 7; 19].

Регуляторные цитокины IL-10 и TGF-b вызывают изменение В-лимфоцитарных реакций на синтез антител классов IgG4 и IgA и подавляют выработку IgE-антител. К тому же, цитокины IL-10 и TGF-b прямо или косвенно подавляют эффектор-ные клетки аллергического воспаления: уменьшается содержание тучных клеток, угнетается накопление клеток воспаления (эозинофилов и нейтро-филов), что, в свою очередь, приводит к угнетению накопления в тканях организма больного медиаторов воспаления, высвобождаемых из этих клеток, к уменьшению секреции хемотаксических посредников, инициирующих позднюю фазу аллергического воспаления и неспецифическую тканевую реактивность [7; 10; 18]. Возникающее при СИТ угнетение признаков аллергического воспаления может сохраняться на протяжении длительного (до 15-30 лет) времени [17; 18].

Цепью нашей работы явилась оценка параметров иммунной системы на фоне СИТ неинфекционными аллергенами у больных с IgE- зависимым типом заболевания.

Материалы и методы

В исследование включены 417 пациентов 560 лет, которым была проведена СИТ врачами аллергологами-иммунологами Института Аллергологии и Клинической Иммунологии (г. Москва) за период с января 2005 по август 2011 года.

Были представлены следующие нозологические формы заболеваний: бронхиальная астма (атопическая форма, легкой и средней степени тяжести), аллергический риноконъюнктивит среднетяжелого и тяжелого течения, атопический дерматит персистирующего течения.

Отбор (по материалам ARIAJ пациентов осуществляли в соответствии с международными рекомендациями [2; 3; 5; 6; 8; 9].

Критерии отбора пациентов для проведения СИТ представлены в табл. 1.

Средний возраст пациентов 24,3±9,8 лет, в т.ч. 336 взрослых от 15 до 60 лет (средний возраст 28,7±8,7 лет) и 81 ребенок от 5 до 14 лет (средний возраст 11,4±1,7 лет). Пациентов мужского пола -242 человека, женского - 175 человек.

Для проведения СИТ использовали препараты производства ФГУП НПО «Микроген» (Россия), «Sevapharma» (Чешская Республика); «Stallergens» (Франция). Ведение препаратов проводили по нарастающей схеме, начиная с минимальной концентрации аллергена, рекомендованной производителем. Увеличение дозы препарата производили, учитывая индивидуальную переносимость.

Выявление спектра сенсибилизации проводилось путем скарификационных и prick кожных тестов с респираторными неинфекционными аллергенами (НПО «Микроген», РФ) или количественно-

го определения специфических IgE в сыворотке крови на автоматическом анализаторе ImmunoCAP 100Е (Phadia AB, Швеция).

Содержание субпопуляций лимфоцитов в крови проводили с использованием МКА методом проточной цитометрии на проточном цитофлуори-метре FacsCalibur (Becton Dickinson, США).

Использовали FITC панель МКА (производства «Сорбент», ФГУ Институт Иммунологии Минздровсоцразвития РФ) к CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD71, CD25, HlA-DR. Иммунорегулятор-ный индекс (ИРИ) рассчитывали по соотношению CD4+/CD8+.

Содержание общих иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM классов проводили методом турбодимет-рии на анализаторе Screen Master Plus (Hospitex Diagnostics S.A., Switzerland) с использованием мо-носпецифических антисывороток АО НПО «Синте-ко». Уровень общего IgE определяли в ИФА.

Исследование уровня интерферона проводили по методу С. С. Григорян [1]. В цельной гепари-низированной крови микрометодом in vitro определяли уровень сывороточного интерферона (IFN), а также его спонтанную и индуцированную продукцию лейкоцитами. Продукцию индуцированного IFN-a определяли при стимуляции лейкоцитов ВБН, продукцию IFN-y лейкоцитами при воздействии митогеном ФГА.

Метаболическую и цитохимическую активность фагоцитов определяли путем спонтанного теста с НСТ (нитросиний тетразолий), методом хе-милюминесценции, индуцированную in vitro фагоцитозом частиц опсонизированного зимозана (усиленной добавлением люминола, люцигенина) с использованием люминометра L1251 (LKB, Швеция).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакетов программ Statistica 6.0, Microsoft Excel.

Результаты и обсуждение

На основании анализа полученных данных выявлено, что преобладающее количество пациентов (60 % от общего количества) имели аллергический риноконъюнктивит (поллиноз). Сезонная или круглогодичная бронхиальная астма выявлялась в два раза реже, а явления атопического дерматита отмечены только 5% пациентов, нуждающихся в проведении СИТ. Суммарный стаж заболевания составил от 1 года до 30 лет, средний срок заболевания составил 9,5±6,9 лет.

По данным аллергообследования в 80% случаев выявлялась поливалентная сенсибилизация. Наибольшее число пациентов, 202 человека (48,5% от общей группы), в качестве основного причиннозначимого аллергена имели таковые пыльцы деревьев (береза, ольха, лещина), что связано с особенностями географического положения центрального региона РФ и специфической флорой. Лечение аллергенами пыльцы злаковых трав (тимофеевка, овсяница, ежа, мятлик) проведено 63 пациентам (15 % от общей группы), а аллергенами полыни (полынь горькая, полынь обыкновенная) 71 пациенту (17 % от общей группы). Лечение аллергенами клещей домашней пыли проведено 81 пациенту (19,5 % от общей группы). Результаты представлены графически на рис. 1.

До начала лечения СИТ по результатам общих клинических анализов крови, мочи и данных физикального осмотра наличия воспалительного процесса у пациентов не выявлено.

Таблица 1

Показания и противопоказания к проведению СИТ

Критерии включения пациентов для проведения СИТ Противопоказания к проведению СИТ

пациенты с аллергическим ринитом (риноконъюнктивитом) тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты, а также активно протекающее злокачественное заболевание

пациенты с легкой и среднетяжелой формой бронхиальной астмы, при показателях БЕУ1 более 70 % от должных величин после адекватной фармакотерапии наличие в анамнезе анафилактического шока на СИТ

пациенты, у которых симптомы болезни не контролируются в должной степени после элиминации аллергенов или если полноценная элиминация аллергена невозможна психические расстройства

пациенты, имеющие как бронхиальные, так и рино-конъюнктивальные симптомы или дерматит невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения

пациенты, отказывающимся от длительного (постоянного) приема фармакологических препаратов, в том числе по религиозным убеждениям тяжелая форма бронхиальной астмы, не контролируемая фармакотерапией (БЕУ1 менее 70 % после проведения адекватной фармакотерапии)

пациенты, у которых фармакотерапия вызывает грубые побочные эффекты. сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина) и лечение В-блокаторами, ингибиторами АПФ

Таблица 2

Динамика показателей лейкоцитарной формулы на фоне СИТ

Показатель Исходные значения Динамика после курса СИТ Референтные интервалы

Лейкоциты, х109кл/л 5,5±1,1 Без изменений 3,2-11,3

Эозинофилы, % 2±1,1 Без изменений 0,5-5

Палочкоядерные, % 0,5±0,1 Без изменений 0,5-6

Сегментоядерные, % 51,8±6,3 Без изменений 47-72

Лимфоциты, % 41,1±6,6 Без изменений 19-37

Моноциты, % 4,2±1,1 Без изменений 3-11

Таблица 3

Динамика показателей гуморального звена иммунитета на фоне СИТ

Показатель Исходная концентрация, г/л Динамика после курса СИТ Референтные значения, г/л

^ Е общ 268,7±173,3* Снижение/нормализация 0-100

^ А общ 1,6±0,2 Без изменений 1,3-3,1

^ М общ 1,1±0,2 Без изменений 0,9-1,5

^ в общ 15,2±1,2* Без изменений 8-13

^ в1 общ 9,1±0,8* Без изменений 5,5-9

^ в2 общ 4,3±0,6 Без изменений 1,8-4,5

^ в3 общ 1,2±0,2 Без изменений ,5 -1 ,5 0,

^ в4 общ 0,8±0,3* Тенденция к увеличению 0,2-0,8

ЦИК (у.е.) 0,34±0,1* Снижение/нормализация 0-0,12

*выраженные отклонения от нормальных значений

Таблица 4

Динамика показателей иммунограммы на фоне СИТ

Показатель Исходно Динамика после курса СИТ Референтные значения, %

Абсолютные 3 значения, мм %

СБ 3+ 1332,6±269,0 59,5±4,5 Без изменений 55-75

СБ 4+ 829,9±172,6 37,1±2,9 Без изменений 34-43

СБ 8+ 567,0±115,1 25,2±1,8 Без изменений 18-28

СБ 22+ 382,6±102,2 17,2±3,1 Без изменений 14-20

СБ 72+ 485,7±103,3 21,8±1,6 Без изменений 18-29

СБ 16+ 235,2±53,1 10,5±1,3 Без изменений 8-12

СБ 71+ 289,3±90,7* 13,3±3,3 * Нормализация 6-12

СБ 25+ 372,3±97,8* 16,9±3,0 * Тенденция к увеличению 8-12

*выраженные отклонения от нормальных значений

50 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ...

Таблица 5

Динамика показателей фагоцитарной активности и интерферонового звена на фоне СИТ

Показатель Исходные значения Динамика после курса СИТ Референтные интервалы

Фагоцитарное число 5,7±1,1 Без изменений 3-8

Фагоцитарный индекс, % 73,4±3,8 Без изменений 60-80

Сывороточный интерферон, МЕ/мл 6,1±1,7 Без изменений 2-8

Индуцированный интерферон альфа, МЕ/мл 715±92,3 Без изменений 600-1200

Интерферон альфа, пг/мл 42,1±15,7 Без изменений 20-120

НСТ-тест, % 20,6±4,2 Без изменений 12-21

клещи долла ш ней пыли

пыльца полыни

пыльца злаковых трав

пыльца деревьев

1 81

71

-

63

_

202

всего 417 человек

Рис. 1. Спектр причинно-значимых аллергенов у пациентов, получающих курс СИТ.

Рис. 2. Эффективность СИТ в %-соотношении после первого курса терапии.

Рис. 3. Эффективность СИТ в %-соотношении после полного курса терапии.

Лейкоцитарная формула не превышала допустимых референтных значений. На фоне СИТ и после курса СИТ показатели лейкограммы не менялись. Результаты представлены на табл. 2.

По данным обследования иммунной системы выявлены существенные сдвиги в системе гуморального звена. У всех пациентов до начала курса СИТ показано достоверное увеличение уровня общего ^Е до 268,6±166,3 г/л и общего ^0 15,2±1,2 г/л), при нормальных значениях общего ]^А и общего ^М.

Увеличение общего ]^0 в сыворотке крови происходило за счет увеличения подклассов 1^01 и ^04. После курса СИТ показатели общего ^А, общего ]^М не менялись, отмечена нормализация уровня общего ^Е.

Уровень общего ]^0 оставался на прежнем уровне с тенденцией к увеличению уровня 1^04, распределение по подклассам существенно не изменилось. Данные представлены в табл. 3.

Количество циркулирующих иммунных комплексов до начала СИТ превышало референтные значения в два раза и составило 0,34±0,11 у.е., что свидетельствует об одновременном присутствии высоких концентраций антигенов и их специфических антител в крови. Формирование циркулирующих иммунных комплексов является физиологическим механизмом защиты, следствием которых является быстрое устранение как эндогенных, так и экзогенных антигенов (аллергенов, вирусов, антигенов микроорганизмов, паразитов и прочее) посредством ретикуло-эндотелиальной системы. ЦИК обладают способностью связывать и активировать комплемент, что ведёт к повреждению тканей. Помимо ]^Е-зависимых заболеваний повышение уровня ЦИК может наблюдаться при аутоиммунных заболеваниях, хронических инфекционных заболеваниях, при которых постоянная продукция антигена инфекционным агентом сочетается с иммунным ответом на него. После курса СИТ уровень ЦИК значительно снизился, в большинстве случаев достигнута нормализация.

В системе клеточного звена обнаружены следующие изменения. Результаты иммунологического обследования пациентов представлены в табл. 4 и табл. 5. Выявлено повышение количества клеток, экспрессирующих ранние дифференциро-вочные активационные поверхностные антигены (СБ25, СБ71). Отмечено значительное увеличение экспрессии альфа-цепи рецептора 1Ь-2 (СБ25+) до 372,3±97,8 кл/мм3 (16,9±3,1 %). СБ25+ экспрессирован на активированных Т- и В-клетках и на активированных макрофагах.

Рецептор трансферина (СБ71+), опосредующий поступление железа в клетку, у пациентов с аллергическими заболеваниями был увеличен до 289,3±90,1 кл/мм3 (13,3±3,3 %). Этот показатель обнаруживается в делящихся клетках, отражает способность клеток к пролиферации и дифферен-цировке и характеризует их функциональное состояние. После курса СИТ у большинства пациентов отмечена нормализация уровня СБ71+.

Дефицита Т-клеточного и В-клеточного звеньев у пациентов с ¡^-зависимыми заболеваниями не выявлено. Содержание Т-лимфоцитов СБ3+, СБ4+ Т-хелперов, цитотоксических СБ8+ Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов (СБ22+ и СБ72+) до начала СИТ было в пределах нормальных значений. Иммунорегуляторный индекс (СБ4+/ СБ8+) не нарушен и составил 1,7±0,2 при референтном ин-

тервале 1,5-2,5 у.е. После курса СИТ данные показатели Т- и В-клеточного звеньев не изменились.

Исходный уровень №<-клеток (СБ16+) до и после курса СИТ был в пределах нормы. Система интерферонов до и после СИТ сохранялась в пределах референтных значений.

Фагоцитарное число и активность гранулоци-тарных клеток крови у пациентов с ¡^-зависимыми заболеваниями до начала СИТ была в пределах нормы и не менялась после курса СИТ. Окислительновосстановительный потенциал нейтрофилов в НСТ-тесте сохранялся на уровне верхней границы нормы, что свидетельствует о повышенной активности гра-нулоцитов. Активность миелопероксидазы, эстеразы и фосфатазы до и после курса СИТ оставались в пределах нормы.

На основании субъективных и объективных параметров у пациентов с ]^Б-зависимыми заболеваниями фоне проведения СИТ отмечен иммунный ответ, который выражался в виде местных реакции по типу инфильтрата и гиперемии в месте подкожного введения лечебной смеси аллергена. Данная реакция развивалась через 12-24 ч после инъекции, и вероятнее всего, свидетельствовал об иммунной реакции по типу гиперчувствительности замедленного типа. Отмечено, что наличие подобных по-стинъекционных реакций чаще встречалось в период инициирующей фазы курса и уменьшалось в период поддерживающей фазы СИТ. По данным многих авторов установлена корреляция между выраженностью показателей иммунных реакций в периферической крови и реакцией со стороны кожных покровов. Согласно представлениям современных исследователей, основными участниками иммунных реакций в коже являются клетки лимфоидного ряда, макрофаги, эозинофилы [4].

В период проведения СИТ в некоторых случаях были отмечены постинъекционные реакции (купированы приемом симптоматических средств и не требовали прекращения курса лечения). Местные реакции (не более 20% наблюдения во всех группах за весь период наблюдения) выявлены у пациентов, имевших по результатам иммунологического обследования максимально высокий уровень сенсибилизации. Системные реакции развивались редко, были отмечены у пациентов, не соблюдавших гипоаллергенные мероприятия: острая крапивница - 2 случая за весь период наблюдения, риноконъюнктивальный синдром - 7 случаев. Бронхообструктивный синдром и анафилактическая реакция - не зарегистрированы.

Пациенты прекращали СИТ, достигая очень хороших и отличных результатов лечения, выражающихся в ремиссии заболевания (отсутствии клинических симптомов при контакте и длительном нахождении в присутствии аллергена в течение нескольких лет). Результаты клинической эффективности СИТ на основании опроса пациентов и результатов иммунологического обследования по результатам первого года и полного курса терапии представлены графически на рис. 2 и рис. 3. Эффективность терапии после первого года лечения составила 70 % хороших результатов и 14 % отличных, а после завершения полного курса достигала 90 % отличных результатов.

Заключение

По результатам иммунного обследования у пациентов с ]£р-зависимыми заболеваниями более чем в 2 раза увеличены показатели ЦИК и ]£Е, которые существенно снижаются после проведения СИТ.

52 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ...

Уровень общего ^0 исходно увеличен преимущественно за счет ^01 и ^04 подклассов, на фоне СИТ отмечена тенденция к увеличению ^04. Количество СБ71+ лимфоцитов до начала СИТ увеличено до 13,3±3,3 %, а после курса СИТ нормализуется.

Количество СБ25+ клеток исходно увеличено до 16,9±3,0 %, а после проведения лечения отмечена последующая тенденция к увеличению.

Вероятность развития местных реакций чаще у пациентов с высокой степенью сенсибилизации и снижается после формирования толерантности к аллергену. Эффективность лечения ]£р-зависимых заболеваний методом СИТ связана с происходящими иммуномоделирующими процессами, и достигает 90 %-ной результативности после полного курса лечения.

Исследования выполнены при поддержке Совета по грантам Президента РФ (НШ-757.2012.7).

Литература

1. Григорян С.С., Ершов Ф.И. Методические принципы определения интерферонового статуса. - Система интерферонов в норме и патологии. - М., 1996. - С. 147-55

2. Лусс Л.В., Арипова Т. У., Ильина Н.И., Лысикова И.В. Распространенность симптомов бронхиальной астмы (результаты программы ISAAC) // Астма. - 2000. - 1(1). - С. 52-9.

3. Отчет по конференции: Аллергический Ринит и его влияние на Астму (ARIA) // J Allergy Clin Immunol. - 2001. - 108. - Р. 147-336.

4. Сергеев А.Ю., Караулов А.В., Сергеев Ю.В. Иммунодерматология: иммунологические основы патогенеза воспалительных дерматозов человека // Иммунопатология, аллергология и инфектология. -2003. - 3. - С. 10-23.

5. Blaser K. Immunological principles of allergen-specific immune therapy // HNO. - 2008. - 56(8). - Р. 75963.

6. Bot C.M., MoedH., Berger M.Y. et al. Randomized double-blind placebo-controlled trial of sublingual immunotherapy in children with house dust mite allergy in primary care: study design and recruitment // BMC Fam Pract. - 2008. - 20(9). - Р. 59.

7. Calderon M.A., PenagosM., Sheikh A. Sublingual immunotherapy for allergic conjunctivitis: Cochrane systematic review and meta-analysis // Clin Exp Allergy. - 2011. - 41(9). - Р. 1263-72.

8. Cox L., Esch R.E., CorbettM. et al. Allergen immunotherapy practice in the United States: guidelines, measures, and outcomes // Ann Allergy Asthma Immunol. - 2011. - 107(4). - Р. 289-99.

9. Didier A., Worm M., Horak F. et al. Sustained 3-year efficacy of pre- and coseasonal 5-grass-pollen sublin-

gual immunotherapy tablets in patients with grass pollen-induced rhinoconjunctivitis // J Allergy Clin Immunol. - 2011. - 128(3). - Р. 559-66. ‘

10. Durham S.R. Sustained effects of grass pollen AIT // Allergy. - 2011. -66(Suppl 95). - Р. 50-2.

11. Durham S.R. Allergen immunotherapy: 100 years on // Clin Exp Allergy. - 2011. - 41(9). - Р. 1171.

12. Hong J., Bielory L. Oralair®: sublingual immunotherapy for the treatment of grass pollen allergic rhinocon-junctiviti // Expert Rev Clin Immunol. - 2011. - 7(4). - Р. 437-44.

13. Ishii Y. Allergen-specific immunotherapy utilizing mechanisms for immune regulation // Nihon Rinsho Me-neki Gakkai Kaishi. - 2008. - 31(5). - Р. 392-8.

14. Ring J., Gutermuth J. 100 years of hyposensitization: history of allergen-specific immunotherapy (ASIT) // Allergy. - 2011. - 66(6). - Р.713-24.

15. Savolainen J., Alenius H., Renkonen R. Mechanisms and new innovations in hyposensitization // Duodecim.

- 2011. - 127(12). - Р. 1289-95.

16. Walker S.M., Durham S.R., Till S.J. Immunotherapy for allergic rhinitis // Clin Exp Allergy. - 2011. - 41(9).

- Р. 1177-200.

17. White P., Smith H., Baker N. et al. Symptom control in patients with hay fever in UK general practice: how well are we doing and is there a need for allergen immunotherapy? // Clin Exp Allergy. - 1998. - 28(3). - Р. 266-70.

18. Woody J., Wise S.K., Koepp S., Schlosser R.J. Clinical improvement after escalation for sublingual immunotherapy (SLIT) // Ear Nose Throat J. - 2011. - 90(9). - Р. 16-22.

19. Yousef Taher A, Henricks P.A., van Oosterhout A.J. Allergen-specific subcutaneous immunotherapy in allergic asthma: immunologic mechanisms and improvement // Libyan J Med. - 2010. - 21(5). - Р. 5303.