CC BY
35
Функциональные методы исследования
Динамика показателей функции внешнего дыхания у взрослых больных муковисцидозом через 1 год после трансплантации легких
А.В. Черняк, С.А. Красовский, Е.А. Тарабрин, Ж.К. Науменко, Н.А. Карчевская, С.В. Головинский, Г.В. Неклюдова, Т.Э. Каллагов, Н.Б. Нечаев, Т.Л. Пашкова, Н.А. Гусева, М.С. Кеворкова, А.Г. Чучалин
В статье представлены результаты комплексного исследования функции внешнего дыхания (ФВД) у 18 больных муковисцидозом (МВ), которым была проведена двусторонняя трансплантация легких. Через 1 год после операции у всех пациентов наблюдалось улучшение функциональных показателей. Динамика ФВД была достоверно хуже у больных МВ с хронической инфекцией B. cepacia complex. Не было выявлено достоверной корреляционной связи между динамикой ФВД и полом, массой тела, индексом массы тела, генетическим статусом, наличием гиперкапнии, но была отмечена достоверная корреляционная связь с возрастом больного на момент операции и количеством проведенных в стационаре койко-дней в течение года после трансплантации легких. Таким образом, двусторонняя трансплантация легких - эффективный метод в лечении терминальной стадии МВ, приводящий к улучшению функции легких через 1 год после операции.
Ключевые слова: функция внешнего дыхания, бодиплетизмография, муковисцидоз, двусторонняя трансплантация легких, B. cepacia complex.
Муковисцидоз (МВ) - тяжелая наследственная патология, самое частое моногенное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Оптимизация ранней диагностики и про-
гресс в лечении привели к увеличению продолжительности жизни при этом, как считалось еще полвека назад, фатальном заболевании. Ежегодно увеличивается доля взрослых больных МВ,
Александр Владимирович Черняк - канд. мед. наук, зав. лабораторией функциональных и ультразвуковых методов исследования ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, врач функциональной диагностики ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева" Департамента здравоохранения города Москвы.
Станислав Александрович Красовский - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, ст. науч. сотр. научно-клинического отдела муковисцидоза ФГБНУ "Медико-генетический научный центр", врач-пульмонолог ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева" Департамента здравоохранения города Москвы. Евгений Александрович Тарабрин - канд. мед. наук, рук. научного отделения неотложной торакоабдоминальной хирургии ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы. Жанна Константиновна Науменко - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, врач функциональной диагностики ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева" Департамента здравоохранения города Москвы.
Наталья Анатольевна Карчевская - врач-пульмонолог отделения неотложной торакоабдоминальной хирургии ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы.
Сергей Владимирович Головинский - канд. мед. наук, зав. отделением торакальной хирургии, вед. науч. сотр. центра лечения критической сердечной недостаточности ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова" МЗ РФ, Москва.
Галина Васильевна Неклюдова - докт. мед. наук, вед. науч. сотр. ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, врач функциональной диагностики ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева" Департамента здравоохранения города Москвы.
Таймураз Эльбрусович Каллагов - науч. сотр. отделения неотложной торакоабдоминальной хирургии ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения города Москвы.
Николай Борисович Нечаев - мл. науч. сотр. центра лечения критической сердечной недостаточности, врач торакальный хирург отделения торакальной хирургии ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова" МЗ РФ, Москва.
Татьяна Леонидовна Пашкова - канд. мед. наук, вед. науч. сотр. ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Москва. Надежда Андреевна Гусева - мл. науч. сотр. ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Москва.
Марина Семеновна Кеворкова - ассистент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва.
Александр Григорьевич Чучалин - докт. мед. наук, профессор, академик РАН, зав. кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва. Контактная информация: Черняк Александр Владимирович, achi2000@mail.ru
которая во многих странах Европы превосходит долю детей с этой болезнью [1]. Несмотря на заметный прогресс, средняя продолжительность жизни больных МВ продолжает заметно отставать от общепопуляционной, что определяет необходимость дальнейшего поиска путей медикаментозного и немедикаментозного контроля над заболеванием [2]. В последние годы в клиническую практику внедряется патогенетическое лечение, направленное на коррекцию хлорного канала, что открывает новые перспективы для пациентов с определенными мутациями гена МВ [3].
Кроме оптимизации лекарственной терапии, безусловно, не теряет своей актуальности и трансплантация легких, являющаяся методом последней помощи больному, когда все ресурсы медикаментозного и немедикаментозного лечения исчерпаны [4]. В России первая успешная трансплантация легких больной МВ была проведена научным коллективом двух учреждений - НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского и НИИ пульмонологии в марте 2012 г. За прошедшее с тех пор время двусторонняя трансплантация легких была проведена 25 взрослым больным МВ. Накопленный за этот период опыт по ведению пациентов до и после операции позволяет оценить влияние различных факторов на динамику функции внешнего дыхания (ФВД) у больных МВ через 1 год после трансплантации легких.
Целью работы являлась оценка изменений вентиляционной способности легких у больных МВ через 1 год после трансплантации легких и факторов, влияющих на динамику ФВД.
Материал и методы
Были ретроспективно проанализированы результаты комплексного исследования ФВД у пациентов с МВ, наблюдающихся в НИИ пульмонологии, которым была проведена трансплантация легких с 2012 по 2017 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (18 операций) и в Национальном медицинском исследовательском центре трансплантологии и искусственных органов (НМИЦ ТИО) им. акад. В.И. Шумакова (7 операций). Диагноз МВ был установлен на основании клинической картины заболевания, положительного потового теста и/или генетического исследования.
В ранний послеоперационный период умер 1 пациент. У 6 больных послеоперационный период составил менее 12 мес. Таким образом, в исследование было включено 18 больных МВ (10 мужчин, 8 женщин; средний возраст на момент операции 27,5 ± 2,9 года (от 20 до 37 лет);
средний индекс массы тела (ИМТ) 16,8 ± 3,2 кг/м2 (от 12,7 до 20,7 кг/м2); рост 170 ± 9 см (от 150 до 190 см)). В генетическом статусе доминировали "мягкие" генотипы, которые были выявлены у 10 пациентов.
Микробиологический профиль респираторного тракта был представлен преимущественно грамотрицательной флорой, среди которой хроническое инфицирование P. aeruginosa выявлено у 14 пациентов (в 1 случае - микст-инфицирование с Achromobacter spp.). Хроническая инфекция B. cepacia complex определялась у 4 больных, у 1 больного была выявлена инфекция MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus - метициллинрезистентный золотистый стафилококк) в монокультуре.
Всем пациентам проводилась комплексная многокомпонентная терапия согласно международным и национальным рекомендациям: бронхолитическая, отхаркивающая, противовоспалительная, желчегонная, ряду больных -заместительная терапия панкреатическими ферментами. Кроме медикаментозного лечения все пациенты получали кислородотерапию на дому, 16 пациентам в связи с хронической гиперкап-нией проводилась амбулаторная неинвазивная вентиляция легких. Шести больным с целью улучшения питательного статуса в предоперационном периоде была установлена чрескожная гастростома для проведения ночной гиперали-ментации.
Показанием для оперативного вмешательства служило терминальное течение заболевания: сформированная дыхательная недостаточность и/или прогрессирующее течение бронхолегочно-го процесса. Операция проводилась по стандартной методике последовательной двусторонней трансплантации, операционный доступ выполнялся методом двусторонней переднебоковой торакотомии, дополненной поперечной стерно-томией (так называемый "ракушкообразный" ("clamshell") разрез).
Всем больным проводили комплексное исследование ФВД - спирометрию и бодиплетиз-мографию - до и после трансплантации. Исследования были выполнены с помощью системы MasterScreen-Body/Diff (Erich Jaeger GmbH, Германия) с соблюдением стандартов исследования Российского респираторного общества (2014) и рекомендаций ATS/ERS (American Thoracic Society/European Respiratory Society -Американское торакальное общество/Европейское респираторное общество) (2005) [5-8].
При проведении форсированной спирометрии измеряли форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного
Таблица 1. Классификация хирургических осложнений по Clavien-Dindo (по [13])
Степень Определение
I Любые отклонения от нормального послеоперационного течения, не требующие медикаментозного лечения или хирургического, эндоскопического, радиологического вмешательства. Разрешается терапевтическое лечение: антипиретики, анальгетики, диуретики, электролиты, физиотерапия. Сюда же относится лечение раневой инфекции
II Требуется лечение в виде гемотрансфузии, энтерального или парентерального питания
III Требуется хирургическое, эндоскопическое или радиологическое вмешательство
IIIa вмешательство без общего обезболивания
IIIb вмешательство под общим обезболиванием
IV Жизнеугрожающие осложнения (включая осложнения со стороны ЦНС)*, требующие интенсивной терапии, наблюдения в отделении реанимации, резекции органа
IVa недостаточность одного органа
IVb полиорганная недостаточность
V Смерть больного
* Геморрагический инсульт, ишемический инсульт, субарахноидальное кровотечение, за исключением транзиторной ишемической атаки. Обозначения: ЦНС - центральная нервная система.
выдоха за 1-ю секунду (ОФВХ), среднюю объемную скорость на участке кривой поток-объем форсированного выдоха между 25 и 75% ФЖЕЛ (СОС25-75) и максимальную объемную скорость выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ (МОС75). При проведении бодиплетизмографии измеряли сопротивление дыхательных путей (И^), статические легочные объемы и емкости: общую емкость легких (ОЕЛ), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), емкость вдоха (Е ), резервный объем выдоха (РО ), остаточный объем легких (ООЛ) и внутригрудной объем (ВГО) воздуха в конце спокойного выдоха. Внутригрудной объем измеряли после установления стабильного дыхания (не менее 4 дыхательных циклов) в конце спокойного выдоха, при этом руки пациента были крепко прижаты к щекам. Частота дыхания была менее 1 Гц, т.е. менее 60 в 1 мин. Регистрировали среднее значение не менее трех воспроизводимых измерений (разброс значений которых был менее 5%) [7]. Среднее значение РОвыд (РОвыд ) и максимальное значение ЖЕЛ (ЖЕЛ ) использо-
4 макс'
вали для вычисления ООЛ и ОЕЛ по следующим формулам:
ООЛ = ВГО - РО ;
ср выд ер'
ОЕЛ = ООЛ + ЖЕЛ .
макс
Для анализа были отобраны данные, полученные в течение года до операции и приблизительно через 12 мес после трансплантации. В послеоперационном периоде анализировались только данные ФВД при стабильном состоянии пациента, т.е. в период отсутствия респираторных симптомов, обострения бронхолегочной инфекции, отторжения (необратимое снижение ОФВ1 более 20% от максимальных послеоперационных значений или до 81-90% от пока-
зателей предыдущих измерении или падение СОС25-75 <75% от показателей предыдущих измерении) [9, 10].
При анализе показателей, полученных при комплексном исследовании ФВД, использовали должные значения, которые рассчитывали по формулам, рекомендуемым ATS/ERS (2005), учитывающим антропометрические характеристики (пол, возраст и рост) реципиентов [11]. Результаты выражали в процентах от должного значения: полученное значение/должное значение х 100%.
Оценивали роль таких предоперационных факторов, как пол и возраст реципиента, его нутритивный и функциональный статус, генотип, наличие гиперкапнии, инфицирование P. aeruginosa и B. cepacia сотр1ех. Из послеоперационных факторов выделили хирургические осложнения, редукцию легочного трансплантата, степень выраженности первичной дисфункции трансплантата (ПДТ), подключение и общее время нахождения на экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), общее количество дней интубации, количество койко-дней после операции и в течение года, наличие в течение года бронхиальных, паренхиматозных (острое отторжение, пневмония и т.д.) и внелегочных (нефрит, почечная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение, абсцессы кожи, остеомиелит грудины и т.д.) осложнений.
Тяжесть ПДТ оценивали в соответствии с консенсусом ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation - Международное общество трансплантации сердца и легких), исходя из следующих диагностических данных: отношение парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2) к концентрации кис-
лорода в дыхательной смеси (Fi02), так называемый индекс оксигенации, и наличие/отсутствие двусторонних инфильтратов легочной ткани или применение систем ЭКМО [12]:
- степень 0: РаО2^Ю2 >300; отсутствие инфильтратов на рентгенограмме;
- степень 1: РаО2^Ю2 >300; наличие инфильтратов на рентгенограмме;
- степень 2: РаО/РЮ2 200-300; наличие инфильтратов на рентгенограмме;
- степень 3: РаО2^Ю2 <200; наличие инфильтратов на рентгенограмме или использование ЭКМО.
Послеоперационные осложнения были разделены на группы в соответствии с классификацией хирургических осложнений по Clavien-Dindo (табл. 1) [13].
Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Данные анализировали на соответствие распределения значений изучаемого признака закону нормального распределения. Статистический анализ проводили при помощи непараметрического теста Вилкоксона для парных сравнений (показатели ФВД исходно и через 1 год после трансплантации) и U-критерия Манна-Уитни (для оценки различий между двумя независимыми выборками). Корреляционный анализ проводили с использованием ранговой корреляции Спирмена или линейного корреляционного анализа. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05. Данные представлены как среднее значение(М) ± стандартное отклонение (SD) и медиана (Ме) (интерквартильный размах (ИКР)).
Результаты и обсуждение
Ретроспективно были проанализированы данные 18 больных МВ, которым была проведена двусторонняя трансплантация легких в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (12 операций) и в НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова (6 операций). Медиана времени интубации составила 26,5 ч (у 17 больных время интубации составило от 7 до 48 ч, а у 1 реципиента - 1248 ч). У 13 пациентов интраоперационно применялась ЭКМО: общее время нахождения на ЭКМО составило 20,6 ± 39,3 ч (медиана 8,0 ч). Редукция объема легочной ткани донорских легких проведена в 4 случаях.
Распределение больных по степени хирургических осложнений по Clavien-Dindo представлено на рис. 1. Тяжесть ПДТ варьировала, при этом в половине случаев (у 9 больных) имела место степень 2, у 6 больных - степень 3 и у 3 боль-
30 г
ных - степень 1. После операции число койко-дней составило 41,3 ± 30,7 дня (медиана 37 дней, от 19 до 93 дней).
В течение года после трансплантации ни у кого из 18 пациентов не было выявлено признаков синдрома облитерирующего бронхиолита [9, 10], при этом у 3 больных отмечались бронхиальные осложнения, у 10 - паренхиматозные, у 9 - внелегочные. Число койко-дней в течение 12 мес составило 58,0 ± 35,9 (медиана 41,5 дня, от 19 до 140 дней).
Изменение ФВД через 12 мес
после трансплантации легких
Медиана срока наблюдения после трансплантации составила 12,68 мес. У всех пациентов наблюдалось улучшение функциональных показателей через 12 мес после операции. Функциональные и антропометрические показатели больных МВ до и через 12 мес после трансплантации представлены в табл. 2.
У всех пациентов отмечалось улучшение показателей форсированного выдоха и общей боди-плетизмографии по сравнению с исходными значениями (см. табл. 2). Улучшение вентиляционной способности легких значительно варьировало у пациентов: прирост ФЖЕЛ и ОФВХ через 12 мес после операции составил 35,9 ± 20,6% от должной (от 5 до 84% от должной) и 56,0 ± 19,2% от должного (от 25 до 101% от должного) соответственно. Однако через 12 мес эти показатели оставались ниже нормальных значений и составляли 73,0 ± 15,9 и 76,9 ± 18,9% от должных соответственно. В то же время отношение
Таблица 2. Функциональные и антропометрические показатели больных МВ до и через 12 мес после трансплантации (М ± SD (Ме (ИКР)))
Показатель Исходно Через 12 мес Динамика р
Масса тела, кг 48,4 ± 6,3 (48,5 (8,0)) 54,3 ± 6,9 (54,5 (5,0)) 5,9 ± 6,4 (6,5 (6,0)) 0,002300
ИМТ, кг/м2 16,8 ± 2,2 (16,8 (3,2)) 18,8 ± 1,9 (18,9 (3,0)) 2,0 ± 2,1 (2,3 (2,3)) 0,002472
ФЖЕЛ, % от должной 37,4 ± 11,5 (36,6 (5,6)) 73,0 ± 15,9 (70,7 (24,3)) 35,9 ± 20,6 (36,3 (31,7)) 0,000293
ОФВ1, % от должного 20,9 ± 4,3 (20,4 (5,0)) 76,9 ± 18,8 (75,0 (11,8)) 56,0 ± 19,2 (53,1 (19,6)) 0,000196
ОФВ1/ФЖЕЛ, % 50,2 ± 10,6 (47,5 (15,7)) 90,2 ± 9,6 (95,1 (15,0)) 40,0 ± 12,3 (38,4 (20,1)) 0,000196
СОС25-75, % от должной 5,7 ± 1,8 (5,4 (2,4)) 97,0 ± 50,9 (93,6 (89,5)) 82,6 ± 48,8 (62,6 (44,3)) 0,001474
МОС75, % от должной 5,8 ± 2,8 (5,1 (1,5)) 121,1 ± 76,0 (128,9 (137,3)) 102,4 ± 71,5 (61,6 (88,1)) 0,002218
ОЕЛ, % от должной 123,7 ± 6,7 (124,1 (6,7)) 102,9 ± 12,2 (106,9 (18,6)) -14,8 ± 37,3 (-20,7 (19,0)) 0,001474
ЖЕЛ, % от должной 35,2 ± 9,6 (37,5 (16,8)) 71,7 ± 15,6 (69,8 (22,5)) 36,4 ± 20,3 (38,2 (32,5)) 0,000655
ООЛ, % от должного 373,8 ± 41,9 (370,0 (50,7)) 190,0 ± 29,9 (197,0 (45,1)) -190,6 ± 51,8 (-175,7 (51,7)) 0,001474
ООЛ/ОЕЛ, % от должного 309,3 ± 44,6 (297,6 (42,3)) 183,7 ± 33,3 (180,5 (49,9)) -121,7 ± 33,3 (-124,1 (66,2)) 0,002218
ФОЕ, % от должной 207,4 ± 19,0 (200,4 (24,6)) 136,6 ± 19,8 (135,8 (21,6)) -78,0 ± 27,7 (-76,9 (46,2)) 0,002218
Евд, % от должной 40,9 ± 10,7 (43,4 (25,4)) 68,2 ± 13,9 (66,9 (16,9)) 27,5 ± 19,0 (29,3 (25,9)) 0,003346
РОвыд, % от должного 25,7 ± 17,7 (21,7 (25,1)) 78,6 ± 37,5 (72,2 (39,4)) 45,0 ± 33,8 (53,7 (37,0)) 0,011279
И аа 1,07 ± 0,38 (1,04 (0,57)) 0,26 ± 0,06 (0,26 (0,09)) -0,79 ± 0,40 (-0,78 (0,63)) 0,002218
Обозначения: ФОЕ - функциональная остаточная емкость легких.
ОФВ/ФЖЕЛ было выше нормы - 90,2 ± 9,6%. Также после трансплантации существенно изменилась форма кривой максимальный экспираторный поток-объем: вместо равномерного снижения скорости потока после достижения пиковой скорости выдоха на кривой у пациентов отмечалось небольшое плато с последующим резким снижением потока (рис. 2). Такие изменения могут быть следствием денервации дыхательных путей и снижения бронхомоторного тонуса блуждающего нерва [14]. Таким образом, данные форсированной спирометрии у больных МВ после трансплантации легких указывали на
(а)
10
8
6
4
о
Ч 2
« О 0
о И 2
4
6
8
10
1 О
Объем, л
~г~г
отсутствие бронхиальной обструкции. Аналогичные результаты получены и в ряде других исследований [15, 16].
Через 1 год после операции ОЕЛ соответствовала возрастной норме, что указывало на отсутствие рестриктивных нарушений. В некоторых исследованиях наблюдалось незначительное снижение ОЕЛ в первые несколько месяцев после оперативного вмешательства, что обусловлено торакотомией, но в течение года объем легких, как правило, восстанавливался [17, 18]. Функциональная остаточная емкость (ФОЕ), ООЛ и ООЛ/ОЕЛ достоверно снижались через
ОЕЛ
ВГО
ООЛ
ОЕЛ
ВГО ООЛ
_■ Должное значение □ Результаты пациента_
Рис. 2. Кривая поток-объем форсированного выдоха у больного МВ до (а) и после (б) трансплантации легких.
12 мес по сравнению с дооперационными значениями, но оставались существенно выше нормы (см. табл. 2). Сопротивление дыхательных путей достоверно снижалось до уровня нормальных значений (см. табл. 2). Поскольку не было выявлено бронхиальной обструкции, нарушения эластичности пересаженных легких или слабости дыхательных мышц, то эти факторы не могли повлиять на увеличение ФОЕ и ООЛ [15, 19]. Предполагают, что данный феномен обусловлен изменением формы грудной клетки у больных МВ до операции и сдвигом кривой давление грудной стенки-объем влево [15, 19, 20].
Таким образом, у больных МВ отмечалось достоверное стойкое улучшение вентиляционной способности легких через 12 мес после трансплантации. При этом не было выявлено обструктив-ных нарушений ФВД (в нашей группе в течение года после операции ни у кого из больных МВ не имелось признаков синдрома облитерирующего бронхиолита). Показатели ОЕЛ возвращались в нормальный диапазон значений в соответствии с антропометрическими характеристиками реципиента. Однако изменялась структура ОЕЛ: ЖЕЛ была незначительно снижена при увеличении ФОЕ, ООЛ и ООЛ/ОЕЛ. Стойкое повышение ФОЕ и ООЛ, по-видимому, обусловлено изменением формы грудной клетки и эластичности ее стенки.
Факторы, влияющие на динамику ФВД после трансплантации легких
С помощью U-критерия Манна-Уитни были выявлены достоверные различия в динамике ОФВх и ФЖЕЛ после трансплантации легких у больных, у которых до операции была обнаружена хроническая инфекция B. cepacia complex, и у больных с другим микробиологическим профилем респираторного тракта: медиана прироста ОФВх составляла 39,0% от должного (от 25,3 до 42,2% от должного) и 54,9% от должного (от 34,2 до 101% от должного) соответственно (р = 0,009) (рис. 3); медиана прироста ФЖЕЛ составляла 18,2% от должной (от 4,5 до 36,3% от должной) и 43,1% от должной (от 11,2 до 84% от должной) соответственно (р = 0,048). Негативное влияние хронической инфекции B. cepacia complex на функциональный статус и выживаемость больных МВ после трансплантации легких было подтверждено в многочисленных исследованиях [4, 21-24].
Не было выявлено достоверной корреляционной связи между динамикой ФВД и полом пациента с МВ, массой тела, ИМТ, генетическим статусом, наличием гиперкапнии.
На динамику ОФВ1 после операции влияют также возраст больного на момент операции и количество проведенных в стационаре койко-дней
(б)
До операции
Через 1 год после операции
о w й ч о ч
о
pq ©
о
120
100
80
60
40
20
До операции
Через 1 год после операции
Рис. 3. Изменение объема ОФВ1 через 1 год после трансплантации легких у больных МВ в отсутствие (а) и при наличии (б) B. cepacia complex. Красная прямая - медиана ОФВ1 по группе до и после операции.
(а)
и О о
й и
IS
№ К
St
120 100 80 60 40 20 0
_L
_L
_L
_L
_L_
_L
_L
_L
_L
J
18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Возраст, годы
(б)
ffl О о
ui И IS
№ N
St
110 100 90 80 70 60 50 40 30 20
j_i_i_i_i_i_i_i
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Количество койко-дней в течение года
Рис. 4. Корреляционные связи: а - между динамикой ОФВ1 за 1 год после трансплантации легких и возрастом больного МВ до операции (динамика ОФВ1 (% от должного) = -17,11 + 2,7847 х возраст (годы); г = 0,58714); б - между динамикой ОФВ1 за 1 год после трансплантации легких и количеством проведенных в стационаре койко-дней в течение года после трансплантации (динамика ОФВ1 (% от должного) = = 69,0 - 0,2238 х количество койко-дней в течение года; г = -0,4186).
в течение года после трансплантации легких. Была выявлена достоверная корреляционная связь между этими показателями (г = 0,5871; р = 0,010 и г = -0,4186; р < 0,05 соответственно) (рис. 4). Количество койко-дней отражало течение послеоперационного периода - развитие и продолжительность тех или иных осложнений, и поэтому выявленная корреляционная связь закономерна. Чем больше дней провел пациент в стационаре, тем меньше прирост показателей ФВД. На первый взгляд удивительной представляется обнаруженная взаимосвязь между воз-
100 г
о
1н О
Н
*
ч о ч f о
m ©
о
й и
IS
№ Я
St
90 80 70 60 50 40 30 20
_L
_L
_L
_L_
II III IV V Степень осложнений
°Mean СИ Mean ± SE lMean±SD
VI
Рис. 5. Динамика ОФВ1 у больных МВ через 1 год после трансплантации легких в зависимости от тяжести хирургических осложнений по С1ау1еп^т^.
растом пациента и приростом функциональных показателей. Мы можем только предполагать, почему у более молодых пациентов ниже показатели прироста ФВД. В возрасте 18-24 лет происходят существенные социальные изменения, молодые люди выходят из-под опеки родителей, которые ранее напоминали им о приеме препаратов, хотят жить и принимать решения самостоятельно, но еще не усвоили правила постоянного регулярного лечения. Определенную роль также может играть такой фактор, как большая реактивность иммунной системы у более молодых людей. Ранее было отмечено, что молодой возраст является прогностически неблагоприятным фактором в выживаемости больных МВ после трансплантации, правда, в исследование были включены как дети, так и взрослые [22].
Не было выявлено достоверной корреляционной связи между тяжестью хирургических осложнений и динамикой ОФВ1, отмечена лишь тенденция к ней (г = -0,430844; р = 0,0743) (рис. 5). Полученные результаты, по-видимому, обусловлены малой выборкой больных.
К ограничениям проведенного исследования можно отнести малую выборку больных. Исследование было ретроспективным, в него были отобраны и проанализированы только показатели ФВД у больных МВ в стабильном состоянии, а данные, полученные после пневмонии, обострения бронхолегочной инфекции, из анализа были исключены. Кроме того, протоколы иммуносу-прессии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского и НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова различаются, что также могло повлиять на динамику показателей ФВД.
Заключение
Двусторонняя трансплантация легких - современный эффективный метод лечения пациентов с терминальной стадией МВ, приводящий к улучшению вентиляционной способности легких через 1 год после операции. Динамика ФВД была достоверно хуже у больных МВ с хронической инфекцией B. cepacia complex, у пациентов более молодого возраста и при более длительном пребывании в стационаре в течение года после трансплантации легких.
Список литературы
1. Красовский С.А., Черняк А.В., Каширская Н.Ю., Кондратьева Е.И., Амелина Е.Л., Ашерова И.К., Байкова Г.В., Бойцова Е.В., Брисин В.Ю., Васильева Т.Г., Воронин С.В., Воронкова А.Ю., Голубцова О.И., Горинова Ю.В., Ильенкова Н.А., Козырева Л.С., Кондакова Ю.А., Коновалова Л.Е., Корнеева Т.Ю., Мерзлова Н.Б., Назаренко Л.П., Никол-нова В.С., Одинокова О.Н., Павлов П.И., Протасова Т.А., Романенко Н.И., Рыбалкина М.Г., Сафонова Т.И., Сергиен-ко Д.Ф., Скачкова М.А., Смирнова И.И., Успенская И.Д., Хачиян М.М., Шабалова Л.А., Шадрина В.В., Шевляко-ва А.А., Шелепнева Н.Е., Шерман В.Д., Чикунов В.В., Капранов Н.И. Муковисцидоз в России: создание национального регистра. Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского 2014;93(4):44-55. [Krasovskiy SA, Chernyak AV, Kashirskaya NYu, Kondratyeva EI, Amelina EL, Ashero-va IK, Baikova GV, Boitsova EV, Brisin VYu, Vasilyeva TG, Voronin SV, Voronkova AYu, Golubtsova OI, Gorinova YuV, Ilyenkova NA, Kozyreva LS, Kondakova YuA, Konovalova LE, Korneeva TYu, Merzlova NB, Nazarenko LP, Nikolnova VS, Odinokova ON, Pavlov PI, Protasova TA, Romanenko NI, Rybalkina MG, Safonova TI, Sergienko DF, Skachkova MA, Smirnova II, Uspenskaya ID, Khachiyan MM, Shabalova LA, Shadrina VV, Shevlyakova AA, Shelepneva NE, Sherman VD, Chikunov VV, Kapranov NI. Cystic fibrosis in Russian Federation: the establishment of the national registry. GN Speransky Pediatria Journal 2014;93(4):44-55 (In Russian)].
2. Каширская Н.Ю., Красовский С.А., Черняк А.В., Шерман В.Д., Воронкова А.Ю., Шабалова Л.А., Никонова В.С., Горинова Ю.В., Симонова О.И., Амелина Е.Л., Кондратьева Е.И., Капранов Н.И., Петрова Н.В., Зинченко Р.А. Динамика продолжительности жизни больных муковисцидозом, проживающих в Москве, и ее связь с получаемой терапией: ретроспективный анализ за 1993-2013 гг. Вопросы современной педиатрии 2015;14:503-8. [Kashirskaya NYu, Krasovskiy SA, Chernyak AV, Sherman VD, Voronkova AYu, Shabalova LA, Nikonova VS, Gorinova YuV, Simonova OI, Amelina EL, Kondratyeva EI, Kapranov NI, Petrova NV, Zinchenko RA. Dynamics of life expectancy with cystic fibrosis living in Moscow, and its relationship with therapy received: a retrospective analysis for 1993-2013. Issues of Modern Pediatrics 2015;14:503-8 (In Russian)].
3. Кондратьева Е.И. Инновационные методы терапии муко-висцидоза. Врач 2016;2:77-81. [Kondratyeva EI. Innovative methods of treatment of cystic fibrosis. Physician 2016;2: 77-81 (In Russian)].
4. Stephenson AL, Sykes J, Berthiaume Y, Singer LG, Aaron SD, Whitmore GA, Stanojevic S. Clinical and demographic factors associated with post-lung transplantation survival in individuals with cystic fibrosis. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2015 Sep;34(9):1139-45.
5. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, Crapo R, Enright P, van der Grinten CP, Gustafs-son P, Jensen R, Johnson DC, MacIntyre N, McKay R, Navajas D, Pedersen OF, Pellegrino R, Viegi G, Wanger J;
ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. The European Respiratory Journal 2005 Aug;26(2):319-38.
6. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Чикина С.Ю., Черняк А.В., Калманова Е.Н. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по использованию метода спирометрии. Пульмонология. 2014;6:11-24. [Chuchalin AG, Aysanov ZR, Chikina SYu, Chernyak AV, Kal-manova EN. Federal clinical recommendations for the use of spirometry method by the Russian Respiratory Society. Pul-monology 2014;6:11-24 (In Russian)].
7. Wanger J, Clausen JL, Coates A, Pedersen OF, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Crapo R, Enright P, van der Grin-ten CP, Gustafsson P, Hankinson J, Jensen R, Johnson D, Macintyre N, McKay R, Miller MR, Navajas D, Pellegrino R, Viegi G. Standardisation of the measurement of lung volumes. The European Respiratory Journal 2005;26(3):511-22.
8. Macintyre N, Crapo RO, Viegi G, Johnson DC, van der Grin-ten CP, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, En-right P, Gustafsson P, Hankinson J, Jensen R, McKay R, Miller MR, Navajas D, Pedersen OF, Pellegrino R, Wanger J. Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. The European Respiratory Journal 2005 Oct;26(4):720-35.
9. Cooper JD, Billingham M, Egan T, Hertz MI, Higenbottam T, Lynch J, Mauer J, Paradis I, Patterson GA, Smith C, Tru-lock EP, Vreim C, Yousem S. A working formulation for the standardization of nomenclature and for clinical staging of chronic dysfunction in lung allografts. The Journal of Heart and Lung Transplantation 1993 Sep-Oct;12(5):713-6.
10. Estenne M, Maurer JR, Boehler A, Egan JJ, Frost A, Hertz M, Mallory GB, Snell GI, Yousem S. Bronchiolitis obliterans syndrome 2001: an update of the diagnostic criteria. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2002 Mar;21(3):297-310.
11. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, Coates A, van der Grinten CP, Gustafsson P, Hankinson J, Jensen R, Johnson DC, MacIntyre N, McKay R, Miller MR, Navajas D, Pedersen OF, Wanger J. Interpretative strategies for lung function tests. The European Respiratory Journal 2005 Nov;26(5):948-68.
12. Christie JD, Carby M, Bag R, Corris P, Hertz M, Weill D; ISHLT Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction. Report of the ISHLT Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction part II: definition. A consensus statement of the International Society for Heart and Lung Transplantation. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2004 Oct;24(10):1454-9.
13. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery 2004 Aug;240(2):205-13.
14. Estenne M, Ketelbant P, Primo G, Yernault JC. Human heart-lung transplantation: physiologic aspects of the denervated lung and post-transplant obliterative bronchiolitis. The American Review of Respiratory Disease 1987 Apr;135(4):976-8.
15. Chacon RA, Corris PA, Dark JH, Gibson GJ. Respiratory mechanics after heart-lung and bilateral lung transplantation. Thorax 1997 Aug;52(8):718-22.
16. Arens R, McDonough JM, Zhao H, Blumenthal NP, Kot-loff RM, Grunstein MM. Altered lung mechanics after double-lung transplantation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1998 Nov;158(5 Pt 1):1403-9.
17. Griffith BP, Hardesty RL, Trento A, Paradis IL, Duques-noy RJ, Zeevi A, Dauber JH, Dummer JS, Thompson ME, Gryzan S, Bahnson HT. Heart-lung transplantation: lessons learned and future hopes. The Annals of Thoracic Surgery 1987 Jan;43(1):6-16.
18. Burke CM, Theodore J, Baldwin JC, Tazelaar HD, Morris AJ, McGregor C, Shumway NE, Robin ED, Jamieson SW. Twenty-eight cases of human heart-lung transplantation. Lancet 1986 Mar;1(8480):517-9.
19. Guignon I, Cassart M, Gevenois PA, Knoop C, Antoine M, Yernault JC, Estenne M. Persistent hyperinflation after heart-lung transplantation for cystic fibrosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1995 Feb;151 (2 Pt 1):534-40.
20. Pinet C, Estenne M. Effect of preoperative hyperinflation on static lung volumes after lung transplantation. The European Respiratory Journal 2000 Sep;16(3):482-5.
21. Stephenson AL, Sykes J, Berthiaume Y, Singer LG, Chaparro C, Aaron SD, Whitmore GA, Stanojevic S. A clinical tool to calculate post-transplant survival using pre-transplant clinical characteristics in adults with cystic fibrosis. Clinical Transplantation 2017 Jun;31(6). doi: 10.1111/ctr.12950.
22. Liou TG, Adler FR, Huang D. Use of lung transplantation survival models to refine patient selection in cystic fibrosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005 May 1;171(9):1053-9.
23. Nash EF, Coonar A, Kremer R, Tullis E, Hutcheon M, Singer LG, Keshavjee S, Chaparro C. Survival of Burkholderia cepacia sepsis following lung transplantation in recipients with cystic fibrosis. Transplant Infectious Disease 2010 Dec;12(6):551-4.
24. Meachery G, De Soyza A, Nicholson A, Parry G, Hasan A, To-cewicz K, Pillay T, Clark S, Lordan JL, Schueler S, Fisher AJ, Dark JH, Gould FK, Corris PA. Outcomes of lung transplantation for cystic fibrosis in a large UK cohort. Thorax 2008 Aug;63(8):725-31.
Respiratory Function Dynamics in Adults
with Cystic Fibrosis One Year after Lung Transplantation
A.V. Chernyak, S.A. Krasovskiy, E.A. Tarabrin, Zh.K. Naumenko,
N.A. Karchevskaya, S.V. Golovinskiy, G.V. Neklyudova, T.E. Kallagov,
N.B. Nechaev, T.L. Pashkova, N.A. Guseva, M.S. Kevorkova, and A.G. Chuchalin
The article contains the results of comprehensive assessment of respiratory function in 18 patients with cystic fibrosis underwent bilateral lung transplantation. One year after transplantation all patients showed improvement in functional parameters. Respiratory function dynamics was significantly worse in patients with chronic B. cepacia complex infection. There was no significant correlation between respiratory function dynamics and sex, body mass, body mass index, genetic status, hypercapnia. However significant correlation was observed for patient's age at the time of surgery and the number of bed days within a year after lung transplantation. Thus, bilateral lung transplantation is an effective method of treatment for patients with terminal stage of cystic fibrosis leading to improvement in respiratory function one year after surgery.
Key words: respiratory function, body plethysmography, cystic fibrosis, bilateral lung transplantation, B. cepacia complex.
Серия Российского респираторного общества
Л
ФУНКЦИС ЧЛЬНАЯ
ДИАГЬ ЧКА В ПУЛЬМОНС 1ГИИ
Функциональная диагностика в пульмонологии: Монография Под ред. З.Р. Айсанова, А.В. Черняка (Серия Российского респираторного общества; гл. ред. серии А.Г. Чучалин)
Монография фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщает накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с функциональной диагностикой в пульмонологии. Излагаются физиологические основы каждого метода исследования легочной функции и особенности интерпретации результатов. Обобщен международный опыт использования и интерпретации различных методов функциональной диагностики легочных заболеваний, в том числе сравнительно мало применяемых в нашей стране, но крайне необходимых при диагностике функциональных тестов: измерение легочных объемов, оценка диффузионной способности легких и силы дыхательной мускулатуры, внелабораторные методы определения толерантности больных с бронхолегочной патологией к физической нагрузке и т.п. 184 с., ил., табл.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей, а также для специалистов по функциональной диагностике.
Эту и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51
