CC BY
26
УДК 616.33/.34-006-098.168.1-07
И.И. Огий, А.И. Каримов, М.А. Ерошин, Ф.Р. Мунасыпов, В.А. Чистиченко
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОТОКСИКОЗА В ПОСЛЕПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Немаловажную роль в патогенезе неопластического процесса играет синдром специфической эндогенной интоксикации (СЭИ, синдром специфического эндоток-сикоза). Клинико-лабораторные проявления специфического эндотоксикоза характерны для большинства больных злокачественными новообразованиями различных локализаций. Однако наибольшую клиническую значимость, в силу наибольшей выраженности, -синдром эндогенной интоксикации имеет у пациентов с определёнными локализациями опухолевого процесса, среди которых одно из ведущих мест занимают опухоли желудочно-кишечного тракта [1,3,10]. При этом степень выраженности эндотоксикоза на разных этапах хирургического лечения больных со злокачественными опухолями ЖКТ, в частности динамика основных показателей СЭИ в ближайшем послеоперационном периоде, до сих пор изучена недостаточно [6,8,9].
В связи с этим на базе Башкирского республиканского клинического онкологического диспансера (БРКОД) нами проведено динамическое исследование уровня эндотоксикоза у 627 пациентов, перенесших операции по поводу опухолевой патологии желудочно - кишечного тракта. У всех пациентов послеоперационный период протекал без осложнений.
Средний возраст больных - 52±0,5 года. Мужчин было - 347, женщин - 280. По характеру оперативного вмешатель-
ства пациенты распределялись следующим образом:
- сочетанные и комбинированные и одномоментные операции на желудке (га-стрэктомия с резекцией поджелудочной железы и спленэктомией, субтотальная резекция желудка с резекцией левой доли печени, гастрэктомия со спленэктомией и овариоэктомией, резекция желудка с резекцией поперечно-ободочной кишки и др.) - 296 больных;
- сочетанные и комбинированные операции на толстом кишечнике (резекция поперечно-ободочной кишки с атипичной краевой резекцией желудка, гемиколонэк-томия с резекцией тонкой кишки, субтотальная колонэктомия с резекцией стенки мочевого пузыря, экстирпация прямой кишки с экстирпацией матки с придатками, гемиколонэктомия с резекцией левой доли печени и др.) - 341.
Изучались следующие показатели, характеризующие интоксикацию:
- лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ);
- гематологический индекс интоксикации (ГИИ);
- уровень среднемолекулярных оли-гопептидов (СМОП).
Исследование указанных показателей у каждого пациента проводилось четырёхкратно: в день поступления, на 1, 3-и и 5-е сутки после операции.
Естественной реакцией организма на нарастание уровня ксенобиотиков является
реакция клеточного звена иммуннои системы, что выражается в характерных количественных и качественных изменениях белой составляющей целлюлярного пула периферической крови и легко диагностируется клинико- лабораторными методами исследования. Поэтому ещё в 1941 году Я.Я. Кальф-Калиф предложил лейкоцитарный индекс интоксикации, основанный на учете различных клеточных групп лейкоцитарного ряда на основании изучения лейкоцитарной формулы крови.
ЛИИ определялся по следующей формуле [5]:
ЛИИ =
(4Ми + 3Ю + 2 П + С) х (Пл +1) (Мо + Л) х (Э +1) '
где Ми - миелоциты, Ю - юные, П- па-лочкоядерные, С - сегментноядерные, Пл-плазматические клетки, Мо - моноциты, Л- лимфоциты, Э - эозинофилы. По данным наших исследований (п=56) нормальные цифры ЛИИ составляют 0,6±0,102 (0,3-1,5) условных единиц (усл.ед.).
Нетрудно заметить, что повышение ЛИИ связано с уменьшением количества эозинофилов, снижением числа лимфоцитов и моноцитов, увеличением количества молодых форм нейтрофилов и появлением плазматических клеток.
С целью увеличения точности оценки уровня эндогенной интоксикации у больных со злокачественными новообразованиями нами предлагается гематологический индекс интоксикации (ГИИ) (рац. предложен. №1140 от 26.02.93 г.), который определяется по формуле:
ЛИИ х100
ГИИ = ■
Иъ х ЦП
где ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации, усл.ед; НЬ- гемоглобин, г %; ЦП- цветовой, показатель, усл.ед.
Обоснование его заключается в том, что многие патологические синдромы проявляются не только реакцией клеток лейкоцитарного ряда, но и качественными и количественными изменениями в системе эритрона. По нашим данным, нормальные цифры («=56) ГИИ - 5,5±0,076 усл.ед. (от 2 до 9,43 усл.ед).
Исследование уровня среднемолеку-лярных олигопептидов (как способ рутинного лабораторного мониторинга уровня эндотоксикоза) стало традиционным и, следовательно, наиболее распространённым на сегодняшний день в различных областях медицины, в т. ч. в онкологической практике [2, 7, 4, 11]. При этом нормы СМОП, приводимые в разных литературных источниках, существенно отличаются друг от друга, что, безусловно, связано с локальными лабораторными погрешностями.
С целью определения нормальных цифр СМОП нами было обследовано 56 практически здоровых людей (из числа доноров) в условиях клинико- биохимической лаборатории БРКОД. При этом показатели (M±m) уровня среднемолекулярных олигопептидов в плазме крови определены как 0,241±0,0127 усл.ед.
При изучении показателей эндотокси-коза у здоровых лиц и сравнении их с таковыми у больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта в предоперационном периоде получены следующие результаты (табл.1).
Данные табл. 1 указывают на наличие у пациентов с опухолевой патологией желудочно-кишечного тракта исходной эндогенной интоксикации, что подтверждается результатами лабораторных исследований. При этом разница показателей лейкоцитарного и гематологического индексов интоксикации у исследуемой группы больных, в сравнении со здоровыми лицами, определена как высокодостоверная
(р<0,001), что указывает на достаточно высокий исходный уровень специфического эндотоксикоза и подтверждается достоверным (р<0,01) повышением концентрации среднемолекулярных олигопептидов в плазме крови.
При динамическом лабораторном контроле показателей эндотоксикоза в послеоперационном периоде у исследуемой категории больных выявлены данные, представленные на рис. 1.
Таблица 1
Показатели интоксикации у онкоабдоминальных больных в предоперационном периоде (M±m)
Показатель Здоровые (n=56) Больные до операции (n=627)
ЛИИ 0,6±1,102 1,59±0,139***
ГИИ 5,5±0,076 13,69±1,071***
СМОП 0,241±0,0127 0,298±0,0149**
Примечание : ** - соответствует р<0,01, *** - соответствует р<0,001
Рис. 1. Динамика уровня ЛИИ у онкологических больных, оперированных по поводу опухолевой патологии желудочно-кишечного тракта
Рис. 1. наглядно демонстрирует нарастание у пациентов ЛИИ в течение первых трёх суток с последующим снижением и нормализацией этого показателя к пятым суткам послеоперационного периода.
Данные рис. 2. указывают, что показатели гематологического индекса интоксикации также нарастают к третьим суткам и снижаются, достигая уровня ниже исходного лишь на пятые сутки послеоперационного
периода. Однако нормализации этого показателя
(в отличие от ЛИИ) не происходит и к 5-м суткам после произведённого оперативного вмешательства, т.е. уровень ГИИ у исследуемой категории больных на пятые сутки после операции остаётся существенно выше нормы.
Максимум нарастания уровня средне-молекулярных олигопептидов в плазме
крови пациентов, перенёсших операции по поводу опухолевой патологии ЖКТ, так же, как по двум предыдущим показателям СЭИ, приходился на третьи сутки. Уровень
25
20
СМОП снижался к 5-м суткам до цифр ниже исходных и приближался к верхней границе нормы.
15
3
с
£
10
До операции
1 -е
3-и
5-е
Сутки
Рис. 2. Динамика уровня ГИИ у онкологических больных, оперированных по поводу опухолевой патологии
желудочно-кишечного тракта.
0,4
0,35
0,3
0,25
з
я 0,2
>
0,15
0,1
0,05
0
0,298
0,269
СМП
До операции
1-е
3-й
5-е
Сутки
Рис. 3. Динамика уровня среднемолекулярных олигопептидов у онкологических больных, оперированных по поводу опухолевой патологии желудочно- кишечного тракта
При изучении достоверности разницы ных новообразований желудочно- кишеч-показателей интоксикации на разных эта- ного тракта нами выявлены следующие пах хирургического лечения злокачествен- закономерности (табл. 2).
Таблица 2
Динамика показателей эндотоксикоза у онкоабдоминальных больных в зависимости от сроков лечения (М ± т)
Сроки лечения Показатель итоксикации
ЛИИ (и=627) ГИИ (и=627) СМОП (и=627)
До операции 1,59+0,139 13,69+1,071 0,298±0,0149
1-е сутки после операции 1,99+0,092** 18,01+0,617*** 0,342±0,008**
3-е сутки после операции 2,28+0,128*** 20,89+1,228*** 0,367±0,0131***
5-е сутки после операции 1,45+0,166 10,37+1,283* 0,296±0,0097
Примечание : сравнение индексов интоксикации в послеоперационном периоде производится с доопера-ционными показателями. * - соответствует р<0,05, ** - соответствует р<0,01, *** - соответствует р<0,001
Данные табл. 2. указывают на наличие повышенного исходного (доопераци-онного) уровеня изучаемых нами показателей эндотоксикоза у больных с опухолевой патологией желудочно- кишечного тракта и подчёркивает их статистически достоверную разницу по сравнению с нормальными цифрами. При этом определяется достоверная разница как ЛИИ (р<0,001), ГИИ (р<0,001) так и СМОП (р<0,01).
Первые сутки послеоперационного периода сопровождались увеличением всех трёх показателей эндотоксикоза (ГИИ (р<0,001), ЛИИ (р<0,01) и СМОП (р<0,01)), но при этом увеличение ГИИ было статистически более значимым, что, по нашему мнению, связано в первую очередь с интраоперационной кровопотерей и, соответственно, с ухудшением показателей системы эритрона.
Пик подъёма показателей СЭИ, по нашим наблюдениям, приходился на 3-и сутки после операции. Это можно объяснить четырьмя основными патофизиологическими механизмами образования ксенобиотиков у пациентов, перенёсших опе-
рации по поводу опухолевой патологии ЖКТ:
1. Резорбцией продуктов дезинтеграции, деструкции и деградации тканей как неизбежного следствия хирургической травмы.
2. Присоединением перифокального воспалительного компонента в зоне оперативного вмешательства, с неизбежной реакцией клеток лейкоцитарного ряда.
3. Резорбцией токсинов из просвета кишечника на фоне невосстановленной или частично восстановленной функции последнего.
4. Снижением показателей красной крови вследствие интраоперационной кро-вопотери и послеоперационной гемодилю-ции.
При этом была отмечена высокая степень достоверности как ЛИИ (р<0,001) и СМОП (р<0,001), так и ГИИ (р<0,001).
К 5-м суткам послеоперационного периода отмечалось резкое снижение всех изучаемых показателей эндотоксикоза до уровня ниже исходного. При этом было выявлено, что в отличие от ЛИИ и СМОП, на пятые сутки после операции ГИИ был достоверно ниже (р<0,05), чем
аналогичный показатель в дооперацион-ном периоде, что характеризовало гематологический индекс интоксикации как более тонкий, более чувствительный маркер специфического эндотоксикоза у данной категории больных.
Проведённый нами корреляционный анализ показал, что между исходным уровнем ЛИИ и ГИИ имеется высокая степень зависимости (г= +0,9). Коэффициент корреляции между СМОП и ЛИИ был равен +0,47, а между СМОП и ГИИ -+0,56. Из этого следует, что среди перечисленных выше показателей гематологический индекс интоксикации обладает более высокой точностью в оценке степени эндогенного токсикоза, при равной простоте и удобстве использования его в клинической практике.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. Имеющийся исходный СЭИ у больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта усугубляется в послеоперационном периоде.
2. Пик нарастания интоксикации приходится на 3-и сутки послеоперационного периода. К 5-м суткам уровень эндотокси-коза (по лабораторным показателям) становится ниже исходного (дооперационно-го), но всё же остаётся выше верхней границы нормы, установленной для каждого из исследуемых показателей.
3. Нарастание эндотоксикоза диктует необходимость проведения в послеоперационном периоде целенаправленных де-токсикационных мероприятий, включающих как методы специфической и неспецифической детоксикации, так и меры по качественному и количественному улучшению показателей системы эритрон.
4. Применимо к пациентам онкоабдо-минального профиля ГИИ является более тонким и чувствительным маркером специфического эндотоксикоза.
5. Использование ГИИ с целью определения уровня эндотоксикоза у онкоаб-доминальных больных является весьма простым и удобным в клинической практике.
Библиографический список
1. Бочкарева Н.В. Сравнительная оценка выраженности эндогенной интоксикации у больных раком легкого и желудка / Н.В. Бочкарева, Л.А. Коломиец, С.А. Коломиец // Опухоли висцеральных локализаций: Тез. докл. Всероссийской конференции.- Томск, 1995.- С.137-138.
2. Владыка А. С. Диагностическое значение уровня молекул средней массы в крови при оценке тяжести эндотоксемии / А.С. Владыка, Н.А. Беляков, А.И. Шугаев // Вестник хирургии.-1986. -Т. 137. -№8. -С.126-129.
3. Возницын Б.Б. Хирургическая коррекция эндогенной интоксикации у больных раком желудка / Б.Б.Возницын, И.Я.Поляк, Н.В. Красносельский //Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.- Харьков,1988. -С.88-90.
4. Исследование содержания нитритов и молекул средней массы у женщин с хронической внутриутробной гипоксией плода в III триместре беременности для прогнозирования постгипоксической кардио-патии у новорожденных / Н.В. Харламова, Т.В. Чаша, Н.А. Шилова, Г.Н. Кузьменко // Клиническая лабораторная диагностика. -2005. - №7. - С.11-14.
5. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении / Я.Я. Кальф-Калиф // Врачебное дело. - 1941. -№1. -С.31-35.
6. Костин А.Е. Значение лейкоцитарного индекса интоксикации в прогнозе и диагностике гнойных осложнений после внутрибрюшных вмешательств / А.Е. Костин // Вестник хирургии. -1988. -Т.140. -№2. -С.100-101.
7. Критерии оценки эндогенной интоксикации при ожоговой травме / С.Б. Матвеев, Т.Г. Спиридонова, Е.В. Клычни-кова и др.// Клиническая лабораторная диагностика.- 2003.- №10.- С. 3-6.
8. Мелконян Г.А. Определение сред-немолекулярных токсинов с целью ранней диагностики послеоперационных осложнений у больных раком желудка / Г. А. Мелконян // Ш Всероссийский съезд онкологов: Тез. докл.- Ростов-н/Д., 1986. - С. 457.
9. Среднемолекулярные олигопепти-ды у онкологических больных до операции и в раннем послеоперационном периоде / С.П. Свиридова, Э.Г. Горожанская, Г.А. Мелконян, В.Б. Ларионова // Анестезиология и реаниматология. -1987. -№5.- С.42-44.
10. Харьков А.Л. Эндогенная интоксикация в хирургии: современные аспекты биологии и медицины. Часть III. Лечение / А.Л.Харьков //Клшчна х1рурпя. -1998. -№1.- С.46-49.
11. Характеристика некоторых компонентов системной воспалительной реакции у больных с распространённым перитонитом / Ю.А. Чурляев, Е.В. Григорьев, А.В. Шерстобитов и др.// Анестезиология и реаниматология. - 2003. - №2. - С.31-33.
I.I. Ogiy, A.I. Karimov, M.A. Eroshin, F.R. Munasypov, V.A. Chistichenko
DYNAMICS OF ENDOTOXOCOSIS
INDICES IN POSTOPERATIVE PERIOD
AMONG PATIENTS WITH TUMORAL
PATHOLOGY OF
GASTROINTESTINAL TRACT
Endogenous intoxication syndrome (EIS) is highly marked among patients with certain localizations of tumoral process. Gastrointestinal tumors occupy one of the leading positions. Dynamic investigation of the level of endotoxicosis was performed in 627 patients who had been operated for tumoral pathology of gastrointestinal tract. The average age of patients was 52±0,5 years old. The pick of EIS increase was fixed at the 3rd day after the operation. High degree of reliability of LII (p<0.0010 and HII (p<0,001) was noted. By the 5th day of the postoperative period, intensive decrease in all EI indices to the level lower the initial one was registered. Hema-tologic intoxication index was found to be the most sensitive marker of specific endotoxico-sis in these patients.
Keywords: endogenous intoxication syndrome, tumoral pathology, gastrointestinal tract, hematologic intoxication index.
Башкирский государственный медицинский университет, Башкирский Республиканский клинический онкологический диспансер,
г.Уфа
Материал поступил в редакцию 20.02.2006
