CC BY
28
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 3
Роль количественной оценки содержания CD34+-^eTOK крови в дифференциальной диагностике клональных и неклональных миелопролиферативных заболеваний (предварительные результаты)
В.Г. Потапенко, А.В. Климович, Э.Н. Шейдаева, Л.А. Щекина, Г.И. Улейская, И.А. Лисуков, Н.В. Медведева ГБУЗ Городская клиническая больница №31, Санкт-Петербург
Введение. Проведение дифференциального диагноза между вторичным эритроцитозом (ВЭ) и миелопролиферативным (МПЗ) заболеванием, прежде всего, истинной полицитемией (ИП) и идиопатическим миелофиброзом (ИМФ) - в некоторых случаях является сложным, особенно если гиперплазия ростков кроветворения является вторичной, не связанной с наличием гемобластоза. По данным Barosi et al. (2001), у больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями (ХМПЗ) отмечено увеличение количества 0О34+-клеток в периферической крови, наиболее значимо - у больных ИМФ.
Материалы и методы. В исследование в период 20102012 г. включены 12 больных; у 8 критериально было доказано наличие МПЗ, из них ИП - у 2, ИМФ - у 5, эссенциальная тромбоцитемия - у 1; у 4 пациентов, в связи с отсутствием диагностических критериев, МПЗ было исключено. С помощью проточной цитофлюориметрии произведен подсчет относительного и абсолютно числа СБ34+-клеток.
Результаты и обсуждение. У больных ИМФ содержание СБ34+-клеток оказались значимо выше (от 14 х 106/л до 486 х
106/л, в среднем 82,07 х 106/л), чем у пациентов с вторичными эритроцитозами (от 1,51 х 106/л до 7,44 х 106/л, в среднем 5 х 106/л), при сравнении средних р = 0,16. У 7 из 8 пациентов с верифицированным МПЗ содержание СБ34+-клеток превысило 10 х 106/л, в то время как у всех 4 пациентов с ВЭ содержание СБ34+-клеток оказалось существенно ниже 10 х 106/л (р = 0,01, Fisher). У всех 5 пациентов с ИМФ содержание CD34+-клеток превышало 10 х 106/л, содержание CD34+-клеток у всех 4 пациентов с ВЭ не достигало 10 х 106/л (р = 0,0079, Fisher).
Заключение. Приведенные предварительные данные согласуются с ранее опубликованными, а исследование количества CD34+-клеток в периферической крови пациентов может оказаться значимым вспомогательным критерием при проведении дифференциального диагноза между клональной и неклональной гиперплазией ростков кроветворения. Отсутствие достоверных различий средних уровней CD34+-клеток очевидно объясняется малым числом наблюдений. Для оценки значимости, чувствительности и специфичности указанного критерия необходимы дальнейшие наблюдения.
Влияние фармакогенетического тестирования на адекватность и безопасность терапии непрямыми антикоагулянтами у жителей Северо-Западного региона
А.С. Рогозина2, Н.А. Воробьева1, П.А. Лавринов2, А.И. Воробьева2 1ФБГУ Северный филиал Гематологического научного центра Минздравсоцразвития России; 2 ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, Архангельск
Введение. В клиническую практику внедрен фармакогенетический анализ и фармакогенетический алгоритм подбора дозы непрямых антикоагулянтов для оптимизации терапии данными препаратами. Цель работы - оценка влияния фармакогенетического тестирования на адекватность и безопасность терапии непрямыми антикоагулянтами у жителей Северо-Западного региона.
Материалы и методы. Проспективное нерандомизированное когортное исследование. Фармакогенетический анализ (ФГА) проведен у 100 пациентов, принимающих варфа-рин. Срок наблюдения за пациентами 6 мес. ФГА проведен с использованием мультиплексной полимеразной цепной реакции и рестрикционного анализа (ПЦР/ПДРФ) в режиме реального времени. Забор крови на фармакогенетическое исследование осуществлялся в вакутейнеры на 5 мл.
Результаты и обсуждение. Оптимальная гипокоагуляция была достигнута у 58% пациентов в среднем за 6 ± 4,2 дня, (критерий эффективности уровень международного норма-
лизованного отношения - МНО 1,8-3,0). Среднее значение МНО составило 2,2 ± 0,5. По результатам ФГА нормальный генотип (CYP2C9, VKORC1-1639 G >A) был выявлен у 25% пациентов, из них у 70% возникали эпизоды кровотечений, у 20% - выявленный генотип определял склонность к избыточной гипокоагуляции, кровотечения возникали в 44% случаях. Поддерживающая доза, рассчитанная по Gage et al. у всех пациентов составила 5,3 ±1,2 мг, реальная доза, назначенная в антикоагулянтной клинике - 5,4 ± 0,9 мг (р = 0,3).
Заключение. Терапевтические дозировки непрямых антикоагулянтов, рассчитанные при стандартном и фармакогенетическом подходах, статистически значимо не различались. На развитие геморрагических осложнений влияли другие внешние факторы, в большей степени, чем определенная фармакочувствительность. Фармакогенетический анализ не заменит адекватного лабораторного мониторинга показателя МНО, отражающего безопасность терапии непрямыми антикоагулянтами.
Динамика NK-, NKT-клеток и основных оппозитных цитокинов у больных апластической анемией в различные фазы заболевания: в рецидиве и ремиссии
О.Е. Розанова, Т.В. Глазанова, И.Е. Павлова, Ж.В. Чубукина, Е.Р. Шилова ФГБУ Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России, Санкт-Петербург
Введение. Известно, что основой патогенеза апластической анемии (АА) в большинстве случаев является иммунологически опосредованное нарушение гемопоэза, связанное с дисбалансом синтеза цитокинов, продуцируемых клетками иммунной системы больных, в том числе, NK- и NKT-клетками. Возможная роль последних в развитии аплазии кроветворения при АА активно изучается в настоящее время. Однако их уровень и, особенно, динамика в процессе заболевания окончательно не изучены. Учитывая, что кроветворение в норме обеспечивается сбалансированным комплексом как позитивных, так и негативных цитокиновых сигналов, в задачу настоящего исследования входило определение соотношения основных оппозитных цитокинов, продуцируемых мононуклеарами больных АА, и их связь с уровнем NK- и NKT-клеток в разные фазы заболевания: в рецидиве и ремиссии.
Материалы и методы. Количество NK- и NKT-клеток определяли методом проточной цитометрии (Beckman Coulter FS500) с помощью моноклональных антител "Beckman
Coulter" (США). Продукцию цитокинов исследовали с помощью стандартного метода иммуноферментного анализа (ИФА) в супернатантах мононуклеарных клеток периферической крови после их 24-часового культивирования при 37С. В работе использовали диагностикумы фирмы "Протеиновый контур" (Санкт-Петербург). Исследовали следующие цитокины: ИЛ-1р, ИЛ-6 - позитивные факторы, ФНОа - негативный регулятор гемопоэза, ИЛ-4 - антагонист ФНОа и ИЛ-2 - фактор роста Т-лимфоцитов.
Результаты и обсуждение. Уровень натуральных киллеров в периферической крови первичных больных составил
9,78 ± 1,9% и был ниже нормы (13,7 ± 1,0%), а уровень NKT-клеток, составляя 11,1 ± 2,1%, был в 2 раза выше нормы (5,5 ± 0,7%). Рецидив заболевания был отмечен статистически значимым снижением уровня натуральных киллеров до 4,98 ± 1,2% и повышением уровня NKT-клеток до 10,1 ± 2,3%. В ремиссии количество натуральных киллеров увеличивалось до 12,40 ± 0,9%, а уровень NKT-клеток снижался до 9,15 ±
132
Приложение
1,3%, оставаясь при этом более высоким, чем в контрольной группе. В группе доноров интенсивность выработки ИЛ-6 превалировала над синтезом других цитокинов. При АА приоритеты перемещались с ИЛ-6 в сторону ингибиторного цитокина ФНОа, продукция которого превышала норму (44,2 пг/мл) более чем в 10 раз. Рецидив заболевания характеризовался прогрессией всех нарушений в соотношении цитокинов, выявленных при АА: увеличению продукции ИЛ-ф и ИЛ-2 сопутствала сверхвысокая интенсивность синтеза ФНОа (в 18 раз превышающая норму) при снижении продукции его антагониста ИЛ-4. Ремиссия характеризовалась
смещением приоритетов в продукции цитокинов с ФНОа в сторону ИЛ-6, и интенсивность синтеза данного позитивного фактора становилась преобладающей над синтезом других цитокинов, как это было выявлено в норме. При этом уровень продукции ФНОа оставался повышенным.
Заключение. Тот факт, что повышение количества NKT-клеток в рецидиве сопровождалось резким повышением уровня ФНОа и снижением уровня ИЛ-4, а снижению количества NKT-клеток в ремиссии сопутствовало снижение уровня ФНОа и повышение уровня ИЛ-4, может свидетельствовать об определенной роли NKT-клеток в патогенезе АА.
Роль сывороточного эритропоэтина в прогнозе ответа на лечение анемии препаратами рекомбинантного эритропоэтина у больных лимфопролиферативными заболеваниями
Н.А. Романенко, М.В. Беркос, К.М. Абдулкадыров ФГБУ Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России, Санкт-Петербург
Введение. Анемический синдром (АС) у больных лимфопролиферативными заболеваниями (ЛПЗ) часто снижает эффективность противоопухолевой терапии и выживаемость пациентов, а также ухудшает качество их жизни. Коррекцию анемии проводят с помощью трансфузий эритроцитов и назначения препаратов рекомбинантного эритропоэтина (рЭПО). Последние существенно уменьшают объем транс-фузионной терапии и риск осложнений, вызванных переливаниями эритроцитов. Однако эффективность лечения препаратами рЭПО при АС у больных ЛПЗ составляет от 60 до 70%, в то время как стоимость такого лечения высока. Использование факторов прогноза эффективности терапии рЭПО позволит прецельно назначать рЭПО больным, которые вероятней ответят на данный вид терапии, что сократит расходы на лечение. Цель исследования - изучение прогностической значимости уровня сывороточного эритропоэтина (СЭ) у больных ЛПЗ с анемией перед назначением рЭПО.
Материалы и методы. В исследуемую группу вошли больные ЛПЗ (п = 48) хроническим лимфолейкозом (п = 13), индолентными формами неходжкинских лимфом (п = 14) и множественной миеломой (п = 21). Возраст пациентов колебался от 24 до 82 лет (62,7 ± 12,1). Препараты рЭПО назначали при анемии с концентрацией гемоглобина (Hb) менее 100 г/л. Все пациенты ранее получили не менее 3 курсов программного химиотерапевтического лечения. У 14 больных перед назначением рЭПО проводили трансфузии эритроцитов из-за наличия у них выраженной и тяжелой анемии (Hb менее 80 г/л). В исследование не включены пациенты с кровотечением, выраженным гемолизом, дефицитом железа или витамина В12, а также с острым воспалительным процессом. Препараты назначали в дозах по 150 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю подкожно (недельная доза составляла 450 МЕ/кг). Перед назначением рЭПО и в процессе лечения контролировали показатели гемограммы. Уровень СЭ исследовали перед
назначением препаратов рЭПО. Целевая концентрация Hb составляла 120 г/л. Продолжительность лечения не превышала 16 нед. Положительным ответом считали увеличение содержания Hb не менее чем на 20 г/л.
Результаты и обсуждение. Исходное содержание Hb констатирован 83 ± 16,5 г/л, количество эритроцитов 2,64 ± 0,64 х 1012/л и гематокрита 25,9 ± 5,5%. Исходное содержание СЭ у больных с анемией варьировало в широких пре-далах и составляло от 3 до 1810 мМЕ/мл (в среднем 323 ± 479 мМЕ/мл). Длительность лечения препаратами рЭПО составляла в среднем 9,0 ± 3,7 нед (от 4 до 16 нед). Положительный ответ констатирован у 30 (62,5%) из 48 больных; р < 0,05). На фоне лечения отмечено статистически значимое повышение показателей красной крови. В целом по группе у пациентов с положительным ответом (п = 30) на рЭПО констатировано существенное повышение показателей от исходных значений: уровня Hb до 128,2 ± 10,3 г/л (р < 0,01), количество эритроцитов - до 3,89 ± 0,67 х 1012/л (р < 0,01) и уровень гематокрита - до 38,5 ± 4,2% (р < 0,01). Установлена обратная корреляция между исходным уровнем СЭ и эффективностью рЭПО (г = -0,36; п = 48; р < 0,05), позволившая заключить, что положительный ответ чаще констатирован у больных с низким уровнем СЭ. Мы распределили больных на группы в зависимости от исходного СЭ и сопоставили с эффективностью рЭПО. Выявлено, что при уровне СЭ менее 130 мМЕ/мл (39 ± 38 мМЕ/мл) положительный ответ наблюдался у 20 (80%) из 25 больных, при уровне СЭ 130-500 мМЕ/мл (265 ± 107 мМЕ/мл) - у 7 (66,7%) из 11, при уровне СЭ более 500 мМЕ/мл (1016 ± 561 мМЕ/мл) - у 3 (25%) из 12. В последней группе больных (с СЭ более 500 мМЕ) эффективность рЭПО была ниже, чем в первых двух (р < 0,05).
Заключение. Исходный уровень СЭ позволяет предсказать ответ на терапию препаратами эритропоэтина, что целесообразно использовать в практической деятельности врача.
Роль цитокинов в резистентности к лечению анемии эритропоэзстимулирующим препаратами у больных
лимфопролиферативными заболеваниями
Н.А. Романенко, О.Е. Розанова, К.М. Абдулкадыров ФГБУ Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России, Санкт-Петербург
Введение. Анемия часто выявляется у больных лимфопролиферативными заболеваниями (ЛПЗ), снижает выживаемость и ухудшает качество жизни пациентов. В основе ее патогенеза лежит подавление эритроидных предшественников провоспалительными цитокинами. Поэтому в качестве патогенетической терапии анемии у больных ЛПЗ используют эритропоэзстимулирующие препараты (ЭПСП). Однако у 30-40% пациентов выявляется резистентность к стимуляторам эритропоэза. Цель исследования - изучение влияния провоспалительных цитокинов на эффективность ЭПСП, используемых для коррекции анемии у больных ЛПЗ.
Материалы и методы. В исследуемую группу вошли больные множественной миеломой (п = 10), хроническим лимфолейкозом (п = 5), неходжкинскими лимфомами (п = 6) в возрасте от 24 до 82 лет (62,7 ± 12,1). Все пациенты ра-
нее получили не менее 3 курсов программного химиотерапевтического лечения. Перед терапией ЭПСП исследовали уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных: интерлейкин-6 (I1-6), интерлейкин-ф (Il-ф), фактор некроза опухоли (TNF-а), интерферон-у (INF-y); а также контролировалась гемограмма на протяжении всего периода лечения каждые две недели. Показанием для назначения препаратов ЭПСП являлась анемия с содержанием гемоглобина менее 100 г/л. В качестве стимуляторов эритропоэз использовали эпоэтин альфа, который вводили подкожно по 150 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю. Длительность лечения ЭПСП составляла в среднем 9,0 ± 3,7 нед (от 4 до 16 нед). В исследование не включали пациентов с кровотечением, гемолизом, дефицитом железа или витамина В^, а также с наличием воспалительного процесса в активной фазе. Целевое
133
