CC BY
25
Косенков А.Н., Виноградов Р.А., Винокуров И.А., Дракина О.В., Торгашова А.Н. ДИНАМИКА НЕЙРОКОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ КАК МАРКЕР ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ДИНАМИКА НЕЙРОКОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ КАК МАРКЕР ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Косенков А.Н.1, Виноградов Р.А.2, Винокуров И.А.1, Дракина О.В.1, УДК: 616.8-091.81-089.003.13
Торгашова А.Н.2
1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва
2 ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар
Резюме
Нейрокогнитивная дисфункция часто встречается у больных со стенозами сонных артерий. Проведена оценка влияния адекватности реваскуляризации на динамику нейрокогнитивных функций больного. Исследовано 200 пациентов, которым была выполнена каротидная эндартерэктомия. Обнаружено, что на восстановление нейрокогнитивных фунций влияет возраст больных, наличие ХОБЛ, ОНМК в анамнезе и курение. При оценке неврологических осложнений в послеоперационном периоде было выявлено, что ОНМК и возникновение «немых» ишемических очагов в ГМ чаще обнаруживались у больных с отсутствием динамики по данным тестов.
Ключевые слова: нейрокогнитивная функция, стеноз, внутренняя сонная артерия, реваскуляризация, головной мозг.
NEUROCOGNITIVE FUNCTION DYNAMICS AS A MARKER OF CEREBRAL REVASCULARIZATION EFFICIENCY
Kosenkov A.N., Vinogradov R.A., Vinokurov I.A., Drakina O.V., Torgashova A.N.
Neurocognitive dysfunction is common in patients with carotid stenosis. We evaluated the effect of brain revascularization on the patient's neurocognitive functions dynamics. The study included 200 patients with stenosis of the internal carotid artery, after carotid endar-terectomy. The age of patients, smoking, the presence of COPD, the stroke history affect the recovery of neurocognitive functions. Patients without neurocognitive functions dynamics often had postoperative stroke, and silent ischemic lesions due to MRI data. Neurocognitive tests are an effective method to evaluate the adequacy of brain revascularization. The absence of intracranial microembolism leads to the restoration of human cognitive function.
Keywords: brain revascularization, neurocognitive function, internal carotid artery, stenosis.
Нейрокогнитивная дисфункция часто развивается у больных со стенозами сонных артерий за счет нарушения кровоснабжения головного мозга, наиболее явно это наблюдается у больных после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [4]. В связи с этим разные авторы описывают концепцию возможности снижения нейрокогнитивных нарушений после восстановления кровотока по внутренней сонной артерии (ВСА) [15, 16].
Особенностью всех работ, посвященных данной проблеме, можно считать косвенную оценку результатов и отсутствие достоверных данных о взаимосвязи между гипоперфузией и нарушение функции головного мозга (ГМ). Ввиду этого мнение ученых об исходном субстрате поражения расходятся. Множество исследований демонстрируют противоречивые результаты [8, 11].
Целью данного исследования было определить факторы, влияющие на улучшение нейрокогнитивных функций после реваскуляризации головного мозга.
Материалы и методы
В исследование включено 200 больных, которым проводили реваскуляризацию головного мозга методом каро-тидной эндартерэктомии. Обследование кроме стандартного перечня включало до- и послеоперационное проведение МРТ головного мозга и оценку нейрокогнитивных функций (до операции и через 3 месяца после операции). Все больные были разделены на 2 группы. В 1 группу мы
включили 81 больного, у которых нейрокогнитивные функции не улучшились, во вторую - 119 больных, у которых наблюдалась положительная динамика по данным тестов.
Всем больным проводили до и послеоперационную МРТ головного мозга. МРТ применялось в 2 режимах
(1) сосудистый режим для оценки состояния Виллизиева круга, (2) Т1 и Т2 взвешенные изображения для оценки структуры головного мозга и (3) DWI режим для визуализации очагов ишемического инсульта или «немых» очагов в коре головного мозга.
Из тестов на нейрокогнитивную функцию мы использовали следующие (1) Шкала MMSE для оценки психического статуса, (2) Шкала HDRS для оценки депрессии при ишемии головного мозга, (3) Шкала MOCA для изучения основных параметров восприятия больного. Комплекс представленных шкал, по нашему мнению, позволяет всеобъемлюще оценить нейрокогнитивную функцию в больных с хронической ишемией головного мозга.
Для оценки достоверности различий количественного признака использовали критерий Стьюдента. При оценке качественного признака - критерий Кси-квадрат. Результаты считали достоверными при Р < 0,05.
Расчеты проводили в программах Statistica 8.0 StatSoft, а также в программе Excel Microsoft Office 2007.
В данном исследовании мы не разделяли больных по типу хирургической реваскуляризации после операции.
Косенков А.Н., Виноградов Р.А., Винокуров И.А., Дракина О.В., Торгашова А.Н.
ДИНАМИКА НЕЙРОКОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ КАК МАРКЕР ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Во всей когорте больных нами отмечено, что больные без улучшения нейрокогнитивных функций были старше (Р < 0,0001), у них чаще в анамнезе была ХОБЛ (Р = 0,03), большее число курящих (Р < 0,0001), а также отсутствие изменения данных нейрокогнитивных тестов чаще наблюдалось у больных с перенесенным ОНМК (Р = 0,01) (табл. 1).
По лабораторным показателям необходимо отметить меньшие значения ЛПНП (Р = 0,003) и общего холестерина (Р < 0,0001) у больных с положительной динамикой по данным тестов. Причем у этих больных значения липидов находились на границе нормы.
Результаты
При оценке нейрокогнитивных функций и неврологических осложнений (табл. 2) было выявлено, что ОНМК (Р = 0,02) и НИО в ГМ (Р < 0,0001) чаще обнаруживали у больных с отсутствием динамики по данным тестов. Из дооперационного обследования стоит отметить, что больные с явной положительной когнитивной динамикой исходно чаще находились в состоянии более глубокой депрессии. Вероятно, одним из критериев улучшения когнитивной функции у больного с ишемией головного мозга может являться улучшение кровоснабжения без дополнительных очагов поражения за счет эмболии.
Обсуждение
Снижение когнитивных функций у больных с ги-поперфузией ГМ относят к сосудистой деменции [4]. Впервые о возможности улучшения функции познания больного с помощью восстановления кровотока по ВСА заговори Fisher С. в 1951 году [7]. В тоже время в больших исследованиях не было доказано явного преимущества в оперированных больных, в сравнении с не оперированными, вероятно, это связано с отсутствием оценки влияния «осложненных» вариантов операции на
Табл. 1. Сравнительная характеристика больных
Параметр Без улучшения, n = 81 С улучшением, n = 119 Р
Возраст, лет 67 ± 6 58 ± 5 <0,0001
Возраст старше 70 лет 19 (23,5%) 8 (6,7%) 0,0008
ИБС 59 (72,8%) 86 (72,3%) 0,93
Фибрилляция предсердий 7 (8,6%) 12 (10,1%) 0,72
Сахарный диабет 2 типа 9 (11,1%) 14 (11,7%) 0,89
ХОБЛ 8 (9,8%) 4 (3,4%) 0,03
Количество курящих больных 67 (82,7%) 57 (47,9%) <0,0001
ОНМК в анамнезе 17 (20,9%) 10 (8,4%) 0,01
Контралатеральная окклюзия ВСА 6 (7,4%) 9 (7,5%) 0,97
ЛПНП, ммоль/л 4,2 ± 1,3 3,8 ± 0,7 0,003
ЛПВП, ммоль/л 0,9 ± 0,3 1,3 ± 0,6 <0,0001
Общий холестерин, ммоль/л 5,9 ± 1,2 5,3 ± 0,7 <0,0001
исход лечения [2, 13, 14]. Одним из факторов отсутствия эффекта от операции авторы считали ишемическое повреждение во время пережатия ВСА при каротидной эн-дарктеркэтомии (КЭАЭ) [1, 3, 12]. В нашем исследовании мы продемонстрировали, что у больных с отсутствием эффекта по когнитивным тестам чаще присутствовали НИО в ГМ. По нашему мнению, отсутствие эффекта кроется в структурном поражении во время операции. За счет этого происходит нарушение кровоснабжения в небольших участках ГМ, снижая какие-либо показатели тестов. Kishikawa ^ et al в своей работе показали улучшение познавательной функции только у больных с «хорошей» перфузией тканей ГМ по данным пер-фузионной томографии [10]. Другие авторы считают, что микроэмболия без явных клинически проявлений способствует ухудшению когнитивных функций за счет нарушения перфузии при наличии интракраниаль-ного атеросклероза [5, 6, 9]. За счет это нивелируются преимущества восстановления кровотока по сонным артериям.
В нашем исследовании мы продемонстрировали, что больные с положительной динамикой по данным нейрокогнитивных тестов были моложе, среди них было меньше курящих людей и уровень липидов крови по данным биохимического анализа был более близок к нормальным значениям. В послеоперационном периоде у больных с отсутствием динамики в познавательных функциях обнаружена большая частота встречаемости ОНМК и «немые» ишемические очаги. Вероятно, структурное поражение ГМ не имеет отрицательное влияние на когнитивные функции человека, вне зависимости от адекватности мозгового кровотока. Стоит отметить, что по шкале депрессии HDRS все больные с гемодинамиче-ски значимыми стенозами ВСА находились в депрессии средней степени выраженности. Адекватное восстановление кровотока без очаговых изменений приводило к
Табл. 2. Нейрокогнитивная характеристика больных
Параметр Без улучшения, n = 81 С улучшением, n = 119 Р
ОНМК 4 (4,9%) 0 0,02
Немые ишемические очаги в ГМ 67 (82,7%) 22 (18,5%) <0,0001
Балл по шкале ММSE до операции 21,4 ± 4,1 20,3 ± 3,8 0,06
Балл по шкале ММSE после операции 22,4 ± 5,2 26,1 ± 4,3 <0,0001
Балл по шкале HDRS до операции 14,6 ± 3,8 16,2 ± 4,2 0,06
Балл по шкале HDRS после операции 13,8 ± 2,1 8,6 ± 4,9 <0,0001
Балл по шкале MOCA до операции 23,7 ± 2,5 22,9 ± 4,8 0,16
Балл по шкале MOCA после операции 23,6 ± 3,6 26,2 ± 2,1 <0,0001
Косенков А.Н., Виноградов Р.А., Винокуров И.А., Дракина О.В., Торгашова А.Н. ДИНАМИКА НЕЙРОКОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ КАК МАРКЕР ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
нормализации состояния и минимизации проявлений депрессии.
Нейрокогнитивные тесты можно рассматривать как эффективный метод оценки адекватности выполненной реваскуляризации ГМ. Отсутствие микроэмболии в ин-тракраниальные отделы ГМ приводит к восстановлению познавательной функции человека и снижает проявление депрессии. При остаточных явлениях таких нарушений следует проводить поиск первопричины среди сопутствующих заболеваний.
Выводы
На восстановление нейрокогнитивных функций влияет возраст больных, наличие ХОБЛ, ОНМК в анамнезе и курение; при микроэмболии во время операции улучшения наблюдаются реже, чем у больных без них.
Литература
1. Яхно Н.Н., Федорова Т.С., Дамулин И.В. и др. Влияние каротидной эндарктеркэтомии на динамику когтивных нарушений у пациентов с атеро-склеротическим стенозом сонных артерий // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011, - №3. - С. 31-37.
2. Гаврилова О.В., Стахановская Л.В., Буклина С.Б. и др. Когнитивная функция у больных со стенозирующим поражением магистральных артерий головы до и после каротидной эндарктерэктомии // Неврология, Нейропсихиатрия, психосоматика. - 2011, - №4. - С. 18-22.
3. Berman L., Pietrzak R.H., Mayes L. Neurocognitive changes after carotid revascularization - a review of the current literature. // J Psychosom Res. - 2007, - № 63.
- С. 599-612.
4. Bowler J.V. The concept of vascular cognitive impairment // J Neurol Sci. - 2002,
- 203-204. - С. 11-5.
5. Braekken S.K., Endresen K., Russell D., et al. Influence of guidewire and catheter type on the frequency of cerebral microembolic signals during left heart catheterization // Am J Cardiol. - 1998, - 82. - P. 632-7.
6. Braekken SK, Russell D, Brucher R, et al. Cerebral microembolic signals during cardiopulmonary bypass surgery. Frequency, time of occurrence, and association with patient and surgical characteristics // Stroke. - 1997, - 28 - 1988-92.
7. Fisher C. Senile dementiada new explanation of its causation // Arch Neurol
- 1951, - №65 - 1-7.
8. Ghogawala Z., Westerveld M., Amin-Hanjani S. Cognitive outcomes after carotid revascularization - the role of cerebral emboli and hypo- perfusion // Neurosurgery. - 2008, - 62. - P. 385-95.
9. Gupta R., Abou-Chebl A., Bajzer C.T., et al. Rate, predictors, and consequences of hemodynamic depression after carotid artery stenting // J Am Coll Cardiol.
- 2006,- 47. - P. 1538-43.
10. Kishikawa K., Kamouchi M., Okada Y., et al. Effects of carotid endarterectomy on cerebral blood flow and neuro- psychological test performance in patients with high-grade carotid stenosis // J Neurol Sci. - 2003, - 213. - P. 19-24.
11. Lal B.K. Cognitive function after carotid artery revascularization // Vasc Endovascul-ar Surg. - 2007, - 41. - P. 5-13.
12. Marshall R.S., Lazar R.M., Pile-Spellman J., et al. Recovery of brain function during induced cerebral hypoperfusion // Brain. - 2001, - 124. - P. 1208-17.
13. Sasoh M., Ogasawara K., Kuroda K., et al. Effects of EC-IC bypass surgery on cognitive impairment in patients with hemodynamic cerebral ischemia // Surg Neurol. - 2003,- 59. - P. 455-60.
14. The EC-IC Bypass Study Group. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an international randomized trial // N Engl J Med. - 1985, - 313. - P. 1191-200.
15. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symp- tomatic patients with high-grade carotid stenosis // N Engl J Med. - 1991, - 325. - P. 445-53.
16. Yadav J.S., Wholey M.H., Kuntz R.E. et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients // N Engl J Med. - 2004, - 351.
- P. 1493-501.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: viromal@mail.ru
