CC BY
80
УДК 615-466:616.5-078
ДИНАМИКА МИКРОФЛОРЫ ОЖОГОВЫХ РАН, ЛЕЧЕННЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОВЯЗКИ НА ОСНОВЕ КОЛЛАГЕНА
© Лазарева Е.Б., Меньшикова Е.Д., Сычевский М.В., Хватов В.Б., Смирнов С.В., Истранов Л.П.
Научно-исследовательский институт им. Н.В. Склифосовского, Москва
E-mail: ellaz@yandex.ru
Для ускорения репаративных процессов в ожоговых ранах использовали биологическую повязку на основе коллагена. Проведена микробиологическая оценка результатов ее применения у 26 пациентов с ожогами ША степени. Контролем служили идентичные раны этих же больных, пролеченные традиционным методом. Повязки на основе коллагена не обладают антибактериальной активностью, их действие основано на ускорении эпителизации, что предотвращает инфицирование ран энтеробактериями, сокращает случаи контаминации золотистым стафилококком и синегнойной палочкой. Они дольше остаются стерильными, массивность микробного обсеменения ран и количество штаммов микроорганизмов на одну пробу в них ниже, чем в контрольной группе.
Ключевые слова: коллагеновая повязка, микрофлора, ожоговая рана.
MICROFLORA DYNAMICS IN BURNED WOUNDS TREATED WITH COLLAGEN-BASED DRESSINGS Lazareva E.B., Menshikova E.D., Sychevskiy M. V., Khvatov V.B., Smirnov S.V., Istranov L.P.
Obstetrics & Gynecology Department of the FPE of the Kursk State Medical University, Kursk
The collagen-based dressing was used for accelerating the healing processes in a burn wound. The results of its use in 26 patients with ША degree burns have been assessed microbiologically. Comparable burn wounds of the same patients were used as controls. The collagen-based dressing per se does not possess antibacterial properties, its effect lies in accelerating the wound epithelialization that prevents infecting the wound with enterobacteria, reduces the incidence of wound contamination with Staphylococcus aureus, and Pseudomonas aeruginosa. The wounds remain sterile for a longer time, the rate of microbial contamination is lower, and the number of microorganism strains per sample from a wound is lower than in the control ones.
Keywords: collagen-based dressing, microflora, burn wound.
Существует большое количество раневых покрытий, которые используют в комбустиологии. Назначение их многогранно и заключается в защите от инфицирования, сорбции экссудата из раны и лечебном действии за счет обезболивающих, гемостатических и репаративных свойств [7,
15].
Использование коллагеновых покрытий направлено на стимулирование репаративных процессов в ране. В комбустиологии их начали применять в шестидесятые годы прошлого века [13, 17]. Клинические результаты использования таких покрытий были неоднозначны, поскольку их применяли без учета стадий раневого процесса. Активный интерес к применению коллагеновых покрытий возродило создание эквивалента дермы (ЭД) [15, 16]. Вместе с тем применение ЭД столкнулось с рядом трудностей, которые заставили продолжить поиск новых покрытий на основе коллагена. В результате исследований была создана новая биологическая повязка на основе коллагена типа I с тромбоцитарным фактором роста, которая применялась в ранние сроки (1-2-е сутки) после травмы [1, 12]. Однако ранее анализ микрофлоры при их использовании не проводили.
Целью данной работы явилась микробиологическая оценка эффективности использования
биологической повязки на основе коллагена при местном лечении ожоговых ран.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Раневые покрытия изготовлялись методом сублимационного высушивания 0,5%
уксуснокислого раствора коллагена типа I. Перед использованием их смачивали сывороткой крови здоровых доноров IV (АВ) ЯЪ- в качестве источника тромбоцитарного фактора роста [9, 10].
Получено разрешение больных на лечение с помощью данной биологической повязки.
В динамике обследовано 26 пациентов с ожогами ША степени, раны которых лечили повязками на основе коллагена с первых суток после получения ожога (основная группа).
Контролем служили раны этих же больных, сходные по глубине поражения, пролеченные традиционным методом с использованием
антисептиков и мазевых повязок. Общая площадь ожоговых ран была в среднем 20% п.т.
Бактериологическое исследование ран проводили до начала лечения (I исследование) и на 3, 7, 10 сутки (II, III и IV исследование
соответственно). Изучено 175 проб раневого
отделяемого. Выделено 107 штаммов
микроорганизмов, у которых с использованием
общепринятых методов определена родовая и видовая принадлежность, также чувствительность к антибиотикам [2, 5, 7, 8]. Для идентификации культур использовали коммерческие микротест системы производства «РЬГУЛ-ЬасЬеша» (Чехия).
О структуре и динамике микрофлоры судили по изменению показателя постоянства, характеризующего долю (в %) проб
биоматериала, содержащего те или иные микроорганизмы [4]. Также определяли количество штаммов микроорганизмов на 1 пробу и количество жизнеспособных микроорганизмов в раневом отделяемом [11].
Результаты обработаны статистически с
применением 1-критерия Стьюдента [3].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
До лечения количество стерильных образцов и микробный состав ожоговых ран в основной и контрольной группе существенно не отличался (табл. 1). Количество ран, в которых отсутствовали микроорганизмы, составляло 84,6% и 88,0% соответственно (рис. 1), а число штаммов, которые выделены при первичном исследовании, было несколько больше в основной группе - 5 (19,5%), чем в контрольной -3 (12,0%).
Ко II исследованию (рис. 1) достоверно снизилось количество стерильных проб в контрольной группе по сравнению с основной группой и
первичным исследованием (61,5% - в основной группе и 34,6% - в контрольной). В контрольной группе также отмечено достоверное увеличение количества проб, из которых выделены при II исследовании Staphylococcus aureus (15,4%), коагу-лазоотрицательные стафилококки (15,4%), синегнойная палочка (23,1%) и неферментирующие микроорганизмы (15,4%), ранее отсутствовавшие в ранах (табл. 1). В основной группе к моменту этого исследования отсутствовали микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, а в контрольной они выявлены в 15,4% (р <0,05).
Изучение микробного состава ран при III исследовании показало (табл. 1), что в контрольной группе элиминировал золотистый стафилококк, но увеличилось количество ран, в которых присутствовали коагулазоотрицательные стафилококки. В основной группе количество ран, содержащих стафилококки, осталось таким же, как при II исследовании, однако в ранах появились энтеробактерии и увеличилась высеваемость синегнойной палочки, а количество ран, содержащих неферментирующие микроорганизмы, снизилось. В контрольной группе отмечено незначительное увеличение количества ран, в которых присутствовали синегнойная палочка и неферментирующие микроорганизмы. В целом достоверных различий в микробном составе по сравнению с II исследованием не было. Отмечено также уменьшение количества образцов отделяемого ран, в которых отсутствовали микроорганизмы (до 47,6% - в основной группе и 28,6% - в контрольной) (рис. 1), но различия не достоверны.
Таблица 1
Динамика значений показателя постоянства (в %) микрофлоры ожоговых ран
Микро- организмы I исследование II исследование III исследование IV исследование
Основная группа (n=26) Контрольная группа (n=25) Основная группа (n=26) Контрольная группа (n=26) Основная группа (n=21) Контрольная группа (n=21) Основная группа (n=15) Контрольная группа (n=15)
S. aureus 3,9±3,8 0* 3,9±3,8 15,4±7,1* 4,8±4,6 0 6,7±6,4 13,3±8,8
Staphylococcus spp. 3,9±3,8 0* 7,7±5,2 15,4±7,1* 9,5±6,3 28,6±9,8 20,0±10,3 20,0±10,3
Streptococcus spp. 3,9±3,8 4,0±+3,8 0 3,9±3,8 4,8±4,6 4,8±4,6 0 0
Enterococcus spp. 0 0 3,9±3,8 0 0 4,8±4,6 6,7±6,4 0
Enterobacteriaceae spp. 0 4,0±3,8 0** 15,4±7,1** 9,5±6,3 14,3±7,3 0 0
P. aeruginosa 0 0* 3,9±3,8 23,1±8,2* 19,1±8,6 33,3±10,3 33,3±12,1 26,7±11,4
Неферменти- рующие 3,9±3,8 0* 19,2±7,7 15,4±7,1* 14,3±7,3 19,1±8,6 13,3±8,8 20,0±10,3
Прочие 3,9±3,8 4,0±3,8 3,9±3,8 0 4,8±4,6 4,8±4,6 0 0
Примечание:
* - достоверные различия в группе; ** - достоверные различия между группами.
Рис. 1. Количество ожоговых ран, в которых отсутствовали микроорганизмы.
Примечание:
По оси абсцисс - этапы обследования; по оси ординат - относительное количество (в %);
В-основная группа
- контрольная группа.
К моменту IV исследования количество стерильных образцов сравнялось в обеих группах и составило 33,3%. Микробный состав ран обеих групп существенно не отличался.
При изучении количества штаммов на 1 пробу установлено, что при I исследовании этот показатель был выше в основной группе - 1,25, чем в контрольной - 1,0 (рис. 2). Ко II
исследованию повысилось количество штаммов в контрольной группе до 1,35, а в основной снизилось до 1,1. При III исследовании также наблюдали различия в двух группах: 1,27
штаммов в основной группе и 1,53 - в
контрольной. К моменту IV исследования различия исчезли, и этот показатель составил 1,2 в обеих группах. Из-за малочисленности наблюдений, несмотря на разницу показателей, достоверных различий не обнаружили. Количество штаммов микроорганизмов на одну положительную пробу косвенно указывает на распространенность смешанных инфекций.
Изучение количественного микробного состава ожоговых ран показало, что при I исследовании отличий в двух группах практически не было (рис. 3, 4).
Ко II исследованию достоверно увеличилось число ран, содержащих микроорганизмы в количестве > 105 КОЕ/мл (рис. 3) в основной группе с 3,9% до 26,9% (р<0,05), в контрольной с 4% до 46,2% (р<0,05). Различия между группами существенные, но не достоверные. Количество ран в основной группе с обсемененностью <104 КОЕ/мл не изменилось (11,5%), а в контрольной возросло с 8% до 19,2% (р>0,05) (рис. 4).
При III исследовании значительно возросло количество ран в контрольной группе с высоким содержанием микроорганизмов (с 46,2% до 66,7%, р>0,05), в основной группе также
отмечали увеличение, но оно было не столь значительным (с 26,9% до 33,3%, р >0,05). Различия в двух группах достоверны (рис. 3). Количество ран с низким содержанием микроорганизмов в основной группе
увеличилось с 11,5% до 19,1% (р>0,05), а в контрольной снизилось с 19,2% до 4,7% (р>0,05) (рис. 4).
К IV исследованию достоверных различий в количественном составе микроорганизмов в ранах не обнаружено. При этом следует отметить, что в основной группе было больше ран с низкой обсемененностью - 20%, чем в контрольной -6,7% (р>0,05) (рис. 4), а с высокой - наоборот, больше в контрольной - 60%, чем в основной -46,7% (р>0,05) (рис. 3).
Формирование эпителия при ожогах ША степени происходило равномерно без образования грубой рубцовой ткани на 7-8 сутки с момента применения повязок. Контрольные раны заживали в среднем на 20-22 сутки.
Таким образом, несмотря на то, что
коллагеновое покрытие не обладает антибактериальным действием, при его
применении раны дольше сохраняются
стерильными, а в случае присутствия микроорганизмов обсемененность ран достоверно ниже, чем в контрольной группе, вероятно, за счет того, что уже к 3 суткам начинает
образовываться неоэпителий, который защищает
Рис. 2. Количество штаммов микроорганизмов на одну пробу.
Примечание:
По оси абсцисс - этапы обследования; по оси ординат - количество штаммов; ♦ - основная группа; ■ - контрольная группа.
Рис. 3. Число проб раневого отделяемого, количество микроорганизмов в которых составляло 105 КОЕ/мл и более.
Примечание:
По оси абсцисс - этапы обследования
По оси ординат - количество микроорганизмов в концентрации > 105 КОЕ/мл (в %)
0-основная группа
- контрольная группа
Рис. 4. Число проб раневого отделяемого, количество микроорганизмов в которых не превышало 104 КОЕ/мл.
Примечание:
По оси абсцисс - этапы обследования
По оси ординат - количество микроорганизмов в концентрации 104 КОЕ/мл (в %)
0-основная группа
- контрольная группа
рану от инфицирования. Это было доказано раньше при морфологическом исследовании раны [1].
На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:
1. Использование повязки на основе
коллагена при ожогах ША степени приводит к тому, что большее количество ран дольше остаются стерильными по сравнению с
контрольной группой. Массивность микробного обсеменения ран и количество штаммов микроорганизмов на одну пробу в них также ниже, чем в контрольной группе.
2. К 3 суткам в ранах с коллагеновым
покрытием отсутствовали энтеробактерии, реже встречались золотистый стафилококк и
синегнойная палочка по сравнению с
контрольной группой.
3. Применение коллагенового покрытия способствовало эпителизации ран в основной группе на 7 сутки, а в контрольной - на 20-22.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ермолов А.С. Применение биологически активных раневых покрытий, стимулирующих регенерацию эпителия ожоговых ран Ша степени // Клеточные технологии в медицине. - 2008. - № 3. - С. 166170.
2. Клиническая лабораторная аналитика. Том IV. Частные клинические технологии в клинической лаборатории / Под ред. В.В. Меньшикова - М.: Агат-Мед, 2003. - 816 с.
3. Марченко Б.И. Здоровье на популяционном уровне: статистические методы исследования: Руководство для врачей. - М., 1997. - 425 с.
4. Меньшиков Д.Д. Оптимизация надзора за экологией микрофлоры очагов нагноения // Антибиотики и химиотерапия. - 1990. - Т. 35, № 7. -С. 44-47.
5. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: Метод. указ. МУК 4.2. 1890-04 е± -М., 2004. - 12 с.
6. Назаренко Г.И. Рана. Повязка. Больной. Руководство для врачей и медсестер. - М.: Медицина, 2002. - 238 с.
7. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебнопрофилактических учреждений: Приказ № 535 МЗ СССР. - М., 1985. - 126 с.
8. Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии // ВОЗ. - Женева. -
1994. - 132 с.
9. Патент № 2314129, Российская Федерация, МПК51А6^ 15/32; A61F 13/02 Биологическая повязка для лечения ожогов / Ермолов А.С., Смирнов С.В., Хватов В.Б., Истранов Л.П., Сычев-ский М.В.; заявитель и патентообладатель - НИИ СП им. Н.В. Склифосовского департамента здравоохранения г. Москвы. - 200122784/15; заявл. 27.06.06; опубл. 10.01.08, Бюл. № 1. - 9 с.
10. Патент № 2320349, Российская Федерация, МПК51А61К 33/00, А61К 35/12, А61Р 17/02 Способ лечения ожоговых ран / Ермолов А.С., Смирнов С.В., Хватов В.Б., Сычевский М.В., Жиркова Е.А., Копылов В.М., Райгородский И.М., Иванов Д.В.; заявитель и патентообладатель НИИ СП им. Н.В. Склифосовского департамента здравоохранения г. Москвы. - 2006124648/14; заявл.
11.07.06; опубл. 27.03.08, Бюл. № 9. - 9 с.
11. Раны и раневая инфекция / Под ред. Кузина М.И., Кочтюченок Б.М. - М.: Медицина, 1981. - 688 с.
12. Смирнов С.В. Биологическая повязка на основе коллагена типа I с тромбоцитарным фактором роста в лечении ожоговых ран Ша степени // Здоровье столицы. - 2006. - М.: ГЕОС, 2006. - 197 с.
13. Хилькин А.М. Коллаген и его применение в медицине. - М.:Медицина, 1976. - С. 183-185.
14. Шаповалов С.Г. Современные раневые покрытия в
комбустиологии // "ФАРМиндекс-Практик".-
2005. - вып. 8. - С. 38-46.
15. Bell E. Living tissue formed in vitro and accepted as a sking-equivalent tissue of full thickness // Sriense. -1981. -Vol. 211. - P. 1052-1054.
16. Brychta P. Cultured epidermal allografts for the treatment of deep dermal burns // Acta. Chir. Plast. -
1995. -Vol. 37, N 1. - P. 20-24.
17. Wassermann D. Preliminary clinical studies of biological skin equiwalent in buered patients // Burns. -1988. - Vol. 14, N 4. - P. 326-330.
