CC BY
68
УДК 616-006.311.03
ДИНАМИКА КОЖНЫХ СИМПТОМОВ ИНФАНТИЛЬНЫХ ГЕМАНГИОМ У ДЕТЕЙ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ
Нурмеев1 И.Н., Абдрахманов1 Р.М., Миролюбов1 Л.М., Нурмеева1 А.Р., Хусаинова1 А.Р., Нурмеев2 Н.Н.
1ФГБОУ ВО Казанский государственный медицинский университет, г. Казань, Российская Федерация 2ФГАОУ ВО Казанский федеральный университет, г. Казань, Российская Федерация.
Аннотация. В статье отражен опыт диагностики и лечения гемангиом с 2007 по 2017 гг., общим количеством 4500 пациентов. Представлены диагностическая и лечебная программы, в том числе собственный способ определения показаний к лечению гемангиом. Цель: Изучение динамики кожных симптомов инфантильных гемангиом у детей в процессе лечения. В статье изучена динамика кожных процессов с прицельным изучением состояния «гемангиомный дерматит», которое было отмечено в 78 случаях. Проведен анализ всех случаев по отношению к стадии развития гемангиомы и факта проводимого лечения. Результаты: во всех случаях получен положительный результат - показано достоверное устранение гемангиом и симптомов, с ней связанных. Выводы: 1) Тактика ведения пациента с гемангиомой требует индивидуального подхода. Способ определения показаний к лечению гемангиом позволяет объективно определить сроки начала лечения гемангиом при их активном росте; 2) Гемангиомный дерматит встречается редко, чаще сопровождает выжидательную тактику без лечения гемангиомы; 3) Пропранолол-терапия позволяет сократить риск возникновения изъязвления измененной поверхности гемангиомы.
Ключевые слова: дети, гемангиома, дерматит, пропранолол, лазер, лечение.
Введение. В изученной литературе мало описаний повреждения кожных покровов при инфантильных гемангиомах. Многократно описаны потенциальные риски изъязвления и кровотечения [1,2,3]. В то же время минимальные проявления кожных повреждений отдельно не описаны. Подобные изменения нами обозначены в статье как «гемангиомный дерматит». Для него характерны жалобы пациента на зуд, разной степени выраженности, образование корок, шелушение кожи, трещины и эрозии эпидермиса, в нашей практике часть больных обращалась также с жалобами на мокнутие на поверхности гемангиомы. Гемангиомный дерматит подвержен как переходу в стадию изъязвления, так и излечению. Следует отметить, что взгляд специалистов на инфантильные (младенческие) гемангиомы (МКБ D18.0) всегда отличался двойственностью. Как правило, гемангиома ведет себя как доброкачественная опухоль с набором специфических признаков и это наиболее распространённое новообразование кожи и мягких тканей новорожденных и детей [4,5]. Поведение гемангиомы на первом году жизни во многих случаях остается непредсказуемым для специалиста [4,6,7,8].Ряд отечественных специалистов заболевание именуют сосудистой гиперплазией [9].Определение показаний к началу лечения является наиболее важной ключевой точкой в программе ведения пациентов [1,10]. Специалист должен учитывать возможность
спонтанной регрессии. Одним из способов определения показаний стал метод определения относительного роста гемангиомы [11,6].С точки зрения специалиста-дерматолога гемангиома также представляет собой доброкачественную опухоль кожи, наиболее часто встречающуюся среди новорожденных детей. Следует отметить, что гемангиомы далеко не всегда представляют собой кожную патологию. Встречают системные поражения, гемангиомы внутренних органов [12].Для системного лечения широко применяют неселективный р-блокатор пропранолол [6,13,14].В статье отражено изучение динамики кожных процессов, сопутствующих поведению гемангиом при различных моделях наблюдения и лечения гемангиом у детей.
Цель. Изучение динамики кожных симптомов инфантильных гемангиом у детей в процессе лечения.
Материалы и методы. Изучены результаты лечения и динамического наблюдения 4500 пациентов с гемангиомами, проходивших лечение в ДРКБ МЗ РТ в 2007-2017 гг. Средний возраст больных составил 8,5 мес.
Все пациенты были распределены в следующие подгруппы:
«Подкожная локализация» - гемангиомные ткани располагались под слоем неизмененной дермы. «Поверхностная (смешанная) гемангиома» - гемангиома представляла собой новообразование, расположенное
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
внутридермально или в комбинации с подкожной частью.
В работе мы применяли наименование состояния «гемангиомный дерматит» - для гемангиом с поверхностной частью, подверженной признакам дерматита, клиническая картина которого характеризовалась наличием множественных везикул на поверхности ге-мангиомы, подсыхающих с образованием серозных, серозно-геморрагических и золотисто-желтых корок, либо, в ряде случаев, вскрывающихся с формированием эрозий. В последующем присутствовало необильное мелкопластинчатое шелушение. В большинстве случаев данное шелушение наблюдалось на «сухих» гемангиомах, когда гемангиомный дерматит протекал без стадии экссудации.
«Изъязвление/кровотечение» -гемангиомы с поверхностной частью, подверженной изъязвлению, равно как и кровотечению из изъязвленных поверхностей.
Кроме того, гемангиомы были оценены с точки зрения влияния проводимого лечения. В случаях проводимого лечения гемангиомы обозначали «на фоне лечения». Все случаи гемангиом, состояние которых было оценено на момент обращения к специалисту, без лечения, обозначили как «нативные гемангиомы». Кроме того, к нативным гемангиомам относили таковые в стадии самопроизвольной инволюции.
Часть гемангиом имела признаки инволюции (снижение тургора тканей гемангиомы, уменьшение размеров гемангиомы). В таких случаях проводилось динамическое наблюдение за пациентами (подгруппа «на-тивные гемангиомы»). В отношение детей наблюдение проводили до полной регрессии.
Распределение больн
В лечебной программе показаниями к началу лечения считали: наличие быстрого роста (19,5%), подкожные и комбинированные гемангиомы (1,7%), расположение гемангиом на лице, половых органах, изъязвления и кровотечения (78,8%). Для определения показаний к началу лечения гемангиом был разработан и применён «Способ определения показаний к лечению гемангиом, RU2395233», согласно которому вычисляется числовое значение прироста площади поверхности гемангиомы в сравнении с площадью поверхности тела.
Дети с гемангиомами получали следующие виды лечения:
— ß-блокаторы (пропранолол в дозе 1-2 мг/кг в сутки, в три приема). Лечебная программа состояла из стационарной фазы подбора дозы и последующего ам-булаторно проводимого приема препарата вплоть до полного излечения;
— лазерное воздействие (Nd:YAG лазер)1064 нм (Quantum, USA и Fotona, Slovenia). Продолжительность импульса от 6 до 50 мс, энергия - 120-250 Дж/кв.см.Лазерные вмешательства выполняли в виде регулярных (1 раз в 1-1,5 месяца) сеансов.
Для оценки результатов лечения использовали серии цифровых фотоснимков, выполненных до и после лечения. Для оценки состояния поверхности кожи применяли монокулярную лупу Х10. Оценку достоверности различий групп определяли методом критерия знаков.
Результаты
Распределение пациентов по видам проводимого лечения представлено ниже.
Таблица. 1.
; по нозологиям (n=4500)
Нозология Кол-во, чел. Доля, %
«Нативные гемангиомы», без лечения 551 12,2
«Нативные гемангиомы», инволюция 349 7,8
Бета-блокаторы 652 14,5
Лазерная коагуляция 2948 65,5
Всего 4500 100
«Гемангиомный дерматит» отмечали как на стадии нативных гемангиом, так и на стадии лечения бета-блокаторами. Указанное состояние встречается
достаточно редко, всего было выявлено 78 случаев, 1,7% от всех наблюдений. Распределение пациентов по видам проведенного лечения отражено в таблице 2.
Таблица 2.
Распределение больных группы «гемангиомного дерматита» по видам проведенного лечения (п=78)
Вид лечения Кол-во, чел. Доля, %
«Нативные гемангиомы», без лечения 34 43,6
Бета-блокаторы 25 32,1
Лазерная коагуляция 19 24,3
Всего 78 100
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Распределение больных подгруппы «гемангиомный дерматит» по срокам завершения патологического кожного процесса представлено в таблице 3.
Таблица 3.
Сроки завершения гемангиомного дерматита (n=78)
Возраст Кол-во, чел. Доля, %
До 12 мес 26 33,3
12-18 мес 25 32,1
18-24 мес 15 19,2
Более 24 мес 12 15,4
Всего 78 100
Как следует из таблицы 3, чаще всего (совокупно 64,4%) гемангиомный дерматит завершался в срок до 18 месяцев, и существенно реже активный процесс сохранялся на сроке более 24 месяцев.
Динамика состояния кожи в про
При наблюдении за состоянием поверхности кожи в процессе назначения пропранолола было отмечены следующие показатели изменения критериев оценки состояния кожи, см. табл.5.
Таблица 5.
ссе лечения пропранололом (п=652)
Критерии состояния Кол-во, чел. Доля, %
«Чистая кожа» 627 96,1
«Дерматит гемангиомный», развившийся до лечения 16 2,5
«Дерматит гемангиомный», в процессе лечения 9 1,4
ВСЕГО 652 100
Как следует из таблицы, наиболее часто лечение пропранололом проводили в группе «чистая кожа», 96,1%. Видно, что появление гемангиомного дерматита встречается в 1,77 раз реже при применении про-пранолол-терапии.
Оценка соотношения случаев пере
Переход из гемангиомного дерматита в стадию изъязвления рассматривали как одно из осложнений течения гемангиомы, табл. 6.
Таблица 6.
да состояний кожного процесса (n=78)
Критерии состояния «Гемангиомный дерматит» ^ «чистая кожа» «Гемангиомный дерматит» ^ «изъязвление» p*
Нативные гемангиомы 24 (30,8%) 23 (29,5%) >0.05
Пропранолол-терапия 27 (34,6%) 4 (5,1%) <0.01
ВСЕГО 51 (65,4%) 27 (34,6%)
Примечание: *-достоверность изменения данного критерия, критерий знаков
Таблица 6 позволяет констатировать, что на фоне применения пропранолол-терапии существенно (в 3,79 раз) реже встречалось изъязвление поверхности геман-гиомы как следствие осложнения течения геман-гиомного дерматита, нежели при течении нативной ге-мангиомы, без лечения. Пропранолол-терапия позволяет сократить риск перехода гемангиомного дерматита в изъязвление. Выжидательная тактика в большей степени способствует формированию дерматита. Слабая выраженность клинических проявлений геман-гиомного дерматита служит объяснением скудности описания данного состояния в литературе. Дальнейшее изучение проблемы требует проведения дополнительных исследований.
Выводы
1. Тактика ведения пациента с гемангиомой требует индивидуального подхода. Способ определения показаний к лечению гемангиом позволяет объективно определить сроки начала лечения геман-гиом при их активном росте;
2. Гемангиомный дерматит встречается редко, чаще сопровождает выжидательную тактику без лечения гемангиомы;
3. Пропранолол-терапия позволяет сократить риск возникновения изъязвления измененной поверхности гемангиомы.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Абшилава Д.И., Колыгин Б.А., Гасанов Д.Г. Врачебная тактика при гемангиомах у детей / // Л.,1984. - 21с.
[2] Опыт лечения осложненных гемангиом у детей / Л.М. Миролюбов, И.Н. Нурмеев, Л.Ф. Рашитов и др. // Практическая медицина. 2016. т.99, №7. с. 73-76.
[3] Возможности комбинированного лечения осложненных гемангиом у детей / И.Н. Нурмеев, Л.М. Миролю-бов, А.Ю. Осипов и др. // Фундаментальные исследования. 2015. №1. с.1208-1211.
[4] Гемангиомы: этиология и патогенез / Д.В. Гуткин, З.В. Лагунова, Э.С. Панчешникова и др. // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2004. №2. с. 20-23.
[5] 5.Детская хирургия национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. - М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2009. - 1168 с.
[6] Cheng C.E. Infantile hemangiomas, complications and treatments. C.E. Cheng, S.F. Friedlander // Semin Cutan Med Surg. 2016. Vol. 35(3). p.108-16.
[7] Jacobs A.H. Strawberry hemangiomas; the natural history of the untreated lesion // Cal. Medicine. 1957. Vol. 86, №1. p. 8-10.
[8] Marchuk D.A. Pathogenesis of hemangioma // Clin. Invest. 2001. Vol. 107(6). p. 665-66.
[9] Пропранолол - пятилетний опыт лечения сосудистых гиперплазий / Н.П. Котлукова, В.В. Рогинский, М.Ю. Тимофеева, О.А. Кисленко // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016. т.61, №3. с. 212-213.
[10] Head and neck hemangiomas: how and when to treat / J.W. Zheng, Y.A. Wang, G.Y. Zhouetal. // Shanghai-KouQiangYiXue. 2007. Vol. 16(4). p. 337-42.
[11] Программа консервативного лечения гемангиом у детей / И.Н. Нурмеев, Л.М. Миролюбов, А.Р. Нурмеева и др. // Детская хирургия. 2014. Т18, №3. с.39-41.
[12] Bolognia J.L. Dermatology: 2-Volume Set, 3rd Edition.Ex-pert Consult Premium Edition / J.L.Bolognia, J.L.Jorizzo, J.V.Schaffer // Elsevier. - 2012. - P. 2776
[13] Laken P.A. Infantile Hemangiomas: Pathogenesis and Review of Propranolol Use // Adv Neonatal Care. 2016. Vol. 16(2). p.135-42.
[14] Propranolol for severe hemangiomas of infancy / C. Leaute-Labreze, E. Dumas de la Roque, T. Hubiche et al. // N Engl J Med. 2008. Vol. 358. p.2649-51.
DYNAMICS OF SCIN PROCESSES AT TREATMENT OF INFANTILE HEMANGIOMAS IN CHILDREN
Nurmeev11.N., Abdrakhmanov1 R.M., Mirolyubov1 L.M., Nurmeeva1 A.R., Khusainova1 A.R., Nurmeev2 N.N.
1Kazan Medical University, Kazan, Russian Federation 2Kazan Federal University, Kazan, Russian Federation
Annotation. Our experience of treatment of hemangiomas in 2007-2017 years, 4500 patients demonstrated in article. Diagnostic and therapeutic programs are shown, including own method of determination of indications for treatment. Aim: study of skin symptoms at treatment of infantile hemangiomas. Attention had been focused at "hemangiomous dermatitis", which were detected in 78 cases. Analysis of all cases relatively to stage and treatment type was done. Results: in all cases positive results were achieved, disappearing of hemangioma and its symptoms. Conclusion: management of patient with hemangiomas requires an individual approach; method of determination of indications for treatment allows to determine start time for treatment during progressing; hemangiomous dermatitis is rare complication and more often in wait-and-see group; propranolol-therapy helps to decrease the risk of hemangiomous dermatitis. Key words: children, hemangioma, dermatitis, treatment, propranolol, laser.
REFERENCES
[1] Abshilava D.I., Kolygin B.A., Gasanov D.G. Vrachebnaja taktika pri gemangiomah u detej // L., 1984. - 21 p.
[2] Opyt lechenija oslozhnennyh gemangiom u detej / L.M. Miroljubov, I.N.Nurmeev, L.F. Rashitov i dr. // Prakticheskaja medicina. 2016. t.99, №7. p. 73-76.
[3] Vozmozhnosti kombinirovannogo lechenija oslozhnennyh gemangiom u detej / I.N. Nurmeev, L.M. Miroljubov, A.Ju. Osipov i dr. // Fundamental'nye issledovanija. 2015. №1. p.1208-1211.
[4] Gemangiomy: jetiologija i patogenez / D.V. Gutkin, Z.V. La-gunova, Je.S. Pancheshnikova i dr. // Jeksperimental'naja i klinich-eskaja dermatokosmetologija. 2004. №2. p. 20-23.
[5] Detskaja hirurgija nacional'noe rukovodstvo / pod red. Ju.F. Isa-kova, A.F. Dronova. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - 1168 p.
[6] Cheng C.E., Friedlander S.F. Infantile hemangiomas, complications and treatments// Semin Cutan Med Surg. 2016. Vol. 35(3). p.108-16.
[7] Jacobs A.H. Strawberry hemangiomas; the natural history of the untreated lesion // Cal. Medicine. 1957. Vol. 86, №1. p. 8-10.
[8] Marchuk D.A. Pathogenesis of hemangioma // Clin. Invest. 2001. Vol. 107(6). p. 665-66.
[9] Propranolol - pjatiletnij opyt lechenija sosudistyh giperplazij / N.P. Kotlukova, V.V. Roginskij, M.Ju. Timofeeva, O.A. Kislenko // Rossijskij vestnik perinatologii i pediatrii. 2016. t.61, №3. p. 212213.
[10] Head and neck hemangiomas: how and when to treat / J.W. Zheng, Y.A. Wang, G.Y. Zhouetal. // ShanghaiKouQiangYiXue. 2007. Vol. 16(4). p. 337-42.
[11] Programma konservativnogo lechenija gemangiom u detej / I.N. Nurmeev, L.M. Miroljubov, A.R. Nurmeeva i dr. // Detskaja hirurgija. 2014. T18, №3. p.39 41.
[12] Bolognia J.L. Dermatology: 2-Volume Set, 3rd Edition.Expert Consult Premium Edition / J.L.Bolognia, J.L.Jorizzo, J.V.Schaffer // Elsevier. - 2012. - P. 2776
[13] Laken P.A. Infantile Hemangiomas: Pathogenesis and Review of Propranolol Use // Adv Neonatal Care. 2016. Vol. 16(2). p.135-42.
[14] Propranolol for severe hemangiomas of infancy / C. Leaute-Labreze, E. Dumas de la Roque, T. Hubiche et al. // N Engl J Med. 2008. Vol. 358. p.2649-51.
