ДИНАМИКА КЛИНИКО-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАНОВОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА = CLINICAL MEDICINE

УДК 616.12-008 + 616-08

П. Ю. ГАЛИН, С. А. КУЛБАИСОВА, В. В. ДЕМИН, Т. Г. ГУБАНОВА, О. М. ПОЛЯКОВА, Н. В. КОПЫЛОВА ДИНАМИКА КЛИНИКО-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАНОВОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России

P. YU. GALIN, S. A. KULBAISOVA, V. V. DEMIN, T. G. GUBANOVA, O. M. POLYAKOVA, N. V. KOPYLOVA DYNAMICS OF CLINICAL AND ECHOCARDIOGRAPHIC CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH HEART FAILURE WITH MID-RANGE EJECTION FRACTION AFTER PLANNED MYOCARDIAL REVASCULARIZATION

FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health ofRussia

Резюме. Цель работы - изучить шестимесячную динамику клинических и эхокардиографических параметров у пациентов с сердечной недостаточностью с промежуточной фракцией выброса (СНпрФВ) после проведения планового чрескожного коронарного вмешательства со стентированием коронарных артерий (ЧКВ).

В исследование было включено 30 пациентов с СНпрФВ на фоне стабильной ИБС, госпитализированных в отделение РХМДиЛ ООКБ для проведения планового ЧКВ. До и через 6 месяцев после ЧКВ собирались следующие данные: жалобы и анамнез, количество баллов по ШОКС, тест шестиминутной ходьбы, функциональный класс СН (NYHA), функциональный класс стенокардии (CCS), параметры центральной гемодинамики (эхокардиография с определением ФВ ЛЖ по Simpson). Все пациенты получали медикаментозную терапию, индивидуально скорректированную лечащим врачом-кардиологом. 70 % пациентов до проведения ЧКВ имели ИМ в анамнезе давностью не менее 6 месяцев.

Результаты. Рестенозов, инфарктов миокарда и смертей за наблюдаемый период не зарегистрировано. После ЧКВ установлено статистически значимое улучшение клинических характеристик, а также линейных и объемных показателей ЛЖ. Тем не менее ФВ ЛЖ не обнаружила значимой динамики. При сравнении ФВ ЛЖмежду группами с ИМ в анамнезе и без ИМ в анамнезе обнаружена статистически значимая разница - 46 % (44; 47) и 48 % (47; 49) соответственно (p = 0,04).

Вывод. Реваскуляризация миокарда может способствовать улучшению клинических характеристик и параметров центральной гемодинамики у пациентов с СНпрФВ, но наличие необратимых структурных изменений миокарда снижает вероятность этого улучшения.

Ключевые слова: сердечная недостаточность, промежуточная фракция выброса, чрескожное коронарное вмешательство.

Summary. The aim was to study the six-month dynamics of clinical and echocardiographic parameters ofpatients with heart failure with mid-range ejectionfraction (HFmrEF) after plannedpercutaneous coronary intervention with coronary artery stenting (PCI).

The study included 30 patients with HFmrEF on the background of stable coronary heart disease (CHD), who were hospi-

talizedfor planned PCI performance. Before 6 months period and 6 months after PCI, the following data were collected: complaints and anamnesis, the number of points on the RSCS (modified by V. Yu. Mareev), six-minute walk test, grade HF (NYHA), grade angina (CCS), parameters of central hemodynamics (echocardiography with determination of LV EF by Simpson). All patients received medication therapy, individually adjusted by cardiologist. 70 % of patients before PCI had myocardial infarction (MI) in anamnesis at least 6 months ago.

Results. There were no restenosis, myocardial infarctions or deaths during the observed period. After PCI, there was a statistically significant improvement in clinical characteristics, as well as linear and volumetric LV parameters. However, the LV EFfound no significant dynamics. When comparing LV EF between groups with the history of MI and without the history of MI, a statistically significant difference was found: 46 (44; 47)% and 48 (47; 49)%, respectively (p = 0.04).

Conclusion. Myocardial revascularization may improve the clinical characteristics and parameters of central hemodynamics in patients with HFmrEF, but the presence of irreversible structural changes in the myocardium reduces the likelihood of this improvement.

Key words: heart failure, mid-range ejection fraction, percutaneous coronary intervention.

Популяция пациентов с сердечной недостаточностью и промежуточной (от 40 % до 49 %) фракцией выброса левого желудочка (далее - СНпрФВ) была выделена Европейским обществом кардиологов в отдельную классификационную группу в 2016 году [1] и с тех пор активно изучается во всем мире. Клинические признаки этих пациентов во многом промежуточны между таковыми при сердечной недостаточности со сниженной ФВ ЛЖ и сохранной ФВ ЛЖ [2, 3]. Но долгосрочный прогноз данной подгруппы пациентов, а также их ответ на различные тактики лечения мало изучен. В частности, в литературе недостаточно данных о влиянии реваску-ляризации миокарда на прогноз пациентов с СНпрФВ.

Цель исследования - оценить шестимесячную динамику симптомов сердечной недостаточности и систолической функции левого желудочка после планового чрескожно-

го коронарного вмешательства со стентированием коронарных артерий (далее - ЧКВ) у пациентов с СНпрФВ и стабильной ишемической болезнью сердца (СИБС).

Материалы и методы. Обследовано 30 пациентов (из которых 26 - мужчины), госпитализированных в отделение РХМДиЛ ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» с целью проведения планового ЧКВ. Средний возраст составил 58 ± 7,4 года. Критериями включения участников исследования были наличие СНпрФВ и стабильной ИБС, гемодинамически значимый стеноз (> 70 % просвета) хотя бы одной КА, запланированное ЧКВ, информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: гемодинамически значимые поражения клапанного аппарата сердца, онкологическая патология высокой степени тяжести, имлантированный искусственный водитель ритма, хроническая болезнь почек с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2, тяжелые неврологические и психические расстройства.

Диагноз «СНпрФВ» выставлялся на основании данных опроса, осмотра и эхокардиографии в соответствии с Клиническими рекомендациями ОССН - РКО - РНМОТ 2018 года. Стабильная ИБС была диагностирована ранее у всех пациентов на амбулаторном этапе направления на ЧКВ. Сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, тест шестиминутной ходьбы (ТШХ) и эхокардиография проводились каждому пациенту перед ЧКВ и спустя 6 месяцев после операции. Клиническое состояние пациента оценивалось в баллах по ШОКС (в модификации В. Ю. Мареева) [4]. Данная шкала включает оценку следующих симптомов: одышка, изменение веса за последнюю неделю, жалобы на перебои в работе сердца, положение в постели, набухшие шейные вены, хрипы в легких, наличие ритма галопа, увеличение печени, отеки, уровень САД. Функциональный класс (ФК) ХСН определялся на основании Нью-Йоркской классификации (NYHA) и подтверждался с помощью ТШХ по общепринятой методике. Результаты ТШХ интерпретировались следующим образом: присваивался I ФК при пройденной дистанции от 426 до 550 метров, II ФК - от 301 до 425 метров, III ФК - от 151 до 300 метров, IV ФК - от 150 метров и меньше. ФК стенокардии определялся в соответствии с классификацией стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества.

Эхокардиографическое исследование проводилось на УЗ диагностических системах Esaote MyLab Seven (Италия) и Aplio XG Toshiba (Япония). Объемы левого желудочка и фракция выброса рассчитывались методом дисков во взаимно перпендикулярных проекциях (Simpson). Линейные размеры ЛЖ определялись в двумерном режиме. Расчет массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) проводился по алгоритму «площадь - длина» и по модели усеченного эллипсоида. Все показатели индексировались по площади поверхности тела.

Статистическая обработка данных проводилась в программе Statistica 10.0. Выбор показателя для характеристики центральных тенденций определялся с помощью критерия Шапиро-Уилка: для количественных параметров,

распределение которых подчинялось закону нормального распределения, использована средняя арифметическая величина и стандартное отклонение «М ± SD»; для параметров с асимметричным распределением указаны медиана и квартили «Ме ^25 - Q75)». Для характеристики достоверности различий в связанных выборках использовались ^критерий Стьюдента для парных выборок и непараметрический критерий Вилкоксона (в зависимости от типа распределения значений параметров и равенства дисперсий). Для сравнения независимых выборок использовался непараметрический критерий Манна - Уитни. Результаты анализа считались статистически значимыми при доверительной вероятности 95 % ^ < 0,05).

До включения в исследование и во время наблюдения после ЧКВ все участники принимали ингибиторы блокаторы РААС, статины, антагонисты альдостерона в индивидуально подобранных дозировках. Трое пациентов принимали диуретики. После проведения реваску-ляризации всем пациентам был назначен клопидогрел для ежедневного приема в дозировке 75 мг.

Результаты и их обсуждение. До проведения вмешательства на коронарных артериях (КА) в рассматриваемой группе 21 человек (70 %) имел инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе давностью не менее 6 месяцев. У всех пациентов наблюдалось многососудистое поражение коронарного русла (стенозы двух и более КА). У 10 участников (33,3 %) в анамнезе было первичное ЧКВ со стентированием инфаркт-связанной КА. Аневризма ЛЖ наблюдалась у 8 пациентов (26,7 %). У пятерых (16,7 %) уже было проведено плановое ЧКВ в анамнезе. У трех пациентов (10 %) по результатам предварительной коронароангиографии был обнаружен стеноз левой КА (менее 70 % просвета сосуда). У двух участников (6,7 %) подтвержден ОНМК в анамнезе.

Артериальная гипертензия (АГ) была диагностирована у всех пациентов, средняя длительность ее течения составила 12 (9; 18) лет. Распределение по степеням АГ:

1-я степень - 2 человека (6,6 %), 2-я степень - 12 человек (40 %), 3-я степень - 16 человек (53,3 %). Сахарный диабет

2-го типа диагностирован у 4 пациентов и наблюдался чаще среди женщин (50 %), чем среди мужчин (7,7 %), p = 0,02. У двух человек установлен диагноз ХОБЛ. У одной женщины установлено наличие постоянной формы фибрилляции предсердий. У двух пациентов диагностирована желудочковая экстрасистолия (I и II градации по Лауну - Вольфу - Райяну).

Динамика распределения по ФК ХСН и по ФК стенокардии, а также средних значений баллов ШОКС и дистанции ТШХ указаны в таблице 1. Значения эхо-кардиографических параметров до и через 6 месяцев после ЧКВ указаны в таблице 2.

Все участники перенесли вмешательство без осложнений и были выписаны в срок. Через 6 месяцев после ЧКВ в исследуемой группе никто не умер. Рестенозов и повторных ИМ не наблюдалось. Общее количество обращений за неотложной медицинской помощью

Таблица 1 - Динамика клинических характеристик пациентов с СНпрФВ после проведения ЧКВ

Клинические характеристики Перед ЧКВ Через 6 месяцев после ЧКВ Уровень статистической значимости

Количество баллов ШОКС 4 (3; 5) 2 (2; 3) p < 0,001

Тест шестиминутной ходьбы (дистанция, м) 355 (315; 397) 435(356; 460)

I ФК ХСН (NYHA) n = 4 (13,3 %) n = 16 (53,3 %) p < 0,05

II ФК ХСН (NYHA) n = 19 (63,3 %) n = 13 (43,3 %)

III ФК ХСН (NYHA) n = 7 (23,3 %) n = 1 (3,3 %)

IV ФК ХСН (NYHA) - -

Отсутствие стенокардии n = 0 n = 10 (33,3 %) p < 0,05

I ФК стенокардии (CCS) n = 1 (3,3 %) n = 12 (40,0 %)

II ФК стенокардии (CCS) n = 15 (50,0 %) n = 6 (20,0 %)

III ФК стенокардии (CCS) n = 13 (43,3 %) n = 2 (6,6 %)

IV ФК стенокардии (CCS) n = 1 (3,3 %) n = 0

Таблица 2 - Динамика эхокардиографических параметров у пациентов с СНпрФВ после проведения ЧКВ

Параметры Перед ЧКВ Через 6 месяцев после ЧКВ Уровень статистической значимости

Конечно-диастолический размер, см 6,5 (6,1; 6,8) 6,3 (5,9; 6,8) p < 0,001

Конечно-систолический размер, см 4,8 ± 0,5 4,7 ± 0,5

Конечно-диастолический объем, мл 208,3 ± 43,3 198,2 ± 42,6

Индекс КДО, мл/м2 109,1 ± 22,7 103,7 ± 22,5

Конечно-систолический объем, мл 112,4 ± 24,7 103,7 ± 25,6

Индекс КСО, мл/м2 58,9 ± 13,3 54,3 ± 13,8

Фракция выброса, % 47 (44; 48) 46,5 ± 3,1 p = 0,16

Левое предсердие, см 4,1 ± 0,2 4,0 (3,8; 4,1) p < 0,001

Межжелудочковая перегородка, см 1,24 ± 0,20 1,19 ± 0,17 p = 0,002

Толщина задней стенки ЛЖ, см 1,23 ± 0,22 1,05 (1,00; 1,20) p < 0,001

Масса миокарда ЛЖ, г/м2 365,5 ± 97,8 323,1 ± 77,9

Индекс ММ ЛЖ, г/м2 191,3 ± 53,6 168,9 ± 40,9

Рисунок - Средние значения ФВ ЛЖ после проведения ЧКВ в зависимости от наличия инфаркта миокарда в анамнезе

по поводу ССЗ составило 11. Наблюдалась одна госпитализация по поводу ухудшения ХСН: пациент прошел консервативное лечение в условиях стационара и был выписан с улучшением.

Перед ЧКВ у пациентов с ИМ среднее значение ФВ ЛЖ было 46 % (43; 48), у пациентов без ИМ в анамнезе - 47 % (46; 48). Через 6 месяцев после ЧКВ пациенты без ИМ в анамнезе имели среднюю ФВ ЛЖ 48 % (47; 49). В группе пациентов с ИМ в анамнезе среднее значение ФВ ЛЖ оказалось статистически значимо меньше, чем в группе без ИМ в анамнезе, - 46 % (44; 47) (^критерий -49,0; p = 0,04; рисунок).

При сравнении пациентов с аневризмой и без аневризмы ЛЖ статистически значимых отличий динамики ФВ ЛЖ после ЧКВ не обнаружено.

В исследуемой выборке пациентов через 6 месяцев после проведения ЧКВ наблюдалось статистически значимое улучшение клинических характеристик (уменьшение баллов ШОКС, увеличение средней пройденной дистанции ТШХ, уменьшение ФК ХСН и ФК стенокардии), линейных и объемных параметров ЛЖ. Тем не менее среднее значение ФВ ЛЖ по прошествии полугода в данной группе не изменилось. Через 6 месяцев пациенты продемонстрировали различную динамику этого краеугольного параметра, колебавшегося в пределах 2 ± 2 %. Это обстоятельство обусловлено, на наш взгляд, большой долей пациентов с ИМ в анамнезе (70 % выборки). У последних значения ФВ ЛЖ в динамике имели большой разброс, но среднее значение оказалось статистически значимо меньше, чем у пациентов без сердечно-сосудистых катастроф в анамнезе. Возможно, это связано с тем, что пациенты, перенесшие ИМ, имеют участки миокарда с необратимыми структурными изменениями. Улучшение кровотока с помощью реваску-ляризации миокарда может привести к восстановлению регионарной и глобальной функции ЛЖ и обращению

УДК [616.71:616-002.77]-053.2(1-21)(1-22)(470.56)

вспять ремоделирования [5, 6], но при условии, что это будет достигнуто до наступления необратимых структурных изменений. Выводы:

1. Реваскуляризация миокарда посредством чрескож-ного коронарного вмешательства со стентированием коронарных артерий улучшает клиническое состояние и параметры центральной гемодинамики пациентов с сердечной недостаточностью с промежуточной фракцией выброса.

2. Необратимые структурные изменения миокарда замедляют восстановление систолической функции сердца после проведения реваскуляризации.

__Литература:_

1. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure ofthe European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC / P. Ponikowski, A. A. Voors, S. D. Anker [et al.]. - Text: unmediated // European Journal of Heart Failure. - 2016. - N 37 (27). - P. 2129-2200.

2. Characterization of heart failure patients with mid-range left ventricular ejection fraction - a report from the CHART-2 Study / K. Tsuji, Ya. Sakata, K. Nochioka, [et al.]. - Text : unmediated // European Journal of Heart Failure. - 2017. - N 19 (10). - P. 1258-1269.

3. Heart failure with mid-range ejection fraction: pro and cons of the new clast sification of Heart Failure by European Society of Cardiology guidelines / L. Branca, M. Sbolli, M. Metra [et al.]. - Text: unmediated // ESC heart failure. - 2020. - N 7 (2). - P. 381-399.

4. Клинические рекомендации ОССН - РКО - РНМОТ : Сердечная недоо статочность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН) : Диагностика, профилактика и лечение / В. Ю. Мареев, И. В. Фомин, Ф. Т. Агеев [и др.]. - Текст : непосредственный // Кардиология. - 2018. -Т. 58. - № 6S. - С. 8-158.

5. Patients with hibernating myocardium show altered left ventricular volumes and shape, which revert after revascularization: evidence that dyssynergy might directly induce cardiac remodeling / E. Carluccio, P. Biagioli, G. Alunni [et al.]. - Text: unmediated // Journal of the American college of cardiology. - 2006. - N 47. - P. 969-77.

6. Myocardial viability teSing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis / K. C. Allman, L. J. Shaw, R. Hachamovitch [et al.]. -Text: unmediated // Journal of the American college of cardiology. - 2002. -N 39. - P. 1151-1158.

Е. И. ДАНИЛОВА1, В. В. СУМЕНКО1, В. М. БОЕВ1, О. Е. ЧЕЛПАЧЕНКО2

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ПАТОЛОГИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ДЕТЕЙ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА УРБАНИЗИРОВАННЫХ И СЕЛЬСКИХ ТЕРРИТОРИЯХ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

1 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России

2 - ФГБУН «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза» УрО РАН

E. I. DANILOVA1, V. V. SUMENKO1, V. M. BOEV1, O. E. CHELPACHENKO2

FREQUENCY OF MUSCLE-MOTOR EQUIPMENT PATHOLOGY IN CHILDREN WITH CONNECTIVE TISSUE DISPLASION LIVING IN URBANIZED AND RURAL TERRITORIES OF ORENBURG REGION

1 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health ofRussia

2 - «Institute of Cellular and Intracellular Symbiosis», Ural Branch of the Russian Academy of Sciences

Резюме. В работе представлены статистические данные живающих на урбанизированных и сельских территориях о частоте встречаемости патологии опорно-двигательного Оренбургской области. Подтверждена патогенетическая аппарата у детей с дисплазией соединительной ткани, про- значимость соединительнотканной дисплазии как одного