CC BY
38ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
<Ы: 10.1711 бАегагкЬ201587510-15 © Коллектив авторов, 201 5
Динамика клинических проявлений подагры у мужчин (данные 7-летнего ретроспективного наблюдения)
М.С. ЕЛИСЕЕВ, В.Г. БАРСКОВА , И.С. ДЕНИСОВ
ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия
Time course of changes in the clinical manifestations of gout in men: Data of a 7-year retrospective follow-up
M.S. ELISEEV, V.G. BARSKOVA , I.S. DENISOV
V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia
Резюме
Цель исследования. Оценка динамики клинических проявлений подагры и факторов, влияющих на них, при длительном наблюдении.
Материалы и методы. Обследовали 160 больных подагрой мужчин, средний период наблюдения за которыми составил 6,9±2 года. Клиническая оценка включала определение в динамике варианта артрита, частоты приступов артрита за предшествующий осмотру год, наличия и количества подкожных тофусов, воспаленных суставов, коморбидных, или сочетанных, заболеваний (СЗ), соблюдение схемы приема аллопуринола, диеты, частоты приема нестероидных противовоспалительных препаратов, диуретиков, алкоголя. Определяли в сыворотке крови уровни мочевой кислоты (МК), глюкозы, общего холестерина, рассчитывали скорость клубочковой фильтрации.
Результаты. Число больных, принимавших аллопуринол, увеличилось с 19 до 64% (р<0,0001), средняя суточная доза составила 1 67,6±94,6 мг. Уровень МК в сыворотке крови снизился, целевой уровень достигнут у 16% больных. Число больных хроническим артритом достоверно не изменилось. Уровень МК в сыворотке крови у них не изменился, увеличилась частота выявления подкожных тофусов, СЗ. Приступы артрита в течение года отсутствовали у 1 3% больных, 90% из них принимали аллопуринол. У этих больных достоверно снизились уровень МК в сыворотке крови и индекс массы тела, частота СЗ не изменилась. Ни у одного из 1 8 больных, соблюдавших диету и не принимавших аллопуринол, целевой уровень МК не достигнут.
Заключение. Среди больных подагрой 36% воздерживаются от приема аллопуринола, только 23% из них подбирают дозу препарата до достижения целевого уровня МК. Соблюдения диеты недостаточно для достижения целевого уровня МК. Наличие хронического артрита ассоциируется с увеличением частоты развития СЗ.
Ключевые слова: мочевая кислота, подагра, хронический артрит, ремиссия.
Aim. To estimate the time course of changes in the clinical manifestations of gout and their risk factors during a long-term follow-up.
Subjects and methods. A total of 160 male patients with gout were examined and followed up for a mean of 6.9±2.0 years. Their clinical assessment included determination of the type of arthritis over time, the frequency of arthritis attacks during one year prior to the examination, the presence and number of subcutaneous tophi, inflamed joints, comorbid or co-occurring diseases (CD), allopurinol adherence, dietary compliance, frequency of taking non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), diuretics, and alcohol. The serum levels of uric acid (UA), glucose, total cholesterol, and glomerular filtration rate were estimated. Results. The number of patients taking allopurinol increased from 19% to 64% (р<0.0001), its average daily dose was 1 67.6±94.6 mg. The serum level of UA decreased; 16% of the patients achieved its target level. The number of patients with chronic arthritis was not significantly changed. Their serum level of UA was unchanged; the detection rate of subcutaneous tophi and CD rose. During one year, arthritis attacks were absent in 1 3% of the patients; 90% of them took allopurinol. In these patients, serum UA levels and body mass index significantly declined and the rate of CD was unchanged. None of 1 8 patients who had their diet and no allopurinol achieved the target level of UA.
Conclusion. Among the gouty patients, 36% refrain from the use of allopurinol, only 23% out of them require that its dose be adjusted to achieve the target level of UA. Dietary compliance is insufficient to reach the target level of UA. Chronic arthritis is associated with the increased incidence of CD.
Key words: uric acid, gout, chronic arthritis, remission.
АГ — артериальная гипертония
ГУ — гиперурикемия
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМТ — индекс массы тела
МК — мочевая кислота
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
ОИМ — острый инфаркт миокарда
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
СД-2 — сахарный диабет 2-го типа
СЗ — сочетанные (коморбидные) заболевания
СКФ — скорость клубочковой инфильтрации
ХА — хронический артрит
ХБП — хроническая болезнь почек
ХС — холестерин
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
В последние десятилетия наблюдается рост распространенности и заболеваемости подагрой [1, 2]. Известно, что в основе прогрессирования заболевания, ведущего при естественном течении к развитию хронической то-фусной подагры, лежит неконтролируемая гиперурике-мия (ГУ) [3]. Напротив, низкий уровень мочевой кислоты (МК) у больных подагрой коррелирует с рассасыванием тофусов, снижением частоты приступов артрита [4, 5]. Однако данные о частоте и сроках формирования хронического артрита (ХА), влиянии терапии на возможность длительного отсутствия приступов артрита довольно скудны.
Практически нет данных о влиянии различных факторов окружающей среды на клинические проявления подагры. Существует только одно исследование, продемонстрировавшее уменьшение частоты приступов артрита при включении в рацион гликомакропептида и экстракта молочного жира (0600) [6]. Данные работ, проведенных в рамках сравнительной оценки эффективности антигипе-рурикемических препаратов, не дают ответа на вопрос о реальном уровне МК, достижение которого позволяет добиться стойкого отсутствия приступов артрита [7, 8].
Кроме того, на течение подагры могут влиять наличие коморбидных, или сочетанных, заболеваний (СЗ) и метаболических нарушений, частота которых у больных подагрой крайне высока [9, 10]. Однако как влияют снижение массы тела или артериального давления, улучшение показателей липидного обмена на уровень МК в крови и частоту приступов артрита у больных подагрой, неизвестно. Спорным остается вопрос о реальном влиянии некоторых лекарственных препаратов (диуретиков различных групп, низких доз ацетилсалициловой кислоты) на прогрессиро-вание болезни (частоту приступов артрита, рост подкожных тофусов) [11, 12].
Целью нашего исследования явилась оценка динамики клинических проявлений подагры и влияющих на них факторов.
Материалы и методы
В ретроспективное когортное исследование включен 251 больной подагрой мужчина, находившийся на амбулаторном либо стационарном лечении в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в период с января 2002 г. по декабрь 2007 г. Все больные жители Москвы и Московской области. Диагноз подагры в каждом случае подтвержден выявлением кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости. Всем включенным в исследование больным рекомендовано динамическое наблюдение в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой.
Из исследования выбыл 91 (36%) больной: отказались от проведения повторного обследования 59 (23,5%), умерли 32 (12,5%). Остальные 160 пациентов повторно обследованы в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в период с ноября 2010 г. по декабрь 2012 г. Средний период наблюдения составил 6,9±2 года.
Методы оценки включали определение варианта течения артрита (хроническим считали артрит, продолжавшийся более 3 мес), частоты приступов артрита за предшествующий осмотру календарный год, числа воспаленных суставов на момент осмотра, наличия и числа подкожных тофусов.
Клиническую ремиссию регистрировали в отсутствие приступов артрита за предшествующий осмотру календарный год.
Сведения об авторах:
Елисеев М.С. — к.м.н., с.н.с., и.о. зав. лаб. микрокристаллических артритов ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой
Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле Кетле. Диагнозы сахарного диабета 2-го типа (СД-2), артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН) устанавливали по критериям ВОЗ. Сердечно-сосудистые катастрофы (острый инфаркт миокарда — ОИМ, острое нарушение мозгового кровообращения — ОНМК, острые артериальные тромбозы) диагностированы до обращения в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, что подтверждено выписными эпикризами стационаров Москвы и данными инструментальных исследований. Хроническую болезнь почек (ХБП) > III стадии констатировали при снижении скорости клубочковой инфильтрации (СКФ) <60 мл/мин, рассчитанной по формуле Кокрофта.
При опросе фиксировали данные о соблюдении рекомендаций по низкопуриновой диетотерапии, приеме аллопуринола, терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), диуретиками, количестве принимаемого алкоголя (за 1 условную единицу принимали 10—15 г алкоголя).
Лабораторные исследования включали определение в сыворотке крови уровня МК, креатинина, глюкозы натощак, общего холестерина (ХС). Целевым считали уровень МК <360 мкмоль/л [6].
Статистический анализ проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoft. Inc., США). Результаты представлены в виде средних значений и средних квадратичных отклонений (M±SD) для признаков, имеющих нормальное распределение, в остальных случаях — в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей. Для сравнения двух зависимых групп использовали критерии Стьюдента и Вилкоксона. Для сравнения частот качественных признаков применяли критерий х2. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты
В табл. 1 дана клиническая характеристика 160 больных подагрой мужчин на момент включения и завершения исследования.
Для динамического наблюдения в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой регулярно являлись только 43 (27%) больных. Уровень МК в сыворотке крови соответствовал целевому у 12 (28%) из них. Он был достигнут также у 13 (11%) из 117 больных, игнорировавших рекомендации о необходимости динамического наблюдения ревматологом. У многих больных отмечено прогрессирование заболевания, проявившееся увеличением частоты приступов артрита, развитием ХА, формированием подкожных тофусов. К моменту завершения наблюдения подкожные то-фусы выявлялись у 63 больных, а медиана срока их формирования составила 10,3 (5,6; 14,6) года от дебюта заболевания. У 17 больных тофусы появились за время наблюдения.
В то же время к моменту завершения исследования приступы артрита за предшествующий осмотру календарный год отсутствовали у 13%, тогда как в начале исследования такие больные отсутствовали. Отмечалось достоверное уменьшение числа больных с артритом (р<0,0001), снижение среднего уровня МК в сыворотке крови (р=0,015).
Регулярно принимали аллопуринол 102 (64%) больных, подбирали дозу препарата до достижения целевого уровня МК только 23 (22,5%) из них. Средняя суточная доза препарата у 102 больных, регулярно его принимавших, составила 168+95 мг. Из 23 больных подагрой, при-
Контактная информация:
Денисов Игорь Сергеевич — ревматолог городской поликлиники №214, филиал №1; 115522 Москва, Каширское шоссе, 34 А; email: igoruk-81@mail.ru
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных
Показатель Начало наблюдения Завершение наблюдения Р
Частота приступов артрита в год 4 (2; 6) 3 (1; 5) 0,55
ХА 54 (34) 39 (24) 0,065
Отсутствие приступов артрита в течение года — 21 (13) <0,0001
Подкожные тофусы 55 (34) 63 (39) 0,35
Артрит (на момент осмотра) 107(67) 64 (40) <0,0001
Число воспаленных суставов на момент осмотра 3 (1; 6) 2(1; 5) 0,32
Полиартрит (>5 воспаленных суставов) 35 (22) 24 (15) 0,11
МК, мкмоль/л 492,8+93,3 463,7+112,1 0,015
МК<360 мкмоль/л 14 (9) 25 (16) 0,060
Терапия аллопуринолом 30 (19) 102(64) <0,0001
Диетотерапия 56 (35) 76 (47) 0,023
Постоянный прием НПВП (>12 нед) 36 (22) 27 (17) 0,21
Прием алкоголя (>20 г/сут) 38 (24) 17 (11) 0,0019
Терапия диуретиками 27 (17) 18 (11) 0,15
ИМТ, кг/м2 30,3+4,2 30,5+4,7 0,16
Ожирение 82 (51) 74 (46) 0,37
Гиперхолестеринемия (ХС >200 мг/дл) 128(80) 105 (66) 0,0039
АГ 135(84) 148 (92) 0,023
СД-2 29 (18) 71 (44) <0,0001
ИБС 52 (33) 86 (54) 0,0001
ХСН 14 (9) 46 (29) <0,0001
ОИМ 16 (10) 29 (18) 0,036
ОНМК 4 (2) 13 (8) 0,025
Тромбозы 2 (1) 6 (4) 0,15
ХБП >111 стадии 9 (6) 14 (9) 0,28
Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: данные представлены в виде медианы (25-й процентиль; 75-й процентиль), абсолютного числа больных (%) или И±5Л.
Таблица 2. Эффективность различных доз аллопуринола
Доза аллопуринола, мг/сут Число больных от общего числа принимавших аллопуринол (п=102), абс. (%) Число больных, достигших целевого уровня МК (п=23), абс. (%)
<100 6 (6) 2 (33)
100—199 57 (56) 7 (12)
200—299 20 (20) 5 (25)
>300 19 (18) 9 (47)
нимавших аллопуринол и достигших целевого уровня МК, большинство принимали препарат в дозе >300 мг/сут (табл. 2).
Достоверно увеличилось число больных, сообщивших о соблюдении диеты (р=0,023), а число принимающих алкоголь уменьшилось (р=0,0019) (см. табл. 1). При этом 18 из 76 больных, придерживавшихся рекомендаций по диетотерапии, аллопуринол не принимали. Среди 58 больных, соблюдавших диету и принимавших аллопури-нол, клиническая ремиссия достигнута у 17 (29%), в то время как из 18 больных, соблюдавших диету и не принимавших аллопуринол, клиническая ремиссия достигнута только у 1 (5%).
Целевой уровень МК достигнут у 14 из 58 (24%) больных, соблюдавших диету и принимавших аллопуринол. Среди 18 больных, соблюдавших диету и не принимавших аллопуринол, ни у одного целевой уровень МК не достигнут.
Средний уровень МК в сыворотке крови у соблюдавших диету снизился с 485,5+98,2 до 440,2+97,0 мкмоль/л (р=0,0055), у остальных больных не изменился (496,5+87,6
мкмоль/л на момент начала и 485,0+120,8 мкмоль/л по окончании исследования; р=0,46). При этом соблюдавшие диету принимали аллопуринол (76%) достоверно чаще, чем не соблюдавшие (52%; р=0,0018). Средние суточные дозы аллопуринола у них оказались сопоставимыми — 152+86 и 187+102 мг соответственно (р=0,051).
Медиана частоты приступов артрита за год у соблюдавших диету (п=76) больных уменьшилась с 3 (1; 5) до 2 (1; 4) (р=0,044).
Снижение массы тела при соблюдении диеты отмечено у 59% и в среднем составило 3 кг (р=0,00049). У не соблюдавших диету масса тела в среднем увеличилась на 4,5 кг.
За 7-летний период наблюдения увеличились частота выявления СЗ (АГ, СД-2, ХСН, ИБС) и число больных, перенесших ОИМ и ОНМК, уменьшилось число больных с гиперхолестеринемией, не изменилось с наличием ожирения, ХБП >111 стадии. У пациентов, принимающих и не принимающих аллопуринол, увеличение числа СЗ достоверно не различалось.
Клиническая ремиссия. У 21 больного подагрой на момент завершения исследования достигнута клиническая
Таблица 3. Клиническая характеристика 21 больного, достигшего ремиссии
Показатель Начало наблюдения Завершение наблюдения Р
МК, мкмоль/л 454,6+96,8 395,0+74,1 0,031
МК <360 мкмоль/л 4 (19) 8 (38) 0,17
ИМТ, кг/м2 29,8+3,8 28,5+2,9 0,031
Ожирение 10 (48) 6 (29) 0,20
Гиперхолестеринемия (ХС >200 мг/дл) 15 (71) 9 (43) 0,061
Аллопуринол 4 (19) 19 (90) <0,001
Диета 8 (38) 17 (81) 0,0047
Постоянный прием НПВП (>12 нед) 4 (19) 0 (0) 0,04
СД-2 3 (14) 8 (38) 0,079
АГ 18 (86) 18 (86) 1,0
ИБС 8 (38) 12 (57) 0,22
ХБП 2 (9,5) 5 (24) 0,21
ОИМ 2 (9,5) 5 (24) 0,21
ОНМК 2 (9,5) 4 (19) 0,38
Тромбозы — 1 (5) 0,31
Таблица 4. Клиническая характеристика больных с ХА
Показатель Начало исследования Завершение исследования Р
Число воспаленных суставов на момент осмотра 3,0 (1,0; 10,0) 4,0 (2,0; 7,0) 0,66
Наличие подкожных тофусов 16 (41) 29 (74) 0,0029
Число подкожных тофусов 1 (0; 2) 3 (0; 10) 0,00024
МК, мкмоль/л 489,8+86,2 506,7+122,5 0,34
ИМТ, кг/м2 30,3+4,4 30,5+5,3 0,57
Ожирение 18 (46) 17 (44) 0,82
Гиперхолестеринемия (ХС >200 мг/дл) 31 (78) 28 (72) 0,43
Аллопуринол 10 (26) 18 (46) 0,059
Диета 11 (28) 12(31) 0,80
Постоянный прием НПВП (>12 нед) 15 (38) 24 (62) 0,041
СД-2 7 (18) 19 (49) 0,040
АГ 37 (95) 38 (97) 0,56
ИБС 12 (31) 25 (64) 0,032
ХСН 3 (8) 15 (38) 0,013
ХБП 1 (2,5) 6 (15) 0,048
ОИМ 4 (10) 11 (28) 0,044
ОНМК 1 (2,5) 2 (5) 0,56
Тромбозы 1 (2,5) 2 (5) 0,56
ремиссия, которая сопровождалась достоверным снижением уровня МК в сыворотке крови и ИМТ. Отмечалось также некоторое увеличение частоты достижения больными целевого уровня МК, однако это различие недостоверно (табл. 3).
Все эти больные в течение периода наблюдения принимали аллопуринол и/или соблюдали рекомендации по диетотерапии. Средняя суточная доза аллопуринола у принимавших препарат 19 больных составила 131+73 мг. Частота СЗ в этой группе больных не изменилась.
ХА. Из 39 больных с ХА у 17 он сформировался за время наблюдения. Клиническая характеристика 39 больных с ХА на момент завершения исследования существенно отличалась от исходной (табл. 4). В этой группе достоверно увеличились частота выявления и среднее число подкожных тофусов, а также число больных длительно (>12 нед) принимающих НПВП.
Почти 50% больных с ХА регулярно принимали аллопуринол в средней суточной дозе 211+92 мг. ИМТ у этих больных относительно исходных значений не изменился. В то же время частота СЗ (СД-2, ИБС, ХСН, ХБП), а также число больных, перенесших ОИМ, достоверно увеличились (см. табл. 4).
Обсуждение
Проблема ведения больных с подагрой при всей кажущейся простоте, наличии рекомендаций, определяющих конкретные цели терапии (достижение целевого уровня МК, отсутствие приступов артрита) [5], остается весьма актуальной. Расходы на лечение увеличиваются, особенно в случае хронического течения болезни (средняя стоимость лечения больного подагрой в США в 2013 г. превышает 3 тыс. долларов в год) [13].
Число больных ХА, тофусными формами остается большим несмотря на современные возможности терапии. Например, по данным работы H. S^umacher и соавт. [8], цель которой состояла в сравнительной оценке эффектов двух ингибиторов ксантиноксидазы (аллопурино-ла и фебуксостата), частота выявления подкожных тофу-сов у 1072 включенных в исследование больных подагрой составила 20%. Результаты исследования продемонстрировали, что через 28 нед терапии на фоне приема аллопу-ринола по 300 мг/сут целевой уровень МК достигнут только у 41% больных, а при назначении фебуксостата по 80 мг/сут — у 76%. Кроме того, несмотря на уменьшение размеров подкожных тофусов, их число не изменилось. В данном случае неуместно говорить о реальной клинической практике, так как больные, прекратившие прием препаратов, не включались в анализ. Однако даже строгое следование рекомендациям по лечению в рамках клинического исследования не всегда приводит к желаемому результату, что весьма показательно. Полученные результаты еще более удручающие: хроническое течение артрита при повторном обследовании выявлялось в 24% случаев (в начале исследования в 34%), подкожные тофусы — у 39% больных (исходно у 34%).
Приступы артрита не развивались в течение последнего года только у 13% обследованных нами больных, целевой уровень МК достигнут у 16%. Очевидно, что успех обусловлен адекватной терапией, включавшей как прием аллопури-нола, так и соблюдение диеты, рекомендаций по образу жизни. Важно, что достижение желаемого результата при использовании только диетотерапии оказалось возможным лишь в 1 из 18 случаев. Недостаточную эффективность немедикаментозных методов подтверждают и данные проведенных ранее исследований. Так, F. Perez-Ruiz и соавт. [14] в проспективном исследовании с участием 706 больных подагрой, наблюдавшихся в течение 47 мес, выявили, что изменение образа жизни и соблюдение диеты позволило достичь целевого уровня МК только в 28 (3,9%) случаях.
По данным P. Dessein и соавт. [15], строгое соблюдение низкокалорийной диеты (1600 ккал/сут) позволяло достичь целевого уровня МК у 7 из 12 больных уже через 16 нед, однако даже в этом случае среднее снижение уровня МК в сыворотке крови составило всего 100 мкмоль/л. Возможность длительного соблюдения такой диеты сомнительна и при ее прекращении большинство больных возвращаются к прежней, иногда даже большей массе тела [16]. По данным J. Singh и соавт. [17], проанализировавших наиболее крупные работы по диетотерапии, уменьшение уровня МК в сыворотке крови при соблюдении диеты и занятиях фит-несом составляет всего 10—18%.
Не был панацеей и прием нашими больными аллопу-ринола: лишь у 19% больных, регулярно принимавших его, отсутствовали приступы артрита за предшествующий осмотру календарный год и у 23% достигнут целевой уровень МК. Это можно объяснить недостаточной дозой препарата. Так, средняя суточная доза аллопуринола у больных с длительным (более 1 года) отсутствием приступов артрита и прогрессирующим течением заболевания существенно не различалась и оказалась довольно низкой. При этом мы наблюдали прямую зависимость между частотой достижения целевого уровня МК и дозой аллопуринола. Эти сообщения согласуются с данными других авторов [7, 8, 18]. Так, в открытом рандомизированном исследовании
с участием 65 больных подагрой среди получавших аллопуринол в дозе 300 мг/сут через 2 мес лечения целевой уровень МК в сыворотке крови (менее 300 мкмоль/л) достигнут только у 26%, увеличение же дозы препарата до 600 мг/сут приводило к достижению целевого уровня у 78% пациентов [7].
Причины, по которым пациенты воздерживаются от приема аллопуринола в дозах, достаточных для достижения целей терапии, зачастую связаны не с медикаментозными проблемами (плохая переносимость, наличием СЗ, в частности ХБП, ограничивающей прием препарата), а с низкой мотивацией больных и несоблюдением схемы терапии [5, 19]. Так, С. Sarawate и соавт. [5] выявили, что аллопуринол принимали только 40% из 5942 наблюдаемых ими больных подагрой, а из 147 больных, принимавших препарат до начала исследования, к моменту его окончания целевой уровень МК достигнут всего у 25%.
В исследовании J. Singh и соавт. [19] через 6 мес после назначения аллопуринола 643 больным подагрой его прием продолжали только 46%, а целевой уровень МК достигнут у 20%. Полнота соблюдения схемы терапии аллопури-нолом, а также возможность достижения целевого уровня МК прямо коррелировали с частотой визитов к ревматологу. В нашем случае, несмотря на то что всем больным рекомендовано амбулаторное динамическое наблюдение, только 1/4 из них соблюдали эти рекомендации. J. Singh и соавт. [19] показали также, что наличие СЗ снижает вероятность достижения целевого уровня МК. И хотя мы не выявили связи между приемом аллопуринола и частотой развития СЗ за время наблюдения, следует констатировать, что у больных с ХА, большинство из которых не принимали аллопуринол, увеличивалась также частота выявления СЗ. Напротив, у больных с длительным отсутствием приступов артрита и нормоурикемией СЗ диагностировались намного реже. Можно предположить, что больные этой группы отличались более точным соблюдение схемы лечения не только подагры, но и других СЗ. Нельзя исключить, что антигиперурикемическая терапия способна уменьшать риск развития СЗ. Так, L. Grimaldi-Bensouda и соавт. [20] в недавно завершенном исследовании отметили уменьшение риска развития ОИМ на фоне приема аллопуринола. Есть также небольшое число исследований, показавших, что при лечении аллопуринолом отмечается уменьшение риска развития АГ [21, 22].
Результаты настоящего исследования позволяют констатировать крайне низкую эффективность терапии подагры, осуществляемой в клинической практике, причем даже в случае динамического наблюдения больных, назначения им адекватного лечения, основанного на современных рекомендациях. Тем не менее прием порой далеких от максимальных доз аллопуринола, а в некоторых случаях только немедикаментозное лечение может приводить к ремиссии заболевания, что позволяет оптимистично смотреть на возможность достижения нормоурикемии у больных подагрой.
Исследование не имело спонсорской поддержки, проводилось в рамках научной темы кандидатской диссертации «Оценка течения подагры при длительном наблюдении», утвержденной Ученым советом ФГБНУ НИ-ИР им. В.А. Насоновой в 2010 г. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие
в разработке концепции и структуры исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи одо-
брена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование или гранты по теме исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kuo CF, Grainge MJ, Mallen C, Zhang W, Doherty M. Rising burden of gout in the UK but continuing suboptimal management: a nationwide population study. Ann Rheum Dis. 2014 Jan 15.
doi: 10.1136/annrheumdis-2013—204463.
2. Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Prevalence of gout and hyperuricemia in the US general population: the National Health and Nutrition Examination Survey 2007—2008. Arthritis Rheum. 2011;63(10):3136-3141.
doi:10.1002/art.30520.
3. Барскова В.Г. Хроническая подагра: причины развития, клинические проявления, лечение. Терапевтический архив. 2010;1(87):64-68.
4. Perez-Ruiz F, Calabozo M, Pijoan JI, Herrero-Beites AM, Ruibal A. Effect of urate-lowering therapy on the velocity of size reduction of tophi in chronic gout. Arthritis Rheum. 2002;47:356-360.
5. Sarawate CA, Patel PA, Schumacher HR, Yang W, Brewer KK, Bakst AW. Serum urate levels and gout flares: analysis from managed care data. J Clin Rheumatol. 2006;12(2):61-65.
6. Dalbeth N, Ames R, Gamble GD, Horne A, Wong S, Kuhn-Sherlock B, MacGibbon A, McQueen FM, Reid IR, Palmano K. Effects of skim milk powder enriched with glycomacropeptide and G600 milk fat extract on frequency of gout flares: a proof-of-con-cept randomized controlled trial. An Rheum Dis. 2012;71(6):929-934.
doi:10.1136/annrheumdis-2011-200156.
7. Reinders MK, Haagsma C, Jansen TL, van Roon EN, Delsing J, van de Laar MA, Brouwers JR. A randomized controlled trial on the efficacy and tolerability with dose escalation of allopurinol 300—600 мг/day versus benzbromarone 100—200 mg/day in patients with gout. Ann Rheum Dis. 2009;68:892-897. doi:10.1136/ard.2008.091462.
8. Schumacher HR Jr, Becker MA, Wortmann RL, Macdonald PA, Hunt B, Streit J, Lademacher C, Joseph-Ridge N. Effects of febuxostat versus allopurinol and placebo in reducing serum urate in subjects with hyperuricemia and gout: a 28-week, phase III, randomized, double-blind, parallel-group trial. Arthritis Rheum. 2008;59(11):1540-1548.
doi:10.1002/art.24209.
9. Vazguez-Mellado J, Garsia CG, Vazguez SG, Medrano G, Ornelas M, Alcocer L, Marquez A, Burgos-Vargas R. Metaolic syndrome and ischemic heart disease in gout. J Clin Rheumatol. 2004;10(3):105-109.
10. Насонова В.А., Елисеев М.С., Барскова В.Г. Влияние возраста на частоту и выраженность признаков метаболического синдрома у больных подагрой. Современная ревматология. 2007;1:31-36.
11. Zhang Y, Neogi T, Chen C, Chaisson C, Hunter DJ, Choi H. Low-dose aspirin use and recurrent gout attacks. Ann Rheum Dis 2014;73(2):385-390.
doi:10.1136/annrheumdis-2012-202589.
12. Hueskes BA, Willems FF, Leen AC, Ninaber PA, Westra R, Man-tel-Teeuwisse AK, Janssens HJ, van de Lisdonk EH, Roovers EA, Janssen M. A case-control study of determinants for the occurrence of gouty arthritis in heart failure patients. Eur J Heart Fail. 2012;14(8):916-921.
doi:10.1093/eurjhf/hfs086.
13. Wertheimer A, Morlock R, Becker MA. A revised estimate of the burden of illness of gout. Curr Ther Res Clin Exp. 2013;75:1-4.
doi: 10.1016/j.curtheres.2013.04.003.
14. Perez-Ruiz F, Martinez-Indart L, Carmona L, Herrero-Beites AM, Pijoan JI, Krishnan E. Presence of tophi and high level hyperuricemia are associated with increased risk of mortality in patients with gout. Ann Rheum Dis. 2012;71(Suppl 3):87.
doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202421.
15. Dessein PH, Shipton EA, Stanwix AE, Joffe BI, Ramokgadi J. Beneficial effects of weight loss associated with moderate calorie/ carbohydrate restriction, and increased proportional intake of protein and unsaturated fat on serum urate and lipoprotein levels in gout: a pilot study. Ann Rheum Dis. 2000;59(7):539-543.
doi:10.1136/ard.59.7.539.
16. Langeveld M, de Vries JH. The mediocre results of dieting. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157(29):A6017.
17. Singh JA, Reddy SG, Kundukulam J. Risk factors for gout and prevention: a systematic review of the literature. Curr Opin Rheu-matol. 2011;23:192-202.
doi: 10.1097/B0R.0b013e3283438e 13.
18. Dalbeth N, House ME, Horne A, Petrie KJ, McQueen FM, Taylor WJ. Prescription and dosing of urate-lowering therapy, rather than patient behaviours, are the key modifiable factors associated with targeting serum urate in gout. BMC Musculoskelet Disord. 2012;13:174.
doi: 10.1186/1471-2474-13-174.
19. Singh JA, Nodges JS, Asch SM. Opportunities for improving medication use and monitoring in gout. Ann Rheum Dis. 2009;68:1265-1270.
doi: 10.1136/ard.2008.092619.
20. Grimaldi-Bensouda L, Alpdrovitch A, Aubrun E, Danchin N, Rossignol M, Abenhaim L, Richette P; the PGRx MI Group. Impact of allopurinol on risk of myocardial infarction. Ann Rheum Dis. 2014 Jan 6.
doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202972.
21. Kanbay M, Ozkara A, Selcoki Y, Isik B, Turgut F, Bavbek N, Uz E, Akcay A, Yigitoglu R, Covic A. Effect of treatment of hyperuricemia with allopurinol on blood pressure, creatinine clearence, and proteinuria in patients with normal renal functions. Int Urol Nephrol. 2007;39(4):1227-1233.
22. Feig DI, Soletsky B, Johnson RJ. Effect of allopurinol on blood pressure of adolescents with newly diagnosed essential hypertension: a randomized trial. JAMA. 2008;300(8):924-932.
doi: 10.1001/jama.300.8.924.
Поступила 23.10.2014
