CC BY
63
© КОЛЛЕКТИВ АВТОPОВ, 2013 УДК 616.133.3-089.87-06-074
Д. В. Федеpякин1, Ю. И. Казаков1, А. м. Овезов2
ДИНАМИКА КАPДИОСПЕЦИФИЧНОГО МАPКЕPА ТPОПОНИНА I (TNI) В КАЧЕСТВЕ ПPЕДИКТОPА ОСТPОГО КОPОНАPНОГО СИНДPОМА ПPИ ОПЕPАЦИИ КАPОТИДНОЙ ЭНДАPТЕPЭКТОМИИ
1ГБОУ ВПО Твеpская государственная медицинская академия Mинздpавсоцpазвития Pоссии; 2ГБУЗ мОНИКИ им. м. Ф. Владимиpского, москва
В статье на основании pандомизиpованного щоспективного клинического обследования 227 пациентов пpедставлены данные о динамике тpопонина I в качестве основного маpкеpа повpеждения миокаpда щи pеконстpуктивных опеpациях на внутpенней сонной аpтеpии. Доказано, что показатель тpопонина I щи выполнении каpотидной эндаpтеpэктомии можно использовать в качестве маpкеpа для оценки тяжести ИБС и как пpедиктоp возможного pазвития остpого коpонаpного синдpома.
Ключевые слова: тропонин I, маркер, эндартерэктомия
D.V. Federyakin, Yu.I. Kazakov, A.M. Ovezov THE DYNAMICS OF CARDIO-SPECIFIED MARKER TROPONIN I (TN I) AS A PREDICTOR OF ACUTE CORONARY SYNDROME UNDER SURGERY OF CAROTID ENDARTERECTOMY The article deals with the data of dynamics of troponin I as a main marker of damage of myocardium under reconstructive surgery of inner carotid artery. The sampling for randomized prospective clinical examination included 227 patients. It is proved that the indicator of troponin I during the carotid endarterectomy can be used as a marker to evaluate severity of ischemic heart disease and as a predictor ofpossible development of acute coronary syndrome.
Key words: troponin I, marker, endarterectomy
Одним из самых серьезных осложнений во время и после реконструктивных операций на магистральных артериях, в частности при выполнении каротидной эндартерэктомии, является острый коронарный синдром [16]. Данное осложнение связано с тем, что более чем у 70% больных с поражением магистральных артерий выявляется сопутствующая ИБС [12]. В 70-е годы прошлого века летальность после каротидной эндартерэктомии составляла 18-20% [8]. В настоящее время благодаря отработанной технике выполнения операции, более высокому уровню анестезиологического обеспечения миокардиальные осложнения и летальность снизились до 6 и 1% соответственно [13]. Тем не менее летальность, несмотря на современные методы лечения периоперационного инфаркта миокарда, и сейчас во всем мире достигает 50-70% [4]. У больных с поражением брахиоцефальных артерий хирургическая коррекция только одного из пораженных бассейнов сопряжена с повышенным риском декомпенсации кровообращения в коронарном бассейне в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периоде [1].
Неоднозначно и влияние анестезиологического пособия на коронарную перфузию при выполнении хирургических операций [3, 4]. При проведении каротидной эндартерэктомии под наркозом необходимо превентивное выполнение инотропной поддержки с целью повышения АД в момент пережатия внутренней сонной артерии (ВСА), что негативно сказывается на заранее скомпрометированном миокарде [19]. Ингаляционные анестезирующие средства зачастую обладают прямыми миокардиодепрессивными свойствами [3, 10]. Од-
Для корреспонденции:
Федеpякин Денис Владимиpович, канд. мед. наук, доцент, зав. каф. хирургических болезней.
Адрес: 170036, Тверь, Петербургское шоссе, 105. Телефон: 8-(4822)-562-589 E-maiЫeшc_federiakm@mail.ra
нако ряд исследований указывают на то, что ингаляционные анестезирующие средства, включая изофлуран, севофлуран, и десфлуран, защищают миокард от обратимого и необратимого ишемического повреждения через механизмы, в которых задействованы АТФ-зависимые калиевые каналы [10, 11, 15]. Каротидная эндартерэктомия - одна из немногих операций, при выполнении которой нет единого мнения относительно выбора метода анестезии - общей или регионарной.
Интраоперационная диагностика острого коронарного синдрома достаточно затруднена. Около 50% пациентов не имеют диагностически значимых изменений ЭКГ во время операции [5]. Для уточнения данного осложнения наиболее часто используют ряд кардиомаркеров (КФК, КФК-МВ, мио-глобин, фракции ЛДГ). Однако данные маркеры низкоспецифичны во время операции [6, 17, 18]. С этой целью в клинической практике применяют высокоспецифичные маркеры - сердечные тропонины [7, 9]. В то же время возможность использования тропонина I (Tnl) в качестве предиктора повреждения миокарда при каротидной эндартерэктомии у пациентов с сопутствующей ИБС не изучена.
Цель работы - оценить возможность использования кардиоспецифичного TnI в качестве предиктора острого коронарного синдрома при операции каротидной эндартерэктомии и определить кардиопротективное действие различных видов анестезиологического пособия.
Матеpиалы и методы. Обследовано 227 больных в возрасте от 48 до 67 лет. Наибольшее количество пациентов оперировано в возрасте старше 60 лет. Всем больным выполнена каротидная эндартерэктомия. Эверсионная эндартерэктомия произведена у 134 (59%) больных, пластика ВСА с заплатой аутовеной или протезом ПТФЕ - у 86 (38%), протезирование ВСА - у 7 (3%).
У 68 пациентов с ИБС III функционального класса (ф. к.) каротидную эндартерэктомию, как правило, выполняли по жизненным показаниям при наличии транзиторной ише-мической атаки. В комплекс обследования входили ЧПЭС, коронарография, трансторакальная эхокардиография. Методом ИФА определяли концентрации TnI в плазме крови до и через 6 ч после оперативного вмешательства.
Таблица 1
Показатели тpопонина I и эхокаpдиогpафии в зависимости от тяжести иБС
Параметр ИБС II ф. к. ИБС III ф. к. ИБС III ф. к., ПИКС
Тропонин, 0,107 ± 0,008 0,258 ± 0,009 0,548 ± 0,036
нг/мл R = 0,242 p1 = 0,0009 p2 =0,0001
(n = 68) R = -0,444 R = 0,75
(n=68) (n=35)
ТМЖП, см 1,3 ± 0,02 1,45 ± 0,03 1,48 ± 0,04
(n = 108) p1 = 0,0001 p2 < 0,0007
(n1 = 88) (n = 35)
ЗС, см 1,13 ± 0,019 1,24 ± 0,02 1,27 ± 0,03
(n = 103) p1 = 0,001 p2 < 0,001
(n1 = 88) (n = 35)
КДО, мл 90,47 ± 1,34 101,23 ± 1,7 109,82 ± 1,6
(n = 101) p1 < 0,001 p2 < 0,001
(n1 = 88) (n = 35)
КДР, см 4,91 ± 0,026 5,33 ± 0,07 5,7 ± 0,08
(n = 98) p1 < 0,001 p2 < 0,001
(n1 = 88) (n = 35)
ФВ, % 59,76 ± 0,39 53,9 ± 0,7 48,71 ± 0,68
(n = 104) p1 < 0,001 p2 < 0,001
(n1 = 88) (n = 35)
Примечание. pt - достоверность различий между группами больных с ИБС III ф. к. и ИБС II ф. к.; p - достоверность различий между группами больных с ИБС III ф. к., ПИКС и ИБС II ф. к.; R - коэффициент корреляции между тропонином I и ФВ левого желудочка.
В стадии хронической сосудисто-мозговой недостаточности (по классификации А. В. Покровского, 1979 г.) прооперировано 41% пациентов, 59% - после перенесенного инсульта. У 89 (39,56%) пациентов имела место сопутствующая патология в виде облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, у 196 (86,3%) - ИБС, у 171 (7б%) -гипертоническая болезнь, у 23 (10,2%) - сахарный диабет.
В зависимости от метода анестезии больные были распределены на 3 группы. Пациентам 1-й группы (120 человек) через 40 мин после стандартной премедикации осущест-
вляли индукцию в анестезию диприваном 5-6 мг/кг, фента-нилом 5 мкг/кг. Поддержание анестезии проводили инфузи-ей дипривана 5-6 мг/кг/ч и болюсным введением фентанила 4 мкг/кг/ч. Мышечная релаксация достигалась введением недеполяризующих миорелаксантов (ардуан, нимбекс). У 70 пациентов после стандартной индукции на основе дипривана и фентанила производили интубацию трахеи с последующей ингаляцией севофлурана 1,5 MAC (минимальной альвеолярной концентрации) по полузакрытому контуру на низких потоках (2 л/мин) с дробным добавлением фентанила 4 мкг/ кг/ч. У 37 больных каротидная эндартерэктомия выполнена под регионарной анестезией (блокада цервикального сплетения по А. Ю. Пащуку) с помощью аппарата StimuPlex фирмы "Bbraun" с целью точного определения нервных сплетений. Для блокады использовали 0,75% раствор ропивакаина в дозе 225 мг. У пациентов, оперированных под наркозом, проводили постоянную инотропную поддержку дофамином с целью коррекции гемодинамики на этапе пережатия ВСА. Во всех группах выполняли инфузию нитроглицерина в дозировках от 0,5 до 2 мкг/кг/мин.
Статистическую обработку результатов проводили при помощи программы StatPlus 2008. Проводили оценку достоверности с использованием параметрических (гетероскедастический Т-тест) и непараметрических методов (критерий Манна-Уитни (Z)). Статистически достоверными считали значения при p < 0,05. В таблицах и на рисунке полученные значения представлены как X ± т.
Результаты и их обсуждение. При исследовании показателей Tnl до операции было обнаружено, что с увеличением стадии ИБС увеличивается количество свободного Tnl. В группе пациентов с ИБС III ф. к. значения Tnl составили 0,258 ± 0,009 нг/мл, что на 58% больше, чем у больных с ИБС II ф. к. (табл. 1). Наибольшие значения TnI выявлены в группе лиц с ИБС III ф. к. и постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС). Показатели составили 0,548 ± 0,036 нг/мл, что на 80% выше, чем в группе с ИБС II ф. к. Наиболее плохие показатели трансторакальной эхокардиографии выявлены в группе лиц с ИБС III ф. к. и ПИКС. Так, показатели КДО и КДР были больше на 21,3 и 16%, чем в группе пациентов с ИБС II ф. к. соответственно. Показатель фракции выброса (ФВ) составил 48,71
Таблица 2
Показатели тpопонина I и эхокаpдиогpафии до и после каpотидной эндаpтеpэктомии пpи pазличных видах анестезии у больных с иБС И ф. к.
Параметры ЭТН с диприваном (69) ЭТН с севофлураном (18) Проводниковая анестезия (21)
до операции после операции до операции после операции до операции после операции
Тропонин, нг/мл 0,065 ± 0,0008 (n = 29) 0,693 ± 0,12 p2 < 0,001 Z = 5,58 (n = 29) 0,122 ± 0,015 0,183 ± 0,04 Р2 = 0,16 Z2 = 0,47 0,15 ± 0,017 0,12 ± 0,016 Р3 = 0,15 Z = 0,81
ТМЖП, см 1,36 ± 0,02 1,38 ± 0,01 Р1 = 0,61 Z=0,99 1,22 ± 0,04 1,23 ± 0,02 p2 = 0,82 Z2=0,07 1,17 ± 0,03 1,26 ± 0,04 Р3 = 0,13 Z = 1,61
ЗС, см 1,1 ± 0,004 1,16 ± 0,02 1,23 ± 0,019 p1 = 0,04 Z = 2,46 1,11 ± 0,04 1,20 ± 0,02 p2 = 0,07 Z = 1,29 1,08 ± 0,03 1,15 ± 0,03 Р3 = 0,15 Z = 1,22
КДО, мл 94 ± 3,6 88,48 ± 1,7 98,75 ± 1,3 p1 < 0,001 Z = 4,86 94,44 ± 3,3 99,72 ± 2,8 p2 = 0,23 Z = 1,66 93,09 ± 2,8 92,47 ± 3,5 p3 = 0,89 Z = 0,22
КДР, см 5,2 ± 0,11 4,8 ± 0,01 5,1 ± 0,1 p1 = 0,002 Z = 1,7 4,89 ± 0,027 4,94 ± 0,06 p2 = 0,44 Z2 = 0,75 5,1 ± 0,09 4,78 ± 0,11 p3 = 0,03 Z = 1,68
ФВ, % 56 ± 3 60,5 ± 0,3 55,42 ± 0,85 p1 < 0,001 Z = 4,72 61,05 ± 0,64 60,72 ± 0,84 p2 = 0,75 Z = 0,031 56,38 ± 1,2 58 ± 1,3 p3 = 0,38 Z = 1,069
Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: р1 - достоверность различий внутри группы больных ЭТН с диприваном; р2 - достоверность различий внутри группы больных, оперированных с севофлураном; рз - достоверность различий внутри группы больных, оперированных с проводниковой анестезией.
Примечание. p - достоверность различий между группами больных с ИБС III ф. к. и ИБС II ф. к.; p2 - достоверность различий между группами больных с ИБС III ф. к., ПИКС и ИБС II ф. к.; R - коэффициент корреляции между тропонином I и ФВ левого желудочка.
Таблица 4
Показатели тpопонина I и эхокаpдиогpафии до и после каpотидной эндаpтеpэктомии пpи pазличных видах анестезии у больных с
ибс iii ф. к. и пикс
Таблица 3
Показатели тpопонина I и эхокаpдиогpафии до и после каpотидной эндаpтеpэктомии пpи pазличных видах анестезии у больных с иБС III ф. к.
Параметры ЭТН с диприваном (30) ЭТН с севофлураном (22) Проводниковая анестезия (16)
до операции после операции до операции после операции до операции после операции
Тропонин, нг/мл 0,243 ± 0,04 0,652 ± 0,12 p2 = 0,0023 Z = 2,61 0,265 ± 0,014 0,231 ± 0,022 Р2 = 0,21 Z = 1,29 0,276 ± 0,033 0,142 ± 0,038 p3 = 0,013 Z=2,3
ТМЖП, см 1,2 ± 0,003 1,43 ± 0,04 1,43 ± 0,04 1,43 ± 0,04 1,40 ± 0,05 1,57 ± 0,07 1,58 ± 0,07
ЗС, см 1,1 ± 0,004 1,21 ± 0,03 1,17 ± 0,03 1,21 ± 0,04 1,22 ± 0,06 1,35 ± 0,06 1,37 ± 0,06
КДО, мл 94 ± 3,6 98,48 ± 2,1 104,72 ± 1,9 p1 = 0,033 Z = 2,82 98,81 ± 4,5 97,31 ± 2,6 p2 = 0,77 Z = 0,34 99,68 ± 3,5 90,87 ± 1,7 p3 = 0,037 Z = 2,44
КДР, см 5,2 ± 0,11 5,16 ± 0,09 5,56 ± 0,1 p1 = 0,0045 1Z = 2,76 5,18 ± 0,2 5,2 ± 0,09 Р2 = 0,91 Z2 = 1,16 5,515 ± 0,11 4,98 ± 0,06 p3 = 0,19 Z = 0,94
ФВ, % 56 ± 3 54,78 ± 1,0 51,16 ± 0,9 Р1 = 0,011 Z1 = 2,64 56,31 ± 8,7 58,31 ± 1,17 Р2 = 0,37 Z = 0,91 55,62 ± 1,1 59,5 ± 1,1 p3 = 0,026 Z = 1,88
Параметры ЭТН с диприваном (14) ЭТН с севофлураном (11) Проводниковая анестезия (10)
до операции после операции до операции после операции до операции после операции
Тропонин, 0,41 ± 0,016 1,096 ± 0,21 0,696 ± 0,07 0,401 ± 0,01 0,578 ± 0,061 0,178 ± 0,053
нг/мл p2 = 0,0079 p2 = 0,003 p3 = 0,0001
Z = 1,79 Z2 = 3,97 Z=3,0
ТМЖП, см 1,51 ± 0,07 1,55 ± 0,1 1,39 ± 0,03 1,36 ± 0,04 1,54 ± 0,11 1,50 ± 0,12
1,2 ± 0,003 Pi = 0,77 p2 = 0,64 P3 = 0,8
Z = 0,25 Z2 =0,59 Z = 0,37
ЗС, см 1,30 ± 0,05 1,32 ± 0,07 1,21 ± 0,03 1,23 ± 0,03 1,31 ± 0,08 1,32 ± 0,08
1,1 ± 0,004 p1 = 0,85 p2 = 0,65 P3 = 0,93
Z = 0,09 Z2 = 0,62 Z = 0,30
КДО, мл 111,07 ± 2,9 114,2 ± 1,9 110,63 ± 3,7 111,27 ± 4,0 107,2 ± 0,9 104,9 ± 1,4
94 ± 3,6 p1 = 0,36 p2 = 0,90 P3 = 0,19
Z = 0,89 Z = 0,065 Z3 = 1,32
КДР, см 5,6 ± 0,12 5,4 ± 0,21 5,7 ± 0,17 5,55 ± 0,24 5,8 ± 0,13 5,7 ± 0,2
5,2 ± 0,11 p1 = 0,63 P2 = 0,61 P3 = 0,7
Z1 = 0,71 Z = 1,017 Z = 0,37
ФВ, % 49,35 ± 1,6 45,28 ± 1,15 52,8 ± 0,7 49,72 ± 1,3 51,1 ± 1,5 50,4 ± 1,3
56 ± 3 Pj = 0,05 p2 = 0,052 P3 = 0,73
Z = 2,0 Z = 1,51 Z = 0,83
± 0,68%, что на 18,5% меньше, чем в группе контроля (см. табл. 1). Усиливалась корреляция между ФВ левого желудочка и показателями Тп1 до операции в зависимости от тяжести ИБС. Наиболее высокий коэффициент корреляции выявлен в группе больных с ИБС III ф. к. и ПИКС (Я = 0,75).
При изучении динамики показателей Тп1 до и после операции при различных видах анестезии была обнаружена следующая закономерность. У пациентов с ИБС II ф. к., оперированных в условиях тотальной внутривенной анестезии с использованием дипривана, значения ТП составили 0,693 ± 0,12 нг/мл, что на 90% больше исходных величин. Регистрировали и изменения параметров центральной гемодинамики. У лиц, оперированных в условиях сбалансированной анестезии на основе дипривана, КДО увеличился на 10,4% (р1 < 0,001), значения КДР возросли на 6% (р1 = 0,002), а ФВ
левого желудочка уменьшилась на 8% и составила 55,42% (р < 0,001) (табл. 2). При изучении данных значений в группе больных, которых оперировали с применением севофлурана, не отмечены достоверные различия в показателях ТП до и после операции, не выявлена достоверная разница и в значениях КДО, КДР и ФВ в этой группе пациентов. В группе лиц, оперированных в условиях проводниковой анестезии, в послеоперационном периоде уровень ТП уменьшился на 20%. Отмечено достоверное (р = 0,03) уменьшение размера КДР. Его значения составили 4,78 ± 0,11, что на 7% меньше исходных данных. Достоверная разница при исследовании других показателей не обнаружена (см. табл. 2).
Такая динамика прослеживалась и в группе больных с ИБС III ф. к. У пациентов, оперированных с использованием дипривана, значения Тп! в послеоперационном периоде уве-
н г/мл 2 -, 1,8 -1,6 -1,4 -1,2 -1 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 -0--
0,556
0,114
0,267
ИБС II ф.к. ИБС III ф.к. ИБС III ф.к., Нестабильная
ПИКС стенокардия
Показатели тропонина I до операции в зависимости от тяжести ИБС.
личились на 62% и составили 0,652 ± 0,12 нг/мл (табл. 3). В этой же группе лиц отмечено достоверное увеличение показателей КДО на 6% (p1 = 0,033), КДР на 8% (p1 = 0,0045), снижение ФВ на 7% (p1 = 0,011) по отношению к исходным значениям. В группе больных с использованием севофлурана не выявлена достоверная разница в показателях TnI, КДО, КДР, ФВ до и после операции. У больных с проводниковой анестезией показатели TnI уменьшились в послеоперационном периоде на 48% и составили 0,142 ± 0,038 нг/мл. У пациентов данной группы отмечено некоторое увеличение ФВ левого желудочка - на 7% (p = 0,026) и снижение КДО на 10% (p = 0,037) (см. табл. 3).
Наиболее значимые изменения параметров TnI и центральной гемодинамики были выявлены у пациентов с ИБС III ф. к. и ПИКС. У больных данной группы, оперированных в условиях сбалансированной анестезии с применением дипривана, в послеоперационном периоде значения TnI выросли на 62% (p = 0,0079), ФВ левого желудочка уменьшилась на 8,2% от исходных значений и составила 45,28 ± 1,15% (p = 0,05). В этой группе больных также отмечена тенденция к увеличению КДО и КДР (табл. 4). В группе больных, оперированных в условиях севофлурановой анестезии, выявлено снижение показателей TnI на 42%, что составило 0,401 ± 0,01 нг/мл. У лиц, оперированных под проводниковой анестезией, значения TnI составили 0,178 ± 0,053 нг/мл, что на 70% меньше исходных (см. табл. 4). Достоверная разница в изменении показателей центральной гемодинамики до и после оперативного вмешательства в группах больных, в которых использовали севофлуран и проводниковую анестезию, не выявлена (см. табл. 4).
У 5 больных с ИБС III ф. к. интраоперационно выявлена депрессия сегмента ST до 14 мм. У этих больных диагностировано максимальное повышение показателей TnI - 1,89 ± 0,3 нг/мл (см. рисунок). Эти пациенты были сняты с операционного стола и переведены в палату интенсивной терапии кардиологии для дальнейшего наблюдения. В последующим у 3 больных поставлен диагноз острого инфаркта миокарда, потребовавшего соответствующей терапии.
В результате проведенного нами исследования обнаружено, что незначительное количество TnI в свободной форме выявляется в кровотоке еще до оперативного вмешательства. Это согласуется с данными других авторов [14]. В дооперационном периоде отмечается увеличение показателей TnI в зависимости от тяжести ИБС. Высокие значения данного кардиомаркера выявлены в группе лиц с ИБС III ф. к. и ПИКС, которые составили 0,578 ± 0,061 нг/мл. В этой же группе больных в дооперационном периоде диагностировано существенное ухудшение показателей центральной гемодинамики по данным трансторакальной эхокардиографии, что согласуется с данными проф. Ю. В.Белова [2]. Обнаружено кардиодепрессивное действие анестезии с применением дипривана, особенно в группе пациентов с ИБС III ф. к. и
EM^. У этих больных определены более высокие показатели TnI в послеоперационном периоде (1,096 нг/мл) (p = 0,0079), ФВ левого желудочка уменьшилась после реконструктивной операции на 8,2% от исходных значений, отмечена тенденция к увеличению K^O и K^P (см. табл. 4). Поэтому можно говорить о процессе ремоделирования левого желудочка уже после окончания реконструктивной операции и анестезии. При изучении показателей TnI, центральной гемодинамики у лиц, оперированных с использованием севофлурана, не выявлена достоверная разница в значениях до и после операции, что может указывать на кардиопротективное действие данного вида анестезии [3, 15]. В группе пациентов оперированных под регионарной анестезией и имеющих ИБС III ф. к. ПИKС, отмечено снижение показателей Tn I поле операции (см. табл. 4), что также может свидетельствовать об эффективном кардиопротективном влиянии данного вида обезболивания. Наблюдались положительная динамика и со стороны ФВ левого желудочка и уменьшение размеров ^ДО. Это мы связываем с тем, что в данной группе больных не проводили стандартную инотропную поддержку дофамином, а применяли только нитропрепараты в виде постоянной инфузии и при необходимости кардиоселективные адреноблокаторы. ^оме того, в связи с отсутствием необходимости искусственной вентиляции легких интраоперационно был существенно ограничен объем инфузионной терапии.
Tаким образом, показатель TnI при выполнении каротидной эндартерэктомии можно использовать в качестве маркера для оценки тяжести ИБС и как предиктор возможного развития острого коронарного синдрома. Наиболее кардиопротективными видами анестезии при каротидной эндартерэктомии можно считать проводниковую анестезию и наркоз с применением севофлурана.
ЛИTЕРATУРA
1. Белов Ю. В., Горюнов В. С., Мартынов А. А. И Kаpдиология. -1992. - T. 32, № 11-12. - С. 103-104.
2. Белов Ю. В., Вараксин В. А. И Kаpдиология. - 2003. - № 2. - С. 7-12.
3. Васильев А. В., Нестерова Ю. В., Бранд Я. Б. И ^ин. мед. -2007. - T. 85, № 11. - С. 42-46.
4. Еременко А. А., Зюляева Т. П., Молочников И. А., Буравихина Т. А. И Материалы заседания MHOAР 19 декабря 2000 г. Москва РНЦХ РAMH.
5. Трифонов И. Р. Н ^д^логия. - 2001. - № 11. - С. 93-98.
6. ACCA/AHA Guidelines for unstable angina П J. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - Vol. 36, N 3. - P. 970-1062.
7. Alpert J., Thygesen K. H J. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - Vol. 36. - P. 959-969.
8. Bemhard Y. M., Johnson W. D., Peterson 1.1. H Arch. Surg. - 1972. -Vol. 38. - P. 172-178.
9. Coudrey L. H Arch. Intern. Med. - 1998. - Vol. 158. - P. 1173-1180.
10. Hickey R. F., Cason B. A. H Anesthesiology. - 1997. - Vol. 87. - P. 361-370.
11. Ismael M. S., Tkachenko I., Gamperl A. K. et al. !! Anesthesiology. -1999. - Vol. 90. - P. 812-821.
12. Morris G. C., Ennix C. L., Lawrie A. M. et al. П Clin. Q. - 1978. -Vol. 45. - P. 125-131.
13. Nawaz I., LordR. S., Kelly R. P. H Cardiovasc. Surg. - 1996. - Vol. 4, N 25. - P. 596-601.
14. PanteghiniM. U Eur. Heart J. - 1998. - Vol. 19 ^рр1 8). - P. 11.
15. Toller W. G., Kersten J. R., Pagel P. S. et al. !! Anesthesiology. -1999. - Vol. 91. - P. 1437-1446.
16. Vassilidze T. V., Cernaianu A. C., Gaprindashvili T. et al. !! Tex. Heart Inst. J. - 1994. - Vol. 21. - P. 119-124.
17. World Health Organization П Circulation. - 1979. - Vol. 59. - P. 607-609.
18. Wu A., Apple F., Gibler B. et al. И National Meeting of American Association of Clinical Chemistryj. - Chicago, 1998.
19. YtrehusK., Liu Y., Tsuchida A. et al. H Am. J. Physiol. - 1994. - Vol. 267. - P. 2383-2390.
Поступила 20.12.12
