CC BY
23УДК 616.2-053.3
Насибуллина Л. М.1, Дусалеева Т. М.2 ДИНАМИКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ДЕТЕЙ С РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, ОТЯГОЩЕННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПИТАНИЯ, НА ФОНЕ КУРСА НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ
'ООО «Международный медицинский центр Медикал Он Груп-Севастополь», Севастополь, Россия 2ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, г. Симферополь, Россия
Nasibullina L. M.1, Dusaleeva T. M. 2 DYNAMICS OF THE QUALITY OF LIFE IN CHILDREN WITH RELAPSING RESPIRATORY DISEASES, BURDENED BY MALNUTRITION, ON THE BACKGROUND OF THE COURSE OF
NUTRITIONAL SUPPORT
1 LLC «International medical centre Medical It Grup-Sevastopol», Sevastopol, Russia
2 V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Medical Academy named after S. I. Georgievsky, Simferopol, Russia
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: оценить эффективность реабилитационных мероприятий детей с рецидивирующей респираторной патологией, отягощенной недостаточностью питания с использованием нутритивной поддержки по показателям качества жизни. Материалы и методы: В комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование был включен 101 ребенок: 1 группа (основная) - 75 детей с рецидивирующей респираторной патологией (РРП) с выявленной недостаточностью питания легкой и средней степени тяжести, 2 группа (сравнения) - 26 детей с РРП с сохраненным нутритивным статусом, поступивших в детский санаторий с целью оздоровления. Возраст детей от 5 до 9 лет. Эффективность проводимой терапии оценивали на основании положительной динамики нутритивного статуса и исследования качества жизни с использованием опросника Pediatric Quality of Life Questionnaire (Generic Core Scales). Наблюдаемые дети основной группы для восполнения рациона основными питательными веществами, витаминами и микроэлементами получали в составе комплексных реабилитационных мероприятий специализированный продукт «ПедиаШур». Проведение данного исследования было одобрено на расширенном заседании педиатрических кафедр БГМУ совместно с проблемной комиссией протокол .№24 от 29.09.2016 г. Результаты. Реабилитационные мероприятия с использованием нутритивной поддержки у детей, показали преимущество пролонгированного оздоровительного эффекта и улучшение показателей качества жизни у исследуемой группы, по сравнению с принятыми стандартами санаторно-курортного лечения. Заключение. Реабилитационные мероприятия в условиях детского санатория с использованием нутритивной поддержки, способствовали улучшению показателей нутритивного статуса и качества жизни исследуемой группы детей. Выявлено улучшение адаптационных возможностей детей, снижение частоты и длительности острых респираторных инфекций по результатам катамнеза.
Ключевые слова: дети с рецидивирующей респираторной патологией, нутритивный статус, лечебное питание, опросник PedsQL, качество жизни.
SUMMARY
Aim of work: to evaluate the effectiveness of rehabilitation of children with relapsing respiratory pathology, burdened with malnutrition, using nutritional support in terms of quality of life. Materials and methods. The complex clinical-laboratory and instrumental study included 101 children: 1 group (main) - 75 children with relapsing respiratory pathology (RRP) with revealed malnutrition of mild and moderate severity, 2 group (comparison) - 26 children with RRP with preserved nutritional status who entered the children's sanatorium for the purpose of recovery. Age of children from 5 to 9 years. The effectiveness of the therapy was evaluated on the basis of positive dynamics of nutritional status and the study of quality of life using the questionnaire Pediatric Quality of Life Questionnaire (Generic Core Scales). Observed children in the study group to fill in the diet of key nutrients, vitamins and trace elements obtained in the complex of rehabilitation measures is a specialized product "Pediasure". This study was approved at an extended meeting of pediatric departments of BSMU together with the problem Commission Protocol №24 from 09/29/2016. Results. Rehabilitation measures using nutritional support in children showed the advantage of prolonged health effect and improvement of quality of life in the study group, compared with the accepted standards of Spa treatment. Сonclusions. Rehabilitation activities in a children's sanatorium using nutritional support, contributed to the improvement of indicators of nutritional status and quality of life of the study group of children. The improvement of adaptive capabilities of children, reduction of frequency and duration of acute respiratory infections by results of a catamnesis are revealed. Key words: children with relapsing respiratory pathology, nutritional status, nutritional care, PedsQL questionnare, quality of life.
Острые респираторные заболевания у детей по случаев острой респираторной инфекции (ОРИ)
своей частоте и эпидемической распространенности [2]. По данным ВОЗ, инфекции дыхательных путей
занимают первое место среди всех болезней и представляют собой одну из самых главных причин
остаются одной из самых актуальных проблем заболеваемости в детском возрасте - около 70 %
здравоохранения во всем мире в связи с их этих инфекций поражают верхние дыхательные
широкой распространенностью, а также ежегодно пути [3]. Ежегодно у детей регистрируется до 65-70
наносимым экономическим ущербом, как тысяч случаев ОРИ на 100 тысяч населения, что в
отдельным лицам, так и обществу в целом [1]. 2,7-3,2 раза выше, чем у взрослых [4].
Ежегодно в мире регистрируется более 1 млрд. Следует отметить, что, несмотря на столь
значительное распространение ОРИ в педиатрической популяции, в каждой возрастной когорте имеются дети, отличающиеся от сверстников значительно более высоким уровнем респираторной заболеваемости [5]. Этих детей условно называют «дети с рецидивирующими респираторными инфекциями» (РРИ) [6]. Критическая кратность РРИ за год по-прежнему вызывает дискуссии среди специалистов. По данным E. R. Wald и соавт. (2001), здоровый трехлетний ребенок обычно болеет ОРИ 6-10 раз в год, что является физиологичным [7].
M. Woroniecka (2000), M. Ballow (2008) считают, что маленькие дети, посещающие детские сады, ясли или подверженные риску пассивного курения, могут иметь до 10 эпизодов инфекций в год, даже при наличии здоровой иммунной системы [26,27]. По мнению J. G. Bartlett (2001), к ЧБД следует относить «пациентов с рекуррентными ОРИ, болеющих 8 и более раз в год» [28]. В. А. Доскин (2015) к ЧБД относит детей, которые переносят в течение года 4 и более острых заболеваний [29].
В отечественной педиатрии разработаны и применяются четкие критерии, позволяющие отнести ребенка в группу ЧБД [8]: в возрасте 4-5 лет частота эпизодов ОРИ в год составляет 5 и более, старше 5 лет - 4 и более. Распространенность РРИ в детской популяции зависит не только от возраста, но и от эпидемиологических и социальных условий. По данным российских исследований, доля ЧБД в детской популяции колеблется от 15 до 75 %, не имея тенденции к снижению, наибольшее число выявляется в раннем и дошкольном возрасте [9].
По данным Т. И. Гаращенко и соавт. (2015), осложнения ОРИ, особенно в эпидемические периоды, могут достигать 20-30 %. Среди осложнений инфекций верхних дыхательных путей (ВДП) на первом месте стоят синуситы, отиты и тонзиллофарингиты, бронхиты [10].
По оценкам ВОЗ, недостаточность питания у часто болеющих детей причастна более чем у 1/3 всех случаев смерти детей, хотя редко считается непосредственной причиной. От тяжелой недостаточности питания страдают около 20 млн. детей в возрасте до 5 лет, на них приходится 1-2 млн. смертей в год, которые можно было предотвратить. В экономически развитых странах причины недостаточности питания изменились. Как правило, это состояние возникает не в результате алиментарного фактора - дефицитного питания, а вследствие хронических заболеваний, приводящих к повышению потребности в пищевых веществах или нарушению усвоения нутриентов, т.е. является вторичной [11]. Общая распространенность недостаточности питания в странах с высоким уровнем экономического развития невелика, но поскольку её основная причина - тяжелые заболевания, то она существенно выше среди госпитализированных детей и составляет во
Франции 26-40 %, в Германии и Нидерландах -31 %. В таких случаях к недостаточности питания могут привести как экзогенные, так и эндогенные факторы. Экзогенные причины - это недостаточное поступление питательных веществ вследствие отсутствия аппетита или затруднения при приеме пищи [12]. В этих условиях при голодании организм не в состоянии мобилизовать свои тканевые резервы. Физическое развитие страдает в силу исходного ограничения синтетических процессов в клетке. Итогом становится нарушение развития ребенка [13]. Недостаточность питания у детей проявляется в форме общих метаболических расстройств и приводит к нарушению клеточной дифференцировки тканей [14]. При сохраняющемся дефиците пищевых веществ происходит распад белка, преимущественно в мышечной ткани. Снижается уровень короткоживущих белков (преальбумина, трасферрина, церулоплазмина), затем уменьшается концентрация альбумина и общего белка [15]. Нарушения метаболизма белка приводит к снижению иммунитета в связи с изменением синтеза иммуноглобулинов, а также антиоксидантной активности, сопровождающейся повреждением клеточных мембран [16]. Снижение секреции транспортных белков приводит к внутриклеточному дефициту энергии, нарушается транспорт микронутриентов [17]. Ограниченное поступление белка при умеренной недостаточности питания приводит к усилению его распада и повышению реутилизации аминокислот. Выраженныйдефицитбелкаприудовлетворительном поступлении углеводов приводит к отекам и сопровождается практически полным прекращением распада белка, что в совокупности со снижением реутилизации аминокислот ведет к резкому падению их концентрации и выраженному нарушению синтезирующей функции печени [18]. При недостаточности питания энергетический обмен меняется с преимущественно углеводного на липидный [19]. Повышается распад жира. Неэстерифицированные жирные кислоты используются как источник энергии [20]. Увеличивается биосинтез из холестерина жирных кислот, необходимых для поддержания функции пищеварительной системы, и кортикостероидов, регулирующих процессы адаптации. При тяжелой недостаточности питания организм переходит на режим максимальной экономии энергии. В результате процесс распада жиров существенно замедляется, ухудшается усвоение неэстерифицированных жирных кислот, снижается концентрация фосфо-липидов и неэстерифицированного холестерина в крови, что приводит к нарушению строения и функционирования клеточных мембран, уменьшению концентрации кортикостероидов и жирных кислот [21]. Изменения, происходящие в мембранах клеток, в совокупности с
постепенно прогрессирующей декомпенсацией антиоксидантной системы и снижением липопротеинлипазной активности приводит к снижению ассимиляции триглицеридов в тканях. Возникает перегрузка печени триглицеридами и нарушается её функционирование. Недостаточное питание и возникающий при этом стресс приводит к резкому повышению выработки кортизола, что в условиях сниженного синтеза инсулина увеличивает соотношение кортизола/ инсулин. Это приводит к усилению процессов катаболизма, которые усугубляются при снижении выработки инсулиноподобного фактора роста и трийодтиронина [21]. В условиях катаболической направленности обменных процессов энергия (глюкоза) направляется преимущественно к мозгу, нарушается инсулинзависимый рост тканей, снижается масса тела и замедляется линейный рост. Недостаточное питание и потеря массы тела представляет собой не только белково-калорийную недостаточность, но сопровождаются в большинстве случаев гиповитаминозом, дефицитом многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга [11]. Поэтому длительной недостаточности питания часто сопутствуют отставание в психомоторном развитии, задержке речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что, в свою очередь, усугубляет нутритивную недостаточность у ребенка [18].
Изучение качества жизни данной категории детей может служить важным инструментом оценки эффективности проводимой терапии [22,23]. Показатель качества жизни является одним из критериев эффективности оздоровительных мероприятий [24,25].
Цель данного исследования: Оценить здоровье и качество жизни детей с рецидивирующей респираторной патологией, отягощенной недостаточностью питания и обосновать эффективность реабилитационных мероприятий с использованием нутритивной поддержки.
Дизайн исследования: Исследование представляло собой сравнительное проспективное медицинское наблюдение.
Критериями включения детей в исследование были: возраст от 5 до 9 лет, рецидивирующая респираторная патология, высокая частота рецидивов в анамнезе (от 6 до 12 заболеваний в год), отсутствие острых заболеваний органов дыхания, отсутствие наследственных и генетических болезней органов дыхания, врожденных пороков развития органов дыхания, отсутствие обострений хронических заболеваний органов пищеварения, подписанное родителями информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Критериями исключения детей из исследования явились наличие острых заболеваний органов дыхания, наличие острых аллергических реакций, наличие наследственных и генетических болезней органов дыхания, наличие врожденных пороков развития органов дыхания, наличие обострений хронических заболеваний органов пищеварения, наличие первичных иммунодефицитных состояний, отсутствие подписанного родителями информированного добровольного согласия на участие в исследовании.
Условия проведения: Исследование выполнено в Государственном автономном учреждении здравоохранения Республики Башкортостан детский санаторий «Дуслык» г. Уфа.
Продолжительность исследования
Курс реабилитации детей в санатории составил 21 день. Продолжительность периода наблюдения составила 12 месяцев. Оценка нутритивного статуса в динамике проведена через 6 месяцев, оценка качества жизни - через 12 месяцев.
Материалы и методы
Детям с рецидивирующей респираторной патологией с выявленной недостаточностью питания легкой и средней степени тяжести, кроме сбалансированного шестиразового питания, назначался курс реабилитационных мероприятий, включающий специализированный продукт «ПедиаШур» (Abbot Nutrithion, Нидерланды) ежедневно в объеме 200 мл на ужин, прерывистую нормобарическую гипокситерапию 12-15 процедур, массаж на аппарате «Радуга» 8-10 процедур, лечебную гимнастику. «ПедиаШур» восполняет повышенную потребность в питательных веществах во время болезни и в период выздоровления, устраняет дефицит энергетических ресурсов и нарушение пластического обмена в тканях, улучшает микрофлору кишечника, способствует повышению иммунной защиты и адаптационных способностей у детей с рецидивирующей респираторной патологией, учитывает все необходимые потребности растущего организма. В 200 мл специализированного продукта содержится 8,4 г белка, 14,94 г жиров, 32,78 г углеводов, 14 витаминов и 15 микроэлементов, L-карнитин, пищевые волокна и пребиотики.
Процедуры прерывистой нормобарической гипокситерапии проводились с помощью установки гипокситерапии «Био-Нова» (НТО «БИО-НОВА», г. Москва), во время которых активируются процессы клеточного и тканевого дыхания, нормализуется обмен веществ, повышается сопротивляемость организма к различным неблагоприятным факторам. Массаж стоп, кистей рук, спины и области малого таза у детей проводился на аппарате с эластичным псевдокипящим слоем «Радуга-ЭПС» (ЗАО НПО «Акустмаш», г. Ижевск) и способствовал активации кровоснабжения, нормализации обмена веществ.
Переносимость энтерального питания и немедикаментозных методов была хорошей, нежелательных побочных явлений и индивидуальной непереносимости не отмечалось. Курс реабилитации составил 21 день в условиях санатория. После выписки из санатория прием специализированной питательной смеси по 200 мл в день продолжался в домашних условиях под нашим наблюдением в течение 6 месяцев.
В группе сравнения в течение 21 дня проводилась традиционная программа реабилитации: шестиразовое санаторное питание, 15 процедур утренней гигиенической гимнастики.
Детям основной группы и группы сравнения проведено комплексное обследование с оценкой клинических симптомов до и после реабилитации. Комплексная оценка состояния здоровья детей проводилась по классификации С. М. Громбаха (1984).
Анкетно-опросным методом проводилась оценка фактического питания детей (кратность и режим, пищевые привычки, частота включения в рацион основных и «взрослых» продуктов).
Для определения степени нарушения питания и оценки динамики физического развития, использовался стандартный антропометрический метод, включающий измерение роста (ростомер РМ, ООО «Диакомс», г. Москва) и массы тела (весы электронные, ВЭМ-150-«МАССА-К», ЗАО «Масса-К», г. Санкт-Петербург). Физическое развитие оценивалось по центильным таблицам (М. В. Чичко, 1990) в соответствии с возрастом и полом, гармоничность физического развития - по общепринятым методикам Г. Н. Сердюковской (1989). Оценка индекса массы тела (ИМТ) проводилась с помощью перцентильных таблиц CDC (2000).
Толщину кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) измеряли с помощью электронного цифрового калипера КЭЦ-100 (ОАО «Тулиновский приборостроительный завод «ТВЕС», Тамбовская область, с. Тулиновка). Биоимпедансометрию выполняли с использованием анализатора состава тела «Диамант-АИСТ» (ЗАО «Диамант», г. Санкт-Петербург). С целью исследования биохимических маркеров нутритивного статуса определяли уровень общего белка, альбумина, трансферрина (биохимический анализатор «Architecte 8000», «Abbott Laboratories S. A.», США) и лимфоцитов (гематологический автоматический анализатор МЕК-6400 J/K, «Nihon Kohden», Япония).
Исследования качества жизни проводилось с использованием опросника Pediatric Quality of Life Questionnaire (Generic Core Scales), который был разработан Дж. Варни в США. Данный опросник является общим инструментом исследования качества жизни и включает 20 вопросов, объединенные в 4 шкалы: физическое
функционирование (ФФ) - 8 вопросов; эмоциональное функционирование (ЭФ) - 5 вопросов; социальное функционирование (СФ) - 5 вопросов; жизнь в школе/детском саду (ЖШ) - 5 вопросов. Оценка производилась по 100-балльной шкале. Чем выше балл, тем лучше качество жизни ребенка. В ходе исследования анализировался уровень качества жизни дважды - до реабилитации и через 12 месяцев после реабилитации.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартного пакета статистических программ Statistica for Windows 6,0 методами параметрического и непараметрического анализа. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Участники исследования
В комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование был включен 101 ребенок: 1 группа (основная) - 75 детей с рецидивирующей респираторной патологией (РРП) с выявленной недостаточностью питания легкой и средней степени тяжести, 2 группа (сравнения) - 26 детей с РРП с сохраненным нутритивным статусом, поступивших в детский санаторий с целью оздоровления. Возраст детей от 5 до 9 лет.
Результаты и их обсуждение
Комплексная оценка состояния здоровья исследуемых групп детей показала, что 48,5 % детей основной группы отнесена к III группе здоровья, 51,5 % - ко II группе здоровья.
В группе сравнения количество детей, отнесенных во II группу здоровья в 2 раза меньше (23,4%), а детей, отнесенных к III группе здоровья - не зарегистрировано (р<0,05).
Проведенный анализ фактического питания выявил, что у 90,1 % детей основной группы и у 67,9 % детей группы сравнения кратность приема пищи не соответствовала рекомендуемой (p<0,05). В среднем, дети основной группы принимали пищу 2-3 раза в день, тогда как в группе сравнения режим приема был более приближен к возрастным нормам и составлял 3-4 раза в день.
В результате исследования у 38,6 % детей основной группы установлен недостаточный суточный объем потребляемой пищи, который составлял 1600-1800 мл в сутки, что в 5 раз чаще (p<0,05), чем у детей группы сравнения (6,2 %).
Анкетирование показало, что 96,0 % детей основной группы и соответственно 54,3 % детей группы сравнения имели перекусы между едой в виде сладостей, булочек и фастфуда (p<0,05). Анализ рационов питания позволил зафиксировать у 94,1 % детей основной и у 55,6 % детей группы сравнения ежедневное использование «взрослых» продуктов питания (полуфабрикаты, копченые колбасы, майонез, кетчуп, снеки, чипсы, попкорн, кола) (p<0,05). Оценка недельного рациона выявила дефицит употребления основных пищевых
продуктов (мяса, рыбы, молока, кисломолочных продуктов, овощей, фруктов) у 75,2 % основной группы и у 56,8 % детей группы сравнения.
Объективное исследование выявило клинические параметры нарушения нутритивного статуса, которые достоверно чаще встречались у детей основной группы. Снижение тургора тканей отмечалось у 66,3 % детей основной группы, что в 3,5 раза чаще (р<0,05), чем у детей группы сравнения (23,5 %). Тонус мышц был снижен у 70,3 % детей основной группы, что в 4 раза чаще (р<0,05), чем у детей группы сравнения (21,0 %). Признаки витаминно-минеральной недостаточности установлены у 45,5 % детей основной группы, что в 3 раза чаще (р<0,05), чем у детей группы сравнения (17,3 %).
При анализе показателей физического развития, по данным антропометрии, у детей основной группы выявлялось дисгармоничное развитие в виде дефицита массы тела в 11 раз чаще, чем у детей группы сравнения. Установлено, что морфофункциональный статус был гармоничным у 44,6 % детей (р<0,05) основной группы и у 93,8 % детей группы сравнения, дисгармоничным - у 29,7 % (р<0,05) и 6,2 % детей соответственно, резко дисгармоничным - у 25,7 % детей (р<0,05) основной группы.
В ходе исследования выявлено, что по индексу массы тела, характеризующему степень нарушения нутритивного статуса, детей с дисгармоничным физическим развитием за счет дефицита массы тела в основной группе в 7 раз больше (35,6 %; р<0,05), чем в группе сравнения (6,2 %). Гармоничное физическое развитие в основной группе отмечалось в 1,6 раза реже (44,6 %; р<0,05), чем в группе сравнения (91,3 %).
Результаты биоимпедансометрии показали, что дисгармоничное физическое развитие за счет дефицита массы тела установлено у 38,6 % детей (р<0,05) основной группы, что в 10 раз чаще, чем у детей группы сравнения (5 %). Нормальное физическое развитие достоверно реже встречалось у детей основной группы и составило 46,5 % (р<0,05), в отличие от детей группы сравнения (93,8 %). Дисгармоничные показатели физического развития, выявленные методом биоимпедансометрии, достоверно указывают на значительные нарушения нутритивного статуса у детей основной группы, выражающиеся в дефицитной массе тела.
Мониторинг показателей состава тела (жировая, мышечная, активная клеточная масса, общая жидкость), полученных методом биоимпедансометрии, позволил установить достоверные различия между группами. У детей основной группы, в отличие от детей группы сравнения, отмечался дисбаланс компонентного состава тела с достоверным снижением показателей тощей и активной клеточной массы
в 1,1 раза (р<0,05). Ухудшение нутритивного статуса, вероятно, происходило в основном за счет уменьшения тощей массы, то есть редукции соматического пула белка. Данный факт, возможно, свидетельствовал об индукции метаболических процессов, способствовал расщеплению эндогенного белка, приводил к снижению активной клеточной и тощей массы, которые являются основными депо белковых тканей организма.
Основные параметры метаболизма, характеризующие состояние нутритивного статуса, у детей в исследуемых группах достоверно отличались. В основной группе установлено достоверное снижение толщины КЖСТ в 1,2 раза (р<0,05), абсолютного количества лимфоцитов в 1,3 раза (р<0,05), концентрации общего белка, альбумина, трансферрина в 1,1 раза (р<0,05), в отличие от детей группы сравнения. У детей группы сравнения отмечались нормальные значения клинико-лабораторных показателей нутритивного статуса. Подобные изменения лабораторных показателей сопряжены с выявленными алиментарными нарушениями, которые обусловлены дефицитом белковых компонентов пищи в рационе детей, сниженным аппетитом и несбалансированным питанием в домашних условиях. У детей с рецидивирующей респираторной патологией установлена катаболическая направленность обменных процессов, связанная с длительностью хронического воспалительного процесса, что вероятно, и привело у большинства пациентов к развитию питательной недостаточности.
Результаты проведенных реабилитационных мероприятий в группах оценивались в динамике через 6 месяцев.
После курса специализированного питания, при клиническом обследовании основной группы, выявлены достоверные позитивные изменения: увеличилось количество детей с нормальным тургором тканей с 33,7 % до 76,2 % (р<0,05), с нормальным тонусом мышц с 29,7 % до 69,3 % (р<0,05), уменьшилось количество детей с признаками полигиповитаминоза и дефицита микроэлементов с 45,5 % до 15,8 % (р<0,05).
По данным антропометрии, у детей, получавших специализированный продукт, улучшились показатели физического развития: увеличилось число детей с гармоничным морфофункциональным статусом с 44,6 % до 58,4 % (р<0,05), дети прибавили в массе тела с 22,17 кг до 23,65 кг (р<0,05), снизилась доля детей со сниженной и низкой массой тела с 33,6 % до 19,8 % (р<0,05).
Благодаря реализации диетотерапии показатели физического развития стабилизировались не только по данным антропометрии, но и по индексу массы тела: увеличилось число детей с нормальным физическим развитием с 44,6 % до 63,4 % (р<0,05), снизилась доля детей со сниженной и низкой массой
тела с 35,6 % до 16,8 % (р<0,05).
При оценке композиционного состава тела методом биоимпедансного анализа, у детей основной группы выявлено увеличение исходных показателей содержания жировой массы с 12,80 % до 13,24 % (р>0,05), тощей массы с 78,11 % до 86,76 % (р<0,05), общей жидкости организма с 61,23 % до 63,51 % (р>0,05), активной клеточной массы с 47,66 % до 53,17 % (р<0,05).
Установлено, что у детей основной группы, получавших питательную смесь, нормализация биохимических и иммунологических показателей была достоверно выше (р<0,05), чем у детей группы сравнения: уровень общего белка увеличился с 64,12 до 65,62 г/л, альбумина - с 41,34 до 42,54 г/л, трансферрина - с 2,54 до 2,63 г/л, лимфоцитов
- с 2,80 до 2,94х109/л. У детей, получавших специализированное питание, ИМТ увеличился с 15,25 до 16,10 (р>0,05), КЖСТ - с 8,0 до 9,0 (р>0,05).
Исследование уровня качества жизни проводился дважды - до реабилитации и через 12 месяцев после реабилитации.
Анализ различных сфер жизнедеятельности в исследуемых группах показал статистически значимые различия (табл.1). В основной группе, в отличие от группы сравнения, зафиксировано значительное снижение качества жизни по всем шкалам (р<0,001): по физическому на 20,3 %, эмоциональному на 19,5 %, социальному на 21,2 %, ролевому функционированию на 25,1 %. Наиболее низкие баллы отмечены по эмоциональному и ролевому функционированию.
Таблица 1
Показатели качества жизни исследуемых групп до реабилитации по результатам опроса родителей
(M±m)
Шкалы Показатели в баллах
Основная группа (n=75) Группа сравнения (n=26)
Физическое функционирование 63,2±0,12*** 79,5±0,17
Эмоциональное функционирование 58,3±0,18*** 72,4±0,18
Социальное функционирование 61,6±0,18*** 78,2±0,20
Ролевое функционирование - жизнь в детском саду/школе 52,4±0,19*** 70,7±0,19
Примечание: *** - р<0,001 - достоверность различий.
При изучении физического функционирования у детей основной группы, при сопоставлении с группой сравнения, выявлено ограничение физических возможностей (р<0,001). Дети хуже справлялись с физической нагрузкой, быстро уставали, реже участвовали в активных играх. Исследование качества жизни продемонстрировало низкие значения эмоционального функционирования (р<0,001): наблюдались расстройство сна, беспокойное поведение, эмоциональные нарушения, тревожные проявления, которые приводили к ограничению социальных контактов ребенка. Сравнение социального функционирования исследуемых групп показало, что дети основной группы, (р<0,001), испытывали трудности при общении и игре со сверстниками в связи с пропусками по состоянию здоровья, имели сниженный уровень самообслуживания. Более низкие значения ролевого функционирования установлены у детей основной группы, в отличие от детей группы сравнения (р<0,001), что отражает отношение родителей к проблемам обучения, их тревогу по поводу трудностей, испытываемых ребенком. У детей из-за пропусков по причине частых острых респираторных инфекций, выявлены затруднения при выполнении заданий в детском саду и школе, снижение способности к сосредоточению и воспри-
ятию информации, запоминания.
По данным анкетирования, более 90 % родителей отмечали ухудшение качества жизни перед поступлением детей на санаторное лечение. Результаты проведенного исследования показали, что рецидивирующая респираторная патология приводила к значительному снижению всех составляющих компонентов качества жизни.
После курса реабилитационных мероприятий, по данным анкетирования родителей, у детей основной группы наблюдался значительный достоверный рост баллов (р<0,001) по всем шкалам качества жизни (табл.2). Наиболее высокие параметры зафиксированы по шкалам физического и социального функционирования. Удовлетворительный итог зарегистрирован у 87,1 % детей с рецидивирующей респираторной патологией.
Установлена положительная динамика параметров физического функционирования на 18,3 % за счет повышения физической активности, увеличения подвижности, уменьшения утомляемости. На фоне реабилитации наблюдался рост показателей эмоционального статуса на 18 %. Дети стали менее беспокойны, более послушны, усидчивы, уравновешенны, отмечена нормализация сна.
Таблица 2
Показатели качества жизни исследуемых групп после реабилитации по результатам опроса
родителей (M±m)
Шкалы Показатели в баллах
Основная группа (n=75) Группа сравнения (n=26)
Физическое функционирование 77,4 ± 0,17*** 82,6±0,17
Эмоциональное функционирование 71,1± 0,18*** 74,3±0,22
Социальное функционирование 76,5± 0,20*** 81,8±0,20
Ролевое функционирование - жизнь в детском саду/школе 65,7±0,19*** 73,4±0,18
Примечание: *** - p<0,001 - достоверность различий с группой сравнения
Повысились показатели социального функционирования на 19,5 % за счет общительности, увеличения способности к самообслуживанию, дисциплинированности. По ответам родителей, установлено нарастание уровня ролевого функционирования на 20,2 %. Выявлено значительное улучшение интеллектуального развития и когнитивных способностей: повысилась способность к сосредоточению, мотивация к обучению, тяга к обучающим играм, отмечались более легкое усвоение учебного материала, заинтересованность в приобретении знаний, возросшая мотивация к обучению, увеличение концентрации внимания, объема запоминаемой информации и скорости мышления.
При катамнестическом наблюдении пациентов основной группы через 12 месяцев было выявлено, что среднее количество эпизодов острых респираторных инфекций уменьшилось в 2,5 раза. Средняя продолжительность течения болезни снизилась в 1,7 раза (рис.1).
Снижение кратности заболеваний в течение года была отмечена у 81,2 % детей. При этом у 74,3 % детей вирусные инфекции протекали в легкой форме (умеренно выраженные симптомы интоксикации, быстро купирующаяся температурная реакция и катаральные симптомы). Особо следует отметить отсутствие случаев осложненного течения острых респираторных инфекций.
Средняя щ) одолжительносгь течения ОРИ (дни) после 1> ел билитации
Рисунок 1. Динамика критериев, характеризующих тяжесть заболеваемости исследуемых групп до и после реабилитации. * р<0,05 - достоверность различий.
Выводы: Установлено, что реабилитационные исследуемой группы детей. Выявлено
мероприятия в условиях детского санатория улучшение адаптационных возможностей
с использованием нутритивной поддержки, детей, снижение частоты и длительности острых
способствовали улучшению показателей респираторных инфекций по результатам
нутритивного статуса и качества жизни катамнеза.
Литература/References
1. Хаитов Р. М. Иммунология: учебник. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2013. [Khaitov R. M. Immunology: a textbook. Moscow: GEOTAR-Media; 2013. (in Russ.)].
2. Гончарова О. В. Современные подходы к лечению часто болеющих детей. // Практика педиатра. - 2016. - №2 -С.24-29. [Goncharova O. V. Sovremennye podhody k lecheniyu chasto boleyushchih detej. Praktikapediatra. 2016;2:24-29. (in Russ.)].
3. Канкасова М. Н., Мохова О. Г., Поздеева О. С. Часто болеющие дети: взгляд инфекциониста. // Практическая медицина. - 2014. - Т.85. - №9 - С.67-70. [Kanisawa M. N., Mokhov O. G., Pozdeev O. S. Chasto boleyushchie deti: vzglyad infekcionista. Prakticheskaya medicina. 2014;85(9):67-70. (in Russ.)].
4. Таточенко В. К. ОРВИ и грипп у детей. Основные трудности диагностики и возможности рациональной терапии. // Лечащий врач. - 2015. - Т.9. - С.32-36. [Tatochenko V. K. ORVI i gripp u detej. Osnovnye trudnosti diagnostiki i vozmozhnosti racional'noj terapii. Lechashchij vrach. 2015;9:32-36. (in Russ.)].
5. Самсыгина Г. А. Проблема часто болеющих детей в педиатрии. // Педиатрия. - 2015. - Т.94. - №1 - С.167-169. [Samsygina G. A. Problema chasto boleyushchih detej v pediatrii. Pediatriya. 2015; 94(1):167-169. (in Russ.)].
6. Jesenak M., Ciljakova M., Rennerova Z., Babusikova E., Banovcin P. Recurrent Respiratory Infections in Children -Definition, Diagnostic Approach, Treatment and Prevention. Martin-Loeches, ed. In: Bronchitis. In Tech, 2011.
7. Wald E. R., Applegate K. E., Bordley C., Darrow D. H.,, Glode M. P, Marcy S. M., Nelson C. E., Rosenfeld R. M., Shaikh N., Smith M. J., Williams P. V. and Weinberg S.T. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics. 2001;108(3):798-808.
8. Альбицкий В. Ю., Баранов А. А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов: изд-во Саратовского университета. 1986. [Albitsky V. Yu., Baranov A. A. Chasto boleyushchie deti. Kliniko-social'nye aspekty. Puti ozdorovleniya. Saratov: publishing house of Saratov University. 1986. (in Russ.)].
9. Заплатников А. Л., Гирина А. А. К проблеме «Часто болеющих детей». // Педиатрия. - 2015. - Т.94. - №4 - С.215-221. [Zaplatnikov A. L., Girina A. A. K probleme «Chasto boleyushchih detej». Pediatriya. 2015;94(4):215-221 (in Russ.)].
10. Гаращенко Т. И., Ильенко Л. И., Гаращенко М. В., Ершов Ф. И., Попов В. В. Опыт организации неспецифической профилактики гриппа и ОРВИ с помощью комплексных гомеопатических препаратов в школьных коллективах. // Педиатрия. - 2015. - Т.94. - №4 - С.122-127. [Garashchenko T. I., Ilenko L. I., Garashchenko M. V., Ershov F. I., Popov V. V. Opyt organizacii nespecificheskoj profilaktiki grippa i ORVI s pomoshch'yu kompleksnyh gomeopaticheskih preparatov v shkol'nyh kollektivah. Pediatriya. 2015;94(4):122-127. (in Russ.)].
11. Sermet-Gauelus I., Poisson-Salomon A., Colomb V. et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify children ar risk of malnutrition. AJCN. 2000;72:64-70.
12. Hecht C., Weber M., Grote V., Daskalou E., Dell'era L., Flynn D. et al. Disease associated malnutrition correlates with length of hospital stay in children. Clin. Nutr. 2014. Available at: http://www. Clinical nutrition journal.com/article/S0261-5614 (14)00025-9/fulltext.
13. Grantham-McGregor S. M., Walker S. P., Chang S. Nutritional deficiencies and later behavioural development. Proc Nutr Soc. 2000;59(1):47-54.
14. fao.org [Internet]. Second International Conference on Nutrition. 2014 Nov 19-21; Rome. Conference Outcome Document: Rome Declaration on Nutrition [cited 2016 Sep 9]. Available from: http:// www.fao.org/3/a-ml542e.
15. Hartman C., Shamir R. Basic clinical assessment of pediatric malnutrition. Ann Nestle Eng. 2009;67(2):55-63. doi: 10.1159/ 000226613.
16. Боровик Т. Э., Ладодо К. С. Клиническая диетология детского возраста. - Москва: МИА; 2015. [Borovik T. E., Ladodo K. S. Klinicheskaya dietologiya detskogo vozrasta. Moscow: MIA; 2015. (in Russ.)].
17. Намазова-Баранова Л. С., Турти Т. В., Лукоянова О. Л., Зимина Е. П., Беляева И. А., Горбачева А. А. Лечебное питание с применением специализированного детского молочного продукта для энтерального питания с повышенным содержанием белка и энергии у детей первого года жизни с белково-энергетической недостаточностью. // Педиатрическая фармакология. - 2016. - Т.13. - №1 - С.27-32. [Namazova-Baranova L. S., Turti T. V., Lukoyanova O. L., Zimina E. P., Belyaeva I. A., Gorbachev A. A. Medical nutrition with the use of specialized children's dairy product for enteral nutrition with high protein and energy content in children of the first year of life with protein-energy deficiency. Pediatric pharmacology. 2016;13(1):27-32. (in Russ.)]. doi: org/10.15690/pf.v13i1.1511.
18. Макарова С. Г., Намазова-Баранова Л. С., Мурашкин Н. Н., Епишев Р. В., Чумбадзе Т. Т., Петровская М. И., Митюшин И. Л. Коррекция нутритивного статуса в комплексной терапии детей, страдающих дистрофической формой врожденного буллезного эпидермолиза. // Педиатрическая фармакология. - 2016. - Т.13. - №6 -С.577-586. [Makarova S. G., Namazova-Baranova L. S., Murashkin N. N., Epishev R. V., Chumbadze T. T., Petrovskaya M. I., Mityushin I. L. Correction of nutritional status in complex therapy of children suffering from dystrophic form of congenital epidermolysis bullosa. Pediatric pharmacology. 2016;13(6):577-586. (in Russ.)]. doi: 10.15690/pf.v13i6.1672
19. Jahoor F., Badaloo A., Reid M., et al. Protein metabolism in severe childhood malnutrition. Ann Trop Paediatr. 2008;28(2):87-101. doi: 10.1179/146532808x302107.
20. Нетребенко О. К., Боровик Т. Э., Скворцова В. А. Нарушения питания детей раннего возраста. // Лечащий врач. - 2011. - №1 - С.36-41. [Netrebenko O. K., Borovik T. E., Skvortsova V. A. Narusheniya pitaniya detej rannego vozrasta. Lechashchij vrach. 2011;(1): 36-41(in Russ.)].
21. Нечаева Г. И., Друк И. В., Лялюкова Е. А. Белково-энергетическая недостаточность в клинической практике. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2013. - №7 - С.23-26. [Nechaeva G. I., Druk I. V., Lasukova E. A. Belkovo-energeticheskaya nedostatochnost' v klinicheskoj praktike. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2013;(7):23-26 (in Russ.)].
22. Намазова-Баранова Л. С., Вишнева Е. А., Добрынина Е. А., Винярская И. В., Алексеева А. А., Черников В. В., Селимзянова Л. Р. Оценка качества жизни с помощью вопросника Health Utilities Index у детей с бронхиальной астмой тяжелого персистирующего течения на фоне лечения омализумабом. // Педиатрическая фармакология. -2017. - Т. 14. - №5 - С.356-365. [Namazova-Baranova L. S., Vishneva E. A., Dobrynina E. A., Vinyarskaya I. V., Alekseeva A. A., Chernikov V. V., Selimsianova L. R. Assessing the quality of life using the Health Utilities Index questionnaire in children with severe persistent asthma during the treatment with omalizumab. Pediatric pharmacology. 2017;14(5):356-365. (in Russ.)]. doi.org/10.15690/pf.v14i5.1783.
23. Nayiager T., Anderson L., Cranston A., et al. Health-related quality of life in long-term survivors of acute lymphoblastic leukemia in childhood and adolescence. Qual Life Res. 26. 2017;26(5):1371-1377. doi: 10.1007/s11136-016-1462-8
24. Costello J. M., Mussatto K., Cassedy A., Wray J., Mahony L., Teele S. A. et al. Prediction by clinicians of quality of life for 27. children and adolescents with cardiac disease. J. Pediatr. 2015; 166(3): 679-683. 28.
25. Ахмедова Р. М., Софронова Л. В., Владимирова К. Н. Оценка качества жизни подростков, страдающих эндокринными 29. заболеваниями. // Педиатрия. - 2016. - Т.7. - №1 - С.16-21. [Akhmedova R. M., Sofronova L. V., Vladimirova K. N. Ocenka
kachestva zhizni podrostkov, stradayushchih endokrinnymi zabolevaniyami. Pediatriya. 2016; 7(1):16-21(in Russ.)] Woroniecka M., Ballow M. Office evaluation of children with recurrent infection. Pediatric Clinics of North America. 2000;47(6):1211-1224.
Ballow M. Approach to the patient with recurrent infections. Clinical Review in Allergy and Immunology. 2008;34(2):129-140. Bartlett J. Management of respiratory tract infections. - 3rd Ed - Philadelphia, 2001:178-182.
Доскин В. А. Амбулаторно-поликлиническая педиатрия. -М.: МИА, 2015. [Doskin V. A. Ambulatorno-poliklinicheskaya pediatriya. Moscow: MIA; 2015. (in Russ.)].
Сведения об авторах
Насибуллина Лира Масгутовна - главный врач ООО «Международный медицинский центр Медикал Он Груп-Севастополь», 299011, ул. Суворова 39, Севастополь, Россия. E-mail: [email protected]
Дусалеева Татьяна Михайловна - к. мед. н., доцент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПМКВК и ДПО Медицинской академии имени С. И. Георгиевского (структурное подразделение) Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 297408, Россия, Республика Крым, г. Евпатория, ул. Дм. Ульянова, 58, ГБУЗ РК «Евпаторийская детская клиническая больница», кафедра педиатрии, физиотерапии и курортологии, Тел. (06569) 3-35-71, E-mail: [email protected] Information about authors:
Nasibullina L. M. https://orcid.org/0000-0001-7778-3697 Dusaleeva T. M. https://orcid.org/0000-0003-3930-6405
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.
Поступила 05.04.2019 г.
Received 05.04.2019
