CC BY
16
поляризации отражает распределение разностей между длительностями деполяризованных состояний противоположных областей миокарда, т.е. электрофизиологиче-скую характеристику, влияющую на стабильность процесса возбуждения желудочков.
Векторное картирование является наиболее чувствительным и специфическим эвристическим методом оценки электродинамического процесса сердца при гипертрофии миокарда, блокадах сердца, синдроме пред-возбуждения желудочков, постинфарктном и других видах кардиосклероза.
Образно-содержательная информация моментных и суммарных дэкартограмм при указанной патологии подтверждается следующими признаками:
- изменено место возникновения и распространение активации и деполяризации желудочков и контур моментных и изохронных карт, а также площадь активации и деполяризации желудочков;
- изменена скорость и равномерность распространения фронта деполяризации;
- формируется различная по степени выраженности фрагментация активации и деполяризации;
- образно-графические контуры суммарных дэ-картограмм деформируются за счет возникновения различных по площади зон невозбужденного миокарда, т.е. зон с отсутствием генерации потенциала действия.
Для повышения эффективности и достоверности эвристической диагностики наиболее целесообразно использовать совместно четыре способа визуализации (графического представления) электродинамического процесса сердца, зарегистрированных с помощью общей ЭКГ, ортогональных ЭКГ и ВКГ по МакФи - Парунгао, (ДЭКАРТО).
Биофизическая (количественная, математическая или статистическая) методология оценки, анализа и интерпретации электродинамического процесса сердца базируется на последовательной, селективной характеристике электрофизиологической и биофизической информации, полученной с помощью электрокардиографической компьютерной системы.
Принцип последовательной оценки, анализа и интерпретации амплитудных и временных характеристик зубцов, интервалов и сегментов общей ЭКГ, ортогональной ЭКГ и ВКГ по МакФи - Парунгао или Франку.
Количественные биофизические нормальные параметры дэкартограмм: модуль максимального вектора Эш=1,65 мВ; компоненты максимального вектора: Эшх, Эту, Бшг; модуль вектора ускорения реполяризации 0=59 мс, компоненты вектора ускорения: 0х=34 мс, 0у=26 мс, 0г=14 мс. Время максимального вектора от начала QRS, ТЭш=35 мс. В отличие от биофизических показателей, которые приведены в абсолютных значениях, площадные параметры для моментных декартограмм оцениваются в процентном (относительном) исчислении. До сих пор не определены референтные пределы колебаний площадных параметров дэкарто-грамм для практически здоровых людей. В связи с этим, диагностическая эффективность площадных параметров ДЭКАРТО в оценке и интерпретации электродинамического процесса сердца в норме и при патологии низка и требуется дальнейшее уточнение и обоснование с позиций доказательной медицины в целесообразности их использования в практическом здравоохранении.
Заключение. Содержательная информация статьи отражает собой поиск решения актуальной идеи - ком-
плексной электрокардиологической диагностики с использованием современных электрокардиографических компьютерных систем и методологии системной оценки, анализа и интерпретации электродинамического процесса сердца в норме и при патологии. Разработанная логико-вероятностная модель электрофизиологической и биофизической методологии не исчерпывает ведущую проблему клинической физиологии и кардиологии, так как не все аспекты ясны на современном уровне знаний, развития электрокардиологических и информационных технологий. Если наши разработки привлекут внимание к этой проблеме исследователей различного профиля экспериментальной и клинической медицины, то решение задач комплексной электрокардиологической диагностики и системного анализа, оценки и интерпретации электродинамического процесса сердца человека получит свое дальнейшее развитие в клинической физиологии, функциональной диагностике и кардиологии.
Список использованной литературы:
1. Вернадский, В.И. Химическое строение биосферы Земли и ее окружение / В.И. Вернадский. - М.: Наука, 1965. - 374 с.
2. Винер, Н. Динамические системы физики и биологии / Н. Винер // Вестн. АН СССР. - 1964. - № 7. - С. 43-45.
3. Пригожин, И.Р. От существующего к возникающему. Время и сложность в физических науках / И.Р. Пригожин. - М., 2002. - 287 с.
4. Титомир, Л.И. Комплексный анализ электрокардиограммы в ортогональных отведениях. Электрокардиологическая интроскопия сердца. / Л.И. Титомир, И. Рутткай-Недецкий, Л. Бахарова. - М.: Наука, 2001. - 238 с.
5. Титомир, Л.И. Неинвазивная электрокардиотопография. / Л.И. Титомир, В.Г. Трунов, Э.А.И. Аиду. - М.: Наука, 2003. - 197 с.
МЕТОДОЛОГИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ, АНАЛИЗА
И ИНТЕРПРЕТАЦИИ ЭЛЕКТРОДИНАМИЧЕСКОГО
ПРОЦЕССА СЕРДЦА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ в.м. Яковлев, г.я. хайт
В настоящее время селективная методология оценки, анализа и интерпретации биофизической и электрофизиоло-гической информации остается ведущей. Поиск системного подхода диагностики в электрокардиологии находится на инициальном этапе разработки и предложений. Содержательная информация статьи отражает концептуальную модель комплексной электрокардиологической диагностики с использованием современных электрокардиографических систем и методологии системной оценки, анализа и интерпретации электродинамического процесса сердца в норме и при патологии.
ключевые слова: методология, комплексная диагностика, электродинамический процесс, системный подход.
УДК 616.12-073.97:616-0.72.7(07.07)
METHODOLOGY OF COMPLEX ASESSMENT, ANALYSIS AND
INTERPRETATION OF HEART ELECTRODYNAMIC PROCESS IN
NORM AND PATHOLOGY
v.m. yakovlev, g.y. khait
Today selective methodology of assessment, analysis and interpretation of biophysical and electrophysiological information keep leading position as before. Search for systemic diagnostic approach in electrocardiology is on its’ initial stage of development. The present report is devoted to the conceptual model of complex electrocardiological diagnostics based on modern electrocardiography systems and methodology of systematic assessment, analysis and interpretation of heart electrodynamic process in norm and pathology.
Key words: methodology, complex diagnostics, electrodynamic process, system approach.
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № 1 2006
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В УСЛОВИЯХ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА
В.Н. СИНЮКОВА Краевой клинический консультативно-диагностический центр, г. Ставрополь
Система оптимизации диагностического процесса должна соответствовать сложности изучаемого объекта, т.е. принципу необходимого разнообразия и дополнительности [3]. К основным особенностям системы оптимизации диагностики артериальной гипертензии (АГ) относятся процессы управления клинической практикой, включающие совокупность отношений: государственную систему здравоохранения
- систему страховой медицины - медицинские профессиональные ассоциации - обучающие и медицинские учреждения - врач - пациент [1].
Одной из основополагающих составляющих оптимизации диагностического процесса является принцип научной обоснованности, т.е. чтобы все врачебные действия опирались на научные методические и методологические подходы. Этот принцип предполагает обращение к медицине, основанной на доказательствах. В условиях жестко ограниченного финансирования российской клинической практики основным компонентом диагностического процесса является методология оптимизации системы диагностического процесса, использующая корректные и рациональные врачебные действия и современные аппаратные и информационные технологии. При этом необходимо учитывать особую значимость закона обратной связи, в соответствии с которым информация системы оптимизации диагностического процесса передается врачу-исследователю, который имеет возможность дифференцированно оценивать, корректировать и верифицировать разновидности патологии [2,4].
Сказанное определило цель нашей разработки по созданию концептуальной модели оптимизации диагностического процесса артериальной гипертензии в системе управления клинической практики в условиях диагностического центра.
Организационная структура оптимизации диагностического процесса артериальной гипертензии в
системе управления практикой клинического диагностического центра.
Структурно-функциональная модель системы оптимизации диагностического процесса в условиях клинического диагностического центра должна соответствовать основным положениям общей системы управления. Объектом системы клинического управления является лечебно-диагностический процесс. Целью системы оптимизации диагностического процесса АГ в структуре клинического управления и программ государственных гарантий является необходимость адаптации клинической практики к изменившимся условиям финансирования практического здравоохранения, а также критериям эффективности диагностики, лечения, качества стандартов и программ клинической практики [2].
Для теоретического обоснования методологии оптимизации диагностического процесса артериальной гипертензии и системы клинического управления использовались основные положения всеобъемлющей теории изменений И.Р. Пригожина (1977). Согласно этой теории, информация оценивается, анализируется и интерпретируется как фундаментальная структура, обладающая функциональными свойствами, т.е. информация является объективной сущностью, соединяющей в себе материальную структуру и функциональные (идеальные) свойства изучаемого объекта.
Структурно-функциональная организация системы оптимизации диагностического процесса в условиях диагностического центра заключается в том, что клинико-экономический совет, руководство и врачебно-сестринский коллектив диагностического центра, используя основные положения доказательной медицины, этического комитета и компьютерные технологии, систему формуляров, стандартов, протоколов, клинический аудит, медицинскую экспертизу, новейшие диагностические технологии - осуществляют строго последовательно
и системно лечебно-диагностический процесс верификации артериальной гипертензии. Обязательным условием получения эффективности с помощью системы оптимизации диагностического процесса является наличие связей между лечебно-диагностическими подразделениями. В этих условиях формуляры, протоколы диагностики и лечения выполняют роль прямых каналов информации. Обратными каналами информации для оценки эффективности оптимизации диагностического процесса служат: клинический аудит (ретроспективный анализ и оценка уровня качества диагностики и лечения), медицинская экспертиза, объективная доказательность анализов и мониторинга результатов исследования.
В связи со сказанным, создана концептуальная модель оптимизации диагностического процесса в системе управления клинической практики диагностического центра. Она соответствует программе поэтапной и дифференцированной верификации диагноза артериальной гипертензии и использованием современных диагностических с информационных технологий. Диагностический процесс проводится в строгой последовательности и тесной взаимосвязи со следующими задачами обследования:
* первый клинический контакт врача с больным: определение устойчивости и степени повышения АД (по данным субъективного и объективного обследования);
* оценка суммарного сердечно-сосудистого риска: выявление факторов риска сердечно-сосудистого континуума и клинических состояний, которые могут влиять на верификацию основного диагноза, течение АГ, прогноз и результаты лечения;
* определение у пациента с АГ поражений органов мишеней и оценка их тяжести;
* определение у больного той или иной группы риска и их стратификация: основные (наследственность, возраст, пол, курение, ожирение, дислипидемия, гипергликемия, нарушение толерантности к глюкозе, СРБ, повышенный уровень фибриногена, гипокинезия); ассоциированные клинические состояния: а) цереброваскулярные болезни (инсульт); б) заболевания сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный или атеросклеротический кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность); в) заболевания периферических артерий (аневризма аорты, атеросклеротическое поражение сонных и артерий нижних конечностей); г) гипертоническая ретинопатия; д) поражение почек.
Объективизация субъективного статуса пациента с артериальной гипертензией.
1. Общеклинические и биохимические исследования, рекомендованные ВНОК по диагностике артериальной гипертензии: рентгенография органов грудной полости; ЭКГ, ВКГ и ДЭКАРТО для верификации гипертрофии левого желудочка и ишемии миокарда; ЭхоКГ
- ИММ левого желудочка; УЗИ аорты, сонных и периферических артерий; суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления.
2. Консультации: окулиста, невропатолога, эндокринолога, гинеколога.
3. Углубленная целевая диагностика пораженных органов мишеней: компьютерная томография
или ЯМР головного мозга, почек, аорты и сердца; ЭЭГ; комплексное электрокардиологическое исследование с помощью электрокардиографической компьютерной системы (общей ЭКГ-12 отведений, скалярной ортогональной ЭКГ и ВКГ по МакФи-Парунгао, диполь-
ной электрокардиотопографии - ДЭКАРТО); оценка тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и индекса интима/медиа плечевой артерии.
4. В условиях клинического диагностического центра при наличии дневного стационара наиболее целесообразно диагностический процесс по верификации артериальной гипертензии проводить в два этапа: 1-й этап поликлинический; 11-ой - стационарный, где осуществляются сложные диагностические исследования.
Система управления персоналом клинического диагностического центра определяет эффективность и высокое качество клинического диагностического процесса. В основе кадровой политики лежат законодательные принципы: профессиональное соответствие занимаемой должности и социального гуманизма, что в полной мере согласуется с целями и задачами клинического диагностического центра. Сотрудники диагностического центра оцениваются не только как человеческие ресурсы, но и как капитал, и затраты на повышение профессионализма, сохранения здоровья персонала и поощрения должны рассматриваться не как издержки и убытки, а как долгосрочные инвестиции в стабилизацию кадровой политики. Управление персоналом клинического диагностического центра является ведущим фактором консультативнодиагностического качества и становится стратегической функцией, нацеленной в большей степени на предупреждение проблем, а не на их решение [5].
Система оптимизации диагностического процесса является ведущей составляющей управления персоналом клинического диагностического центра. Она тесно связана с системой Всеобщего Управления Качеством, которая широко используется в практической медицине.
организационная структура службы управления персоналом:
Главный врач Клинико-экономический советКадровая комиссия Аттестационная комиссияКомиссия по соц. вопросам
Ведущая роль в структуре службы управления персоналом принадлежит главному врачу, который ответственен за всю кадровую политику в управлении коллектива клинического диагностического центра. Современные технологии управления персоналом являются важным фактором реализации кадровой политики, направленной на выполнение поставленной цели и задач клинического диагностического центра. Основным рекомендующим органом по кадровым вопросам для главного врача является кадровая комиссия. В своей деятельности кадровая комиссия руководствуется действующим законодательством, трудовым кодексом, приказом МЗ и СР РФ, приказами и распоряжениями главного врача КККДЦ и Положением о кадровой комиссии. Определяющими критериями для рекомендации кандидата на вакантную должность являются: высокая профессиональная культура, теоретическая подготовка (наличие категории, сертификата), опыт (стаж работы по специальности), научно-исследовательская работа. Заведующие диагностическими отделениями и консультативной поликлиники избираются и утверждаются клинико-экономическим советом (председателем которого является главный врач) на конкурсной основе.
Основные критерии системы управления персоналом клинического диагностического центра см. в таблице. К настоящему времени совершенствование уровня
