CC BY
18
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.37-002-036.11-07:616.155.2-07 П1ДГ1РНИЙ Б.Я.
Льв'тсыка обласна клЫчнал'икарня, м. Льв'в, Укра'/на
DOI: 10.22141/2224-0586.8.79.2016.90385
ДИНАМ1КА ФУНКЦЮНАЛЬНОГО СТАНУ ТРОМБОЦИТ1В У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ
Резюме. В статтi описано результати дослiдження функцюнального стану тромбоцитiв у хворих на гострий панкреатит. Уткальтсть тромбоцитiв визначаеться тим, що вони першими вступають у реакци гемостазу (судинно-тромбоцитарна ланка), ферментативна ланка гемостазу активуеться при безпосередньому 1х залучент до цього процесу. Ключовi слова: панкреатит; гемостаз; тромбоцити
Вступ
Гострий панкреатит до цього часу залишаеться од-шею з найважчих проблем абдомшально! хрурп!. Гострий панкреатит — це асептичне/септичне запалення пщшлунково! залози та парапанкреатично! клггкови-ни, яке, як i кожний запальний процес, супроводжу-еться змшами гемостазу. В цiй системi важливу роль вщграють тромбоцити, оскшьки вони е першою ланкою, що реагуе на порушення цшсносп судинно! стш-ки (судинно-тромбоцитарний гемостаз). Слщ зважати i на те, що бшьшють реакци ферментного гемостазу теж вщбуваеться на поверхнi тромбоципв. Тромбоцити беруть участь у найбшьш раншх стад1ях тромботичного процесу, що важко як виявити, так i оцiнити.
Метою дано! роботи е дослщження динамiки функцiонального стану тромбоцита у хворих на гострий панкреатит середньо! тяжкосп.
Матер1али та методи
Нами обстежено 18 хворих (8 жшок i 10 чоловшв), як1 надходили у Льв1вську обласну клтчну лiкарню з дiагнозом гострого панкреатиту середньо! тяжкостi [5] у 2010—2015 роках. Причинами гострого панкреатиту в 10 пащенпв були жовчнокам'яна хвороба i мжроль тiаз, у 4 хворих — зловживання алкоголем, ще у 4 пащенпв було даагностовано щюпатичний панкреатит. Лжування проводилося вщповщно до загальноприй-нятих протоколiв [1—3, 6, 7]. У рамках дослщження виконано обсервацшне нерандомiзоване проспек-тивне когортне дослщження з метою уточнення стану судинно-тромбоцитарно! ланки гемостазу у хворих на гострий панкреатит середньо! тяжкосп.
Одним iз перших i дотепер достатньо поширеним способом ощнки функдiонального стану тромбоципв е турбшометричний метод, що мае як переваги,
так i недолжи. Оцiнка змш форми кров'яних пластин у клiнiчних та експериментальних дослiдженнях проводиться мiкроскопiчними методами або i3 за-стосуванням спещальних приладiв. Останнi обмеж-ують можливють використання методики в широкiй клтчнш практицi. Мiкроскопiчне дослщження змь ни форми кров'яних пластинок пщ фазоконтраст-ним мiкроскопом не вимагае дорого! апаратури. окр1м того, цей метод дае бшьше шформацп про динамжу процесу, дозволяе визначити вщношення рiзних форм тромбоцитiв, характер i число вщрос-ткiв, що утворилися. На результати дослщження не впливае агрегац1я, яка чiтко диференцiюеться та одночасно ощнюеться кiлькiсно. Мiкроскопiчний спосiб дозволяе дослщжувати змiни форми тромбоципв, що iндукованi рiзними агонiстами, i такi, що спонтанно виникли внаслщок витiкання кровi з вени. Важливим е те, що морфологiя тромбоципв при негайнш фжсацп венозно! кровi вщображае !х функцiональний стан у кровотощ. У здорово! люди-ни в кровотощ е певна частина активованих тромбоципв, однак при патолог!! змша цього показника е бшьш чутливою при оц1нц1 внутршньосудинно! активаци кров'яних пластинок пор1вняно з шдексом внутршньосудинно! агрегацп, вм1стом у безтром-боцитарнiй мас Р-тромбоглобулшу та фактора-4 за даними шдуковано! агрегаци in vitro. При патологи, що призводить до активаци тромбоцитарно! ланки гемостазу, в кровотощ зростае не тшьки кшьюсть тром6оцит1в з1 змшеною формою, але i процент вну-тр1шньосудинних агрегатiв. У таких хворих схиль-н1сть тром6оцит1в до спонтанно! змши форми в ста-бшзованш кров1 пiдвищена.
Ми використовуемо мжроскотчний метод до-слiдження форми тромбоципв у циркулюючш кров1,
© «Медицина невщкладних стаыв», 2016 © «Emergency Medicine», 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп: Пщпрний Богдан Ярославович, Львiвська обласна кл^чна лiкарня, вул. 4epHiriBCbKa, 7, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: pidhirnyj-j@ukr.net
For correspondence: Bohdan Pidhirnyy, Lviv Regional Clinical Hospital, Chernihivska st., 7, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: pidhirnyj-j@ukr.net
а також ощнюемо и змши при спонтаннiй активацп клiтин тсля огримання KpoBi з судинного русла. В основi методики лежигь метод J. Fromovik i R. Milton (1982). Одночасно в тому ж препарат проводимо пряме визначення вщносно! кiлькосгi тромбоцитар-них агрегапв, якi е в дослщжуваному взiрцi [4].
Результати та обговорення
Як було зазначено, нами обстежено 18 хворих на гострий панкреатит середньо! гяжкосгi. Всi хворi об-стежеш протягом 1—2 днiв з моменту виникнення симпгомiв гострого панкреатиту (етап d0). У подаль-шому дослщження акгивносгi громбоцигiв прово-дилося на 3, 5, 7 та 10-ту добу лжування (вiдповiдно етапи — d3, d5, d7, d10). У хворих були ознаки пери-панкреатичного некрозу та тимчасово! полюрганно! дисфункцГ! (серцево-судинно!, рестраторно! i нир-ково!). Тяжкiсгь панкреатиту оцiнювали в 3 ± 1 бал за шкалою Ranson, гяжкiсгь стану хворих ощнювалася в 15 ± 1 бал за шкалою АРАСНЕ II, тяжисть полюрганно! дисфункщ! — у 5 ± 1 бал за шкалою SOFA.
Суттю первинного судинно-тромбоцитарного гемостазу е утворення тромбу в судинах низького тиску (мжроциркулящ!). Цей процес проходить три етапи: мюцева вазоконстрикцiя (мiсцева дiя серогонiну, адреналiну, тромбоксану А2), адгезiя (прилипання) громбоцигiв до ушкодженого (оголеного) колагену ендогелiю судин i !х агрегацiя з утворенням бшого тромбу. При ушкодженнi ендотелго тромбоцити кон-тактують з быками субендотелго, фактором фон Вш-лебранда, тромбоспондином, фiбронекгином та iн. Крiм громбiну, тромбоцити активуе фактор агрегащ! громбоцигiв аденозиндифосфат (АДФ). Осганнiй ви-дшяеться з клiгин при !х ушкодженнi. Активащ! тром-боцигiв сприяють кагехоламiни та серогонiн. Адге-зивно-агрегацшна функцгя тром6оцитГв залежить вщ транспорту в них Са2+, а також вгд утворення з мемб-ранних фосфолшщв арахгдоново! кислоти та циклГч-них похгдних простагландинГв. При цьому в тромбоцитах утворюеться потужний стимулятор агрегащ! та анггоспазму тромбоксан А2, а в ендотелГальних кль тинах — антиагрегант i вазодилататор простациклГн. При ушкодженнГ ендотелГю переважае процес утворення тромбоксану. Цей дисбаланс мгж тромбокса-ном i простациклшом рГзко посилюе агрегацГю.
Першим видимим проявом активащ! тромбоцитГв е змша 1х форми. Форма тромбоцитГв та li змгни е проявом функцюнального стану клГтини. В судинному руслГ за вщсутностГ патологгчних чинникГв бтьшють Гнтактних тромбоцитГв мають характерну дискощну
форму i називаються дискоцитами (Д). 1нтактний стан тромбоципв мае потенцiйну можливiсть, при появi в кровотоцi активуючих стимулiв, до специфiчних пе-ретворень. При цьому розвиваються послiдовнi змiни форми тромбоцита: вщ форми iнтактного тромбоцита (дискоцита) до активованих клiтин — дискоехшоцита й далi до сфероцита (С) або сфероехшоцита (СЕ). На поверхш дискоех1ноцита (ДЕ) з'являються вщростки, у сфероехшоцита не пльки форма клГтини стае бшьш сферичною, але й зростае число вщростюв на !х по-верхнi. ДЕ вiдрiзняються вщ Д наявнiстю поодиноких i коротких вщростюв, якi з'являються протягом пер-шо! секунди пiсля активащ! внаслщок тиску зсереди-ни на плазматичну мембрану активних фiламентiв. Змiна форми стимульованих тром6оцитГв в основному зумовлена деполiмеризацiею мГкроту6улярного юльця та формуванням пучкгв мiкрофiламентiв актину. Скорочення актомiозину завершуе ланку реакцш скорочення та зумовлюе деяке зменшення об'ему СЕ.
У хворих на гострий панкреатит вже на третю добу захворювання спостерiгалося вГрогГдно зна-чуще зменшення кГлькостГ iнтактних тромбоципв (71,4 ± 1,1; р < 0,05) та зростання числа активованих !х форм, що вказуе на активацго судинно-тромбо-цитарног ланки гемостазу вже на початку захворю-вання на панкреатит (табл. 1). Сума активних форм тромбоципв становила 23,8 % (N = 7,9—17,7 %).
Зростання кшькосп штактних форм тромбоци-тГв вщбувалося лише на 10-ту добу проведення ш-тенсивно! терапГ! у хворих на гострий панкреатит середньо! тяжкост (табл. 1).
Форма тромбоцита та и змши е проявом функщ-онального стану клГтини. Дискощна форма спосте-рГгаеться при Гнтактному сташ тромбоцита, але i такГ тромбоцити мають здатнють до обмеженого числа реакцш. Вони можуть взаемодгяти з колагеном ушко-джених судин i включатися в контактну фазу адгезГ! до субендотелГальних структур. Активування фактора XI пщ впливом колагену теж вщбуваеться на поверх-нГ Д, без змши його форми. Отже, Д, що не здатний до безпосереднього розвитку агрегаци, секрецГ!, реф-ракци, може пщдаватися рецепторнГй мембраннш активацГГ, i вщповщно in vitro змшеш форми викли-каються субстанцгями (для яких на мембранГ тромбоцитГв е специфГчш рецептори), тобто тромбшом, колагеном, АДФ, серотонГном та шшими агонГстами. Д може активуватися при виникненнГ турбулентного току кровь Вважаеться, що i в такш ситуацГГ мембран-на активацгя опосередкована АДФ, що вивгльняеться з еритроцита. Цьому процесу протиде простациклГн.
Таблиця 1. Функцональний стан тромбоципв у хворих на гострий панкреатит середньоi тяжкост
Функцюнальний стан тромбоцита (%) Норма(%) Етапи дослщження
do ds d5 dy d10
Д 81,5-91,6 82,4 ± 9,1 71,4± 1,1* 79,1 ± 2,1 79,6 ± 6,4 90,6 ± 2,1**
ДЕ 5,4-14,2 15,2 ± 0,8 16,8 ± 0,4* 15,2 ± 0,2 15,3 ± 0,2 14,8 ± 0,4**
С 0,5-3,0 3,2 ± 0,7 5,2 ± 0,4* 4,1 ± 0,3 4,1 ± 0,2 3,7 ± 0,2
СЕ 0-2,6 2,2 ± 0,5 4,7 ± 0,5* 3,9 ± 0,3 3,0 ± 0,2 2,8 ± 0,2**
Примтки: * — в1рогщна р1зниця з нормальним значенням (р < 0,05); ** — в1рогщна р1зниця з попереднм етапом дослщження (р < 0,05).
1№ 8(79) • 2016
www.mif-ua.com,http://emergency.zaslavsky.com.ua
117
З появою ДЕ зб!гаеться розвиток виражено! ге-мостатично! активностi тромбоцит!в: ДЕ здатш як до виражено! адгезц, так i до агрегацц, що зумовлено екс-позицiею в ц!й фазi на плазматичнiй мембранi ф!бри-ногенових рецептор!в. Поява вщростк!в також сприяе агрегацц, зб!льшуючи ймовiрнiсть зггкнення кров'яних пластинок, що е необх!дним для даного процесу. Утво-рення ДЕ супроводжуеться швидкою (протягом одше! секунди) стимуляцiею каталiтичних властивостей фос-фолшщв плазматично! мембрани, що призводить до генерац!! фактора Ха та тромбшу. В подальшому при утворенш значно! юлькост! СЕ агрегац!йна акгившсть дещо знижуеться, починае розвиватися рефрактер-нiсть кштини, що максимально виражена в СЕ.
Висновки
Наведенi дат про мехашзми та функцiональне значення змiни форм кров'яних пластинок при !х стимуляц!! вказують на можливють використання цих показник1в при патолопчних станах, що супроводжу-ються порушеннями гемостазу. Внутрiшньосудинна акгивацiя тромбоцитiв при патолог!! зумовлена ба-гатьма причинами: змшою ст!нки судин, ушкоджен-ням тканин, руйнуванням або стимуляцiею клгган кров!. В багатьох кл!н!чних дослщженнях було показано, що певш зм!ни морфолог!! тромбоцит!в е чутли-вим маркером оц!нки ранн!х фаз !х активац!!.
Конфлiкт iнтереdв. Автор заявляе про вщсутшсть конфл!кту штереав при п!дготовц! дано! статт!.
Список лггератури
1. Багненко С.Ф. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита/Багненко С.Ф, Толстой А.Д., Крас-норогов В.Б., Курыгин А.А. и др. Пособие для врачей. — К., 2007. — 12 с.
2. Коновалов С.П. Стандарти дiагностики i лкування гострого панкреатиту / Коновалов С.П., Терлецький В.П., Рощт Г.Г., Пляцок А.О. та т. Методичш рекомендацН. — К., 2005. — 27с.
3. Мальцева Л.О. Острые панкреатиты / Мальцева Л. О., Кутовий О.Б., Кобеляцький Ю.Ю. — Днтропе-тровськ: Лiзунов Прес, 2014. — 192 с.
4. Шитикова А. С. Морфологическая оценка повышенной внутрисосудистой активации тромбоцитов / Шитико-ваА.С.,КаргинР.Д., Беляз О.Е., СалтыковаН.В.,Понкратье-ва С.Е. Методические рекомендации. — СПб., 1996. — 17с.
5. Chooklin S.M., Dellinger E.P., Forsmark C.E. et al. Де-термшантно-основана класифжащя тяжкостi гострого панкреатиту (Мiжнародний мультидисциплшарний конси-лiум) (украгнська верая) // Шпитальна хiрургiя. — 2015. — № 1. — С. 10-18.
6. Cruz-Santamaria D.M., Taxonera C., Giner M. Update on pathogenesis and clinical management of acute pancreatitis // World J. Gastrointest. Pathophisiol. — 2012. — №3(3). — P. 60-70.
7. Surviving Sepsis Campaign: international Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 (SSC — Guidelines: 2012) // Intensive Care Med. — 2013. — Vol. 38, № 1. — Р. 296-327.
Отримано 02.10.2016 ■
Пидгирный Б.Я.
Львовская областная клиническая больница, г. Львов, Украина
ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ТРОМБОЦИТОВ V БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ Резюме. В статье описаны результаты исследования стаза (сосудисто-тромбоцитарное звено), ферментатив-функционального состояния тромбоцитов у больных ное звено гемостаза активируется при непосредственном острым панкреатитом. Уникальность тромбоцитов опре- их участии в этом процессе.
деляется тем, что они первыми вступают в реакции гемо- Ключевые слова: панкреатит; гемостаз; тромбоциты
B.Ya. Pidhirny
Lviv Regional Clinical Hospital, Lviv, Ukraine
THE DYNAMICS OF THE FUNCTIONAL STATE OF PLATELETS IN PATIENTS WITH ACUTE PANCREATITIS
Abstract. Background. Acute pancreatitis is the inflammation of the pancreas and the parapancreatic fat tissue. Like any inflammation, it is associated with changes of hemostasis, where platelets play an important role, as they are a component of blood clotting, and most enzymatic hemostasis reactions occur on the surface of platelets. The aim of this study was to investigate the changes in platelet morphology and functional state of patients with acute pancreatitis. Materials and methods. We have assessed 18 patients (8 females, 10 males), who had been admitted to Lviv regional clinical hospital because of moderate acute pancreatitis [5] between 2010 and 2015. In 10 cases, acute pancreatitis was caused by cholelithiasis and microlithiasis, in 4 patients — by the alcohol, while 4 patients presented with idiopathic pancreatitis. All patients were treated according to the generally accepted guidelines [1—3, 6, 7]. We utilized microscopy of platelets and assessed the changes in platelet shape following spontaneous platelet activation after the drawing of sam-
ple. The method is based upon Fromovik and Milton technique (1982). Results. Decreased count of intact platelets (71.4 ± 1.1; p < 0.05) and increased count of activated cells was noted on the third day of disease, indicating early activation of platelet phase of blood clotting. The total fraction of active platelets on the third day of disease was 23.8 % (N = 7.9—17.7 %). Increase of the count of intact platelets was observed only on the 10th day of the course of moderate acute pancreatitis. The total fraction of active platelets on that day was 15.6 %. Conclusions. Our data on the changes in shape of platelets following stimulation indicate that these parameters may be used in conditions associated with impaired hemostasis. Intravascular activation of platelets is caused by numerous factors, including changes in vascular wall, tissue damage, etc. Many clinical studies have shown that morphological changes of platelets are early indicators of platelet activation.
Keywords: pancreatitis; hemostasis; platelets
