CC BY
35
УДК 616.6-002.5-036.22-571.15
Е.В. Кульчавеня И.И. Жукова 2, Е.В. Брижатюк О.В. Буланова 3, В.Т. Хомяков
Д.П. Холтобин 1
ДИНАМИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО ВНЕЛЕГОЧНОМУ ТУБЕРКУЛЕЗУ В СИБИРИ И НА ДАЛЬНЕМ ВОСТОКЕ
1 Новосибирский НИИ туберкулеза (Новосибирск)
2 Новосибирский областной противотуберкулезный диспансер (Новосибирск) 3 Иркутский областной противотуберкулезный диспансер (Иркутск)
Проанализированы статистические отчеты 21 субъекта Российской Федерации (Сибирский и Дальневосточный федеральные округа) за 12лет. (с 1999 по 2010 г.) для. оценки, динамики, заболеваемости внелегочным туберкулезом, и. ее структуры..
Абсолютное число впервые выявленных больных экстраторакальным туберкулезом, сократилось с 973 до 878, но число сочетанных форм, увеличилось в 6 раз и. достигло 25,9 %. В 2 раза увеличилась заболеваемость туберкулезом, центральной, нервной системы. (ЦНС), на треть увеличилась заболеваемость туберкулезом, костей и. суставов. Отмечены, спад заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы, (с 42,9 до 33,7 %) и. снижение заболеваемости, туберкулезом, периферических лимфатических узлов (с 16,7 до 11,0 %), однако, по-прежнему нередки свищевые формы, заболевания. По-прежнему остается, большой пласт, недовыявленных больных внелегочным туберкулезом.. Существующая система оказания медицинской помощи вкупе с низким уровнем материального обеспечения жителей Сибири, и. Дальнего Востока делают, проблематичным, улучшение ситуации в ближайшие годы.
Ключевые слова: туберкулез, мочеполовой, эпидемиология
DYNAMICS OF EPIDEMIOLOGIC SITUATION ON EXTRAPULMONARY TUBERCULOSIS IN SIBERIA AND FAR EAST
E.V. Kulchavenya I.I. Zhukova 2, E.V. Brizhatyuk O.V. Bulanova 3, V.T. Khomyakov
D.P. Kholtobin 1
1 Research TB Institute, Novosibirsk
2 Regional TB Dispensary, Novosibirsk
3 Regional TB Dispensary, Irkutsk
Estimates of incidence and spectrum, of extrapulmonary tuberculosis (EPTB) in Siberia and Far East are presented, on the basis of the statistical reports for 1999—2010. Within the last decade the spectrum, of EPTB has changed significantly. Tuberculosis (TB) of the central nervous system, almost doubled, from 4.9 to 8.5 %, mostly due to co-morbidity with HIV. Bone and. joints TB increased by about half from 20.3 to 30.8 %, and. among this group especially TB spondylitis with, neurological disorders, the most debilitating form of the disease. The proportion of urogenital TB decreased, from 42.9 to 33.7 % with, change in gender distribution, from male : female of 1:2 in 1999 to 0,8:1 in 2010. In contrary, there was a decrease of peripheral lymph, nodes TB from 16.7 to 11.0 %, with fistulous disease still frequent. In Siberia there is still a severe epidemic situation now. Low living standard, poverty, as well as poor knowledge lead, to late diagnosis of EPTB with, complicated, multi-organ forms.
Key words: tuberculosis, urogenital, epidemiology
ВВЕДЕНИЕ
Туберкулез внелегочных локализаций, несмотря на малые абсолютные числа заболевших, играет существенную роль во фтизиатрии. Это обусловлено большей частотой фатальных осложнений при некоторых формах внелегочного туберкулеза, большим отрицательным влиянием на качество жизни, а также большей ассоциацией со СПИДом.
Туберкулез мочеполовой системы стоит на первом месте в структуре заболеваемости внеле-гочным туберкулезом в странах с высоким уровнем заболеваемости, и на третьем месте — в странах, благополучных по туберкулезу [3]. На первый взгляд, уротуберкулез — довольно-таки редкое и малозначимое заболевание. Однако 77 % мужчин, умирающих от туберкулеза любых локализаций, имеют туберкулез предстательной железы, не диагностированный прижизненно — в России это около 19000 человек ежегодно [1]. Учитывая, что
туберкулез передается половым путем и является основной причиной бесплодия (как мужского, так и женского) [2], становится очевидным недостаток внимания, уделяемого этой проблеме.
При запросе в системе Medline/PubMed поиска на ключевые слова «urogenital tuberculosis» была найдена всего 861 ссылка, причем 162 из них
— за последние 10 лет (с 2001). Среди современной литературы 63 источника (39,6 %) были описанием клинического наблюдения, включая случаи туберкулезного орхоэпидидимита или простатита, развившиеся после инстилляций вакцины BCG по поводу поверхностного рака мочевого пузыря, 16 (10,1 %) были связаны со СПИДом, в 32 (20,1 %) уротуберкулез упоминался в контексте других заболеваний, и только 48 были напрямую посвящены туберкулезу мочеполовой системы, включая 7 монографий на русском языке и главу в Международном руководстве по урогенитальным инфекциям.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами проанализированы статистические отчеты 21 субъекта Российской Федерации (Сибирский и Дальневосточный федеральные округа), входящих в соответствии с указанием Росздрава РФ от 07.10.2003 г. № 1214-У/85 «Об оказании организационно-методической помощи субъектам Российской Федерации по вопросам предупреждения туберкулеза» в зону курации ФГУ Новосибирский НИИ туберкулеза Минздравсоцразвития России. Динамика заболеваемости и ее структуры прослежена за 12 лет (с 1999 по 2010 г.) на основании данных формы 8, одобренной резолюцией № 175 Российского статистического агентства от
11 ноября 2005 г.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В 1999 г. общая заболеваемость сибиряков туберкулезом была 116 на сто тысяч жителей. В 2009 г. общая заболеваемость туберкулезом составила в Сибирском федеральном округе 129, а в Дальневосточном — 148 на 100 тыс. населения. Абсолютное число впервые выявленных больных экстраторакальным туберкулезом в зоне курации сократилось с 973 до 878, но число сочетанных форм (туберкулез органов дыхания и внелегочная локализация), которые наблюдаются на диспансерном учете у фтизиопульмонолога и не учитываются в контингентах специалистов по внелегочному туберкулезу, увеличилось в 6 раз и достигло 25,9 %.
Существенные изменения произошли в структуре внелегочного туберкулеза. В 2 раза (с 4,9 до 8,5 %) увеличилась заболеваемость туберкулезом центральной нервной системы (ЦНС), преимущественно за счет Иркутской области, где в 2009 г. отмечалась вспышка заболеваемости СПИДом. На треть увеличилась заболеваемость туберкулезом костей и суставов (с 20,3 до 30,8 %), к тому же произошел сдвиг в сторону туберкулезного спондилита с неврологическими нарушениями, наиболее инва-лидизирующей формы заболевания. Туберкулез мочеполовой системы уступил свои позиции — отмечен спад заболеваемости с 42,9 до 33,7 %. Среди
больных урологическим туберкулезом (поражение мочевых и мужских половых органов) закономерно преобладали женщины (стабильно 1:2), однако в 2009 г. гендерных различий зафиксировано не было, в 2010 г. соотношение мужчины : женщины составило 0,8 : 1,0. При анализе возрастных пропорций было отмечено, что девочки заболевают туберкулезом мочеполовой системы чаще, чем мальчики; в среднем возрасте заболеваемость примерно выравнивается, а в старшем возрасте вновь преобладают женщины.
Вопреки всем прогнозам отмечено снижение заболеваемости туберкулезом периферических лимфатических узлов с 16,7 до 11,0 %, однако по-прежнему нередки свищевые формы заболевания. На долю туберкулеза глаз в конце прошлого века в Сибири и на Дальнем Востоке приходилось 7,4 %; с 2009 г. эта локализация в форме 8 не учитывается вообще, поэтому сравнение можно провести только с 2008 г., когда было 4,4 % заболевших в структуре экстраторакальных форм туберкулеза. Соответственно, в графе «прочие локализации» в 1999 г. стояло 7,8 %, в 2009 г. — 15,8 %, а в 2010 г.
— 12,0 % — как за счет вошедших сюда больных туберкулезом глаз, так и улучшения диагностики туберкулеза кожи, абдоминальных органов, молочной железы и т.д. Сравнительная характеристика представлена на рис. 1.
Отмечен колоссальный разброс числа диагностированных случаев в территориях: от одного пациента за год до 148 (рис. 2 и 3). Разумеется, невозможно объяснить такие цифры разной эпидемической обстановкой в соседних регионах; вероятно, все дело в наличии (или отсутствии) грамотных подготовленных специалистов, возможности проводить дифференциальную диагностику в стационаре, общей туберкулезной настороженности.
В качестве примера приведем историю болезни пациента Н., 62 лет. Работал трактористом в животноводстве. Туберкулезный контакт не установлен. О заболевании скота по месту работы не знает. Ранее туберкулезом не болел. 2 года назад отметил увеличение лимфоузлов в подмышечной области
ЦНС —а— КСТ —Л— МПТ —X— ТПЛУ —Ж— Туб.глаз —о— прочее
Рис. 1. Динамика структуры заболеваемости внелегочным туберкулезом в Сибири и на Дальнем Востоке.
Рис. 2. Число выявленных больных внелегочным туберкулезом в СФО.
Рис. 3. Число выявленных больных внелегочным туберкулезом в ДФО.
справа, абсцедирование, образование свищей. В дальнейшем увеличились лимфоузлы в паховых областях, образовались свищи в промежности. Уролог, хирург, терапевт по месту жительства назначали повторные курсы неспецифической антибактериальной терапии, мазевые повязки, аутогемотерапию, рассасывающие препараты. Только после двух лет непрерывного неэффективного лечения был, наконец, заподозрен туберкулез, и отделяемое свища покрашено по Цилю — Нель-сену; обнаружены микобактерии туберкулеза в большом количестве.
При осмотре: Рост 182 см, вес 145 кг. Состояние удовлетворительное. Живот увеличен за счет жировой клетчатки, свисает в виде «фартука», безболезненный. Справа в подмышечной области лимфоузел 3 х 4 см, эластичный, абсцедирующий. У корня мошонки множественные свищи с гнойным отделяемым желтоватого цвета. Параректально множественные рубцы, свищевые ходы с гнойным отделяемым, больше слева. Диагноз: туберкулез кожи и подкожной клетчатки, туберкулез периферических лимфоузлов, осложненный свищами, МБТ + .
Для больных внелегочным туберкулезом не характерен «habitus phthisicus», симптомы интоксикации; нет ярко выраженных изменений
гемограммы и патогномоничных симптомов, при изолированных формах нет изменений на флюорограмме органов дыхания. Безусловно, это затрудняет своевременную диагностику.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, по-прежнему остается большой пласт недовыявленных больных внелегочным туберкулезом. Изменение структуры внелегочного туберкулеза связано не только с эпидемической ситуацией, но и обусловлено наличием или отсутствием подготовленных специалистов, диагностических стационарных коек. Существующая система оказания медицинской помощи вкупе с низким уровнем материального обеспечения жителей Сибири и Дальнего Востока делают проблематичным улучшение ситуации в ближайшие годы, однако совместная целенаправленная работа диспансеров, кафедр туберкулеза медицинских университетов и научно-исследовательских институтов туберкулеза позволяет сохранять определенный оптимизм.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кульчавеня Е.В., Краснов В.А. Избранные вопросы фтизиоурологии. — Новосибирск: Наука, 2010. - 142 с.
2. Щербань М.Н., Кульчавеня Е.В., Брижа-тюк Е.В. Диагностика, предупреждение и лечение нарушений репродуктивной функции у мужчин, больных туберкулезом легких // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 10. — С. 31-36.
3. Kulchavenya E. Some aspects of urogenital tuberculosis // Int J. Nephrol. Urol. — 2010. — Vol. 2 (2). - P. 351 -360.
Сведения об авторах
Кульчавеня Екатерина Валерьевна - главный научный сотрудник ФГУ «Новосибирский НИИ туберкулеза Минздравсоц-развития», доктор медицинских наук, профессор (630040 г. Новосибирск, ул. Охотская, д. 81-а; тел.: 383-20-37-989, факс: 225-32-50; e-mail: [email protected])
Жукова Ирина Ивановна - заведующая отделением внелегочного туберкулеза Новосибирского областного противотуберкулезного диспансера (г. Новосибирск, ул. А. Невского, 9/1; тел.: 277-50-51)
БрижатюкЕлена Владимировна - старший научный сотрудник ФГУ «Новосибирский НИИ туберкулеза Минздравсоцраз-вития», кандидат медицинских наук (630040, г. Новосибирск, ул. Охотская, д. 81-а; тел.: 383-20-37-989, факс: 225-32-50; e-mail: [email protected])
Буланова Олеся Владимировна - врач фтизиоуролог Иркутского Областного противотуберкулезного диспансера, аспирант НГМУ
Хомяков Виктор Тимофеевич - кандидат медицинских наук, заведующий урогенитальным отделением ФГУ «Новосибирский НИИ туберкулеза Минздравсоцразвития» (630040, г. Новосибирск, ул. Охотская, д. 81-а; тел.: 383-20-37-989, факс: 225-32-50; e-mail: [email protected])
Холтобин Денис Петрович - врач уролог урогенитальной клиники ФГУ «Новосибирский НИИ туберкулеза Минздравсоцразвития» (630040, г. Новосибирск, ул. Охотская, д. 81-а; тел.: 383-20-37-989, факс: 225-32-50; e-mail: [email protected])
