CC BY
12
10. Мареев В.Ю. // Кардиология. — 1996. — Т. 36, № 12. — С. 4-12.
11. Марцинкевич Г.И., Соколов А.А., Попов С.В.//Вестник аритмологии. — 2003. — № 34. — С. 58-63.
12. Хирманов В.Н., Юзвинкевич С.А., Шальдах М. // Progress in Biomedical Research. — 2001. — Vol. 6, Suppl. A. — P. 20—25.
13. Хирманов В.Н., Шальдах М., Юзвинкевич В.А. // Сердечная недостаточность. — 2001. — Т. 2, № 5.
14. Шляхов С.О., Зенин С.А., Казека Б.В. // Вестник аритмологии. — 2005. — № 35. — С. 71—74.
15. Abraham W.T., Fisher W.G., Smith A.L. et al. // The New England Journal of Medicine. — 2002. — Vol. 346, No. 24. — P. 1845—1853.
16. Bayes de Luna A., Coumel P., Leclerq J.F. // American Heart Journal. — 1989. — Vol. 117. — P. 151—159.
17. Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J. et al. // The New England Journal of Medicine. — 2004. — Vol. 350, No. 21. — P. 2140—2150.
18. Fletcher R.D., Archibald D, Orndorf J., Cohn J. // Ibid. — 1986. — Vol. 7, Suppl. 2. — P. 143A.
19. Fogoros R.N. Antiarrhithmic drugs, a practical guide. — Blackwell Science, 1999.
УДК 616.12-008.46-036.12-08
В.С. Никифоров, Д.С. Лебедев, А.С. Свистов, У.В. Лебедева
ДИНАМИКА АСИНХРОНИЗМА РАБОТЫ СЕРДЦА НА ФОНЕ КОРРЕКЦИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С ПОМОЩЬЮ БИВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ
Военно-медицинская академия (г. Санкт-Петербург), Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, ресинхронизация работы сердца.
Поиск путей коррекции хронической сердечной недостаточности (ХСН), по мнению ведущих кардиологов мира, является актуальной проблемой ближайших десятилетий. Имеющиеся в настоящее время медикаментозные подходы к лечению этой патологии не позволяют в достаточной степени контролировать смертность, частоту госпитализаций, связанные с этим экономические потери [2]. Как одно из наиболее перспективных направлений коррекции сердечной недостаточности, рефрактерной к медикаментозной терапии, рассматривают ресинхронизацию работы сердца (РРС) с помощью бивентрикулярной электрокардиостимуляции [3]. Результаты многоцентровых исследований свидетельствуют о том, что РРС достоверно улучшает клиническую симптоматику (уровень доказательности А),
20. Luu M, Stevenson W.G., Stevenson L.W. //Circulation. - 1989. - Vol. 80. - P. 1675-1680.
21. Myerburg R.J., Castellanos A. // Heart Disease / Ed. E. Braunwald. - Philadelphia : W.B. Saunders Co., 1997. -P. 742-760.
22. Walker S, Levy T, Rex S. et al. //PACE. - 2000. - Vol. 23, No. 3. - P. 365-372.
Поступила в редакцию 02.09.05.
THE APPLICATION OF STIMULATING TECHNOLOGIES IN PROPHYLAXIS OF SUDDEN HEART DEATH AT PATIENTS WITH HEART INSUFFICIENCY S.O. Shlyahov, S.A. Zenin, B.V. Kazeka, O.V. Kononenko, O.V. Pyataeva, N.V. Shlyahtina Regional Cardiological Clinic (Novosibirsk) 10—30% of patients with heart insufficiency have defects in in-tra-ventricular conductivity with asynchrony reductions of the ventricles. The risk factor of sudden heart death is deterioration of the left ventricle with reduction in its ejection fraction below 30%. Bi-ventricular electrocardiostimulation has proved its efficiency as a method of treatment of heart insufficiency and prophylaxis of sudden heart death. The review of the literature is devoted to the efficiency of implanted cardioversion-defibrillators in comparison with medical therapy of heart insufficiency.
Pacific Medical Journal, 2006, No. 1, p. 66-71.
снижает число госпитализаций (уровень доказательности А) и смертность (уровень доказательности В) больных ХСН. В связи с этим РРС обоснованно относится к самому высокому (I классу) рекомендаций Европейского общества кардиологов [10]. Показаниями к РРС являются: высокий функциональный класс (ФК) ХСН (III—IV), дилатация левого желудочка, низкая фракция выброса левого желудочка, широкий электрокардиографический комплекс QRS, а также выраженный внутри- и межжелудочковый асинхронизм по данным современных эхокардиографических методик [1, 5].
Целью данного исследования был анализ динамики внутри- и межжелудочкового асинхронизма на фоне РРС с помощью бивентрикулярной электрокардиостимуляции у больных c ХСН.
Обследовано 12 пациентов с ХСН III—IV ФК, рефрактерной к медикаментозной терапии, которым в кар-диохирургическом отделении городской больницы № 2 (г. Санкт-Петербург) были имплантированы устройства для бивентрикулярной стимуляции. В 4 случаях при постоянной фибрилляции предсердий использованы двухэлектродные системы (правый-левый желудочек), в 8 случаях при синусовом ритме — трехэлектродные системы. Из последних в 5 случаях имплантированы комбинированные аппараты, имеющие помимо функции бивентрикулярной стимуляции возможность кар-диоверсии-дефибрилляции. Причем в 3 наблюдениях подобные устройства имплантированы профилактически лицам с низкой фракцией выброса левого желудочка и риском развития желудочковых тахиаритмий. Использованы трехкамерные электрокардиостимуляторы: CRT 8000 (Vitatron), InSync и InSync III (Medtronic); трехкамерные кардиовертеры-дефибрилляторы:
72
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
в 2 случаях — Contak Renewal (Guidant), по 1 случаю — InSync ICD и InSync III Protect (Medtronic). В 5 наблюдениях применялись системы с Y-образным коннектором для подключения однокамерного кардиовертера-дефибриллятора (1), однокамерного (1) и двухкамерного (4) электрокардиостимуляторов. Cредний возраст пациентов — 62,1±5,3 г. (табл. 1). ^этрольную группу составили 10 здоровых мужчин соответствующего возраста. Обследование всем пациентам проводили исходно и через 6 мес. от начала стимуляции.
Эхокардиография с тканевой допплерографией миокарда выполнялась с помощью комплекса Vivid FIVE (GE Medical Systems) со специальной программой обработки изображений (EchoPAC). Помимо традиционных эхокардиографических показателей рассчитывалась межжелудочковая механическая задержка, как разница между аортальным и легочным пресистоличе-скими интервалами [6]. Рассчитывали разницу между максимальным и минимальным значениями интервалов от зубца Q до пиков систолической скорости движения миокарда по данным тканевой допплерографии миокарда по 12 сегментам левого желудочка (6 базаль-ным и 6 средним), а также стандартное отклонение пре-систолических интервалов по 12 сегментам — индекс внутрижелудочкового асинхронизма [11].
Kлиническое состояние пациентов оценивалось в баллах по специальной шкале (ШОKC по В.Ю. Ма-рееву, 2000). Толерантность к физической нагрузке определялась с помощью теста 6-минутной ходьбы. Для статистической обработки использовался пакет прикладных программ Statistica 5.0. Достоверность различий при нормальном распределении оценивали по Огьюденту, при ненормальном — по Уилкоксону и Манну-Уитни. Использовался корреляционный анализ. У всех обследованных пациентов были зарегистрированы выраженные клинические проявления XCH, что проявлялось увеличением баллов при оценке по ШОKC и снижением толерантности к физической нагрузке. При эхокардиографии отмечались выраженная систолическая дисфункция, дилатация полости левого желудочка, увеличение систолического давления в легочной артерии, а также митральная регургитация II—III ст.
Бивентрикулярная стимуляция способствовала улучшению клинических и гемодинамических показателей. На фоне PPC отмечалось достоверное умень-
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов
Kол-во
Показатель наблюдений
абс. %
Мужчины 9 75
Женщины 3 25
Ишемическая болезнь сердца 8 67
Дилатационная кардиомиопатия 4 33
III ФК ХСН по NYHA 10 83
IV ФК ХСН по NYHA 2 17
Полная блокада левой ножки пучка Гиса 11 92
Полная блокада правой ножки пучка Гиса 1 8
шение баллов по ШОКС, увеличение дистанции 6-минутной ходьбы, уменьшение конечного диастоли-ческого объема левого желудочка, прирост фракции выброса по Симпсону, уменьшение выраженности митральной регургитации и легочной гипертензии. Более отчетливая положительная динамика клинического состояния и фракции выброса левого желудочка была получена на фоне постоянной бивентрикуляр-ной стимуляции через 6 мес. от ее начала. РРС была более эффективна у пациентов с исходно большими размерами камер сердца и более низкой фракцией выброса левого желудочка (табл. 2).
У больных ХСН с нарушениями внутрижелудочко-вой проводимости имелись признаки внутри- и межжелудочкового асинхронизма. Левожелудочковый асинхронизм проявлялся отставанием пиковой скорости систолического движения различных сегментов миокарда и, как следствие, увеличением дисперсии пресистолического интервала (ДЭМЗдж макс.) и индекса внутрижелудочкового асинхронизма. Длительность комплекса QRS на фоне бивентрикулярной ЭКС у лиц с положительным клиническим и гемодинамическим ответом сократилась в среднем на 26,8±0,6 мс. Указанные изменения клинических и гемодинамических параметров сопровождались отчетливым уменьшением внутри- и межжелудочкового асинхронизма (табл. 3).
Следует подчеркнуть, что более выраженное улучшение гемодинамических параметров отмечалось у пациентов с более широким комплексом QRS и более выраженным до кардиостимуляции внутри- и межжелудочковым асинхронизмом. Выявлены корреляционные связи между индексом внутрижелудочкового
Таблица 2
Динамика основных клинических и гемодинамических показателей на фоне бивентрикулярной электрокардиостимуляции
Показатель Kонтроль Исходно Через 6 мес.
ШОКС, баллы 0 12,4+0,51 8,1+0,21, 2
Дистанция теста 6-минутной ходьбы, м 610+35 206+421 290+411, 2
Конечный диастолический объем левого желудочка, см3 110+18 191+111 167+121, 2
Фракция выброса левого желудочка, % 56,2+5,2 30,4+1,81 42,2+2,91, 2
Систолическое давление в легочной артерии, мм рт. ст. 23,1+5,1 52,3+7,01 37,1+6,81, 2
Степень митральной регургитации 0 2,9+0,4 2,1+0,31, 2
1 Различия статистически значимы по сравнению с контролем.
2 Различия статистически значимы по сравнению с исходными данными.
Динамика асинхронизма работы сердца на фоне бивентрикулярной электрокардиостимуляции
Таблица 3
Показатель Контроль Исходно Через 6 мес.
QRS, мс 119,4±0,6 164,2±1,11 137,4±0,91' 2
Д-ЭШлж макс., мс 72,9±12,2 145,9±23,41 104,3±17,31' 2
Межжелудочковая механическая задержка, мс 34,3±7,5 89,3±7,21 41,1±5,62
Индекс внутрижелудочкового асинхронизма, мс 15,4±4,1 41,3±5,61 32,5±6,21' 2
1 Различия статистически значимы по сравнению с контролем.
2 Различия статистически значимы по сравнению с исходными данными.
асинхронизма и длительностью QRS (r=0,52, p<0,05), а также конечным диастолическим объемом левого желудочка (r=0,67, p<0,05).
Только в 1 случае отсутствовал отчетливый положительный эффект РРС. Это был больной дилатаци-онной кардиомиопатией (фракция выброса левого желудочка до РРС — 28%), у которого имелась полная блокада правой ножки пучка Гиса (QRS — 160 мс). Следует отметить, что у этого пациента до операции отсутствовал выраженный асинхронизм (межжелудочковая механическая задержка — 45 мс, индекс внутрижелудочкового асинхронизма — 28 мс).
У здоровых лиц система Гиса-Пуркинье равномерно проводит потенциал действия ко всем частям сердца, что приводит к быстрому и однородному сокращению левого желудочка. Замедление внутрижелудочковой проводимости в виде блокад ножек пучка Гиса может вести к механической десинхронизации [7]. Имеются данные о том, что широкий QRS является независимым предиктором высокого риска смерти [8]. Это свидетельствует о негативном влиянии десинхронизации работы желудочков на прогноз больных с ХСН. Учитывая важную роль асинхронизма в патогенезе ХСН у лиц с нарушением внутрижелудочковой проводимости, логичным выглядит предположение о том, что ресинхронизация миокарда может улучшить их состояние.
Полученные нами данные о влиянии РРС на гемо-динамические показатели совпадают с данными литературы [1, 9]. Механизмы РРС, которые улучшают функцию левого желудочка, до конца не ясны. Бивен-трикулярная стимуляция при полной блокаде левой ножки пучка Гиса может уменьшить механическую межжелудочковую десинхронизацию между правым и левым желудочками и десинхронизацию внутри левого желудочка [4]. Имеются данные, подтверждающие зависимость обратного ремоделирования миокарда от уменьшения его асинхронизма [12]. Результаты нашего исследования подтверждают эффективность РРС как эффективного дополнительного метода лечения к стандартной медикаментозной терапии больных с тяжелой ХСН при сопутствующих нарушениях внутри-желудочковой проводимости и проявлениях внутри- и межжелудочкового асинхронизма.
Таким образом, бивентрикулярная электрокардиостимуляция эффективна для коррекции выраженной ХСН у больных с нарушением внутрижелудочковой проводимости и внутри- и межжелудочковым асинхро-низмом. РРС с помощью бивентрикулярной электро-
кардиостимуляции способствует уменьшению внутри-и межжелудочкового асинхронизма, что может лежать в основе положительного гемодинамического воздействия у лиц с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.
Литература
1. Abraham W.T. // Am. Heart Hosp. J. — 2003. — Vol. 1. — P. 55-61.
2. Ansari M, Massie B.M. // Am. Heart J. — 2003. — Vol. 146. — P. 1—4.
3. Chow A.W.C., Lane R.E., Cowie M.R. // B. M. J. — 2003. — Vol. 326. — P. 1073—1077.
4. Flanagan J., Horwood L., Bolin C. et al. // Nurs. —
2003. — Vol. 18, No. 4. — P. 184—189.
5. Ghio S., Constantin C., Klersky C. et al. // Eur. Heart J. — 2004. — Vol. 25, No. 7. — P. 571—578.
6. Lane R.E., Chow A.W.C., Chin D. et al. // Heart. —
2004. — Vol. 90, Suppl. VI. — P. vi10—vi16.
7. Littmann L., Symansky J.D.//J. Electrocard. — 2000. — Vol. 33, Suppl. — P. 115—121.
8. Shenkman H.J., Pampati V., Khandelwal A. K. et al. // Chest. — 2002. — Vol. 122, No. 2. — P. 528—534.
9. St. John Sutton M.G., Plappert T., Abraham W.T. et al. // Circulation. — 2003. — Vol. 107. — P. 1985—1990.
10. Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al. // Eur. Heart J. — 2005. — Vol. 26, No. 11. — P. 1115—1140.
11. Yu C.M., Bax J.J., Monaghan M. et al. // Heart. — 2004. — Vol. 90, Suppl. VI. — P. vi17—vi22.
12. Yu C.M., Lin H., Fung W.H. et al. // Am. Heart J. — 2003. — Vol. 145. — P. e23—G1—7.
Поступила в редакцию 24.11.05.
THE DYNAMICS OF ASYNCHRONE HEART WORK IN CASE OF CHRONIC HEART INSUFFICIENCY CORRECTION BY BI-VENTRICULAR ELECTROCARDIOSTIMULATION V.S. Nikiforov, D.S. Lebedev, A.S. Svistov, U.V. Lebedeva
Military Medical Academy (Saint Petersburg), St.-Petersburg State Medical University named by I.P. Pavlov Summary — On the basis of results of 6-month's supervision over 12 patients with chronic heart insufficiency of the III-IV functional class the high efficiency of the bi-ventricular electrocar-diostimulation is shown. It was possible to provide the correction of the severe heart insufficiency and to reduce intra- and inter-ventricular asynchronism. The positive effect of heart resynchro-nization was not registered only in one case - at the patient with dilatation cardiomyopathy and very low ejection fraction of the left ventricle (28%).
Pacific Medical Journal, 2006, No. 1, p. 71—73.
