CC BY
113
© м. О. ЭРАЛИЕВА, 2012
УДК 616.155.194.7-06:616.155.294]-085.835.2-078.33
м.О.Эралиева
динамическое определение цитоКинов при апластической анемии и идиопатической тромбоцитопенической пурпуре в процессе воздействия гипоксической гипоксией
Кыргызский научный центр гематологии, Бишкек
Природная гипоксическая гипоксия, усиливая синтетические процессы, снижает концентрационный дисбаланс в цитокино-вой сети у больных с депрессиями кроветворения. Выявлено, что в отличие от больных острыми лейкозами, хроническим миелолейкозом и миеломной болезнью, больные апластической анемией (АА) и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП) имеют достаточно высокие значения IL-2, который может участвовать в организации полноценного иммунного ответа на антигенный стимул. Использование гипоксической гипоксии в качестве дополнительного метода при лечении АА и ИТП не имеет побочных эффектов и противопоказаний.
Ключевые слова: апластическая анемия, гипоксия, цитокины, высокогорная климатотерапия
M.O. Eraliyeva
THE DYNAMIC DETECTION OF CYTOKINS UNDER APLASTIC ANEMIA AND IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA IN THE PROCESS OF IMPACT OF HYPOXIC HYPOXIA The natural hypoxic hypoxia enhances the synthesis processes and decrease the concentration balance in cytokine rets in patients with depression of hematopoiesis. It is established that the patients with aplastic anemia and idiopathic thrombocytopenic purpura, in contrast with patients with acute leucosis, chronic myelolecosis and erythroid myeloma, have quite high values of IL-2, which can be involved in the organization of full-fledgeв response to antigen stimuli. The application of hypoxic hypoxia as an additional method in treatment of aplastic anemia and idiopathic thrombocytopenic purpura has no side effects and contraindications.
Key words: aplastic anemia, hypoxemia, cytokine, alpine climatotherapy
Воздействие высокогорной гипоксии на эритропоэз достаточно изучено. При подъеме на высоту происходят компенсаторные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и кроветворения. Снижение парциального давления кислорода оказывает стимулирующее действие на гемопоэз, в результате чего наблюдается эритроцитоз, тром-боцитоз, повышается синтез гемоглобина [1]. Поскольку апластическая анемия (АА) и идиопатическая тромбоцито-пеническая пурпура (ИТП) относятся к заболеваниям, при которых отмечается депрессия кроветворения, высокогорная климатотерапия используется при лечении этих заболеваний как дополнение к программной иммуносупрессивной терапии. АА и АТП являются заболеваниями, связанными с нарушениями в иммунной системе, поэтому представляет интерес определение содержания цитокинов при лечении больных в условиях высокогорной гипоксии [3].
АА - заболевание, характеризующееся глубокой периферической панцитопенией и костно-мозговой аплазией. Основой костно-мозговой недостаточности является поражение стволовой клетки и/или костно-мозгового микроокружения. Известно, что цитокины выполняют как стимулирующую, так и ингибиторную функцию. Было выявлено, что у больных АА наблюдается повышенное количество активированных лимфоцитов, экспрессирующих рецептор к интерлейкину-2 (1Ь-2), который в свою очередь отвечает за пролиферацию лимфоцитов. У больных АА в сыворотке крови было отмечено повышенное содержание 1Ь-2. Активированные лимфоциты усиленно продуцируют интерферон-у (ШЫ-у) и фактор некроза опухолей (ТЫШ-а), которые являются ингибиторами нормального кроветворения и вызывают
Для корреспонденции:
Эралиева Мэри Оморовна, науч. сотр.
Адрес: 720055, Бишкек, Киргизия, ул. Шакирова, 4
Телефон: +996-312-54-81-40
Е-таП:тееп.е@таП.га
увеличение синтеза на мембране клеток Fas-рецептора, являющегося маркером апоптоза; после соединения рецептора с лигандом усиливается апоптоз клеток-мишеней, которыми являются Т-лимфоциты, вырабатывающие этот рецептор. В итоге гиперпродукции IL-2, IFN-y и TNF-a активированными лейкоцитами приводит к нарушению жизнеспособности гемопоэтических клеток и создает возможность развития аплазии костного мозга. Поэтому АА считается аутоиммунным заболеванием, которое вызывается дисрегуляторными процессами в цитокиновой сети [2]. Исследование цитоки-нов при АА показало, что у больных до лечения, т. е. в момент постановки диагноза, повышены значения цитокинов TNF-a, IFN-y и IL-2, в то время как показатели IL-6 остаются в норме. Предполагается, что дисбаланс в концентрации цитокинов поддерживается и недостаточным уровнем IL-4, который является антагонистом IFN-y и TNF-a.
TNF-a - является плеотропным провоспалительным ци-токином, состоящим из двух цепей, который выполняет ре-гуляторную и эффекторную функции в иммунном ответе и воспалении. Основными продуцентами TNF-a являются моноциты, макрофаги, естественные киллеры и Т-лимфоидные клеточные линии; главными индукторами TNF-a считаются компоненты микроорганизмов, в том числе бактериальные липополисахариды. Уровень TNF-a повышается при бактериальных и вирусных инфекциях, онкологических заболеваниях, циррозе печени и др. [8].
IL-2 является одним из важнейших противовоспалительных белков, он активирует пролиферацию и дифференциацию дополнительных CD4±клеток и В-клеток и активирует макрофаги. IL-2 уже давно известен как Т-клеточный ростовой фактор. Молекула IL-2 имеет 3 цистеиновых остатка в положениях 58, 105 и 125 и благодаря этому способна образовывать различные экстрамолекулярные дисульфидные связи. Имея дисульфид-ную связь Cys58/Cys105 и свободную сульфгидрильную связь в положении 125, молекула IL-2 обладает очень высокой биологической активностью. Главная функция IL-2 состоит в обеспечении клеточной составляющей иммунного ответа. Кроме
ГЕМАТОЛОГИЯ
Динамическое определение цитокинов (в пг/мл) у больных АА и итП
Срок обследования АА 1-я группа АА 2-я группа ИТП 3-я группа
IL-6 TNF-a IL-2 IL-6 TNF-a IL-2 IL-6 TNF-a IL-2
Фон, Бишкек (700 м) 124,3 ± 60,2 7,9 ± 2,2 434± 150 27,7 ± 15,1 14,3 ± 5,7 163,1 ± 55,5 59,3 ± 22 72,3 ± 44 323±105
3-5 дней 69,3 ± 15,5 18,8 ± 2,2 231 ± 59 20,2 ± 7,2 14,1 ± 2,1 187,9 ± 59,9 20,9 ± 5,5 101,5 ± 45,5 268,3 ± 93,5
20 дней 47,6 ± 15,5 17,7 ± 1,2 217 ± 47,7 69,4 ± 21,1 21,4 ± 3,5 184,3 ± 60,1 44,4 ± 18,3 18,6 ± 5,5 259,6 ± 62,5
40 дней 124,4 ± 57 23,9 ± 5,5* 240 ± 83,3 237,5 ± 63,3* 20,4 ± 1,9 254,1 ± 47,7* 49,6 ± 20 25,8 ± 7,2 203,7 ± 43,3
Норма До 17 15-19 450-700 До 17 15-19 450-700 До 17 15-19 450-700
Примечание. * -p < 0,005 в сравнении с фоновыми показателями, Бишкек.
влияния на дифференциацию и пролиферацию П-2 участвует в регуляции координированного функционирования различных механизмов врожденного и приобретенного иммунитета. В связи с тем что он активирует, как уже говорилось ранее, Т-лимфоциты и ЫК-клетки, что обусловлено воздействием на рецепторы этих клеток, 1Ь-2 способствует избирательной активности адаптивного иммунитета. 1Ь-2 ускоряет процесс образования эозинофилов и тромбоцитов, подавляя при этом эритроидный и миелоидный ростки кроветворения.
1Ь-6 является главным провоспалительным цитокином, он является плеотропным цитокином, продуцируемым различными клетками в ответ на вирусную и бактериальную инфекции. 1Ь-6 осуществляет множественные биологические функции через взаимодействие со специфическими рецепторами на поверхности клеток, что в свою очередь активирует внутриклеточные сигнальные пути и ведет к генной активации, а также к пролиферации и дифференциации клеток. П-6 является одним из главных цитокинов, принимающих участие в процессе апоптоза; этот цитокин ответственен за предотвращение апоптоза при хронических и острых лейкозах. В норме уровень 1Ь-6 невысок - 12-17 пг/мл, но резко возрастает при воспалительных процессах [4-6].
ИТП - аутоиммунное заболевание, которое вызывается одним или более антитромбоцитарными антителами, в основном класса воздействующих на мембрану гликопротеиновых комплексов, что приводит к разрушению тромбоцитов клетками ретикулоэндотелиальной системы. Как считается, уровень цитокинов до начала терапии чаще всего не снижен [7].
В связи с вышеизложенным, представляет интерес определение влияния гипоксической гипоксии на концентрацию цитокинов во время нахождения больных в условиях горного климата. Пребывание в горах может рассматриваться как экстремальные жизненные условия или как стресс, а при стрессе, как известно, изменяется уровень цитокинов и прежде всего повышаются значения 1Ь-6.
Целью данной работы было определение содержания цитокинов у больных АА и ИТП в динамике во время их пребывания в горах. Наиболее информативными для этой цели являются П-6, 1Ь-2 и ТОТ-а.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением было 69 пациентов: 37 человек с АА и 32 человека с ИТП. Больные АА были разделены на 2 группы: 1-я группа - 28 пациентов, в состоянии стабилизации и клинико-гематологического улучшения, находившиеся вне иммуносупрессивного воздействия, без инфекционных осложнений на момент подъема; 2-я группа - 9 больных вне гематологической ремиссии, продолжающие получать циклоспорин А. Больные ИТП вошли в 3-ю группу. Диагноз верифицировался на основании гемограммы, миелограммы, гистологического исследования костного мозга, а также кариологического анализа. Все больные были помещены в стационар на перевале Туя-Ашу (3200 м над уровнем моря) для горно-климатического лечения. Таким образом, нами была предпринята попытка определить, возможно ли применение стимулирующего метода гипокси-ческой гипоксии на фоне продолжающегося иммуносупрес-сивного воздействия. Все больные были обследованы в дина-
мике: фоновое исследование в Бишкеке (700 м над уровнем моря) - до подъема в горы; в первые 3-5 дней на перевале Туя-Ашу; на 20-е сутки и после 40 дней пребывания в горах. Определение цитокинов проводили наборами реактивов фирмы «Pro Con" (Санкт-Петербург, Россия). Статистическая обработка результатов проведена с применением программного обеспечения Microsoft Office Excel и Statistica.
Результаты и обсуждение. В таблице представлены результаты определения цитокинов у больных АА и ИТП. Следует отметить, что все больные были после проведения курсов терапии, поэтому полученные нами результаты нельзя сравнивать с данными литературы, отражающими дебют заболевания до применения иммуносупрессоров и цитостатиков.
Как видно из таблицы, содержание IL-6 у больных 1-й группы значительно больше (124,3 пг/мл), чем во 2-й группе (27,7 пг/мл). Вероятно этом связано с тем, что больные 1-й группы в отличие от больных 2-й группы не принимали в это время цитостатики, которые угнетающе действуют на синтез IL-6. За время пребывания в горах произошло увеличение концентрации IL-6 во 2-й группе до 237,8 пг/мл, что возможно связано со стимуляцией процессов синтеза в условиях ги-поксической гипоксии, в том числе и иммуногенеза.
Следует отметить, что во время пребывания в горах на 3-5-й и 20-й дни наблюдались колебания концентрации IL-6. Уровень TNF-a до подъема на высоту у больных 2-й группы вдвое больше (14,3 по/мл), чем в 1-й (7,9 пг/мл), хотя и находился в пределах нормальных значений.
Во время пребывания в горах значения TNF-a в сыворотке крови повышались в обеих группах (23,9 и 20,4 пг/мл соответственно), что также говорит скорее об активации гемопоэза, поскольку необходимо помнить о том, что высокий уровень TNF-a можно зафиксировать лишь в дебюте заболевания (первые часы, дни), далее он активирует цитокиновую сеть и катаболизируется. Значения IL-2 у больных 1-й группы также выше, чем у больных 2-й группы. Поскольку эти больные получали иммунодепрессанты, которые снижают количество цитотоксических лимфоцитов, можно предположить, что в данном случае концентрацию IL-2 правомерно рассматривать как показатель иммуногенеза и способности организма противостоять инфекции, поскольку IL-2 является ключевым звеном цитокиновой сети организма. Показательно, что за время пребывания в горах у больных 2-й группы уровень IL-2 повысился почти в 2 раза. В связи с указанными данными можно считать, что гипоксическая гипоксия обладает стабилизирующим действием на цитокиновый профиль больных АА.
У больных ИТП, представленных в 3-й группе, при первичном исследовании наблюдалось повышение IL-6 (59,3 пг/мл) и TNF-a (72,3 пг/мл) при значениях IL-2 (323,0 пг/мл) в пределах высокой физиологической нормы. За время пребывания в горах уровень IL-6 у них снизился недостоверно (49,6 пг/мл), а значения TNF-a упали в 3 раза (25,8 пг/мл). Уровень IL-2 снизился в 1,5 раза (203,7 пг/мл) приблизительно так же, как у больных 1-й группы с АА. Колебания в цитокиновом уровне на 3-5-й и 20-й дни в группе больных с ИТП за исключением TNF-a были незначительны. Следует обратить внимание на то, что в отличие от больных острыми лейкозами, хроническим миелолейкозом
и миеломной болезнью больные АА и ИТП имеют достаточно высокие значения П-2, который может участвовать в организации полноценного иммунного ответа на антигенный стимул.
Выводы. Таким образом, гипоксическая гипоксия, усиливая синтетические процессы, снижает концентрационный дисбаланс в цитокиновой сети. Использование гипоксической гипоксии в качестве дополнительного метода при лечении АА и ИТП не имеет побочных эффектов и противопоказаний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян Н. А., Чижов А. Л.Гипоксические, гипокапниче-ские, гиперкапнические состояния. - М., 2009.
2. Михайлова Е. А., Савченко В. Г., Арчуадзе Ш. З. // Пробл. гема-
тол. - 2005. - № 1. - С. 16-25.
3. Раимжанов А. Р. Апластическая анемия и горный климат. -Бишкек, 2006.
4. Carstanjen D., Regentys M., Muller C. et al. // Exp. Hematol. - 2001.
- Vol. 29. - P. 812-821.
5. GamanA., Gaman G., Bold A. // Rom. J. Morphol. Embryol. - 2009.
- Vol. 50, N 4. - P. 669-674.
6. Moqattash S., Lutton J. D. // Exp. Biol. Med. - 2004. - Vol. 229. - P. 121-137.
7. PeyvandiF., PallaR., LottaL. A. // Haematologica. - 2010. - Vol. 95, N 9. - P. 1444-1447.
8. Xiao W., KoizumiK., NishioM. et al. // Exp. Hematol. - 2002. - Vol. 30. - P. 1238-1247.
Поступила 30.06.11
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 615.273.53.03:616-005.6-084].036.8
А. П. Момот1, 2, Е. В. Григорьев3, Л. П. Цывкина1, 2, М. Ю. Панов3, И. В. Меркулов2, 3
мониторинг использования дабигатрана в качестве средства профилактики тромбоэмболических осложнений после артропластики тазобедренного сустава
Алтайский филиал ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России1, ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава2, ГУЗ Краевая клиническая больница3, Барнаул
Проведен анализ показателей системы гемостаза при приеме нового антикоагулянта дабигатрана этексилата в период после артропластики тазобедренного сустава. Определено, что среди коагуляционных методов исследования наиболее специфичным к действию дабигатрана является определение тромбинового или эхитоксового времени свертывания. С учетом низкой чувствительности последнего к антикоагулянтному действию D-димеров эхитоксовый тест представляется оптимальным при лабораторном мониторинге применения дабигатрана после ортопедических вмешательств.
Ключевые слова: система гемостаза, дабигатрана этексилат, лабораторный мониторинг, D-димеры, эхи-токсовый тест
A.P. Momot, Ye.V. Grigoryeva, L.P. Tsyvkina, M.Yu. Panov, I.V. Merkulov THE MONITORING OF APPLICATION OF DABIGATRAN AS A REMEDY OF PREVENTION OF THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS AFTER HIP JOINT ARTHROPLASTY The analysis was applied to the indicators of hemostasis system under application of new anticoagulant, dabigatran etexilat, after hip joint arthroplasty. It is established that among the coagulation methods analysis the most specific to the effect of dabigatran is the testing of thrombin and eMtox time of coagulation. Considering low .sensitivity of the eMtox to anticoagulation effect ofD-dimer, the eсhitox test is optimal for laboratory monitoring of application of dabigatran after orthopedic intervention.
Key words: hemostasis system, dabigatran etexilat, laboratory monitoring, D-dimer, echitox test
Антикоагулянты входят в число наиболее востребованных лекарственных средств в различных областях клинической медицины. Они влияют на гемостаз и используются для профилактики и терапии артериальных или венозных тромбозов. Знание их свойств и навыки терапевтического применения необходимы для того, чтобы достигнуть максимальной пользы и ограничить частоту осложнений, связанных с кровотечениями или парадоксальными эффектами при их применении, например с варфариновым некрозом кожи, тромбозами при гепа-рининдуцированной тромбоцитопении или обусловленным гепарином избыточным потреблением антитромбина III [5, 8].
Базовые задачи лабораторного контроля при использовании антикоагулянтов сводятся к обеспечению безопасности
Для корреспонденции:
Момот Андрей Павлович, д-р мед. наук, проф., рук. филиала Адрес: 656024, Барнаул, ул. Ляпидевского, 1 Телефон: (3852) 689-800 Е-mail:xyzan@yandex.ru
такой терапии путем динамического измерения выраженности гипокоагуляции по показателям активированного парциального тромбопластинового времени - АПТВ/АЧТВ (при гепаринотерапии), оценке анти-Ха-активности (при приеме низкомолекулярных гепаринов) или использовании расчета международного нормализованного отношения по данным протромбинового теста (при контроле за приемом варфарина и его аналогов). Эффективность же антикоагулянтной терапии определяется по совершенно другим лабораторным критериям - динамичному снижению уровня маркеров тромбинемии, состоявшегося фибринобразования и фибринолиза [2-4].
Известные недостатки традиционно используемых антикоагулянтов - узкая терапевтическая широта (кумарины), зависимость от активности антитромбина III (гепарины), тромбоцитопения, остеопороз, ряд других побочных эффектов, привели к разработке нового поколения лекарственных средств, дающих более управляемые терапевтические эффекты [6, 9]. Одно из них - дабигатрана этексилат, который после регистрации в РФ (в сентябре 2009 г.) широко используется
