CC BY
15
УДК 616.617-002-08-055.1
ДИНАМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА УРЕТРЫ У МУЖЧИН С ХРОНИЧЕСКИМ НЕГОНОКОККОВЫМ УРЕТРИТОМ НА ФОНЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ
Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул Желтикова Я.Д., Кондратьева Ю.С., Неймарк А.И.
Целью исследования явилась оценка степени влияния комплексного воздействия вибромагнитотерапии и пелоидотерапии на микроциркуляцию уретры у больных с хроническим рецидивирующим негонококковым уретритом. Эффективность лечения оценивали по совокупности клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики. Для оценки микроциркуляции уретры использовался метод лазерной доплеровской флоуметрии. Полученные диагностические данные до и после лечения демонстрировали более эффективную нормализацию клинических данных, показателей микроциркуляции уретры у пациентов, получавших комплексное лечение с включением в схему вибромагнитотерапии и пелоидотерапии.
Ключевые слова: хронический негонококковый уретрит, микроциркуляция, вибромагнитотерапия, пелоидотерапия.
The aim of the study was to assess the impact of the complex effect of vibromagnetotherapy and peloidotherapy on urethral microcirculation in patients with chronic recurrent non-gonococcal urethritis. The effectiveness of treatment was assessed by the combination of clinical, laboratory and instrumental diagnostic methods. To evaluate the microcirculation of the urethra, the laser Doppler flowmetry method was used. The obtained diagnostic data before and after treatment demonstrated more effective normalization of clinical data, urethral microcirculation indices in patients receiving complex treatment with the inclusion of vibro-magnetic therapy and peloidotherapy. Key words: chronic non-gonococcal urethritis, microcirculation, vibromagnetotherapy, peloidotherapy.
Проблема хронического негонококкового уретрита (НГУ) не потеряла своего значения в немалой степени вследствие торпидности этого заболевания к проводимой терапии, склонности к непрерывно рецидивирующему течению, большой частоте развития резидуальных уретритов и высокой контагиозности [1]. Под персистирующим, или рецидивирующим уретритом обычно понимают наличие симптомов уретрита через 30-90 дней после лечения острого НГУ. По данным различных исследований, это состояние отмечается у 10-20% пациентов [2]. На долю НГУ приходится 60-65% воспалительных заболеваний уретры. В России ежегодно регистрируется около 350 тысяч случаев НГУ [3,4]. В 90-93% случаев НГУ вызываются возбудителями заболеваний, поражающими клетки цилиндрического эпителия: хламидия-ми (Chlamydia trachomatis), генитальными ми-коплазмами (Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum), трихомонадами, грибами рода Candida, вирусом герпеса простого I и II типов. Более точные эпидемиологические характеристики НГУ ограничены тем, что часть из них протекает бессимптомно и потому не регистрируется, а микоплазмы, выступающие в определенных условиях возбудителями НГУ, являются резидентной микрофлорой у 50% мужчин [5].
Одной из важных патогенетических составляющих хронических НГУ являются сосудистые нарушения, возникающие при длительном воспалительном инфекционном процессе. Однако недостаточная эффективность антибактериальной терапии, длительные и неоднократные курсы лечения приводят к еще большему угнетению факторов местного иммунитета и снижению колонизационной резистентности мочеполового тракта [6,7]. С учетом современных данных об основных причинах развития НГУ патогенетически верным является применение терапевтических методик, направленных на ликвидацию всех звеньев заболевания.
Цель исследования: динамическая оценка состояния микроциркуляции уретры на фоне комплексного лечения с использованием пелоидотерапии и физиолечения у больных с хроническими негонококковыми уретритами.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 48 мужчин с хроническими негонококковыми уретритами. Критерии включения: мужчины репродуктивного возраста от 18 до 46 лет, с диагностированным уретритом и стажем болезни не менее 6 месяцев, а также лабораторно подтвержденной урогенитальной инфекцией.
Исключались из исследования: пациенты, принимающие за 2 месяца до обращения к врачу антибактериальные препараты; с обострением хронических соматических заболеваний на момент исследования; пациенты с сифилисом, гонореей, ВИЧ-инфекцией.
Пациенты проходили лабораторно-инстру-ментальное обследование, диагностику уроге-нитальных и вирусных инфекций (C.trachomatis, M. genitalium, M.hominis, U.urealyticum, HSV2) с помощью метода полимеразно-цепной реакции (ПЦР «real-time»), микроскопическое исследование уретрального отделяемого с целью диагностики Tr.vaginalis и грибов рода Candida.
Для оценки микроциркуляции уретры методом лазерной допплеровской флуоме-трии (ЛДФ) использовался лазерный анализатор микроциркуляции крови ЛАКК-02 (НПП «ЛАЗМА», Россия) (патент № 2605622 «Способ дифференциальной диагностики уретритов у мужчин»). В качестве излучателя используется гелий-неоновый лазер типа ЛГН-207Б или ЛГН-208Б с длиной волны 0,63 мкм. Мощность лазерного излучения на входе световодного кабеля составляет не менее 0,5 мВт. Исследование пациента проводили в положении лежа на спине, эндоскопический зонд вводился непосредственно в уретру до перехода переднего отдела уретры в задний.
С целью оптимизации получаемых результатов все измерения проводились в едином тепловом режиме помещения, в одно и то же время суток. После наложения зонда регистрировались показания в течение 1 минуты. Эти исследования в указанной точке оценивались после подсчета среднестатистического показателя и отражали скорость базального кровотока. С помощью программного обеспечения производилась обработка кривых непосредственно после каждого проведенного исследования.
Расчет параметров базального кровотока проводился в два этапа. На первом этапе рассчитывались средние значения изменения перфузии: М, ои K. На втором этапе анализировались осцилляции кровотока.
Параметр М - величина среднего потока крови в интервалах времени регистрации или среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции - измеряется в перфузион-ных единицах (пф. ед.).
Чем выше параметр М, тем больше уровень перфузии тканей. Кроме того, повышение его величины может быть связано с явлениями застоя крови в венулярном звене микроцирку-лятрного русла.
Показатель, отражающий поток эритроцитов, среднеквадратическое отклонение - СКО - (а) - статистически значимые колебания скорости эритроцитов. Он также измеряется
в перфузионных единицах и характеризует временную изменчивость микроциркуляции или колебание потока эритроцитов. Величина о существенна для оценки состояния микроциркуляции, сохранности механизмов ее регуляции.
В анализе расчетных параметров целесообразно ориентироваться на соотношение величин М и о, т.е. на коэффициент вариации. Он характеризует соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости и определяется по формуле: ^ = о /М*100%.
На втором этапе анализируется амплитудно-частотный спектр (АЧС) колебаний перфузии. По величинам амплитуд колебаний микрокровотока в конкретных частотных диапазонах можно оценивать тонус сосудов и состояние функционирования определенных механизмов контроля перфузии. Используется ряд расчетных показателей: миогенный тонус, нейрогенный тонус, показатель шунтирования и индекс эффективности микроциркуляции.
Нейрогенный тонус прекапиллярных резистентных микрососудов (НТ) связан с активностью а-адренореценторов (в основном а1) мембраны ключевых и отчасти сопряженных гладкомышечных клеток и определяется по формуле: НТ = а *Рср/Ан*М, где о - среднее квадратическое отклонение показателя микроциркуляции, Рср - среднее артериальное давление, Ан - наибольшее значение амплитуды колебаний перфузии в нейрогенном диапазоне, М - среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции.
Миогенный тонус (МТ) метартериол и прекапиллярных сфинктеров определяется по формуле: МТ = а * Рср/ Ам*М, где о - среднее квадратическое отклонение показателя микроциркуляции, Рср - среднее артериальное давление, Ам - амплитуда осцилляции миогенного диапазона, М - среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции.
Показатель шунтирования (ПШ) вычисляется по формуле: ПШ = МТ/НТ.
Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) определяется по формуле :
ИЭМ = АмахLF/(AmaxHF+AmaxCF), он характеризует взаимоотношения между колебаниями кровотока в разных областях частотного спектра, где АmахCF - амплитуда кардиальных колебаний, АтахLF - амплитуда медленных колебаний, АтахН - амплитуда дыхательных колебаний.
Все мужчины с НГУ получали стандартную терапию согласно рекомендациям по лечению ИППП, направленную на элиминацию возбудителя. При выявлении микоплазменной, хламидийной и уреаплазменной инфекции назначали джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней, при выявлении три-хомонадной инфекции - метронидазол 500 мг
внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней или орни-дазол по 500 мг 2 раза в сутки 5 дней [8].
Вторым этапом лечения всем 48 пациентам назначалась вибротермомагнито- и пелоидотерапия. Вибротермомагнитотерапию осуществляли с помощью аппарата «АВИМ-1» (производство ООО «ТРИМА», г. Саратов, рег. удостоверение Росздравнадзора №ФСР 2008/02518). Аппарат представляет собой дискообразное устройство со слегка выпуклой рабочей поверхностью, которое может располагаться на сиденье стула. Процедуры проводили в положении больного сидя на аппарате по 15-20 мин ежедневно. Вибратор аппарата, расположенный в центре рабочей поверхности, находился между мошонкой и анусом. Курс составил 10 процедур.
Нанесение локальной грязевой аппликации на половой член с использованием иловой сульфидной грязи производилось за 20-30 мин. до процедуры вибромагнитотерапии. Индукция магнитного поля в рабочей зоне (на расстоянии 60 мм от ее поверхности) 10 мТл, амплитуда вибрации 2-3 мм, частота вибрации и ее характер варьировались и выбирались самим больным по ощущениям комфортности
(50 Гц с хаотичной модуляцией от 0,5 до 8 Гц). Температура на рабочей поверхности 40-55С.
Группу контроля составили 22 здоровых мужчин репродуктивного возраста, без выявленной урогенитальной инфекции.
Результаты и обсуждение
Эффективность лечения оценивалась на основании отсутствия или уменьшения болевой симптоматики, уменьшения проявлений дизу-рических расстройств. Элиминации возбудителей удалось достигнуть у 46 пациентов (95,8%).
После проведенного лечения пациентов с хроническими негонококковыми уретритами болевой симптом не отмечали 47 (97,9%) пациентов, жалобы на зуд и дискомфорт в уретре не предъявляли 45 (93,7%) мужчин, дизурический симптом не отмечался у 46 (95,8%) пациентов.
При оценке состояния микроциркуляции уретры методом ЛДФ у всех пациентов с НГУ регистрировались изменения показателей ба-зального кровотока. Графическое отображение базального кровотока уретры у пациента с НГУ и здорового мужчины представлено на рисунках 1, 2.
Рисунок 1.
Графическое отображение базального кровотока уретры при НГУ
Нарушение микроциркуляции проявлялось главным образом за счет снижения показателей тканевой перфузии, показателей миогенного (0,94±0,03 отн.ед) и нейрогенного (0,69±0,01 отн. ед) тонуса, модуляций кровотока и коэффициента вариации (10,51±0,51%). При проведении контрольных исследований ЛДФ после лечения были получены следующие результаты: произошло улучшение показателей микроциркуляции, которые по своим параметрам прибли-
жались к параметрам группы контроля. Это произошло главным образом за счет увеличения параметров миогенного (0,95±0,07 отн.ед.) и нейрогенного (0,74±0,03 отн.ед.) тонуса, коэффициента вариации (12,4±0,87%), которые свидетельствуют о том, что на фоне применения сочетанного воздействия вибромагнитотере-пии и пелоидотерапии происходит нормализация показателей микроциркуляции в уретре (таблица 1).
Рисунок 2.
Графическое отображение базального кровотока уретры у здорового мужчины
При анализе ЛДФ-граммы в уретре после лечения отмечалось умеренное повышение тканевой перфузии М - 41,23 ± 0,09 перф. ед (до лечения М - 40,92± 0,04 перф. ед.) и модуляции кровотока СКО - 5,08±0,01 перф.ед. (до лечения СКО - 4,12±1,23 перф.ед.), а также рост коэффициента вариации (Юу) до 12,3 ±0,04 %.
При исследовании АЧС в уретре после лечения выявлены достоверное снижение частоты пульсовых ритмов, амплитуды медленных коле-
баний. Состояние факторов регуляции кровотока в уретре показывало снижение пассивного механизма регуляции микроциркуляции и неизмененном активном показателе по сравнению с группой здоровых. Отмечалось умеренное снижение внутрисосудистого сопротивления во всех колебательных ритмах, но не достигшее контрольных значений. Показатели НТ и ИЭМ увеличились, а МТ и ПШ достоверно снизились (таблца 2).
Таблица 1
Механизмы регуляции кровотока уретры у больных с хроническими негонококковыми уретритами до и после лечения
Показатель микроциркуляции Здоровые Мужчины(п=22) До лечения (п=48) После лечения (п=48)
ИЭМ 1,24±0,11 0,95 ± 0,02* 1,12 ± 0,83**
НТ 0,77±0,06 0,70 ± 0,04* 0,74 ± 0,02**
МТ 0,86±0,11 0,92± 0,12* 0,85 ± 0,02**
ПШ 1,16±0,06 1,33± 0,05* 1,26± 0,08**
* - различия с группой здоровых мужчин статистически значимы (р<0,05) ** - различия показателей до и после лечения статистически значимы (р<0,05)
Таблица 2
Динамика АЧС-осцилляций кровотока уретры у больных с НГУ и в группе сравнения
Показатели Пациенты с НГУ после лечения (п=48) Группа сравнения (п=22)
Ы ОТ CF LF HF CF
Fmax (перф.ед.) 3,67±0,05 13,65±0,38* 92,70±0,27* 4,41±0,73 22,76±0,69 85,80±1,03
Атах (перф.ед.) 6,91±0,07* 2,80±0,02 0,94±0,01 8,44±0,53 3,27±0,75 1,18±0,21
Атах/3ст*100% (%) 35,75±0,73* 24,01±0,70 3,62±0,20* 38,06±0,71 22,90±0,42 5,50±0,08
Атах/М*100% (%) 19,12±0,78 8,92±0,36* 3,01±0,35 18,88±0,60 7,20±0,03 3,31±0,4
* - различия с группой здоровых мужчин статистически значимы (р<0,05)
Заключение
Таким образом, сочетанное воздействие вибромагнитотерапии и пелоидотерапии в комплексном лечении пациентов с хроническим НГУ приводит к элиминации возбудителей в 95,8% случаев, уменьшению болевой симптоматики и дизурических расстройств, уменьшению дискомфортных явлений в уретре, а также происходит улучшение показателей микроциркуля-торного русла в уретре, главным образом за счет увеличения перфузии крови и объема кровотока в артериолах, увеличения притока крови в систему микроциркуляции и уменьшении гипоксии и ише-мизации тканей.
Список литературы
1. Кульчавеня Е.В. Современная терапия больных хроническим уретритом. Русский медицинский журнал. 2005; 25: 1520.
2. Horner P., Thomas B., Gilroy C., et. al. The role of Mycoplasma genitalium and Ureaplasmaurealyticum in acute and chronic nongonococcal urethritis. Clin Infect Dis. 2001; 7 (32): 995-1003
3. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000 году (статистические материалы) МЗ РФ. Москва, 2001: 55-56.
4. Гомберг М.А., Соловьев А.М., Ковалык В.П. Негонококковые уретриты у мужчин: этиология и обоснование этио-тропной терапии. Лечащий Врач. 2006; 7: 26-31
5. Аковбян В.А. Негонококковые уретриты у мужчин: этиология, особенности диагностики и лечения. Справочник поликлинического врача. Москва, 2007.
6. Shahmanesh M., Moi H., Lassau F., Janier M. IUSTI/WHO. 2009 European guideline on the management of male non gonococcal urethritis. Int. J. STD AIDS. 2009; 7 (20): 458-464.
7. Кудрявцев Ю.В., Кирпатовский В.И., Перепанова Т.С. идр. Применение стабилизатора гликозаминогликанов - гиалу-роната цинка при экспериментальном моделировании острого бактериального и интерстициального цистита. Экспериментальная и клиническая урология 2011; (1): 39-44.
8. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. - 5-е изд., перераб. и доп. Москва, 2016.
Контактные данные
Автор, ответственный за переписку: Кондратьева Юлия Сергеевна, д.м.н., заведующая кафедрой дерматовенерологии, иммунологии и косметологии Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40. Тел.: (3852) 554578. E-mail: julia_ [email protected]
