CC BY
127
УДК 616. 366 - 089. 87 - 073. 916 : 616. 361 - 073. 916
ДИНАМИЧЕСКАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ В ДИАГНОСТИКЕ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА
А.Ф. Юсупова, Н.М. Валиуллина, А.Х. Одинцова
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии (зав. - проф. И.И. Камалов) Казанского государственного медицинского университета, Республиканская клиническая больница (главврач - М.В. Кормачев) МЗ РТ, г. Казань
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) -чрезвычайно распространенное заболевание . Основным методом лечения лиц с данным заболеванием является холецистэкто-мия, которая среди операций по частоте вышла на второе место в мире. Однако это не решило проблему ЖКБ, и у 20-40% больных после холецистэктомии сохраняются или через некоторое время после операции возобновляются абдоминальные боли и диспептические расстройства [1, 5]. Эти симптомы могут быть вызваны различными причинами, которые можно разделить на три группы:
1. Функциональные расстройства сфинктера Одди как результат холецистэк-томии, что составляет 50-58% .
2. Органическая патология в области сфинктера (от 40 до 50%) в виде стеноза (11-15%) большого дуоденального сосочка, стриктуры желчных протоков и желче-выводящих анастомозов (5-10%) и в меньшей степени (0,1-2%) - избыточная культя пузырного протока.
3. Заболевания, которые имелись до оперативного вмешательства или диагностированы после него: хронический панкреатит, дискинезия двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь, гастродуодениты, диски-незия кишечника.
Функциональные расстройства сфинктера Одди при отсутствии органических поражений в настоящее время рассматриваются как постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) [2, 4, 7, 8]. Вторая и третья группа не подходят под этот термин и в клинике должны обозначаться соответственно этим состояниям. Лечебная тактика в отношении этих больных различна, поэтому важно диагностировать функциональные расстройства сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию [2, 3, 6].
Целью нашего исследования было изучение информативности различных методов исследования в диагностике дисфункции сфинктера Одди и определение эффективности динамической гепатобилисцин-тиграфии в выявлении этой патологии. Для этого было обследовано 30 больных, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении и перенесших холецист-эктомию, с различными жалобами на абдоминальные боли и диспептические расстройства. Возраст больных - от 26 до 70 лет, из них 24 женщины и 6 мужчин. Больные находились на обследовании на различных сроках после операции - от 1 до 22 лет.
Данные лабораторных исследований имели значение только в случае их проведения во время или не позднее 6 часов после окончания болевого приступа и в динамике. При остром приступе болей у некоторых пациентов определялось транзитор-ное повышение уровня печеночных ферментов (АСТ, щелочная фосфатаза, 1-ГТП) и / или ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы). Транзиторное повышение уровня печеночных или панкреатических ферментов (в 2 раза и более) во время болевого приступа указывало на наличие препятствия в протоках, что, однако, не является строго специфичным для дисфункции сфинктера Одди. Известно, что другие нарушения, а именно холедохолитиаз, также является причиной нарушения проходимости желчных протоков.
Всем больным проводилось УЗИ с целью определения диаметра общего желчного протока, панкреатического протока, состояния паренхимы печени и поджелудочной железы. У 9 больных было незначительное увеличение размеров печени с признаками гепатоза, стеатоза или жировой дистрофии, у остальных незначительное уплотнение, явления жирового гепатоза и
стеатоза при средних размерах органа. Хо-ледох был расширен до 8 мм при нормальных размерах внутрипеченочных протоков у одного больного с механической желтухой, что составило 3% от всех больных. По данным УЗИ невозможно было оценить функциональное состояние системы протоков и сфинктерного аппарата. Считается, что при дисфункции сфинктера Одди (парадоксальная его реакция или длительный спазм) после желчегонного завтрака диаметр желчного протока увеличивается. Однако следует отметить сложность в выявлении незначительных колебаний размеров общего желчного протока при УЗИ в связи с небольшим его диаметром.
Всем больным проводилась фиброэзо-фагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). По данным ФЭГДС с ревизией большого дуоденального сосочка (БДС) были диагностированы в большей степени эндоскопические признаки обострения хронического гастродуоденита, дуоденогастрального рефлюкса, в трех случаях язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, эрозивный бульбит. Визуально изменения в области БДС не определялись. В двух случаях дуо-денография выявила заброс контраста через холедоходуоденоанастомоз, холедох и печеночные протоки с расширением холе-доха.
ЭРХПГ относится к инвазивным методам оценки функции сфинктера Одди. Метод позволяет определить диаметр протоков и время их опорожнения, исключить заболевания поджелудочной железы и желчных путей, имеющих сходный болевой синдром (например, обтурация протока конкрементом, стриктуры протоков, опухоли в области БДС, хронический панкреатит). Однако метод связан с риском осложнений в результате механического воздействия контрастного вещества и катетера, сопряжен с лучевой нагрузкой и поэтому требует соблюдения строгих показаний к исследованию. Выявляемые изменения в виде спазма БДС могут быть реакцией на исследование и по этой причине необъективны. Показаний к проведению этого метода у больных не было, по этой причине он не был использован.
В последние годы для изучения функционального состояния желчевыделитель-ной системы применяется неинвазивный метод динамической сцинтиграфии гепато-билиарной системы (гепатобилисцинтигра-фия), основанный на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченых 99-т Тс радиофармпрепаратов (РФП) [1, 2, 5]. Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения РФП в гепато-билиарной системе в физиологических условиях, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в билиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди. О дисфункции сфинктера Одди свидетельствуют увеличение времени транзита РФП от ворот печени до двенадцатиперстной кишки и характер его поступления в кишечник. Задержка транзита может указывать на дисфункцию сфинктера.
Гепатобилисцинтиграфия проводилась всем больным. В качестве РФП был использован препарат Тс-99m-бромида в дозе 1,7-2,0 МБК на 1 кг массы тела больного. Применение этого препарата не зависит от уровня билирубина в крови. Исследование осуществлялось натощак без предварительной медикаментозной подготовки в режиме 1 кадр/мин в течение 1 часа. На 30-й минуте давали желчегонный завтрак. В конце исследования не меняя положения больной выпивал 100 мл воды с 7-10 МБК технеция для метки области желудка. Визуальный анализ предусматривал оценку формы, размеров печени, степень накопления и распределения в ней РФП, степень контрастирования и форму магистральных желчных протоков, характер поступления РФП в кишечник, наличие дуоденогаст-рального рефлюкса. Количественная обработка состояла в построении кривых в области печени, общего желчного протока, кишечника, желудка и расчета показателей: время максимального накопления и полувыведения РФП из печени и холедоха, время и количество поступления РФП в кишечник, при выявлении дуоденогаст-рального рефлюкса - его длительность и частота.
В результате исследования в 23 случаях задержки РФП по холедоху не определялось, отмечалось непрерывное поступление РФП в кишечник с преобладанием его активности в двенадцатиперстной кишке по сравнению с таковой в холедохе к концу исследования. В 7 (23%) случаях была выявлена умеренная задержка транзита РФП по холедоху: в 2 - начало транзита РФП в кишечник отмечалось только через 1-5 минут после желчегонного завтрака в значительном количестве, в 3 - незначительное поступление РФП в кишечник за 3-5 минут до желчегонного завтрака с недостаточным его появлением после, в 2 - отсутствие поступления РФП в кишечник натощак и недостаточное его поступление после завтрака.
Таким образом, из 30 больных с клиническими проявлениями ПХЭС только у 7 в результате гепатобилисцинтиграфии достоверно можно было судить о наличии дисфункции сфинктера Одди. Именно эта группа больных нуждалась в адекватном устранении дисфункции, а все остальные -в коррекции и соответствующем лечении заболеваний, которые имелись до оперативного вмешательства или развились после. Из 14 больных с диагнозом ПХЭС при поступлении таковой был подтвержден в результате обследования только у 7. Остальным больным после обследования были выставлены следуюшие диагнозы: обострение гастродуоденита (8), из них ассоциированного с Helicobacter pylori (2), эрозивный гастрит (1), хронический гепатит со стеа-тозом (4), хронический панкреатит(2), острый панкреатит (1), колиты, дискинезии толстой кишки с диареей (2), холангит с обострением реактивного гепатита (1), обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (3), холедохолитиаз с механической желтухой (1).
В результате сравнительного изучения информативности методов исследования
дисфункции сфинктера Одди было определено, что гепатобилисцинтиграфия является высокоинформативным методом в выявлении данной патологии. Он малоинвази-вен, доступен, физиологичен, практически не имеет противопоказаний, сопряжен с малой лучевой нагрузкой и показан всем больным, перенесшим холецистэктомию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Григорьев П.Я., Агафонова Н.А., Солуяно-ва И.П. и др. // Лечащий врач.- 2004.- №4.
2. Ильченко А.А. // Клин. перспективы гастроэн-терол., гепатол. - 2002. - № 5 - С. 25-29.
3. Калинин А.В. // Клин.перспективы гастроэн-терол., гепатол. - 2002. - № 3. - С 25-34.
4. Функциональные заболевания кишечника и желчевыводящих путей: вопросы классификации и терапии. /Международный бюллетень: Гастроэнтерология.- 2001.- № 4.- С.1-4.
5. Харченко Н.В., Черненко В.В., Родонежская Е.В. / / Здоровье Украины. - 2004. - № 1.
6. Drossman D.A. The functinal gastroentestinal disorders. Diagnosis, patophysiology and treatment. A Multinational consensus.- Little, Brown and company, 1994.
7. Lechman G.Y., Sherman S. // Int. J. Pаncreatol. -1996.-Vol. 20.- P. 11-25.
8. Stotland B.R., Kochman M.B.L. Biliary motility // Current opinion in Gastroenterology. - 1996. -Vol. 12, 5. - P. 482-490.
Поступила 31.08.06.
DYNAMIC SCINTIGRAPHY OF HEPATOBILIARY SYSTEM IN THE DIAGNOSIS OF POST-CHOLECYSTECTOMY SYNDROM
A.F. Yusupova, N.M. Valiullina, A.Kh. Odintsova
S u m m a r y
Comparative evaluation of different diagnostic methods of Oddi sphincter dysfunction was made in 30 patients with post-cholecystectomy syndrom. It was shown that dynamic scintigraphy of hepatobiliary system is a highly informative method to diagnose such pathology.
