CC BY
131
УДК 616.127-002-007.63-053.2
ЛИМАРЕНКО М.П., СМИРНОВА Т.В.', ТИШКОВЕЦ О.И.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
*Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака, г. Донецк
ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ В ПРАКТИКЕ ДЕТСКОГО КАРДИОЛОГА
Резюме. В статье освещены данные литературы о распространенности, возможных причинах возникновения, патоморфологии, диагностике дилатационной кардиомиопатии у детей и подростков. Приведено описание клинического наблюдения дилатационной кардиомиопатии как исхода перенесенного кардита неуточненного генеза у ребенка 3 лет. Проведение комплексной терапии в течение 8 недель оказало положительное воздействие на течение заболевания. Ключевые слова: дилатационная кардиомиопатия, дети.
Известно, что кардиомиопатии — это особая группа болезней сердца, в основе которых лежит первичное преимущественное поражение миокарда неизвестной или неясной этиологии («первичная хроническая миокардиальная болезнь»), объединенных по определенным клинико-анатомическим признакам: наличию кардиомегалии, сердечной недостаточности (СН), склонности к нарушениям ритма сердца, тромбоэмболическим осложнениям и частому фатальному исходу в виде внезапной сердечной смерти [1, 6].
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) характеризуется значительной кардиомегалией за счет выраженной дилатации полостей сердца, особенно левого желудочка, и резко выраженной сократительной недостаточностью миокарда, обусловленными первичным внутренним дефектом поврежденных кардиомиоцитов. Это сопровождается прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью, часто рефрактерной к проводимой медикаментозной терапии, и неблагоприятным прогнозом.
Дилатационная кардиомиопатия является самой распространенной формой кардиомиопатий как у взрослых, так и у детей. Заболеваемость ДКМП, по данным различных авторов, разнится, что обусловлено различием методических подходов, применяемых методов исследования, отсутствием специфических критериев диагностики. Заболеваемость в США и в странах Западной Европы колеблется в средних пределах 5—7 человек на 100 тыс. населения в год. Однако в Дании, Новой Зеландии и Швеции она зарегистрирована реже и составляет 0,73—2,9 на 100 тыс. жителей [4, 6]. Среди больных ДКМП значительно
преобладают лица мужского пола в соотношении 2,5—3 : 1, а среди детей мальчики составляют 60 % больных. ДКМП может быть первичной (идиопати-ческой) и вторичной (специфической), обусловленной известными причинными заболеваниями. Генез заболевания до настоящего времени неизвестен, и большинство исследователей настаивают на многофакторном генезе заболевания.
Несмотря на недоказанность причинных факторов ДКМП, наиболее часто выделяют следующие:
1. Наследственная предрасположенность — доказывается высокой частотой наличия семейных форм заболевания (семейная кардиомиопатия), когда ДКМП диагностируется у кровных родственников пробандов, имеющих клинические проявления заболевания [1, 3, 7]. Семейные формы заболевания выявляются в 20—34 % случаев [4, 8], а при целенаправленном электрокардиографическом и эхокардиографическом обследовании практически здоровых родственников в 9—21 % случаев обнаруживают признаки начальной (доклинической) стадии ДКМП [4—6, 8]. Наиболее распространенным является аутосомно-доминантный тип наследования ДКМП с пенетрантностью около 60 % [1, 9]. Мутантные гены локализуются на хромосоме 1-локус q 32 и на хромосоме 9^ 13 q 22, однако точная идентификация мутантных генов не завершена. Предполагается связь заболевания с врожденным генетическим дефектом мышечной ткани сердца, с нарушением метаболизма миокарда на клеточном уровне, дефектом в строении митохондрий, недостаточностью лактатдегидрогеназы, нарушением синтеза миофиламентов [1, 2, 10].
2. Роль вирусной инфекции в возникновении ДКМП обосновывается случаями развития заболевания после перенесенной вирусной инфекции, выявлением вирусной рибонуклеиновой кислоты (РНК) в миокарде больных ДКМП и созданием экспериментальной модели ДКМП как исхода вирусного миокардита [1, 2, 5]. Клинические проявления вирусоподобного заболевания перед развитием у больных симптомов ДКМП выявляются, по данным разных авторов, с частотой от 10 до 52 % случаев [2, 6, 11]. Кроме того, через 1—5 лет после перенесенного и подтвержденного при эндомиокардиальной биопсии вирусного миокардита у 8—52 % больных развивается ДКМП. У больных с ДКМП в 42-56 % случаев обнаруживаются антитела к кардиотропным вирусам, особенно к энтеровирусам Коксаки группы В, а также энтеровирусная РНК в миокарде (50 % случаев), что также является косвенным показателем связи ДКМП с вирусной инфекцией [2, 6, 11].
Внедрение молекулярно-биологических технологий (в частности, полимеразной цепной реакции) позволило выявить роль кардиотропных вирусов в патогенезе ДКМП. Так, у детей и подростков в возрасте от 1 дня до 19 лет, у которых клинически развивалась стойкая быстро прогрессирующая дилата-ция левого желудочка с выраженным нарушением его систолической функции и застойной СН, в 65 % случаев выявлялся вирусный геном. Из них в 58 % случаев — аденовирус, в 30 % — энтеровирус, в 8 % случаев — вирус герпеса и в 4 % — цитомегаловирус [6].
Ряд авторов [2, 6] полагают, что ДКМП у детей является терминальной миокардиодистрофической и склеротической фазой перенесенного внутриутробно или в раннем детстве острого, подострого или первично-хронического (с клинически бессимптомной начальной фазой) вирусного кардита. Причем формированию хронического кардита способствуют врожденные генетически детерминированные дефекты иммунной системы с развитием аутоиммунных реакций против собственных кардиомиоцитов.
3. Предполагается пролонгированное токсическое кардиодепрессивное влияние ксенобиотиков — соединений металлов (меди, кадмия, кобальта, цинка, свинца и др.), смазочных веществ, пестицидов и других веществ, а также больших доз противоопухолевых препаратов (антрациклиновых антибиотиков, цито-статиков), этилового спирта и его метаболитов, оказывающих повреждающее воздействие на мембраны и митохондрии кардиомиоцитов. Это сопровождается нарушением окислительно-восстановительных и энергетических процессов в миокарде, миокардио-фиброзом, нарушением сократительных процессов в миокарде [1, 6].
4. Определенное значение придается обменным нарушениям, связанным с дефицитом в организме аминокислот, особенно триптофана, витамина В1, селена, таурина, карнитина, при которых развивается кардиомиопатия, напоминающая дилатацион-ную [6].
5. В патогенезе ДКМП предполагается роль аутоиммунных механизмов, запускаемых кардиотропной вирусной инфекцией у больных с генетически детерминированной склонностью иммунной системы к аутоиммунным реакциям. Это способствует развитию вирусного миокардита с хроническим течением, цитолизом, миокардиофиброзом и миокардиоскле-розом. Таким образом, миокардит и ДКМП представляют две последовательные стадии аутоиммунной болезни миокарда [2, 6, 8].
6. Определенную роль в прогрессирующем характере и программируемой гибели кардиомиоцитов может играть апоптоз, вызываемый растормажива-нием генов апоптоза под влиянием ангиотензина II, ß-агонистов и других факторов [8, 10].
Макроскопически сердце при ДКМП значительно увеличено за счет всех его отделов (cor bovinum), а конфигурация приближается к шаровидной. Масса сердца у детей может увеличиваться в два раза, а у взрослых достигать 800—1000 г (в норме около 350 г). Увеличение массы сердца происходит в основном за счет выраженной дилатации всех полостей с преимущественным увеличением левого желудочка, хотя в ряде случаев может преобладать и увеличение правого желудочка.
Гипертрофия миокарда, как правило, умеренно выраженная, толщина стенок желудочков и межжелудочковой перегородки не превышает 12—13 мм, однако на фоне выраженного перерастяжения полостей сердца отмечается их истончение. Миокард бледный и дряблый. Гипертрофия мышечных волокон неравномерная, чередующаяся с многочисленными очагами рубцово-фиброзных и склеротических изменений, которые наиболее выражены в субэндокардиальном слое и занимают иногда до 1/3 его [1, 6].
Данные эндомиокардиальной биопсии указывают на наличие у 15—38 % больных очагов воспалительной инфильтрации, состоящих из лимфоцитов и располагающихся преимущественно в паренхиме между кардиомиоцитами, что может служить подтверждением теории генеза ДКМП как исхода вирусного миокардита [2].
Диагностические критерии дилатационной кар-диомиопатии следующие:
1. Анамнез: наличие кардиомиопатий в семье и у ближайших родственников, случаев внезапной смерти или заболеваний, сопровождающихся рефрактерной застойной СН среди родственников, особенно в молодом возрасте; начало клинических проявлений в 9-10-летнем возрасте, преобладание мальчиков и подростков.
2. Клинические данные: манифестация заболевания с застойной (III—IV ФК) СН по левожелудочко-вому типу, рефрактерной к терапии, протекающей при отсутствии выраженности острофазовых показателей активности процесса; сочетание застойной СН с выраженными нарушениями ритма сердца и со склонностью к тромбообразованию (в левых полостях сердца) и тромбоэмболическим осложнениям;
(^<икюокье ^¿Г/ребёнка
4(25) • 2010
На допомогу пед!атру
выраженное раннее расширение границ сердца влево вверх, трехчленный ритм протодиастолического галопа и регургитационный шум относительной митральной или митрально-трикуспидальной недостаточности, усиливающиеся при нарастании сердечной декомпенсации.
3. Рентгенологическое исследование: признаки выраженного венозного застоя в малом круге кровообращения, шаровидная, митральная или трапециевидная форма сердца, кардиоторакальный индекс более 0,6—0,65.
4. Электрокардиография (ЭКГ): умеренные признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, увеличение индекса RV6/Rmax > 3; блокада левой ножки пучка Гиса или ее передневерхней ветви; различные нарушения ритма сердца, особенно мерцательная аритмия и желудочковые аритмии.
5. Эхокардиография (ЭхоКГ): выраженная дила-тация полостей сердца, особенно левого желудочка и левого предсердия, при незначительном увеличении толщины их стенок; значительное увеличение конечного диастолического объема левого желудочка; выраженная гипокинезия задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, значительное (ниже 30—40 %) уменьшение фракции выброса.
6. Эндомиокардиальная биопсия: распространенная (выше 30 %) необратимая альтерация миокарда с заместительным склерозом при относительно малой выраженности компенсаторной гипертрофии и отсутствии экссудативных и пролиферативных проявлений активности воспалительной реакции; атрофия свыше 50 % жизнеспособных клеток сократительного миокарда при относительно непродолжительной давности заболевания; универсальное поражение ядерного аппарата с полиморфизмом и аморфностью ядер клеток сократительного миокарда и индукцией образования в них ядрышкового аппарата; диффузное отложение депозитов солей кальция в матриксе митохондрий; распространенные разрывы нексусов в различных отделах сердца.
Приводим собственное наблюдение.
Больной А., 3 лет, проживающий в г. Славянске Донецкой области, находился на обследовании и лечении в отделении детской кардиологии, кардиохирургии и реабилитации ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины с 10.09.09 по 22.09.09. Поступил с жалобами на повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, «вздрагивания» до 10 раз в сутки.
Из анамнеза заболевания известно, что ребенок заболел в июне 2009 г., когда появились судороги на фоне повышения температуры тела до 39,5 °С. В течение 4 дней находился без сознания в реанимационном отделении стационара по месту жительства, а затем в течение 1 месяца — в инфекционном отделении городской больницы № 1 г. Донецка, где был установлен диагноз «острый вирусный менингоэнце-фалит с правосторонним гемипарезом; левосторонняя верхнедолевая полисегментарная пневмония». 26 июля 2009 г. мальчик был переведен в неврологическое отделение Областной детской клинической
больницы г. Донецка, где находился в течение 1,5 месяца с диагнозом «симптоматическая эпилепсия; острый вирусный менингоэнцефалит с правосторонним гемипарезом, период восстановления». В отделении впервые был выслушан систолический шум в сердце, при проведении ЭхоКГ выявлена недостаточность митрального клапана IV степени.
Направлен в клинику для уточнения диагноза и лечения.
Из анамнеза жизни известно, что мальчик рожден доношенным, от первой беременности с угрозой прерывания во втором триместре. Масса при рождении — 3500 г. Рос и развивался соответственно возрасту. Привит по календарю. В 6-месячном возрасте перенес острый средний отит.
Семейный анамнез: у тети мальчика в 20 лет наступила внезапная сердечная смерть.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Физическое развитие среднее, гармоничное. Кожные покровы смуглые. Периоральный цианоз. Видимые слизистые бледно-розовой окраски, небные миндалины не увеличены. Периферические подчелюстные лимфатические узлы мелкие, подвижные, безболезненные. Перкуторно над легкими легочной звук. Аускультативно дыхание везикулярное. ЧД — 30 в 1 минуту. Границы сердца расширены вверх и влево (верхняя — II ребро, левая — передняя подмышечная линия). Деятельность сердца ритмичная. Тоны умеренно приглушены, грубый систолический шум в I, V точках, который проводится в левую подмышечную область. ЧСС — 120 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий, болезненный в точке Кера. Печень — на 2 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления не нарушены.
В клинике больной обследован.
Клинический анализ крови: эр. — 4,2-1012/л, НЬ — 145 г/л, ЦП — 1,0, лейк. — 6,7-109/л, эозин. — 2 %, п. — 2 %, с. — 32 %, лимф. — 61 %, м. — 3 %, СОЭ — 4 мм/ч.
Биохимические исследования крови: титр АСЛО — 108,97 (норма 0-250) МЕ/мл, ЦИК — 23 (норма 0-50) ед.опт.пл., СРБ — 0,56 (норма 05) мг/л, серомукоид — 0,14 (норма 0,13-2) усл. ед., сиаловые кислоты — 150 (норма 135-200) усл. ед., МВ-фракция креатинкиназы — 19 (норма 024) Е/л.
Антитела IgG к вирусу простого герпеса — 14,2 (норма 0-9) DU, антитела IgG к цитомегаловиру-су — 19,4 (норма 0-9) DU. ДНК вируса простого герпеса, ДНК цитомегаловируса, РНК энтеровируса не обнаружены.
На рентгенограмме органов грудной клетки легкие без особенностей. Границы сердца смещены, больше вправо.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 120 в 1 мин. Нарушение процессов реполяризации в миокарде левого желудочка.
Мониторирование ЭКГ по Холтеру: в течение времени наблюдения регистрировался синусовый ритм,
преходящее укорочение атриовентрикулярного проведения до 0,09 с. ЧСС в течение суток в пределах возрастной нормы. Наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность не обнаружена. Ише-мические изменения ЭКГ не обнаружены. Значимые изменения QT-интервала в течение суток отсутствовали. Вариабельность ритма сердца снижена.
ЭхоКГ: увеличение полости левого желудочка со снижением сократительной функции. ФВ — 54 %, КДО — 80 мл. Краевой фиброз и уплотнение створок митрального клапана с регургитацией Ш—ГУ степени за счет расширения клапанного кольца. Ширина струи регургитации 0,4 см. Давление в легочной артерии 38 мм рт.ст. Недостаточность трикуспидаль-ного клапана Г—ГГ степени.
Полученные данные позволили поставить диагноз «дилатационная кардиомиопатия как исход перенесенного неревматического кардита, ХСН ГГА. Симптоматическая эпилепсия вследствие перенесенного вирусного менингоэнцефалита с правосторонним гемипарезом. Дискинезия желчевыводящих путей».
Получил терапию: дигоксин в поддерживающих дозах, каптоприл, верошпирон, нурофен, циклофе-рон, милдронат, эссенциале.
На фоне проведенной терапии состояние мальчика улучшилось: стал активнее, наросла переносимость физических нагрузок. Исчез периоральный цианоз. Уменьшились тахикардия, одышка. ЧСС — 98 в 1 мин, ЧД — 26 в 1 мин. Тоны сердца стали более звучными. При проведении ЭхоКГ через 8 недель сохраняется дилатация полости левого желудочка. ФВ — 63 %, КДО — 64 мл. Недостаточность митрального клапана II степени. Давление в легочной артерии 22 мм рт.ст.
Таким образом, в приведенном клиническом наблюдении развитие дилатационной кардиомиопа-тии у ребенка, вероятно, явилось исходом кардита неуточненного генеза. О дилатационной кардиомио-патии свидетельствуют: семейный анамнез — случай внезапной сердечной смерти у родственницы в молодом возрасте, клинические данные — течение заболевания с сердечной недостаточностью при отсутствии выраженности острофазовых показателей
активности процесса, расширение границ сердца влево вверх, систолический шум относительной митрально-трикуспидальной недостаточности, данные ЭхоКГ — дилатация полости левого желудочка, увеличение конечного диастолического объема левого желудочка, уменьшение фракции выброса, выраженная митральная регургитация, повышение давления в легочной артерии. Через 8 недель комплексного лечения отмечалась положительная динамика в течение заболевания: уменьшились тахикардия и одышка, наросла фракция выброса, уменьшились конечный диастолический объем левого желудочка, митральная недостаточность при сохраняющейся дилатации полости левого желудочка.
Список литературы
1. Амосова Е.Н. Кардиомиопатии. — К.: Книга плюс, 1999. — 421 с.
2. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. — М.: Медицина, 1987. — Т. 1. — С. 436-437.
3. Лимаренко М.П., Смирнова Т.В., Ткаченко Ю.Ю. Случай гипертрофической кардиомиопатии у больной 16 лет // Здоровье ребенка. — 2008. — № 3(12). — С. 96-99.
4. Нагорная Н.В., Карташова О.С. Дилатационная кардиомиопатия у детей: современные подходы к диагностике, лечению и прогнозу // Здоровье ребенка. — 2007. — № 2(5). — С. 26-32.
5. Моисеев В.С., Сумароков А.В. Болезни сердца: Руководство для врачей. — М.: Универсум Паблишинг, 2001. — 463 с.
6. Мутафьян О.А. Кардиомиопатии у детей и подростков. — СПб.: Диалект, 2003. — С. 93-132.
7. Fatkin D., MacRai C. et al. Missens mutations in the rod domain of the lamin A/C gene as causes of dilated cardiomyopathy and conduction system disease // N. Engl. J. Med. — 1999. — № 341. — P. 1715-1726.
8. Dimas V.V., Denfield S.W., Friedman R.A. et al. Frequency of cardiac death in children with idiopathic dilated cardiomyopathy / //Am. J. Cardiol. — 2009. — № 104(11). — P. 1574-1577.
9. Komajda M., Charron P., Tesson F. Genetic aspects of heart failure // Eur. J. Heart Failure. — 1999. — № 57. — P. 121-126.
10. Silva J.N., Canter C.E. Current management of pediatric dilated cardiomyopathy // Curr. Opin. Cardiol. — 2010. — № 25(2). — P. 80-87.
11. Harmon W.G., Sleeper L.A., Cuniberti L. et al. Treating children with idiopathic dilated cardiomyopathy (from the Pedi-atric Cardiomyopathy Registry) // Am. J. Cardiol. — 2009. — № 104(2). — P. 281-286.
Получено 13.05.10 □
Лимаренко М.П., Смирнова Т.В.*, Тишковець О.!. Донецький нацюнальний медичний унверситет ¡м. М. Горького !нститут невдкладноI та вдновлювальноI xiрурпí ¡м. В.К. Гусака, м. Донецьк
ДИЛАТАШЙНА КАРДЮМЮПАПЯ В ПРАКТИШ ДИТЯЧОГО КАРДЮЛОГА
Резюме. У статп висвгглеш даш лггератури, що стосують-ся поширеноста, можливих причин виникнення, патомор-фологп, дiагностики дилатацшно! кардюмюпати в дней i тдлгтшв. Наведений опис клшчного спостереження дила-тацшно! кардюмюпати як результату перенесеного кардиту неуточненого генезу в дитини 3 ротв. Проведення комплексно! терапи протягом 8 тижшв позитивно вплинуло на перебк" захворювання.
Ключовi слова: дилатацшна кардюмюпатая, дти.
Limarenko M.P., Smirnova T.V.*, Tishkovets O.I. Donetsk National Medical University named after M. Gorky
*Institute of Emergency and Reconstructive Surgery named after V.K. Gusak, Donetsk, Ukraine
DILATED CARDIOMYOPATHY IN PRACTICE OF PEDIATRIC CARDIOLOGIST
Summary. In the article there are quoted the data abour prevalence, possible causes of incidence, pathomorphology, diagnostics of dilated cardiomyopathy in children and adolescents teenagers, are lighted up in the article. There is resulted the description of clinical observation of dilated cardiomyopathy as outcome of old agnogenic carditis in 3-year-old child. The complex therapy carried out during 8 weeks had positive influence on disease course.
Key words: dilated cardiomyopathy, children.
Ааоаш
^¿Г/ребёнка
