CC BY
32
УДК616.572-001.5-06^16.833.37-009.И]-07-089
Б.Ш. Минасов. ММ Валеев, СЛ. Чистиченко
ДИГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ПЛЕЧА, ОСЛОЖНЕННЫМИ ПОВРЕВДЕНИЕМ
ЛУЧЕВОГО НЕРВА
Переломы крупных сегментов скелета предусматривают продолжительные сроки стационарного, амбулаторного лечения и реабилитации. Современный темп и стиль жизни человека требуют использования таких методов лечения, которые бы обеспечивали максимально раннюю бытовую, социальную и профессиональную реинтеграцию, Повреждения периферических нервов -часто встречающаяся в травматологии патология, они составляют 3,5-2,4 % всех травм и являются одними из самых тяжёлых, ведущих к длительной нетрудоспособности или инвалидности, как правило, пациентов трудоспособного возраста 25-45 лет [1]. По данным ВОЗ, интенсификация производства и бурное развитие транспорта обусловливают рост нейротравматизма в среднем на 2% в год. Эта проблема имеет не только большое медицинское, но и огромное социальное значение из-за распространенности, тяжести медицинских и социальных последствий [2].
Парез лучевого нерва является частым осложнением при переломах плечевой кости и встречается в 10-15% случаев [6|. Мнения большинства авторов сходятся в том, что при закрытых диафизарных переломах плечевой кости повреждение лучевого нерва возникает, как правило, вследствие ушиба или растяжения при смещении отломков. Полный анатомический перерыв является
исключительно редким осложнением закрытой травмы [5].
Сложные анатомические распределения нервных волокон в стволах плечевого сплетения, разнообразие механизмов, уровней повреждения и клинических форм проявления, неоднородность условий возникновения травмы, а также многообразие сопутствующих поражений создают трудности в диагностике локализации и обширности патологического процесса. Разрешение этих проблем необходимо для определения показаний к хирургическому лечению, оценки успеха такого лечения и прогнозирования его исходов, а также для проведения адекватных реабилитационных процедур. В последнее время в остром периоде травмы все большее значение приобретает УЗИ [4].
Являясь многокомпонентными образованиями, биологические ткани обладают определенным резервом адаптации к функциональной деформации. Мевду тем вопрос о диапазоне и критериях их адаптационного резерва к деформированию и сохранения морфофункциональной целостности всех составляющих тканевых компонентов остается малоизученным [3].
Патологическая картина, которая развивается при повреждении магистральных артерий и периферических нервов, характеризуется фиброзным перерождением всех тканей и, как следствие, развитием тендо-
генных и артрогенных контрактур, замедленной консолидацией костных структур.
Цели и задачи:
1. Провести ретроспективный анализ лечения больных с диафюарными переломами плеча.
2. Провести научный анализ ошибок диагностики и лечения переломов плечевой кости с повреждением лучевого нерва.
3. Выявить резервные возможности деформационно-прочностных свойств лучевого нерва и ведущие механизмы его повреждения при диафизарных переломах плеча.
4. Разработать алгоритм диагностики и хирургического лечения переломов плечевой кости с повреждением лучевого нерва и без повреждения.
5. Изучить эффективность разработанного лечебно-диагностического подхода.
Материалы и методы
Проведен анализ лечения 312 больных с переломами плеча, наблюдавшихся в клиниках травматологии и ортопедии БГМУ за период с 1999 по 2005 г.
Среди больных мужчин было 129 (40,1%), женщин - 183 (59,9%). Наибольшее количество таких повреждений зарегистрировано у лиц трудоспособного возраста: от 15 до 60 лет - у 67,5 % больных. Изолированные повреждения были у 195 больных (65,6%), у 117 (34,4%) они сочетались с другими повреждениями. Анализ показал, что повреждение лучевого нерва при изолированных переломах плеча было у 23 (11,7%) больных, а при политравме - у 44 человек (37,6%), то есть в два раза больше. Этим подтверждается, что повреждение лучевого нерва на фоне политравмы происходит гораздо
чаще, чем при изолированном переломе плеча.
При обследовании больных с закрытыми переломами плеча, осложнёнными повреждением лучевого нерва, использовались данные клинического обследования и неврологического статуса; рентгенологическое обследование; магнитно-резонансная томография; ультразвуковое исследование; электромиография; инфракрасная компьютерная термография; реовазография; ультразвуковая допплерография. Консервативное лечение проводилось 137 (46,1%), оперативное - 175 (53,9%) пациентам. Время пребывания больного в стационаре в среднем составило при консервативном лечении 16,2 дня и 22,7 дня при оперативном лечении.
На фоне изолированного перелома плеча оперативное лечение в среднем проводилось на 7-е сутки, при политравме - на 3-й сутки.
Наиболее часто повреждение лучевого нерва встречается при переломе средней (64%) и нижней (36%) трети плеча. У 28 (41,8%) больных нарушение связано с сохранением пареза после первичного повреждения нерва. На фоне гипсовой иммобилизации при консервативном лечении неврит развился у 1 больного.
Проанализировав результаты клинических наблюдений, мы пришли к выводу, что причинами повреждения лучевого нерва при диафизарных переломах плеча являются несвоевременное и неадекватное хирургическое лечение, а также ятрогенные причины в 58,2 % (табл. 1).
Больные были разделены на две группы. Основная группа - 41 пациент, которым в соответствии с разработанным алгоритмом мы выполнили хирургическую ревизию
нервного ствола. В качестве контрольной группы выбрали 26 больных после оперативного лечения, у которых, учитывая возможность самопроизвольного восстановления функции, не проводилась хирургическая ревизия лучевого нерва.
При анализе данных рентгенологического исследования и клинического материала мы пришли к выводу, что первичное повреждение нерва возникает в тех случаях, когда линия перелома находится на уровне расположения нерва в ходе сатШ
bumeromuscularis. Лучевой нерв обладает запасом деформационных свойств при одноосной растягивающей деформации, которая обусловлена особенностями его нейро-фиброархитектоники. Стендовые испытания на разрывной машине «VEB THURIGEN Z 10 173.21» (рисунок) позволили установить, что наиболее значимая деформация лучевого нерва возникает при срезывающем воздействии боковых смещений за счет septum fntermuscularis.
Таблица 1
Распределение причин повреждения лучевого нерва
Первичные причины (41,8 %) Кол-во Ятрогенные причины (58,2 %) Кол-во
Интерпозиция между костными отломками 3 Компрессия инструментарием с образованием ишемического очага 12
Компрессия костными отломками 7 Тракционное повреждение 8
Компрессия гематомой 6 Вовлечение нерва в костную мозоль 1
Первичное повреждение вследствие 12 Вовлечение в рубцеобразоеание вслед- 11
странгуляционного воздействия верШ ¡Ывти$си1ап5 ствие неадекватного невролиэа
Контакт нерва с имплантатом 3
Компрессия нерва имплантатом 3
Проведение винта через волокна нерва 1
-0,5
О см 0,5
tf A W i tf^j
-смещение кнутри ■смещение кпереди ■ растяжение по длинна
-смещение кнаружи -смещение кзади
Рис. График изменения внутристволового давления при различных вариантах смещения плечевой кости
Если учитывать данные обстоятельства при осуществлении закрытой репозиции отломков, как при наложении гипсовой иммобилизации, так и при малоинвазивной оперативной технике, можно в значительной степени сократить вероятность повреждения лучевого нерва. При осуществлении открытой репозиции внешний невролиз с рассечением septum intermuscularis на всем протяжении прохождения нерва обеспечит его подвижность и снизит вероятность вовлечения в рубцовый процесс.
Для сращения перелома необходима стабильная фиксация, хорошая трофика и ранняя функция поврежденной конечности. Все перечисленное, а также вероятность возникновения вторичных парезов лучевого нерва заставляет при выборе имплантата ориентироваться на малоинвазивные способы фиксации с высокой стабильностью. Так, при переломах шейки плечевой кости хорошие результаты дает применение пластин с угловой стабильностью. Остеосинтез плечевой кости при переломах в верхней трети и диафизарной зоны, включая оскольчатые, интрамедуллярным стержнем с блокированием позволяет достичь высокой стабильности, снизить вероятность развития вторичных парезов лучевого нерва, При наличии дополнительной травмы нерва этот вид остеосинтеза дает возможность провести ревизию нерва из дополнительного небольшого доступа, не связанного с областью перелома и имплантатом, что, несомненно, выгодно с точки зрения дальнейшего прогноза для восстановления нерва. При наличии большого количества отломков интра-медуллярный остеосинтез возможен, но сопряжен со сложностями репозиции, поскольку происходит закрыто и дополни-
тельно травмирует мягкие ткани с образованием обширной периостальной мозоли, с возможным вовлечением лучевого нерва. В таком случае мы производили открытую репозицию отломков из заднего доступа, ревизию нерва и его транспозицию в мио-фасциальное ложе с целью исключения контакта с имплантатом и вовлечения в мозоль, рассечение septum intermusculare bracbii iaterie с целью декомпрессии невральных структур и предотвращения ущемления. При осуществлении остеосинтеза накостной пластиной можно фиксировать переломы в средней и нижней трети диафиза плеча.
У 8 пациентов с первичным парезом лучевого нерва, оперированных с применением накостного остеосинтеза, регресс неврологических расстройств наступил через 4,5 месяца с момента травмы. При выполнении малоинвазивной фиксации у 4 пациентов с первичным невритом этот процесс занял в среднем 2,5-3,5 месяца. При выполнении остеосинтеза пластиной в сочетании с ревизией лучевого нерва из заднего доступа, с последующей транспозицией и мио-фасциальной пластикой, неврит купировался в среднем в течение 2,5 мес. При выполнении малоинвазивной фиксации интрамедуллярным стержнем с блокирующими винтами вторичный парез лучевого нерва отмечен в одном случае, при проведении дис-тального блокирования нерв был вовлечен в рубцовый процесс. При этом ревизия осуществлялась из отдельного доступа, нерв также мобилизовался, укладывался в мы-шечно-фасциальное ложе с целью недопущения вовлечения в рубец. С первого дня всем проводилась лекарственная терапия, применялись физиотерапия, массаж, лечебная физкультура. При лечении аналогичной
группы пациентов путем оперативной стабилизации перелома с выжидательной тактикой относительно неврита лучевого нерва наступило спонтанное восстановление функции нерва спустя 4-6 мес. Однако результаты у больных основной группы характеризовались более ранним и полным восстановлением функции.
Результаты
Степень восстановления функции оценивалась по изменению клинических и функционально-диагностических показателей в динамике. Также оценивалось состояние костно-суставных структур по объему движения в суставах и динамике формиро-' вания костной мозоли на рентгенограммах.
Изменения чувствительности в автономных зонах иннервации являлись наиболее ранними клиническими симптомами восстановления функции нерва и значительно предшествовали восстановлению двигательной функции. При появлении активных мышечных сокращений производилась балльная оценка мышечной силы в динамике.
Для объективизации восстановления функции нерва оценивались появление М -ответа и увеличение его амплитуды, изменение СПИ по двигательным волокнам лучевого нерва, нормализация реакции электровозбудимости иннервируемых мышц, сосудистые реакции сегментов поврежденной конечности и изменение термоасимметрии, Динамика восстановления двигательной и чувствительной функции лучевого нерва дает право утверждать, что раннее ревизионное вмешательство в сочетании со стабильным функциональным остеосинтезом позволяет сократить сроки реабилитации данной группы больных (табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных в зависимости от восстановления функции верхней конечности
Результаты лечения Основная группа Контрольная группа
Хорошие 28 10
Удовлетворительные 11 11
Неудовлетворительные 2 5
Всего 41 26
Выводы
Ретроспективный анализ исходов лечения диафизарных переломов плеча с повреждением лучевого нерва позволил установить высокий процент неудовлетворительных результатов (19,3 56), обусловленных плохими функциональными исходами из-за тяжести состояния в остром периоде политравмы. Повреждения лучевого нерва при диафизарных переломах плеча носят преимущественно сохранный характер вследствие сохранения подвижности -скольжения периневральных мягкотканых структур. Грубый неврологический дефицит обусловлен несвоевременным и неадекватным хирургическим лечением, а также ятро-генными причинами (58,2 %). Лучшие результаты лечения больных с повреждением лучевого нерва при диафизарных переломах плеча получены при использовании стабильного функционального остеосинтеза (внутренний блокирующий и пластины с угловой стабильностью). Ранняя диагностика и наиболее эффективное лечение повреждения лучевого нерва при переломах плеча возможны при соблюдении четкого алгоритма, предполагающего немедленную редукцию поврежденного сегмента и восстановление системы трущихся плоскостей,
обеспечивающих оптимальную реабилитацию.
Повреждение лучевого нерва вследствие диафизарных переломов плеча при политравме требует целенаправленного диагностического поиска и четкого алгоритма лечения, обеспечивающего стабильный функциональный остеосинтез, раннюю функцию и реиннервацию.
Хирургическое лечение диафизарных переломов плеча, осложненных повреждением лучевого нерва при политравме, необходимо проводить по малоинвазивной технологии (в верхней и средней трети сегмента - интрамедуллярный блокирующий остеосинтез, а в нижней трети - пластины с угловой стабильностью), что позволяет минимизировать вероятность ятрогенного повреждения лучевого нерва, проводить его ревизию и транспозицию из независимого доступа.
Своевременная редукция и стабилизация отломков плеча оптимизирует течение реиннервационного процесса и не требует пластического вмешательства.
Библиографический список
1. Афанасьев Д.С Лечение больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложнёнными повреждениями нервных стволов: Автореф. дис.... канд. мед. наук IД.С. Афанасьев. - М, 2004. - 139 с.
2. Григорович КА Хирургическое лечение повреждений нервов / КА. Григорович. -Л, 1981.-304 с.
3. Кашин ОВ. Морфологические факторы биомеханической надежности периферических нервов: Автореф. дис.... д-ра мед. наук / ОВ. Кашин. - Саранск, 1998.
4. Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture: evaluation with US - initial experience / G. Bodner, W. Bucbberger, M. Scbocke et al //Radiology. - 2001. - Vol. 219. -№3.-P.811-816.
5. Ring D. Radial nerve palsy associated with high-energy humeral shaft fractures / D. Ring, K. Cbin,JB. Jupiter // J. Hand. Surg. - 2004. -Voi.29.-№1. -P.I44-147.
6. Ristic S. The Assessment and Treatment of Nerve Dysfunction After Trauma Around the Elbow/ S. Ristic, RJ. Straucb, MP. Rosenwasser // Ciin. Orthop. - 2000. - №370. - P.138-153.
B.Sb. Minasov, MM. Valeev, S.A. Cbisticbenko
DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT
OF PATIENTS WITH ARM FRACTURES COMPLICATED BY RADIAL NERVE INJURY
Radial nerve is a frequent complication in humerus fractures, it occurs in 10-15% of cases. Injury of radial nerve in closed diaphysial humerus fractures usually results from contusion or strain with displacement of fragments. The best results of treatment performed in patients with injury of radial nerve in closed diaphysial humerus fractures were obtained using stable functional osteosynthesis (internal blocking one and plates with angle stability). Early diagnosis and the most effective treatment of radial nerve injury in arm fractures are possible if a precise algorithm assuming immediate reduction of injured segment and restoration of the system of rubbing planes promoting optimal rehabilitation is observed.
Keywords: radial nerve, injury, arm fractures.
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Материал поступил в редакцию 19.01.2006
