CC BY
193
© СЕМЕНОВА О.В., ЖУКОВА Л.И., 2005
ДИФФУЗНОЕ УТОЛЩЕНИЕ СТЕНКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ВЫЯВЛЯЕМОЕ ПРИ ЭХОГРАФИИ У ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ
СЕМЕНОВА О.В., ЖУКОВА Л.И.
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет;
кафедра педиатрии
Резюме. С целью определения диагностических границ толщины стенки желчного пузыря при заболеваниях желчевыводящей системы у детей для диагностики воспаления в желчевыводящей системе обследовано 300 детей в возрасте от рождения до 14 лет, из них с нарушениями в желчевыводящей системе 264 ребенка ( 95 с дисфункцией билиарной системы, 115 - с рецидивирующим холециститом, 34 - с острым холециститом и 20 - с желчнокаменной болезнью). Установлено, что у детей в возрасте старше 3 лет при толщине стенки желчного пузыря более 2 мм можно заподозрить заболевание желчевыводящей системы, при толщине стенки более 2,5 мм можно диагностировать холецистит. Утолщение стенки, обусловленное отеком, необходимо выявлять в ранние сроки- в первые 3 дня болезни. Гипертрофия стенки желчного пузыря может быть выявлена в более поздние сроки. У детей первого года жизни толщина стенки желчного пузыря не является основным диагностическим критерием в ультразвуковой диагностике холецистита вследствие тонкой стенки желчного пузыря (менее 1 мм) и ограничения разрешающей способности ультразвукового сигнала. У детей с дисфункцией билиарной системы стенка желчного пузыря не превышает 2,5 мм. При желчнокаменной болезни в группе обследованных детей толщина стенки желчного пузыря составила 1,2-3,2мм, стенка более 2,5мм выявлена у 15% детей.
Ключевые слова: дети, холецистит.
Abstract. We examined 300 children with the purpose of diagnostic determining of gallbladder wall thickness. The age of children ranged from their birth to 14 years.As a result of examination we determined that gallbladder wall thickness in biliary system dysfunction was less than 2,5mm, in cholecystitis it was more than 2,5mm, in cholelithiasis it made up 1,2-3,2mm (in 15% of children it was more than 2,5mm), in the control group it was less than 2,0mm, in children under 1 year it was less than 1mm irrespective of the diagnosis.
Возможность получения изображения стенки желчного пузыря и измерения её толщины является одним из преимуществ эхографии перед другими диагностическими методами исследования. Известно, что утолщение стенки желчного пузыря неспецифично [1,2]. Причинами диффузного утолщения стенки желчного пузыря могут быть портальная гипертензия, асцит, острый и хронический
Адрес для корреспонденции: 210041, г.Витебск,ул. В.-Интернационалистов, д.5, кв.20, тел. 25-25-07, Семенова О.В.
гепатит, цирроз, хроническая сердечная недостаточность, сепсис, артефакты - косое сечение, плохое наполнение желчного пузыря (после еды). При отсутствии таких причин и выявлении клинической симптоматики холецистита увеличение толщины стенки желчного пузыря можно считать диагностическим признаком воспаления. При холецистите диффузное увеличение толщины стенки желчного пузыря обычно сочетается с её неоднородностью, слоистостью. Ультразвуковые критерии в динами-
ке нередко более точно характеризуют патологический процесс и его течение, чем клиническая и лабораторная диагностика [7].
Типичные клинические симптомы, характерные для нарушения желчевыводящей системы у взрослых (билиарная диспепсия), у детей не признаны вследствие низкого качества распознавания. Заподозрить нарушения желчевыводящей системы у детей помогают неспецифические симптомы (рвота, ночные боли в животе, рецидивирующий абдоминальный болевой синдром без четкой локализации, признаки интоксикации). Выявление измененной стенки желчного пузыря помогает уточнить диагноз.
Причиной утолщения стенки желчного пузыря при холецистите является гипертрофия мышечного и эпителиального слоя и разрастание соединительной ткани в подэпителиальном и мышечном слое. При остром холецистите или обострении хронического холецистита, утолщение стенки желчного пузыря обусловлено также отеком и воспалительной инфильтрацией. Утолщение стенки желчного пузыря выявляется не у всех больных холециститом [1]. Толщина и эхогенность стенки варьируют в зависимости от стадии болезни [5, 7].
У взрослых при холецистите описывают толщину стенки желчного пузыря до 20мм, критерием утолщения считают 3-4 мм [2]. Известна точка зрения, что толщина стенки желчного пузыря не зависит от возраста [2]. Однако у детей такая толстая стенка желчного пузыря не выявляется, так как мышечная оболочка желчного пузыря у маленьких детей развита слабо, по результатам патанатомических исследований она составляет 340мк в области
дна и 350мк в области тела и шейки [4]. За период детского возраста происходит значительное нарастание массы мышечной оболочки желчного пузыря. Масса желчного пузыря от момента рождения ребенка до 14 лет увеличивается в 30 раз, а размеры - в 3 раза. Тол -щина пораженной стенки у детей может достигать 6-8 мм, а утолщением у детей раннего возраста считают стенку толщиной свыше 1мм [5]. При обследовании детей старшего возраста используют те же критерии, что и у взрослых. Учитывая важность для диагностики толщины стенки желчного пузыря, необходимо определить диагностические границы этого ультразвукового критерия.
Целью настоящей работы явилось определение диагностических границ диффузного утолщения стенки желчного пузыря при заболеваниях желчевыводящей системы у детей.
Методы
Нами обследовано 300 детей в возрасте от рождения до 14 лет, мальчиков 103, девочек 197. В возрасте до года- 4, от 3 до 7 лет-22, от 7 до 12 лет-134, от 12 до 15 лет-140. Детей с нарушениями в желчевыводящей системе 264 (мальчиков 94, девочек 170). Контрольную группу составили 36 практически здоровых детей в возрасте от 3 до 14 лет (мальчиков 9, девочек 27). Нарушения в желчевыводящей системе, выявленные у больных детей, представлены в табл.1
Исходную выборку больных детей (264) мы разделили на группы в соответствии с диагнозом, в первую группу вошли 95 детей с дисфункцией билиарной системы, во вторую-115 детей с рецидивирующим холециститом, в тре-
Таблица 1
Нарушения желчевыводящей системы, выявленные у обследованных детей
Нарушения желчевыводящей системы МКБ-Х N
Дисфункция желчного пузыря и пузырного протока К 82.8 73
Дисфункция сфинктера Одди К.83.4 22
Острый холецистит К.81.0 34
Рецидивирующий холецистит (хронический) К 81.1 115
Желчнокаменная болезнь К.80 20
^количество детей
тью- 34 ребенка с острым холециститом, в четвертую- 20 детей с желчнокаменной болезнью.
Верификацию диагноза проводили на основании сопоставления клинической симптоматики и результатов инструментальных и лабораторных методов обследования. В соответствии с диагностическим алгоритмом обследования всем детям проведено абдоминальное ультразвуковое исследование, фиброгаст-родуоденоскопия, дуоденальное исследование (при необходимости уточнения диагноза), общий анализ крови, биохимический анализ крови, копрограмма и обследование на гельминты. Органические изменения других органов пищеварения на момент обследования исключены. Ультразвуковое исследование желчного пузыря проводили утром, натощак для хорошего наполнения желчного пузыря, по стандартной методике [5,9]. Результаты обработаны с помощью пакета прикладных программ БТАТКТГСА [8]. Статистическую мощность исследования для определения различий по толщине стенки желчного пузыря в клинических группах А (без воспаления в желчевыводящей системе - контроль и дисфункция, КА= 131) и В ( с воспалением в желчевыводящей
системе- острый и рецидивирующий холецистит, К= 149) мы определяли по номограмме Альтмана, учитывая объем выборки (более 100 детей) и стандартизированную разницу, кото -рую вычисляли по формулам [8]:
1)С =
т
1)5 = .
(Нл -1)5] + (Мв
1)5
Н] + Мв - 2
2)т = 5
1
1
1 А 1У В
где С- стандартизированная разница ё- абсолютное значение минимального среднего различия между группами,
имеющего клиническую значимость Б - объединенное среднее квадратичное отклонение
Ба- среднее квадратичное отклонение в группе А
Бв - среднее квадратичное отклонение в группе В
т - среднее квадратичное отклонение для разности средних
N - количество детей первой группы N. - количество детей второй группы
ШР яд5
□_ □ яд4
О. □ ядЗ
о_ □ яд2
□ Р яд1
к.’июпнкне группы
1-контроль Ряд 1-стенка 1,0-2,0мм
2-больные, общая группа Ряд 2-стенка 2,1-3,0мм
3-дисфункция Ряд 3-стенка 3,1-4,0мм
4-холецистит рецидивирующий Ряд 4-стенка 4,1-5,0мм
5-холецистит острый Ряд 5-стенка 5,1-6,0мм
6-желчнокаменная болезнь
Рис.1. Частота выявления различной толщины стенки желчного пузыря у детей.
Рис.2. УЗИ. Острый холецистит у ребенка 12 лет. Стенка желчного пузыря утолщенная (4,5мм), слоистая, с неровным внутренним контуром, в полости желчного пузыря неоднородное содержимое с гиперэхогенными включениями.
Рис.3. УЗИ. Рецидивирующий холецистит у ребенка 11 лет. Стенка желчного пузыря утолщенная (2,3мм), неоднородная, пристеночная акустическая неоднородность в полости желчного пузыря.
Результаты и обсуждение
Частота выявления различной толщины стенки желчного пузыря у обследованных детей представлена на рис.1. В контрольной группе и при дисфункции желчевыводящей системы большинство детей (76-92%) имели толщину стенки желчного пузыря от 1,0 мм до 2,0 мм. Следовательно, для дисфункции билиарной системы у детей не характерна толстая стенка желчного пузыря. У всех детей,
больных холециститом, толщина стенки желчного пузыря превышала 2 мм, исключение составили дети первого года жизни с острым холециститом (6%).
Большинство детей, больных желчнокаменной болезнью, имели стенку желчного пузыря от 2,0 мм до 3,0 мм. Стенка 4-6 мм у детей выявляется редко ( 1-3%)-при холецистите. На рисунках 2-4 показана стенка желчного пузыря при остром и рецидивирующем холецистите у детей различного возраста.
Вариабельность значений толщины стенки желчного пузыря в различных клинических группах представлена в табл.2.
Сравнение равноточности клинических групп по толщине стенки желчного пузыря мы проводили с помощью дисперсионного анализа по и-критерию Манна-Уитни (проверка равенства средних рангов), Вальда-Вольфови-ца и двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова (проверка гипотезы о том, что исследуемые группы из одной и той же генеральной совокупности) из раздела «Непараметрические статистики». Результаты представлены в табл. 3.
р-1еуе1- уровень статистической значимости о вероятности подтверждения нулевой гипотезы об отсутствии различий (и-критерий Манна-Уитни- по средним рангам, Вальда-Вольфовица и Колмогорова-Смирнова- что исследуемые группы получены из одной и той же генеральной совокупности).
Рис.4. Острый холецистит у ребенка в возрасте 1,5 месяца. Желчный пузырь увеличен, стенка тонкая, в просвете неоднородная желчь со сгустками.
Таблица 2
Вариабельность толщины стенки желчного пузыря
Клиническая группа N Me мм Quartile мм Min мм Max мм
Контроль 36 2,0 2,0-2,0 1,0 2,3
Больные, общая группа 264 2,2 2,0-3,0 1,0 5,0
Дисфункция 95 2,0 2,0-2,0 1,0 2,5
Рецидивирующий холецистит 113 2,5 2,2-3,0 2,2 5,0
Острый холецистит 34 3,0 2,5-3,0 1,0 4,5
Желчнокаменная болезнь 20 2,2 2,2-2,2 1,2 3,2
N- число детей в группе Me- медиана
Quartile- нижний и верхний квартили для медианы Min- минимальное значение толщины стенки Max- максимальное значение толщины стенки
Таблица 3
Статистическая значимость различий толщины стенки желчного пузыря
p-level для критериев
Сравниваемые группы U критерий Манна-Уитни Критерий Вальда- Вольфовица Критерий Колмогорова- Смирнова
1. Контроль / дисфункция 0,716249 0,000000 n.s.
2. Контроль/ холецистит (рецидивирующий) 0,000037 0,000022 <0,001
3. Контроль/ холецистит (острый) 0,000247 0,000043 <0,001
4. Контроль/желчнокаменная болезнь 0,857510 0,092762 n.s.
5. Дисфункция/ холецистит (рецидивирующий) 0,000000 0,000000 <0,001
6. Дисфункция /холецистит (острый) 0,000023 0,000000 < 0,001
7. Дисфункция/желчнокаменная болезнь 0,944116 0,000000 n.s.
8. Холецистит острый /холецистит рецидивирующий 0,476209 0,129194 n.s.
9. Холецистит острый / желчнокаменная болезнь 0,004044 0,956437 <0,01
10.Холецистит рецидивирующий/ желчнокаменная болезнь 0,002921 0,000001 <0,05
р-1еуе1- уровень статистической значимости о вероятности подтверждения нулевой гипотезы об отсутствии различий (И-критерий Манна-Уитни- по средним рангам, Вальда-Вольфовица и Колмогорова-Смирнова- что исследуемые группы получены из одной и той же генеральной совокупности).
Таким образом, различия доказаны статистически по всем критериям при сравнении клинических групп:
1. Контроль и холецистит (острый или рецидивирующий).
2. Дисфункция и холецистит (острый или рецидивирующий).
3. Холецистит (острый или рецидивирующий) и желчнокаменная болезнь.
Следовательно, детей, больных холециститом (острым или рецидивирующим), отличает от всех других клинических групп толщина стенки желчного пузыря.
Для определения диагностических границ толщины стенки желчного пузыря мы использовали 95% доверительный интервал для популяционной медианы, вычисленный по исходной выборке с учетом рангов [8], результаты представлены в табл.4
Таким образом, с вероятностью 95% можно утверждать, что у ребенка с толщиной стенки желчного пузыря более 2,5 мм есть холецистит (острый или рецидивирующий). Абсолютное значение минимального среднего различия между группами А (без воспаления в стенке желчного пузыря - контроль и дисфункция, N^131) и В (с воспалением в стенке желчного пузыря- холецистит острый и рецидивирующий N,=149) составило 0,5 мм. Объем выборки - 280 детей. Среднее квадратичное отклонение в группах А и В определяли с помощью пакета прикладных программ статистика из раздела « Основные статистики и таблицы», подмодуль «Описательные стати-
стики». В группе А среднее квадратичное отклонение составило 2,174, в группе В - 4,731. Подставив необходимые значения в формулы (1,2,3), получили окончательный результат: Б=3,753, т=0,457, С=1,094. По номограмме Альтмана мощность исследования для стандартизированной разницы 1,09, уровня значимости 0,01 и объема выборки N=280, более 0,99. Следовательно, с уверенностью 99% можно утверждать, что имеющиеся в реальности различия толщины стенки желчного пузыря позволяют выявить холецистит при толщине стенки желчного пузыря у ребенка более 2,5 мм.
Заключение и выводы
1. Таким образом, при толщине стенки желчного пузыря более 2 мм у ребенка в возрасте старше 3 лет можно заподозрить заболевание желчевыводящей системы, при толщине стенки более 2,5 мм можно диагностировать холецистит. Необходимо отметить, что утолщение стенки желчного пузыря, обусловленное отеком, необходимо выявлять в ранние сроки заболевания, в первые 3 дня болезни. Это обусловлено клиническими проявлениями заболевания. Желчная колика у детей при остром холецистите сохраняется до трех дней, а потом ослабевает, длительность острого холецистита колеблется от 2 недель до 1,5-2 месяцев [6]. Гипертрофия стенки желчного пузыря может быть выявлена и в более поздние сроки.
Таблица 4
95% доверительный интервал для популяционной медианы толщины стенки
желчного пузыря
Клинические группы 95% доверительный интервал
Контроль 2,0-2,0 мм
Дисфункция 2,0-2,0 мм
Холецистит острый 2,5-3,0 мм
Холецистит рецидивирующий 2,5-3,0 мм
Желчнокаменная болезнь 2,2-2,2 мм
2. У детей первого года жизни толщина стенки желчного пузыря не является основным критерием в ультразвуковой диагностике холецистита вследствие тонкой стенки желчного пузыря (0,34мм). Точность измерений при такой толщине ограничена разрешающей способностью ультразвукового сигнала. На частоте 5 мГц разрешающая способность ультразвукового сигнала составляет 1 мм [3], а для обследования желчевыводящей системы у детей используют датчики с частотой 5-7мГц. У детей первого года жизни для диагностики острого холецистита необходимы другие критерии.
3. Для дисфункции билиарной системы у детей гипертрофия стенки желчного пузыря не характерна. Толщина стенки желчного пузыря у детей с дисфункцией билиарной системы не отличается от контрольной группы и у 76% не превышает 2 мм, у 24% детей не превышает 2,5мм.
4. При желчнокаменной болезни в группе обследованных детей толщина стенки желчного пузыря составила 1,2-3,2мм, у 15% детей стенка толще 2,5мм.
Литература
1. Алексе Р.О. Диффузное утолщение стенки желчного
пузыря, выявляемое при эхографии // Терапевтический архив.-1990.-Т.62, №°2.-С.85-87
2. Биссет Р.А., Хан А.Н. Дифференциальный диагноз
при абдоминальном ультразвуковом исследовании: Пер. с англ./ Под ред. С.И.Пиманова-М.: Медицинская литература,2001.-272с.
3. Дворяковский И.В., Чурсин В.И., Сафронов В.В.
Ультразвуковая диагностика в педиатрии.-Л.: Медицина, 1987.-160с.
4. Жалилов Т.Ж. Хирургическая анатомия желчного
пузыря и внепеченочных желчных ходов у новорожденных // Хирургия.-1981, N° 1.-С.55-57.
5. Клиническое руководство по ультразвуковой диаг-
ностике в педиатрии / Под ред. М.И.Пыкова, К.В .Ватолина.- М:Видар,1998.-376с.
6. Козловский А.А. Основы детской гастроэнтероло-
гии: Учебное пособие.-Мн.:Технопринт, 2002.180с.
7. Минушкин О.Н.Ультразвуковая диагностика заболе-
ваний желчного пузыря // Вестник рентгенологии и радиологии.-1987.-№1.-С.58-63
8. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских
данных. Применение пакета прикладных программ 8ТАТ18Т1СА.-М.:МедиаСфера, 2003.-312с.
9. Стандартные протоколы ультразвукового исследова-
ния желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков / З.А.Лемешко, Э.Я. Дубров, В.В.Митьков и др.// Российский журнал гастроэнтерологии, ге-патологии, колопроктологии.-2001.-№2.-С.88-90.
Поступила 12.09.2005 г. Принята в печать 26.09.2005 г.
Издательство Витебского государственного медицинского университета
Логвиненко С.М., Редненко В.В. «Избранные вопросы токсикологии экстремальных ситуаций», курс лекций. - Витебск: изд-во ВГМУ - 2005г., 300 стр.
Жебентяев А.И. «Тестовые задания с ответами по токсикологической химии», учебное пособие, - Витебск: изд-во ВГМУ - 2005г., 79 стр.
