CC BY
58
‘З (22) июнь 2007 г.
Тема номера: НЕВРОЛОГИЯ. ПСИХИАТРИЯ
39
теризующееся резидуальными психопатологическими и вегетативными расстройствами — «период неустойчивого равновесия» по И. Н. Пятницкой (1994).
Ремиссия аддиктивной болезни представляет собой период продолжительного воздержания от употребления ПАВ. Ремиссия характеризуется количественными и качественными показателями.
По типу возникновения ремиссия может быть терапевтической (достигнутой в результате лечения) или спонтанной.
Терапевтическая ремиссия может быть достигнута даже после единственного продуктивного контакта пациента с врачом. Столь высокий результат лечения наблюдается сравнительно редко и зависит от двух условий: высокой психотерапевтической подготовки врача и готовности пациента к длительному воздержанию от ПАВ (степень этой готовности в некоторых из этих случаев, по-видимому, такова, что развитие ремиссии может быть и спонтанным).
Спонтанная ремиссия возникает под влиянием внутренних (личностных) факторов без участия врача, однако в ее развитии определенное участие могут принимать другие внешние факторы (например, влияние семьи). В основе спонтанной ремиссии лежит сознательный отказ пациента от употребления ПАВ, который обычно мотивируется нежеланием усугублять медицинский, социальный или профессиональный ущерб, причиняемый болезнью.
Разновидностью спонтанной ремиссии является ипохондрическая ремиссия, в основе которой лежат сверхценные опасения пациента за свое здоровье.
Близким к ремиссии является воздержание от ПАВ, или абстиненция. Различие заключается в том, что абстиненция может наблюдаться и у здоровых лиц, не злоупотреблявших ПАВ и не испытывавших зависимости от них. В основе осознанного воздержания от ПАВ могут лежать стремление к здоровому образу жизни, профессиональные ограничения, религиозные мотивы, социальные и этнокультуральные запреты, а также другие личностные установки или требования социальной среды.
Понятие рецидива (relapse) в наркологии подразумевает возобновление злоупотребления ПАВ с восстановлением симптомов зависимости от них.
От рецидивов следует отличать так называемые «срывы», характеризующиеся кратковременными аддиктивными эксцессами
без развития стойкой зависимости с последующим отказом от употребления ПАВ.
Широкая палитра непсихотических психопатологических феноменов, способствующих злоупотреблению ПАВ, развивающихся в ходе злоупотребления и лежащих в основе зависимости от них, составляет область аддиктивной патологии.
Помимо злоупотребления ПАВ и его последствий, область аддиктивной патологии включает также злоупотребление лекарственными препаратами, не вызывающими зависимости (например, анаболическими стероидами). В этом же патологическом поле находятся также некоторые виды расстройств пищевого поведения, например, нервная булимия.
Сферу аддиктивной патологии включает также нехимические зависимости, или нехимические аддиктивные расстройства.
Прогностически неблагоприятным типом нехимических аддиктивных расстройств является болезненное пристрастие к азартным играм (pathological gambling).
В основе всех аддиктивных расстройств, вне зависимости от их принадлежности к химическому или нехимическому типам, лежит аномальное функционирование упоминавшейся выше «системы вознаграждения», анатомическим субстратом которой являются нейроны префронтальной коры больших полушарий, миндалины, прилежащего ядра (nucleus accumbens), голубоватого пятна (locus coeruleus) и других структур головного мозга.
Физиологический смысл естественного функционирования «системы вознаграждения» заключается в поддержании пищевого и сексуального инстинктов, определяющих биологическое выживание вида. По нашему мнению, аддиктивная деформация личности, отмечаемая у наркологических больных и лиц, страдающих болезненным пристрастием к азартным играм, во многом (наряду с другими причинами) объясняется хронической эксплуатацией «системы вознаграждения» в процессе систематического употребления ПАВ или азартной игры. В ходе аномальной эксплуатации естественного физиологического механизма особое субъективное значение приобретает деятельность, доставляющая удовольствие, в то время как рутинная, «невознаграждаемая» деятельность (работа, учеба, выполнение семейных и социальных обязанностей), не находящая мотивационного подкрепления, закономерно регрессирует.
Дифференциально-диагностические критерии дезадаптивных вариантов психологических кризисов раннего детского возраста
Е. А. САХАРОВ, Казанский государственный медицинский университет
На сегодняшний день не вызывает сомнений актуальность углубленного изучения клинической феноменологии психических расстройств раннего детского возраста, а также поиск маркеров и предикторов психических нарушений, проявляющихся у детей в более поздние возрастные периоды (Г. В. Козловская, 1994, 1995, Горюнова А. В., 1995 и др.) В рамках данного направления микропсихиатрии весьма перспективным представляется изучение психопатологических аспектов детских возрастных психологических кризисов. В настоящее время нормативность детских психологических кризисов является общепризнанным научным фактом, однако, нормативный характер кризисов не исключает возможности трансформации психологических кризисных проявлений в предболезненные (донозологические) состояния, а затем и в нозологически очерченные психические расстройства.
В ходе предпринятого многолетнего исследования (1992-2006 гг.) удалось выявить и описать дезадаптивные варианты кризисов (астенический, дистимический и шизофреноподобный), а также проследить их влияние на формирование и развитие психических расстройств у детей и подростков (Е. А. Сахаров, 1998, 2003, 2006).
Как известно, кризис первого года завершает период младенчества и знаменует переход к раннему детскому возрасту. В своем развитии в период около одного года ребенок проходит несколько этапов, характерных для адаптивного варианта кризиса: появление у ребенка устойчиво привлекательных предметов и ситуаций; фокусирование внимания ребенка на новом способе передвижения (прямохождение) как таковом; появление стремления как характеристики жизни в сочетании с гипобулическими реак-
циями в ответ на запрет или отсрочку удовлетворения желания (в поведении); использование слова для удержания аффекта (К. Н. Поливанова, 2000). Дезадаптивные варианты (астенический и дистимический) наблюдались в 17% случаев и характеризовались превалированием этапа гипобулических реакций, сопровождаясь повышенной утомляемостью, плаксивостью, нарушениями сна и аппетита. Этап словесного удержания аффекта существенно запаздывал (от 2-х недель до 1,5 мес.), что в целом приводило к торможению развития предметной деятельности. Шизофреноподобный вариант был выявлен в 8% случаев и характеризовался пассивно-оборонительными реакциями в ответ на запрет или отсрочку удовлетворения желания в виде регрессивного поведения (отказ от прямохождения, снижение вербальной активности вплоть до развития мутизма), при этом подобные реакции были непродолжительными (несколько дней), носили нестойкий, мерцающий характер и не сопровождались неврологическими маркерами предрасположенности к шизофрении (Горюнова А. В., 1995).
Лонгитюдный анализ позволил выявить статистически значимое влияние дезадаптивных вариантов кризиса первого года на манифестацию психических расстройств (патохарактерологические реакции истеро-возбудимого и шизоиднгого типов, аддиктивные формы девиантного поведения, шизофрения) в подростковом возрасте.
В отличие от кризиса первого жизни, кризис трех лет описан гораздо подробнее. Л. С. Выготский выделил семь симптомов: основные — негативизм, упрямство, строптивость, своеволие; и второстепенные — протест-бунт, деспотизм, ревность. Как
І
40
Тема номера: НЕВРОЛОГИЯ. ПСИХИАТРИЯ
‘3 (22) июнь 2007 г.
видно, терминология, используемая Выготским для обозначения феноменов кризиса, в значительной степени соответствует чисто медицинским терминам, описывающим поведенческие расстройства. Данный факт, с одной стороны, подтверждает наличие выраженного феноменологического сходства между нормативными психологическими состояниями и психопатологическими расстройствами, а с другой требует разработки диагностических критериев для более точного разграничения вышеуказанных состояний. Как известно, кризис трех лет протекает как кризис социальных отношений, в результате которого происходит субъ-ективация намерений и желаний самого ребенка, обнаружение собственного «я», происходящее в условиях длительного конфликта. Конфликт, в данном случае становится необходимым условием формирования самосознания, в кризисе трех лет ребенок ищет содержание словам «хочу», «не хочу», «я сам» и т. д., активно создавая конфликтные ситуации «... независимо от поведения взрослых ребенок не успокаивается, как бы подогревая свое недовольство. Уступка не снимает аффективного отношения к ситуации, но приводит лишь к смене предмета недовольства» (К. Н. Поливанова, 2000). Таким образом, возникает парадоксальная ситуация когда конфликтность как базовая характеристика поведенческих расстройств выступает как необходимое условие нормативного развития. Однако, следует отметить, что в рамках нормативного варианта кризиса конфликтное поведение отмечается прежде всего в привычной домашней обстановке и очень редко возникает в ситуациях новизны, в то время как деза-даптивные варианты кризиса сопровождаются конфликтностью в любых ситуациях. Если при нормативном течении кризисного периода конфликт выступает как средство, необходимое для достижения цели становления самосознания, то при дезадаптивных вариантах кризиса конфликт становится самоцелью, приводя к формированию выраженных психических расстройств и тормозя развитие ребенка в целом. В нашем исследовании явления психической напряженности, выраженного негативизма, капризности, плаксивости, нарушения режима отличались длительностью (от нескольких месяцев до года), стойкостью и интенсивностью. Данные симптомы отмечались в 43% случаев (134 реб.) в равной степени, как у мальчиков так и у девочек. Дистимический вариант (52 чел.) кризиса характеризовался преобладанием явлений негативизма, своеволия, деспотизма в сочетании со сниженным настроением. Астеническому варианту (63 чел.) в большей степени сопутствовали капризность, плаксивость, упрямство, строптивость на фоне повышенной утомляемости и эмоциональной лабильности.
Крайне интересным феноменом кризиса трех лет, является описанное отечественными специалистами (К. Н. Поливанова, 1998; О. В. Курышева, 1999) расщепление «Я» ребенка на активное и протестующее с одной стороны, и ласково-инфантильное с другой. Это наблюдение достаточно тесно соприкасается с исследованиями В. П. Зинченко и Е. Б. Моргунова (1994) в рамках изучения проблемы диалогичности сознания: «Интериориза-ции сознания, прорастанию его в индивиде всегда сопутствует возникновение и развитие оппозиции: Я — второе Я». В норме временное расщепление «Я» на протестное и инфантильно-ком-формное носит сбалансированный характер, где второе Я выступает в качестве психологической защиты, дает возможность ребенку получать достаточное количество родительского тепла, любви и поддержки. С точки зрения психопатологии, расщепление «Я» всегда носит дезинтегративный характер и описывается в рамках психических заболеваний личностного и шизофренического спектров. В ходе проведенного исследования выяснилось, что дезадаптивные варианты кризиса трех лет отличались выраженным дисбалансом компонентов «Я», при этом у детей с признаками органического поражения головного мозга явно преобладало «Я» протестующее, что соответствовало клиническим проявлениям дистимического и астенического вариантов. Преобладание инфантильн-конформного компонента в виде
преувеличенно нежного, жалостливого игрового поведения, сопровождающегося глубокой идентификацией ребенка с ролью, было характерно для дезинтегративного (шизофреноподобного) варианта (19 сл.). В данных наблюдениях дети как бы регрессировали в своем развитии, отказываясь от активного противостояния взрослым, характеризовались послушностью, пассивностью, боязливостью перед новыми ситуациями, однако при этом у них не наблюдалось регресса речи и коммуникативных навыков как при синдроме Геллера. В последующем эти явления купировались самостоятельно и развитие приобретало нормативный характер (16 сл.) либо происходила болезненная трансформация кризисной симптоматики в психопатологическую картину ранней детской шизофрении (3 сл.). Лонгитюдное исследование данной группы детей позволило констатировать развитие синдрома Аспергера (2 сл.), отчетливо проявившегося в старшем дошкольном возрасте, формирование шизоидных черт характера у шестерых детей и дебют шизофрении в подростковом возрасте (12-14 лет) у троих. Полученные результаты позволяют оценивать их не только в плане дифференциальной диагностики кризисных проявлений, но и в качестве предикторов психических нарушений более позднего возраста.
Таким образом, к дифференциально-диагностическим критериям, позволяющим отграничить дезадаптивные варианты психологических кризисов раннего детского возраста можно отнести следующие особенности:
1. Кризис первого года жизни:
— превалирование этапа гипобулических реакций, в сочетании с повышенной утомляемостью, плаксивостью, нарушениями сна и аппетита;
— существенное запаздывание этапа словесного удержания аффекта (от 2-х недель до 1,5 мес.).
2. Кризис трех лет:
— проявление конфликтности как цели поведения ребенка, а не как условия развития самосознания;
— распространение оппозиционного поведения ребенка с привычной обстановки на другие жизненные ситуации;
— преобладание протестного компонента расщепленного «Я» у детей с дистимическим и астеническим вариантами кризисной дезадаптации;
— преобладание инфантильно-конформного компонента расщепленного «Я» у детей с дезинтегративным (шизофреноподоб-ным) вариантом кризисной дезадаптации;
— наличие выраженного дисбаланса между компонентами расщепленного «Я» в случаях дезадаптивных вариантов кризиса трех лет.
Приведенные критерии позволят, на наш взгляд, проводить более точную диагностику достаточно сложных психопатологических феноменов раннего возраста, что в свою очередь будет способствовать оптимальной медицинской и психологической помощи детям, находящимся в кризисных состояниях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Выготский Л. С. Собрание сочинений; в 6 т. — М., 1984. — Т. 4.
2. Горюнова А. В. Неврологические предшественники и маркеры предрасположенности к шизофрении. Автореф. Дисс. д.м.н. — М., 1995.
3. Зинченко В. П., Моргунов Е. Б. Человек развивающийся: Очерки российской психологии. — М., 1994.
4. Козловская Г. В. Психические нарушения у детей раннего возраста. Автореф. Дисс. д.м.н. — М., 1994.
5. Поливанова К. Н. Психология возрастных кризисов. — М., 2000.
6. Сахаров Е. А. Возрастные психологические кризисы как до нозологические психические расстройства у детей. // Российский психиатрический журнал. — № 3. — С. 68-69.
7. Сахаров Е. А. Значение возрастного фактора в возникновении и развитии психических расстройств в детском возрасте (на модели лонги-тюдного исследования детских возрастных психологических кризисов). // Материалы III международного конгресса «Молодое поколение ХХ! века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья». — Казань, 2006.
Особенности парасуицидального поведения подросткового населения Беларуси
С. А. ИГУМНОВ, Белорусский государственный медицинский университет
В настоящее время среди государств, ранее входивших Российская Федерация и Республика Беларусь занимают соот-
в состав Советского Союза, по уровню регистрируемых случа- ветственно четвертое и пятое место. По данным Госкомстата,
ев насильственной смерти, квалифицируемых как суициды, в 1990-1991 годах из 100 тысяч россиян 26 человек добровольно
