CC BY
54
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Маев И.В., Самсонов А.А. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с H.pylori (материалы консенсуса Маастрихт-3) // Consilium Medicum: Гастроэтерология. - 2006. - №1. - С. 3-8.
2 Майстренко Н.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки. - СПб.: Гиппократ, 2000. - 360 с.
3 Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия. - 2003. - №3. - С. 43-49.
4 Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Факторы риска острых осложнений гастродуоденальных язв. - М.: Либерия, 1999. - 416 с.
5 Ромашенко П.Н., Майстренко Н.А., Коровин А.Е. и др. Новые подходы в лечении больных с перфоративной дуоденальной язвой // Вестник хирургии имени И.И.Грекова. - 2013. - №3. - С. 42-50.
А.З. САТХАНБАЕВ, М.Х.БИГАЛИЕВ, У.А. МУКАНОВА, К.ДУЙСЕБЕК¥ЛЫ, Ж.Ж.МАЛИБЕКОВ
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Резюме: В работе проанализировано состояние хирургической помощи больным с осложнениями язвенной болезни в Шымкентской городской больнице скорой медицинской помощи за последние Згода. Из всех 904 больных 96,5% поступили в экстренном, а 3,5% в плановом порядке. 54% осложнений составили кровотечения, 25% прободные язвы а 21% другие осложнения. Хирургическая активность остается высокой: при перфорации 100%, кровотечения-23%, а при других осложнении увеличились с 52% до 58% . 67% всех язв составили язвы 12 п. кишки, а 33% язвы желудка. Большинство резекций желудка сделаны по Б-11 с анастомозом по Ру.
Экстренные операции проводились при Роге8Ы и рецидиве или Роге8Ы1, когда была большая вероятность рецидива. Рациональная хирургическая тактика позволила снизить летальность и послеоперационные осложнения.
A.Z.SATKHANBAEV, M.H.BIGALIEV, U.A.MUKANOVA, K.DUYSEBEKULI, J.J.MALIBEKOV
CLINICAL EXPERIENCE THE SURGICAL TREATMENT OF GASTRIC AND DUODENAL ULCER
Resume: In this work results of treatment with the complicated diseases of a stomach and duodenal ulcer for the last 3 years in Shymkent Hospital of emergency medical service were investigated. From total 904 patients 63.5 % were admitted in emergency situations, and 3.5 % - routinely. From them 21 of patients were admitted with frank pain syndrome, penetration, stenosis and malignant transformation. Surgical activity is at high level: at perforated ulcer 100%, at gastrointestinal hemorrhage within 23%-21%, and at other complications with some increase from 52% to 58%. Resection B-II is carried out more often with B-II Ru with anastomozy. Emergency operations are made only at bleeding height on F-I and recurrence or at a high probability of recurrence, i.e. at F-II. Rational surgical tactics led to decrease in postoperative lethality and complications.
УДК 616.366-003.7
К.Т. ТУРСУНОВ, А.А. САГЫМБАЕВА, А.А. САГЫМБАЕВА
Кафедра детской хирургии Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова,
Алматы
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ
В статье представлена частота острого аппендицита (ОА) в структуре детских хирургических заболевании, частота вторичного аппендикулярного перитонита (АП), выявлены причины диагностических ошибок, определены показания к трансректальной интубации кишечника, сопоставлены ближайшие результаты традиционных и лапароскопических методов лечения острого аппендицита и аппендикулярного перитонита.
Ключевые слова: острый аппендицит, перитонит, лапаротомия, лапароскопия, интубация кишечника, результаты.
Введение: Острый аппендицит (ОА) и аппендикулярный перитонит (АП) по всему миру считаются самыми рапространенными и коварными как в диагностике, так и в тактике лечения, хирургическими заболеваниями детского возраста, требующие экстренного оперативного лечения. Если учесть, что использование ультразвукового сканирования (УЗИ) при диагностике ОА представляет важную информацию, позволяющее значительно снизить вероятности ошибок, особенно при вторичных аппендикулярных перитонитах, то случаи поздней обращаемости родителей за медицинской помощью как правило приводят к развитию тяжелых осложнении, таких
как вторичный аппендикулярный перитонит. Поздняя госпитализация детей с острым аппендицитом прежде всего связана с запоздалым обращением за медицинской помощью или попыткой самостоятельного лечения ребенка самими родителями, а также диагностическими ошибками участковых или семейных врачей. По данным литературы летальности после ОА во многих клиниках значительно снизились или не наблюдаются [4], однако их осложнения кроме немимоверного страдания больного ребенка и родителей, нередко способствуют срыва компенсаторной возможности организма больного ребенка, которые иногда представляют непосредственную угрозу жизни.
212
С внедрением в клиническую практику современной эндовидеохирургии, показания к традиционной аппендэктомии и объем хирургических вмешательств при перитонитах во многом изменились [4]. В связи с этим вопросы диагностики и тактики лечения АП остаются актуальными и в настоящее время, поэтому мы по сей день должны вспомнить образное и яркое высказывание W Wagner (1876) «Я и мое поколение врачей воспитаны в страхе перед богом и перед перитонитом». К сожелению страх перед перитонитом остаются и в наши дни, даже в XXI веке.
Цель работы: Изучение частоты ОА в структуре детских хирургических заболевании, частоты вторичного аппендикулярного перитонита, выявление вероятности диагностических ошибок, определить показания к трансректальной интубации кишечника, сопоставление
ближайших результатов традиционных и
лапароскопических методов лечения острого аппендицита и аппендикулярного перитонита по архивным материалам приемного покоя экстренной хирургии (ППЭХ) «Центра детской неотложной медицинской помощи» г. Алматы, в сравнении с литературными данными СНГ и некоторых зарубежных литературных источников.
Материалы и методы: Для достижения цели настоящей работы нами проанализированы истории болезни и результаты хирургического лечения острого аппендицита и вторичного аппендикулярного перитонита у детей находившихся на стационарном лечении в период 20052009 гг. на клинической базе кафедры детской хирургии КазНМУ. При выполнении данной работы мы придерживались принципа "точная статистика - движущая сила науки".
Всего осмотрено в ППЭХ, из них с подозрением
на О.А.
□ О.А. □ Заподозрен на О.А.
О.А. Заподозрен на О.А.
Рисунок 1
Результаты исследования и их обсуждение. Всего за 5 лет больных, из них с подозрением на О.А. 29.083 (13,3 %) -
в приемный покой экстренной хирургии обратились 218.716 рисунок 1.
Осмотрено детей 29083
Рисунок
Из обратившихся в ППЭХ 29083 больных с подозрением на О.А. в 21.403 (73,6%) случаев диагноз острый аппендицит не подтвержден, т.е. они отпущены домой под наблюдением участкового педиатра или в другие лечебные учреждения, а остальные 7.680 (26,4%) были госпитализированы в хирургический стационар (диаграмма №2 ).
2
Из обратившихся 29.083 детей с подозрением на острый аппендицит у 23 (0,07% ) больных диагноз острый аппендицит был снят или с подозрением на общесоматические заболевания были направлены из ППЭХ в другие лечебные учреждения, т.е. допущены диагностические ошибки.
ш.кг
Из госпитализированных 7.680 детей с подозрением на острый аппендицит в 58 (0,7%) случаях, операция была произведена по истечению 3-х часов от момента госпитализации, поэтому мы их отнесли к поздней диагностики. Необходимо отметить, что последние два года в связи с внедрением для диагностики О.А. и его осложнений УЗИ, диагностических ошибок или поздние оперативные лечения значительно сократились.
Из госпитализированных 7.680 детей с подозрением на острый аппендицит в 2550 (33,2%) случаев выполнены экстренные хирургические вмешательства. По данным [3] из госпитализированных детей оперируется 25%, а по анализу отделении детской хирургии Тель-Авивь университета [6] доля оперированных детей составляют более 86%.
Из оперированных 2550 детей различные формы ОА диагностированы у 2187 (85,8%) больных, в остальных 363 (14,2%) случаях (диаграмма № 3) вторичный аппендикулярный перитонит. Таким образом, соотношение О.А. к вторичному аппендикулярному перитониту по нашим данным составляют 7:1. По данным [7] вторичный аппендикулярный перитонит наблюдается в 12,9% случаев, другие авторы [1] указывают о колебании частоты аппендикулярного перитонита в различных регионах России в пределах 6,2 - 25,5%, тогда как в отделении детской хирургии Тель-Авивь университета [6] аппендикулярный перитонит встречается всего лишь у 3,7% детей.
У 20% больных с ОА аппендэктомия выполнена традиционным и в 80% наблюдениях лапароскопическим (ЛС) методом. Следует отметить, что наши данные касаются период 2005-2009 гг. В настоящее время удельный вес ЛС аппендэктомии составляют более 90%. Из 363 больных с аппендикулярным перитонитом у 221 операции (60,9%) выполнены традиционным лапаротомным разрезом и у остальных 142 (39,1%) больных лапароскопическим (ЛС) методом. Местный перитонит был диагностирован у 38 (10%) детей, диффузный в 207 (57%) случаях и разлитой перитонит у 118 (33%) больных. По данным клиники [5] при АП у 95,1% больных операции выполняются лапароскопическим методом. Следует отметить, и в нашей клинике удельный вес ЛС методов лечения О.А. и его осложнений в последние три года соствляют более 80%.
Из прооперированных 118 больных с разлитым перитонитом у 69 (58,5%) операции были выполнены лапаротомным разрезом. Из них через расширенный разрез Волковича-Дьяконова у 48 детей, срединно-нижняя лапаротомия у 21 ребенка. В остальных 49 (41,5%) случаях операции были выполнены лапароскопическим методом. Однако у 11(22,4 %) больных в связи с аппендикулярным абсцессом III стадии, парезом кишечника II-III ст., нарушением кровообращения и наличием множественных межпетельных абсцессов выполнена конверсия, т. е. операция продолжена срединным лапаротомным разрезом. Иначе говоря, вышеуказанные факторы считали противопоказаниями к ЛС операции.
25 (21,2 %) детей с разлитым перитонитом в связи с парезом кишечника II-III ст., и нарушением
кровообращения в тонком кишечнике выполнена трансректальная интубация кишечника полихлорвениловой
к 3
трубкой различного диаметра. В таких случаях ретроградная трансректальная интубация, считаем патогенетически обоснованным, так как она в себя сочетает комплекс мероприятий направленная, во-первых, для декомпрессии ЖКТ, т.е. для непосредственного снижение внутриорганного давления, что способствуют улучшает кровоснабжения паралитический измененных кишечнике. Во-вторых - эвакуации токсических веществ из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) значительно снижают эндотоксемии.
Частота осложнений после лапаратомных операции по поводу всего перитонита (221) составляли 10 (4,5%). Эти осложнения отмечены у детей 69 с разлитым перитонитом оперированых традиционным методом. Иначе говоря, послеоперационное осложнения у детей с разлитым перитонитом встречались в 10 (14,5%) случаях. По данным [2] частота послеоперационных осложнений встречаются у 13%. После ЛС операции (142) выполненные по поводу О.А и его послеоперационные осложнения встречались всего у 4 (2,8%) детей, тогда как [7] аналогичных осложнений отмечают лишь у 1,2% больных. Летальных исходов после операции по поводу ОА и его осложнений за указанный период нами не отмечены.
Таким образом, диагностика острого аппендицита и его осложнения до сих пор сложны и вызывают определенные затруднения, задача усложняется еще при его атипичном течении, поэтому для того чтобы не допустить лечебно-диагностических ошибок и для ранней диагностики «острого живота», следует активно внедрить УЗ исследование и при наличие одного из симптомов ОА необходимо выполнить диагностическо-лечебную ЛС с решением дальнейшей тактики в зависимости от интраоперационной находки. Выводы:
1. Больные направленные с диагнозом ОА среди всех обратившихся детей в ППЭХ составляют 13,3%. Из них с подозрением на ОА госпитализируются 26,4% детей. Из госпитализированных детей операции по поводу ОА и его осложнения выполняются в 33,2% наблюдениях. Соотношение О.А. к вторичному аппендикулярному перитониту составляют 7:1.
2. Из обратившихся детей с подозрением на острый аппендицит диагностических ошибок или поздние оперативные лечения наблюдаются в 0,27% случаев.
3. Выявленные при лапароскопии аппендикулярный абсцесс 111с тадии, пареза кишечника II-III ст., нарушение
кровообращения и наличие множественных межпетельных абсцессов являются показаниями к конверсии (срединно-нижняя лапаротомия) и трансректальной интубации кишечника, т.е. считаются противопоказаниями к ЛС методу лечения перитонитов. В остальных случаях
аппендикулярного перитонита считаем рациональным ЛС аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.
4. После традиционного (221) и ЛС (142) метода хирургического вмешательство при вторичном аппендикулярном перитонита послеоперационные осложнения соотвтетственно отмечены у 10 (4,5%) больных, тогда как при ЛС операции только в 4 (2,8%) случаях.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Иванова. В.А, Степанова. Н.А,Прошина. Е. В и др. Нарушения микроциркуляции и функциональной активности макрофагов, методы их коррекции у больных с аппендикулярным перитонитом // Детская хирургия. - 1999. - № 1. - С.18-21.
2 Исаков Ю.Ф Острый аппендицит детского возраста у детей. - М.: Медицина, 1980. - 251 с.
3 Карасева О.В., Капустин В.А, Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей // Детская хирургия. - 2005. - №3. - С. 25-29.
4 Карасева О.В., Рошаль Л.М.,.Брянцев А.В и др. Лечение аппендикулярного перитонита у детей // Детская хирургия. - 2007. - №3. - С.23-27.
5 Клепиков. И, Нагар Х, Кесслер.А и др. Лечения аппендикулярного абсцесса у детей с использованием возможности ультразвукового контроля. // Детская хирургия. - 2004. - №1. - С.7-9.
6 Рошаль. Л.М. Неотложенная хирургия детского возраста. - М.: Медицина, 1996. - 328 с.
К.Т. ТУРСУНОВ, А.А. САГЫМБАЕВА, А.А. САГЫМБАЕВА
Кафедра детской хирургии Казахского Национального Медицинского Университета им. С.Д. Асфендиярова, Алматы.
БАЛАЛАРДА ЖЕДЕЛ АППЕНДИЦИТ ПЕН АППЕНДИКУЛЯРЛЫ ПЕРИТОНИТТ1 ЕМДЕУДЕГ1 САРАЛАЖАН ТЭС1ЛДЕМЕ
ТYЙiн: Макалада балалардагы хирургиялы; аурулар курылымындагы жедел аппендицит пен аппендикулярлы перитонит кездесу жшлштерь диагностикалы; кателш себептерь шектщ трансректальды интубациясына кeрсеткiштерi аныкталды жэне жедел аппендицит пен аппендикулярлы перитонит емдеудеп жакынара дэстурл^ сонымен катар лапароскопиялы; емдеу эдктершщ нэтижелерi салыстырылды.
ТYЙiндi сездер: жедел аппендицит, перитонит, лапаротомия, лапароскопия, шек интубациясы, нэтижелер.
K.T. TURSUNOV, A.A. SAGYMBAEVA, A.A. SAGYMBAEVA
Department of Pediatric Surgery of the Kazakh National Medical University S.D. Asfendiyarov, Almaty.
DIFFERENTIATED APPROACH IN THE TREATMENT OF ACUTE APPENDICITIS AND APPENDICULAR PERITONITIS IN CHILDREN
Resume: The article presents the incidence of acute appendicitis (AA) in the structure of children's surgical disease, the frequency of secondary appendicular peritonitis (AP), the causes of misdiagnosis, the indications for intubation transrectal bowel compared immediate outcomes of traditional and laparoscopic treatment of acute appendicitis and appendicular peritonitis. Keywords: acute appendicitis, peritonitis, laparotomy, laparoscopy, bowel intubation, results.
