CC BY
3
■ ФИЗИОЛОГИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИКА
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Шаматольский Александр Николаевич -врач - сердечно-сосудистый хирург ГБУЗ НО «СККБ им. акад. Б.А. Королева»;
соискатель кафедры рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения ФДПО ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России (Нижний Новгород, Российская Федерация) Е-таИ: ashamatolskiy@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-2453-9257
Ключевые слова:
трансвенозная экстракция электродов; инфекционный эндокардит; имплантированное в сердце устройство; эндокардиальные электроды; инфекция ложа электрода; искусственное кровообращение
Дифференцированный подход к удалению инфицированных электродов у пациентов с сердечно-имплантированными электронными устройствами
Гамзаев А.Б.1, 2, Шаматольский А.Н.1, 2, Рязанов М.В.1, 2, Жильцов Д.Д.1, Вайкин В.Е.1, 2, Большухин Г.В.1, 2
1 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница имени академика Б.А. Королева», 603136, г. Нижний Новгород, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 603000, г. Нижний Новгород, Российская Федерация
Актуальность. Установка имплантированных электронных устройств (СИЭУ) в настоящее время является методикой лечения сердечно-сосудистых заболеваний, представляя единственный вариант сохранения жизни пациента. Однако всегда остается риск развития осложнений, связанных с имплантируемыми эндокардиально электродами. Инфицирование системы электрокардиостимуляции - абсолютное показание к удалению антиаритмической системы. Несмотря на развитие эндоваскулярной технологии трансвенозной экстракции эндокар-диальной системы, доказывающей свою безопасность и эффективность, роль операций на открытом сердце остается значительной.
Цель - разработка научно обоснованного дифференцированного подхода к выбору тактики удаления инфицированных электродов имплантированных в сердце устройств. Материал и методы. Ретроспективное исследование проводилось на базе ГБУЗ НО «СККБ им. акад. Б.А. Королева» (г. Нижний Новгород). В исследование включены 99 пациентов (средний возраст 61±2,3 года) с инфекционными осложнениями, ассоциированными с СИЭУ, которым выполнялась операция трансвенозной экстракции электродов (ТЭЭ) и удаление электродов в условиях искусственного кровообращения в период от 7 до 30 дней после имплантации электрокардиостимулятора. У 62 пациентов была выполнена операция ТЭЭ (1-я группа больных). Инфекционный эндокардит (ИЭ) с сердечно-имплантированными электронными устройствами наблюдался у 37 пациентов, которым выполнялись операции в условиях искусственного кровообращения (2-я группа больных). Оценивались дифференцированный подход и оптимальный срок для клинически эффективного удаления инфицированной системы. Результаты. Из 96 пациентов, выписанных из клиники, удалось проследить судьбу 79 (82,3%) человек. Они не предъявляли существенных жалоб и относились к 1-11 функциональному классу (ФК) по NYHA. В отдаленные сроки после операции погибли 3 пациента, отдаленная летальность в общей группе составила 3,13%. Причиной смерти явились тромбоэмболия легочной артерии (п=1), острый переднеперегородочный инфаркт миокарда (п=1), продолжение приема пациентом наркотических препаратов и передозировка наркотиков (п=1).
Заключение. Основным фактором риска развития ИЭ у пациентов с СИЭУ является длительность инфекционного процесса. Чем выше длительность, тем выше риск. Ранняя ТЭЭ является основным методом профилактики развития ИЭ. ТЭЭ в течение 1 мес с момента диагностики инфекционного осложнения при возрасте электрода меньше 15 лет является эффективным и безопасным вмешательством.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Гамзаев А.Б., Шаматольский А.Н., Рязанов М.В., Жильцов Д.Д., Вайкин В.Е., Большухин Г.В. Дифференцированный подход к удалению инфицированных электродов у пациентов с сердечно-имплантированными электронными устройствами // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 3. С. 48-56. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-3-48-56 Статья поступила в редакцию 08.02.2023. Принята в печать 01.08.2023.
Differentiated approach to the removal of infected electrodes in patients with cardiopulmonary implanted electronic devices
Gamzayev A.B.1 2, Shamatol'skiy A.N.1'2, Ryazanov M.V.1 2, ZhiL'tsov D.D.1, Vaykin V.Ye.1 2, BoL'shukhin G.V.1' 2
1 Specialized Cardiosurgical Clinical Hospital named after Academician B.A. Koroleva, 603136, Nizhny Novgorod, Russian Federation
2 Privolzhsky Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, 603000, Nizhny Novgorod, Russian Federation
Background. Cardiac implanted electronic devices are currently a method of treating cardiovascular diseases, representing the only option to save the patient's life. However, there is always a risk of complications associated with implantable endocardial electrodes. Infection of the electro-cardiostimulation system is an absolute indication for the removal of the antiarrhythmic system. Despite the development of endovascular technology of transvenous extraction of the endocardial system, which proves its safety and effectiveness, the role of open heart surgery remains significant. Aim. Development of a scientifically based differentiated approach to the choice of tactics for removing infected electrodes implanted in the heart of devices.
Material and methods. The retrospective study was conducted on the basis of "Specialized Cardiosurgical Clinical Hospital named after Academician B.A. Korolev" (Nizhny Novgorod). The study included 99 patients (mean age 61+2.3 years) with infectious complications associated with a cardiopulmonary implanted electronic device, which underwent transvenous electrode extraction and electrode removal in conditions of artificial circulation in the period from 7 to 30 days after implantation of an electrocardiostimulator. Transvenous electrode extraction was performed in 62 patients (group 1). Infectious endocarditis of the device implanted in the heart was observed in 37 patients who underwent operations under conditions of artificial circulation (group 2). The differentiated approach and optimal time for clinically effective removal of the infected system were evaluated. Results. Of the 96 patients discharged from the clinic, it was possible to trace the fate of 79 (82.3%) people. They do not make significant complaints and belonged to the I-II functional class according to NYHA. 3 patients died in the long-term postoperative period, the long-term mortality in the general group was 3.13%. The cause of death was: pulmonary embolism (n=1), acute antero-septal myocardial infarction (n=1), continued use of narcotic drugs by the patient and death from drug overdose (n=1).
Conclusion. The main risk factor for the development of infectious endocarditis in patients with cardiac implanted electronic devices is the duration of the infectious process. The longer the duration, the higher the risk. Early transvenous electrode extraction is the main method of preventing the development of infectious endocarditis. Transvenous extraction of the electrode during a month from the moment of diagnosis of an infectious complication when the electrode is less than 15 years old is an effective and safe intervention.
OORRESPONDENCE
Aleksandr N. Shamatol'skiy -Cardiovascular Surgeon, Specialized Cardiosurgical Clinical Hospital; Applicant of the Department of X-ray Endovascular Diagnosis and Treatment, Privolzhsky Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Nizhny Novgorod, Russian Federation)
E-mail: ashamatolskiy@mail.ru
https://orcid.org/0000-0003-2453-
9257
Keywords:
transvenous extraction of electrodes; infectious endocarditis; implanted device in the heart; endocardial electrodes; infection of the electrode bed; artificial blood circulation
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Gamzayev A.B., Shamatol'skiy A.N., Ryazanov M.V., Zhil'tsov D.D., Vaykin V.Ye., Bol'shukhin G.V. Differentiated approach to the removal of infected electrodes in patients with cardiopulmonary implanted electronic devices. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2023; 11 (3): 48-56. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-3-48-56 (in Russian)
Received 08.02.2023. Accepted 01.08.2023.
Список сокращений
АИК - аппарат искусственного кровообращения ИК - искусственное кровообращение ИКД - имплантированный кардиовертер-дефибриллятор
ИЭ - инфекционный эндокардит
ИЭИСУ - инфекционный эндокардит, связанный
с имплантированным в сердце устройством
СИЭУ - сердечно-имплантированное электронное устройство
СН - сердечная недостаточность
ТК - трехстворчатый клапан
ТЭЭ - трансвенозная экстракция электрода
ЭКС - электрокардиостимулятор
Инфекция имплантированных в сердце устройств (ИСУ) - тяжелое осложнение, связанное с высокой смертностью [1]. Растущая частота установки ИСУ сама по себе соответствует росту доли больных старшего возраста с большим числом сопутствующих заболеваний, что ведет к высокой частоте инфицирования ИСУ и растущей встречаемости инфекционного эндокардита (ИЭ) [2]. Частота инфекции постоянного водителя ритма разнится в различных исследованиях [3, 4]. Популяционное исследование показывает частоту инфекции ИСУ на уровне 1,9 на 1000 устройство-лет и более высокую вероятность инфекции для имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) в сравнении с постоянными водителями ритма [5]. Как диагноз, так и терапевтическая стратегия особенно сложны у этих пациентов [6].
Различают локальную инфекцию устройства и ИЭ, связанный с ИСУ (ИЭИСУ). Локальная инфекция - ограниченная ложем самого устройства, клинически предполагается при наличии признаков местного воспаления в ложе антиаритмического устройства [7]. ИЭИСУ определяется как инфекция, распространяющаяся по электродам, створкам клапанов или поверхности эндокарда. Однако дифференцировать локальную инфекцию устройства и ИЭИСУ зачастую достаточно сложно [8].
В случае определенного ИЭИСУ проведение лишь медикаментозной терапии ассоциируется с более высокой смертностью и риском рецидива заболевания [1, 4, 9]. По этой причине рекомендуется удаление ИСУ во всех случаях подтвержденного ИЭИСУ и должно рассматриваться, если ИЭИСУ только предполагается в случае скрытой инфекции без какого-либо ясного источника, кроме самого устройства. Полное удаление системы - рекомендованный способ лечения для пациентов с установленным ИЭИСУ [4, 9, 10]. Принимая во внимание риск открытой операции [11], трансвенозная экстракция электрода (ТЭЭ) кажется более предпочтительным методом. Важно удалить все компоненты устройства, чтобы предотвратить повторение инфекции [12, 13]. В ведущих центрах смертность во время процедуры составляет 0,1-0,6% [10, 14].
Долгосрочная смертность варьирует между подгруппами, но уровни выше при системных инфекциях [15]. Трансвенозная экстракция также сопровождается определенным риском, сложность операции зависит от возраста электрода, а также его вида электродов и особенностей. Дефибрил-ляционные электроды ИКД тяжелее удалить, чем левожелудочковые электроды, имплантированные через коронарный синус, которые обычно удаляются мануальной тракцией [16-18]. Трансвенозная экстракция должна выполняться только в центрах, выполняющих достаточное число таких процедур, чтобы быть готовыми использовать хирургическое вмешательство в случае экстренной торако- или стернотомии [10, 19].
Эмболия легочных артерий как результат отрыва вегетаций во время экстракции возникает часто, особенно если вегетации имеют большие размеры [8, 20]. Но эти эпизоды часто бессимптомны, и трансвенозная экстракция остается рекомендуемым методом даже в случаях вегетаций более 2 см [1, 9, 20], так как общие риски выше при хирургическом удалении [8, 11]. Некоторые авторы рекомендуют хирургию пациентам с вегетациями более 2 см [21]. Тем не менее при отсутствии дополнительных данных решение о трансвенозной экстракции или хирургическом удалении электродов с вегетаци-ями больше 2 см должно быть строго индивидуальным. Другим показанием для операции по удалению электрода является необходимость замены клапана или его реконструкция в связи с ИЭ либо пациентам, у которых устройство не удаляется после попыток трансвенозной экстракции. Следует отметить, что летальность при хирургическом удалении электродов высока у этой группы нередко пожилых пациентов с множеством сопутствующей патологии [11].
Таким образом, противоречивость результатов предыдущих исследований побудила нас к разработке обоснованного дифференцированного подхода к лечению данной группы больных.
Цель исследования - разработка научно обоснованного дифференцированного подхода к выбору тактики удаления инфицированных электродов имплантированных в сердце устройств.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных
Показатель 1-я группа (62 больных) 2-я группа (37 больных)
Средний возраст, годы 66,7+3,4 61,8+4,2
Мужчины 46 (74,19%) 23 (62,16%)
Женщины 16 (25,8%) 14 (37,83%)
Число операций От 1 до 6 От 1 до 7
Ранее имплантированное устройство
- ЭКС 54 (87,1%) 36 (97,3%)
- ИКД 2 (3,2%) 1 (2,7%)
- С1*Т-0 1 (61,0%) 0 (0%)
- С1*Т-Р 5 (8,1%) 0 (0%)
Характер инфекционного поражения ИСУ
- местная инфекция 62 (100%) 27 (72,9%)
- эрозия кожи 51 (82,2%) 24 (64,9%)
- вегетации 3 (4,8%) 34 (91,9%)
- сепсис 0 (%) 37 (100%)
Продолжительность инфекции до удаления От 7 дней до 5 лет От 1 до 9 лет
электродов Средняя 1,73 года (634 дня) Средняя 3,00 года (1095 дней)
Инфицированный электрод
- стимуляционный 58 (93,55%) 37(100%)
- дефибрилляционный 4 (6,45%) 0 (0%)
Число удаленных электродов (среднее) От 1 до 3 (2,92) От 1 до 5 (2,40)
Полное удаление электродов 59 (95,2%) 37 (100%)
Возраст удаляемого электрода, годы От 1 до 22. Средний 9,23 От 1 до 25. Средний 9,23 года
Реимплантация нового устройства 58 (93,5%) 27 (73,0%)
Здесь и в табл. 3: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Материал и методы
В исследование были включены 99 пациентов, у которых были диагностированы инфекционные осложнения, ассоциированные с сердечно-имплан-тироваными электронными устройствами (СИЭУ), получавших хирургическое лечение на базе ГБУЗ НО «СККБ им. акад. Б.А. Королева» (г. Нижний Новгород).
62 больным была выполнена операция трансвенозной экстракции электродов (ТЭЭ), и они составили 1-ю группу больных. Инфекционный эндокардит ИСУ наблюдался у 37 пациентов, которым выполнялись операции в условиях искусственного кровообращения (ИК), они составили 2-ю группу больных.
Клиническая характеристика больных обеих групп представлена в табл. 1.
У больных 1-й группы в связи с инфицированием сердечно-имплантируемых устройств, была выполнена операция ТЭЭ. Показаниями для данного вида вмешательства служили:
1) электрод-ассоциированные свищи в области ложа электрокардиостимулятора (ЭКС) в течение 1 мес с момента диагностики инфекционного осложнения;
2) формирующиеся пролежни ложа антиаритмического устройства, возраст электродов которых составлял менее 15 лет.
Во время выполнения ТЭЭ всем пациентам проводилась контрастная флебография для верификации стеноза/окклюзии подключичной/плече-головной вены. Для проведения ТЭЭ применялись следующие методы: простая тракция на основном стилете; тракция с использованием запирательного стилета; с помощью телескопического или механического ротационного дилататора. Характер выполненных вмешательств у пациентов 1-й группы представлен в табл. 2.
Техника стандартной ТЭЭ. Операции выполнял в гибридной операционной сердечно-сосудистый хирург под тотальной внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией легких. Осуществ-
Таблица 2. Характеристика выполненных вмешательств у пациентов 1-й группы
Способ выполнения Число удаленных электродов
Общее количество эндокардиальных электродов 79 (100%)
Простая тракция на основном стилете 5 (6,32%)
Тракция с использованием запирательного стилета 6 (7,59%)
С помощью телескопического дилататора 3 (3,79%)
С помощью механического ротационного дилататора 62 (78,48%)
Полностью удалить не удалось 3 (3,79%)
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма удаления электрода из полости правого желудочка
Fig. 1. Overview radiograph of the removal of the electrode from the cavity of the right ventricle
лялся инвазивный мониторинг артериального давления через лучевую или бедренную артерию. Устанавливали уретральный катетер. Для постоянной визуализации полости перикарда и камер сердца во время операции использовали чреспищеводную или внутрисердечную эхокардиокрафию.
По необходимости бедренные вены катетеризировали 2-4 интродьюсерами 6-12 Fr. Эти интро-дьюсеры использовали для инфузии растворов, временной кардиостимуляции, для внутрисердеч-ного ультразвукового датчика, для проводника баллона Bridge в случае высокого риска повреждения верхней полой вены и ретриверов для трансфемо-ральной экстракции.
Операционное поле обрабатывали для стерно-томии. Рентгенологически уточняли особенности расположения и места фиксации кончиков электродов. В случае пролежней ложа корпусом ЭКС или при наличии свищей иссекали дефект кожи, монополярным коагулятором выделяли ЭКС и электроды из рубцовой ткани. Отделяемое из ложа и свищей сеяли на питательную среду для идентификации возбудителя и определения чувствительности флоры к антибиотикам. Инфицированную фиброзную капсулу ложа удаляли с помощью коа-
гулятора. Электроды в области входа в подключичную/подмышечную/латеральную вену плеча при необходимости выделяли через отдельный разрез и освобождали от фиброзной ткани. Удаляли фиксирующие муфты. В случае электродов с активной фиксацией вкручивали фиксирующую спираль. После отсечения коннекторной части электродов в них под контролем рентгеноскопии до кончика заводили запирательные стилеты LLDEZ или LLD2 (Spectranetics, США), блокировали электрод этим устройством. Дополнительно фиксировали электрод лигатурой. Электроды удаляли ротационными дилаторами TightRaiL 11Fr или 13Fr (Spectranetics, США). При неэффективности устройства TightRaiL или в случае обрезанных электродов ТЭЭ выполняли бедренным доступом ловушками NeedLe'sEye (COOK, США) или EnSnare (Merit, США).
На рис. 1 представлен момент экстракции электрода из правого желудочка сердца.
У больных 2-й группы с ИЭ ИСУ в связи с инфицированием сердечно-имплантируемого электронного устройства были выполнены операции в условиях ИК.
Показаниями для проведения оперативных вмешательств в условиях ИК являлись:
1) электрод-ассоциированный ИЭ;
2) возраст электродов старше 15 лет;
3) вегетации на электродах более 2 см;
4) нарушение функции трехстворчатого клапана с прогрессирующей сердечной недостаточностью (СН).
Большая категория пациентов с ИЭ ИСУ поступала в тяжелом состоянии с симптоматикой инфек-ционно-токсического шока, признаками СН. Показатель тяжести полиорганной недостаточности по шкале SOFA составил 2,03 балла. Во всех случаях ИЭ ИСУ проводилось удаление стимулирующей системы сердца с полным устранением внутрисер-дечного очага инфекции и реимплантацией СИЭУ. Показаниями для коррекции трехстворчатого клапана (ТК) в ходе операции явились: 1) выраженное поражение ТК, приводящее к прогрессирующей сердечной недостаточности; 2) ИЭ, вызванный гри-
Таблица 3. Операции, выполненные в условиях искусственного кровообращения
Характер операции Количество больных
Шовная пластика по Де Вега 37 (100%)
Шовная пластика по Бойду с пластикой сохраненных створок 14 (37,8%)
Триангулярная резекциия одной из створок с транслокацией и/или протезированием хорд 5 (13,5%)
Пластика створок дополненная шовной аннулопластикой ТК по Де Вега 5 (13,5%)
Модифицированная методика бикуспидализации 4 (10,8%)
Удаление инфицированного тромба правого предсердия 3 (8,1%)
Иссечение абсцесса стенки правого предсердия 4 (10,8%)
Удаление вегитации с электрода и ТК без замены системы ЭКС с одновременным протезированием аортального клапана 1 (2,7%)
Триангулярная резекция передней створки ТК с транслокацией хорд, пластика по Де Вега, удаление системы ЭКС с одновременным удалением миксомы левого предсердия 1 (2,7%)
бами или другими высокоустойчивыми к антибио-тикотерапии микроорганизмами; 3) ИЭ нативного клапана при наличии подвижных вегетаций более 20 мм и рецидивирующих легочных эмболий.
Характер выполненных операций в условиях ИК представлен в табл. 3.
Техника оперативного вмешательства. Доступ к ТК выполнялся по общепринятой методике: после выполненной срединной стернотомии и Т-образного рассечения перикарда подключали аппарат искусственного кровообращения (АИК) с помощью канюляции аорты и изолированной канюля-ции верхней и нижней полой вены. После начала ИК производили через правопредсердный разрез. Остановку сердечной деятельности и защиту миокарда во время проведения основного этапа операции достигали путем фармакохолодовой кардиоплегии с использованием кардиоплегиче-ского раствора Кустадиол (из расчета 1500 мл на 60 мин пережатия аорты). В большинстве случаев раствор вводили в корень аорты. Среднее время пережатия аорты составило 57,4+6,2 мин, продолжительность ИК - 71,5+7,6 мин. У 15 пациентов коррекция клапанной патологии выполнялась на работающем сердце в условиях параллельного ИК (39,4+7,4 мин).
Часть основного этапа операции представлена на рис. 2.
С целью выработки дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения инфицированных электродов ИСУ нами была проведена сравнительная оценка характера послеоперационных осложнений, госпитальной летальности, а также функционального состояния сердца в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Результаты
В 1-й группе в госпитальном периоде погибли 2 больных, госпитальная летальность составила 3,22%. Причины смерти первого больного - геморрагический шок и развившаяся острая сердечная недостаточность (ОСН). Массивная кровопотеря явилась следствием перфорации правого желудочка в ходе вмешательства. Несмотря на выполнение экстренного хирургического вмешательства -стернотомии и ушивание раны правого желудочка сердца, развилась ОСН, которая привела к смерти пациента на 2-е сутки после вмешательства.
Причиной смерти второго больного было повреждение (около 2 см) правого предсердия с переходом на нижнюю полую вену в месте фиксации петли электрода. Была выполнена экстренная стернотомия, проведено ушивание разрыва стенки предсердия. Смерть пациента наступила вследствие геморрагического шока.
Во 2-й группе в госпитальном периоде погиб 1 больной, госпитальная летальность составила 2,70%. Причиной смерти явилось профузное легочное кровотечение, развившееся на 10-е послеоперационные сутки. На аутопсии выявлена обширная зона пневмонии с распадом легочной ткани.
Характер послеоперационных осложнений представлен в табл. 4.
В раннем послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы осложнений не наблюдалось, гемодинамические показатели были в норме. Рана заживала первичным натяжением. Пациенты были выписаны из стационара на 3-5-е сутки. У 3 пациентов 2-й группы развился синдром полиорганной недостаточности; у 2 - тампонада сердца, которая в одном случае потребовала выполнения рестернотомии; в другом случае развилось послеоперационное кровотечение, которое удалось купировать консервативно, и в третьем случае -серозный медиастенит, потребовавший выполнения рестернотомии с остеосинтезом грудины.
Оценка эффективности функции ТК после выполненной пластической коррекции в раннем послеоперационном периоде во 2-й группе пациентов была выполнена методом трансторакальной эхокардиографии. Результаты показали, что регургитация на клапане I степени была отмечена у 8 (21,6%) больных, 1-11 степени - у 3 (8,1%); у 26 (70,3%) больных регургитации на клапане не выявлено. Пиковый градиент на реконструированном ТК в послеоперационном периоде составил 6,2+1,7 мм рт.ст., средний - 2,8+0,75 мм рт.ст. Размеры фиброзного кольца ТК после коррекции составили в среднем 30,8+2,5 (от 28 до 35) мм. Снизились показатели расчетного давления в правом желудочке с 44,0+8,4 до 32,0+7,3 мм рт.ст. (р<0,05).
Рис. 2. Удаление эндокардиального электрода с массивными вегетациями
Fig. 2. Removal of the endocardial electrode with massive vegetations
Таблица 4. Послеоперационные осложнения у больных
Характер осложнения 1 группа (число/%) 2 группа (число/%)
Синдром полиорганной недостаточности 0 (0) 3 (8,1)
Тампонада сердца 2 (3,22) 2 (5,4)
Послеоперационное кровотечение 0 (0) 1 (2,7)
Серозный медиастинит 0 (0) 1 (2,7)
Окклюзия венозного доступа 1(1,61) 0 (0)
Перфорация правого желудочка 1(1,61) 0 (0)
Перфорация правого предсердия с переходом на верхнюю полую вену 1(1,61) 0(0)
Общее число осложнений 5 (8,06) 7 (18,9%)
Из 96 пациентов, выписанных из клиники, удалось проследить судьбу 79, что составило 82,3%. Все пациенты не предъявляли существенных жалоб и относились к I-II ФК по NYHA. В отдаленные сроки после операции погибли 3 пациента, отдаленная летальность в общей группе составила 3,13%. Причиной смерти явились: в одном случае - тромбоэмболия легочной артерии, во втором - острый пере-днеперегородочный инфаркт миокарда, в третьем случае пациент продолжил прием наркотических препаратов и погиб от передозировки наркотиков.
Обсуждение
В исследовании J.Z. Lee и соавт. (2022), основанном на результатах выполнения ТЭЭ у 12 999 пациентов по поводу инфекционных осложнений, ассоциированных с имплантацией ИСУ, показано, что отсроченное выполнение ТЭЭ в данной группе пациентов был связано с повышенной внутриболь-ничной смертностью (до 8,3% по сравнению с группой раннего выполнения ТЭЭ - 3,5%), более высоким числом осложнений и продолжительностью пребывания в стационаре [22].
Эти данные аналогичны результатам, опубликованным в одноцентровых исследованиях [23-25]. В одноцентровом исследовании, включавшем 233 пациента, отсроченная ТЭЭ была связана с увеличением госпитальной летальности до 12% [23]. Кроме того, была зарегистрирована повышенная смертность через 1 год после ТЭЭ у пациентов, перенесших отсроченное удаление по сравнению с теми, кто перенес более раннюю процедуру. Другое ретроспективное исследование, включавшее 416 пациентов, также показало, что отсроченное выполнение ТЭЭ ассоциировалось с 3-кратным увеличением годовой смертности [23]. В исследовании 52 пациентов с инфекцией устройства ТЭЭ проводили в течение 3 дней после госпитализации, что ассоциировалось с более низкой внутриболь-ничной смертностью [24]. Данные исследования LExICon показали, что госпитальная летальность увеличивается с 0,3% у неинфицированных пациентов до 3% у инфицированных пациентов [25].
Полученные нами данные выполнения ТЭЭ у 67 больных по поводу инфекционных осложнений, ассоциированных с имплантацией ИСУ, выявили госпитальную летальность в 3,22% случаев, что соответствует данным, приводимым большинством исследователей. Учитывая, что сроки выполнения ТЭЭ от момента начала инфекции составляли от 7 дней до 5 лет (средняя - 1,73 года или 634 дня), а это, по данным большинства авторов, относится к отсроченным вмешательствам, результаты можно признать вполне удовлетворительными. Кроме этого, отдаленная госпитальная летальность составила 3,13%, что также можно признать хорошим результатом проведенного лечения.
Хотя в современных руководствах рекомендуется более раннее и полное удаление инфицированного устройства у пациентов [26], присутствует определенная нерешительность в отношении ранней ТЭЭ в пользу первоначальных испытаний проти-вомикробной терапии. Несмотря на то что ТЭЭ может привести к процедурным осложнениям, летальному исходу, консервативная терапия только с антибиотиками значимо связана с увеличением летальности [27]. Потребуются дальнейшие исследования для изучения причин, по которым, несмотря на рекомендацию класса I выполнения ТЭЭ для лечения девайс-инфекций, до сих пор существует практика первоначального проведения антибактериальной терапии у некоторых пациентов.
Первое сообщение в России об оперативном лечении больного электродным эндокардитом с удалением электродов принадлежит Ю.Л. Шевченко и соавт. [28]. Позднее А.П. Медведев и соавт. [29] сообщили об оперативном лечении уже 22 больных с ЭКС-индуцированным ИЭ с послеоперационной летальностью 4,5%.
Данные, приводимые в исследовании М.В. Рязанова и соавт. (2019), свидетельствуют, что при наличии крупных вегетаций и/или поражения трикуспидального клапана, а также при необходимости коррекции сочетанной патологии следует выполнять открытые операции [30]. Все операции на ТК необходимо проводить только в условиях ИК. На основании проведенных исследований делается
вывод, что, несмотря на серьезные разрушения внутрисердечных структур в условиях активного электрод-индуцированного ИЭ, возможна адекватная коррекция различных повреждений сердца, позволяющих улучшить результаты лечения этой группы тяжелых, в прошлом обреченных больных. Выбор объема операции при электрод-индуциро-ванном ИЭ зависит от локализации и распространенности инфекционного процесса.
В анализируемом нами материале операции с ИК были выполнены у 37 пациентов, госпитальная летальность составила 2,70%, общее число послеоперационных осложнений составляло 18,9%, что также следует признать удовлетворительным результатом лечения этой крайне тяжелой группы больных.
Заключение
При выборе метода лечения пациентов с инфекцией имплантированных в сердце устройств необходимо проведение дифференцированного подхода. При наличии электрод-ассоциирован-ных свищей в области ложа ЭКС в течение 1 мес с момента диагностики инфекционного осложнения, а также начинающихся пролежней ложа антиаритмического устройства, возраст электродов которых составляет менее 15 лет, показано выполнение трансвенозной экстракции электродов. При наличии электрод-ассоциированного ИЭ, возраста электродов более 15 лет, наличии вегетаций на электродах более 2 см и нарушении функции трехстворчатого клапана с прогрессирующей СН показано выполнение операций в условиях ИК.
Литература
1. Rundstrom H., Kennergren C., Andersson R. et al. Pacemaker endocarditis during 18 years in Goteborg // Scand. J. Infect. Dis. 2004. Vol. 36, N 9. P. 674-679. DOI: https://doi.org/10.1080/ 00365540410022611
2. Greenspon A.J., Patel J.D., Lau E. et al. 16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2008 // J. Am. Coll. Cardiol. 2011. Vol. 58, N 10. P. 1001-1006. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.jacc.2011.04.033
3. Baddour L.M., Epstein A.E., Erickson C.C. et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association // Circulation. 2010. Vol. 121, N 3. P. 458-477. DOI: https://doi. org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.109.192665
4. Baddour L.M., Bettmann M.A., Bolger A.F. et al. Nonvalvular cardiovascular device-related infections // Circulation. 2003. Vol. 108, N 16. P. 2015-2031. DOI: https://doi.org/10.1161/01.CIR.00000 93201.57771.47
5. Uslan D.Z., Sohail M.R., St Sauver J.L. et al. Permanent pacemaker and implantable cardioverter defibrillator infection: a population-based study // Arch. Intern. Med. 2007. Vol. 167, N 7. P. 669-675. DOI: https://doi.org/10.1001/archinte.1677.669
6. Nof E., Epstein L.M. Complications of cardiac implants: handling device infections // Eur. Heart J. 2013. Vol. 34, N 3. P. 229-236. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs352
7. Sohail M.R., Uslan D.Z., Khan A.H. et al. Management and outcome of permanentacemaker and implantable cardio-verter-defibrillator infections // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 49, N 18. P. 1851-1859. DOI: https://doi.org/10.1016/jjacc.2007. 01.072
8. Klug D., Balde M., Pavin D. et al. Risk factors related to infections of implanted pacemakers and cardioverter-defibrillators: results of a largeprospective study // Circulation. 2007. Vol. 116, N 12. P. 1349-1355. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA. 106.678664
9. Sohail M.R., Uslan D.Z., Khan A.H. et al. Infective endocarditis complicating permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infection // Mayo Clin. Proc. 2008. Vol. 83, N 1. P. 46-53. DOI: https://doi.org/10.4065/83.1.46
10. Wilkoff B.L., Love C.J., Byrd C.L. et al. Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on facilities, training, indications, and patient management: this document was endorsed by the American Heart Association (AHA) // Heart Rhythm. 2009. Vol. 6, N 7. P. 1085-1104. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrthm. 2009.05.020
11. del Rio A., Anguera I., Miro J.M. et al. Surgical treatment of pacemaker and defibrillator lead endocarditis: the impact of electrode lead extraction on outcome // Chest. 2003. Vol. 124, N 4. P. 1451-1459. DOI: https://doi.org/10.1378/chest.124.4.1451
12. Sohail M.R., Uslan D.Z., Khan A.H. et al. Risk factor analysis of permanent pacemaker infection // Clin. Infect. Dis. 2007. Vol. 45, N 2. P. 166-173. DOI: https://doi.org/10.1086/518889
13. Pichlmaier M., Knigina L., Kutschka I. et al. Complete removal as a routine treatment for any cardiovascular implantable electronic device-associated infection // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. Vol. 142, N 6. P. 1482-1490. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.jtcvs.2010.11.059
14. Grammes J.A., Schulze C.M., Al Bataineh M. et al. Percutaneous pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator lead extraction in 100 patients with intracardiac vegetations defined by transesophageal echocardiogram // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 55, N 9. P. 886-894. DOI: https://doi.org/10.1016/jjacc.2009. 11.034
15. Maytin M., Jones S.O., Epstein L.M. Long-term mortality after transvenous lead extraction // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2012. Vol. 5, N 2. Р. 252-257. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR-CEP.111.965277
16. Di Cori A., Bongiorni M.G., Zucchelli G. et al. Transvenous extraction performance of expanded polytetrafluoroethylene covered ICD leads in comparison to traditional ICD leads in humans // Pacing Clin. Electrophysiol. 2010. Vol. 33, N 11. Р. 1376-1381. DOI: https://doi. org/10.1111/j.1540-8159.2010.02879.x
17. Di Cori A., Bongiorni M.G., Zucchelli G. et al. Large, singlecenter experience in transvenous coronary sinus lead extraction: procedural outcomes and predictors for mechanical dilatation // Pacing Clin. Electrophysiol. 2012. Vol. 35, N 2. Р. 215-222. DOI: https://doi. org/10.1111/j.1540-8159.2011.03273.x
18. Maytin M., Carrillo R.G., Baltodano P. et al. Multicenter experience with transvenous lead extraction of active fixation coronary sinus leads // Pacing Clin. Electrophysiol. 2012. Vol. 35, N 6. Р. 641-647. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2012.03353.x
19. Deharo J.C., Bongiorni M.G., Rozkovec A. et al. Pathways for training and accreditation for transvenous lead extraction: a European Heart Rhythm Association position paper // Europace. 2012. Vol. 14, N 1. Р. 124-134. DOI: https://doi.org/10.1093/europace/eur338
20. Meier-Ewert H.K., Gray M.E., John R.M. Endocardial pacemaker or defibrillator leadswith infected vegetations: a single-center experience and consequences of transvenous extraction // Am. Heart J. 2003. Vol. 146, N 2. Р. 339-344. DOI: https://doi.org/10.1016/ S0002-8703(03)00188-1
21. Ruttmann E., Hangler H.B., Kilo J. et al. Transvenous pacemaker lead removal is safe and effective even in large vegetations: an analysis of 53 cases of pacemaker lead endocarditis // Pacing Clin. Electrophysiol. 2006. Vol. 29, N 3. Р. 231-236. DOI: https://doi. org/10.1111/j.1540-8159.2006.00328.x
22. Lee J.Z., Majmundar M., Kumar A. et al. Impact of timing of transvenous lead removal on outcomes in infected cardiac implantable electronic devices // Heart Rhythm. 2022. Vol. 19, N 5. P. 768-775. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2021.12.023
23. Lin A.Y., Saul T., Aldaas O.M. et al. Early versus delayed lead extraction in patients with infected cardiovascular implantable electronic devices // JACC Clin. Electrophysiol. 2021. Vol. 7, N 6. Р. 755763. DOI: https://doi.org/10.1016/jjacep.2020.11.003
24. Viganego F., O'Donoghue S., Eldadah Z. et al. Effect of early diagnosis and treatment with percutaneous lead extraction on survival in patients with cardiac device infections // Am. J. Cardiol. 2012. Vol. 109, N 10. Р. 1466-1471. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amj-card.2012.01.360
25. Wazni O., Epstein L.M., Carrillo R.G. et al. Lead extraction in the contemporary setting: the LExICon study: an observational retrospective study of consecutive laser lead extractions // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 55, N 6. Р. 579-586. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.jacc.2009.08.070
26. Kusumoto F.M., Schoenfeld M.H., Wilkoff B.L. et al. 2017 HRS expert consensus statement on cardiovascular implantable electronic device lead management and extraction // Heart Rhythm. 2017. Vol. 14, N 12. Р. 503-551. DOI: https://doi.org/10.1016/j. hrthm.2017.09.001
27. Le K.Y., Sohail M.R., Friedman P.A. et al. Impact of timing of device removal on mortality in patients with cardiovascular implantable electronic device infections // Heart Rhythm. 2011. Vol. 8, N 11. Р. 16781685. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2011.05.015
28. Шевченко Ю.Л., Стоногин А.В., Попов Л.В., Ивашкин В.Т., Бокерия О.А., Драпкина О.М. и др. Клиническое наблюдение течения электродного инфекционного эндокардита // Клиническая медицина. 2005. № 5. С. 66-68.
29. Медведев А.П., Косоногов А.Я., Лазарев В.Н., Немиро-ва С.В., Лашманов Д.И., Айвазьян С.А. Сложная реконструктивная операция на ТК при инфекционном эндокардите и электродном сепсисе // Бюллетень НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2009. № 5. С. 72-73.
30. Рязанов М.В., Медведев А.П., Жильцов Д.Д., Большу-хин Г.В., Пичугин В.В., Бричкин Ю.Д. и др. Современная стратегия комплексного лечения электрод-индуцированного инфекционного эндокардита // Анналы аритмологии. 2019. Т. 16, № 2. С. 64-70. РО!: https://doi.Org/10.15275/annaritmol.2019.2.1
References
1. Rundstrom H., Kennergren C., Andersson R., et al. Pacemaker endocarditis during 18 years in Goteborg. Scand J Infect Dis. 2004; 36 (9): 674-9. DOI: https://doi.org/10.1080/003655404100 22611
2. Greenspon A.J., Patel J.D., Lau E., et al. 16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2008. J Am Coll Cardiol. 2011; 58 (10): 1001-6. DOI: https://doi.org/10.1016/jjacc.2011.04.033
3. Baddour L.M., Epstein A.E., Erickson C.C., et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010; 121 (3): 458-77. DOI: https://doi.org/10.1161/ CIRCULATI0NAHA.109.192665
4. Baddour L.M., Bettmann M.A., Bolger A.F., et al. Nonvalvu-lar cardiovascular device-related infections. Circulation. 2003; 108 (16): 2015-31. DOI: https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000093 201.57771.47
5. Uslan D.Z., Sohail M.R., St Sauver J.L., et al. Permanent pacemaker and implantable cardioverter defibrillator infection: a population-based study. Arch Intern Med. 2007; 167 (7): 669-75. DOI: https://doi.org/10.1001/archinte.167.7.669
6. Nof E., Epstein L.M. Complications of cardiac implants: handling device infections. Eur Heart J. 2013; 34 (3): 229-36. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs352
7. Sohail M.R., Uslan D.Z., Khan A.H., et al. Management and outcome of permanentacemaker and implantable cardioverter-defibrilla-tor infections. J Am Coll Cardiol. 2007; 49 (18): 1851-9. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.jacc.2007.01.072
8. Klug D., Balde M., Pavin D., et al. Risk factors related to infections of implanted pacemakers and cardioverter-defibrillators: results of a largeprospective study. Circulation. 2007; 116 (12): 1349-55. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.678664
9. Sohail M.R., Uslan D.Z., Khan A.H., et al. Infective endocarditis complicating permanent pacemaker and implantable cardioverter-de-fibrillator infection. Mayo Clin Proc. 2008; 83 (1): 46-53. DOI: https:// doi.org/10.4065/83.1.46
10. Wilkoff B.L., Love C.J., Byrd C.L., et al. Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on facilities, training, indications, and patient management: this document was endorsed by the American Heart Association (AHA). Heart Rhythm. 2009; 6 (7): 1085-104. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2009.05.020
11. del Rio A., Anguera I., Miro J.M., et al. Surgical treatment of pacemaker and defibrillator lead endocarditis: the impact of electrode lead extraction on outcome. Chest. 2003; 124 (4): 1451-9. DOI: https://doi.org/10.1378/chest.124.4.1451
12. Sohail M.R., Uslan D.Z., Khan A.H., et al. Risk factor analysis of permanent pacemaker infection. Clin Infect Dis. 2007; 45 (2): 166-73. DOI: https://doi.org/10.1086/518889
13. Pichlmaier M., Knigina L., Kutschka I., et al. Complete removal as a routine treatment for any cardiovascular implantable electronic device-associated infection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 142 (6): 1482-90. DOI: https://doi.org/10.1016/jjtcvs.2010.11.059
14. Grammes J.A., Schulze C.M., Al Bataineh M., et al. Percutaneous pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator lead extraction in 100 patients with intracardiac vegetations defined by trans-esophageal echocardiogram. J Am Coll Cardiol. 2010; 55 (9): 886-94. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.11.034
15. Maytin M., Jones S.O., Epstein L.M. Long-term mortality after transvenous lead extraction. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5 (2): 252-7. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCEP.111.965277
16. Di Cori A., Bongiorni M.G., Zucchelli G., et al. Transvenous extraction performance of expanded polytetrafluoroethylene covered ICD leads in comparison to traditional ICD leads in humans. Pac-
ing Clin Electrophysiol. 2010; 33 (11): 1376-81. DOI: https://doi. org/10.1111/j.1540-8159.2010.02879.x
17. Di Cori A., Bongiorni M.G., Zucchelli G., et al. Large, singlecenter experience in transvenous coronary sinus lead extraction: procedural outcomes and predictors for mechanical dilatation. Pacing Clin Electrophysiol. 2012; 35 (2): 215-22. DOI: https://doi.org/10.1111/ j.1540-8159.2011.03273.x
18. Maytin M., Carrillo R.G., Baltodano P., et al. Multicenter experience with transvenous lead extraction of active fixation coronary sinus leads. Pacing Clin Electrophysiol. 2012; 35 (6): 641-7. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2012.03353.x
19. Deharo J.C., Bongiorni M.G., Rozkovec A., et al. Pathways for training and accreditation for transvenous lead extraction: a European Heart Rhythm Association position paper. Europace. 2012; 14 (1): 124-34. DOI: https://doi.org/10.1093/europace/eur338
20. Meier-Ewert H.K., Gray M.E., John R.M. Endocardial pacemaker or defibrillator leadswith infected vegetations: a single-center experience and consequences of transvenous extraction. Am Heart J. 2003; 146 (2): 339-44. DOI: https://doi.org/10.1016/ S0002-8703(03)00188-1
21. Ruttmann E., Hangler H.B., Kilo J., et al. Transvenous pacemaker lead removal is safe and effective even in large vegetations: an analysis of 53 cases of pacemaker lead endocarditis. Pacing Clin Elec-trophysiol. 2006; 29 (3): 231-6. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2006.00328.x
22. Lee J.Z., Majmundar M., Kumar A., et al. Impact of timing of transvenous lead removal on outcomes in infected cardiac implantable electronic devices. Heart Rhythm. 2022; 19 (5): 768-75. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.hrthm.2021.12.023
23. Lin A.Y., Saul T., Aldaas O.M., et al. Early versus delayed lead extraction in patients with infected cardiovascular implantable electronic devices. JACC Clin Electrophysiol. 2021; 7 (6): 755-63. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacep.2020.11.003
24. Viganego F., O'Donoghue S., Eldadah Z., et al. Effect of early diagnosis and treatment with percutaneous lead extraction on survival in patients with cardiac device infections. Am J Cardiol. 2012; 109 (10): 1466-71. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2012.01.360
25. Wazni O., Epstein L.M., Carrillo R.G., et al. Lead extraction in the contemporary setting: the LExICon study: an observational retrospective study of consecutive laser lead extractions. J Am Coll Cardiol. 2010; 55 (6): 579-86. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.jacc.2009.08.070
26. Kusumoto F.M., Schoenfeld M.H., Wilkoff B.L., et al. 2017 HRS expert consensus statement on cardiovascular implantable electronic device lead management and extraction. Heart Rhythm. 2017; 14 (12): 503-51. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.09.001
27. Le K.Y., Sohail M.R., Friedman P.A., et al. Impact of timing of device removal on mortality in patients with cardiovascular implant-able electronic device infections. Heart Rhythm. 2011; 8 (11): 167885. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2011.05.015
28. Shevchenko Yu.L., Stonogin A.V., Popov L.V., et al. Clinical observation of the course of electrode infective endocarditis. Kliniches-kaya meditsina [Clinical Medicine]. 2005; (5): 66-8. (in Russian)
29. Medvedev A.P., Kosonogov A.Ya., Lazarev V.N., et al. Complicated reconstructive surgery on the TC in infective endocarditis and electrode sepsis. Byulleten' NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN. Serdechno-sosudistye zabolevaniya [Bulletin of the Scientific Center of Cardiovascular Surgery named after A.N. Bakulev RAMS. Cardiovascular Diseases]. 2009; (5): 72-3. (in Russian)
30. Ryazanov M.V., Medvedev A.P., Zhil'tsov D.D., et al. Modern strategy of complex treatment of electrode-induced infective endocarditis. Annaly aritmologii [Annals of Arrhythmology]. 2019. 16 (2): 6470. DOI: https://doi.org/10.15275/annaritmol.2019.2.1 (in Russian)
