CC BY
44
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 3 - P. 86-90
УДК: 617.5-089.844
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К СПОСОБАМ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ЛОКАЛЬНЫХ ОЖОГОВ В САМАРСКОМ РЕГИОНЕ
А.В.ТОЛСТОВ*, И.В. НОВИКОВ**, И.В. ПОДСЕВАЛОВА*
* ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава РФ, ул. Чапаевская, д. 89, г. Самара, 443099, Россия **ГБУЗ СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ул. Полевая, д. 80, г. Самара, 443096, Россия
Аннотация. Несмотря на улучшение методов лечения, высокий процент инфекционных осложнений, развитие резистентности у микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам, снижение общей и местной иммунологической реактивности организма тактика терапии локальных ожогов требует дальнейшего изучения, разработки и совершенствования. Анализ архивного материала за 2012-2013 годы, позволил составить алгоритм местной терапии локальных ожогов и дать практические рекомендации с применением современных способов лечения у пострадавших. В современной терапии ожогов наибольшее распространение получило местное применение лекарственных средств на раневую поверхность. В России разработаны и используются различные перевязочные материалы, которые по своей эффективности соответствуют, а по некоторым параметрам превосходят зарубежные аналоги. На основании ретроспективного анализа архивного материала предлагаем алгоритм местной профилактики и лечения больных с локальной ожоговой травмой. Подводя итоги, есть основание полагать, что представленный анализ архивного материала Самарского межрегионального центра термических поражений за полный 2012-2013 годы позволяет хирургам получить информацию о состоянии проявления гнойной инфекции у ожоговых больных в Самарском регионе при применении современных способов лечения.
Ключевые слова: ожоговая травма, ожоговая инфекция, ограниченные ожоги, алгоритм местного лечения, раневые покрытия.
ANALYSIS OF MODERN WAYS OF LOCAL PREVENTION AND TREATMENT OF LIMITED BURNS IN THE SAMARA REGION
A.V.TOLSTOV*, I.V. NOVIKOV**, I.V. PODSEVALOVA*
*Samara State Medical University of Ministry of Health of Russia, Chapaevskaya str., 89, 443099, 443099, Russia
**Samara City N.I. Pirogov Clinical Hospital №1, Polevaya str., 80, Samara, 443096, Russia
Abstract. Despite improved treatments, a high percentage of infectious complications, the development of resistance of microorganisms to the used drug, reduced general and local immunological reactivity tactics therapy local burns requires further study, development and improvement. An analysis of archival material for the 2012 - 2013 years, allowed to making an algorithm of local therapy local burns and to give practical advice with the use of modern methods of treatment for the victims. The current therapy for burns is most widely topical application of drugs to the wound surface. In Russia, a variety of dressings is developed and used. Dressings in their effectiveness meet and exceed their foreign counterparts in some respects. Based on a retrospective analysis of archival material authors propose an algorithm of local prevention and treatment of patients with local burn injury. The authors concluded that there is reason to believe that the presented analysis of archival material Samara interregional center for thermal injuries for the full 2012 - 2013 years, allows surgeons to get information about the status of manifestations of purulent infection in burn patients in the Samara region in the application of modern methods of treatment.
Key words: burn trauma, burn infection, local burns, local treatment algorithm, wound coverings.
Методы, средства и тактика лечения по- менной медицины, несмотря на то, что ожоги
страдавших от ожогов до настоящего времени имеют многовековую историю. остаются одной из актуальных проблем совре- Лечение ран, в том числе и ожоговых, явля-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 3 - P. 86-90
ется одной из важнейших проблем хирургии [1,6,7]. Это связано с увеличением количества пациентов с раневыми дефектами вследствие роста числа пожаров, случаев дорожного травматизма, трофических нарушений [2]. За последние 5 лет не появилось радикально новых методов восстановления дефектов кожного покрова, сохраняются проблемы, связанные с дефицитом донорских тканей [3].
В современной терапии ожогов наибольшее распространение получило местное применение лекарственных средств на раневую поверхность. В России разработаны и используются различные перевязочные материалы, которые по своей эффективности соответствуют, а по некоторым параметрам превосходят зарубежные аналоги [3,4].
Современным подходом в местном лечении ожоговых ран является применение раневых покрытий на основе биологически активных гидрогелей с антисептиками, ферментами и местными анестетиками, рассасывающимися пленочными покрытиями на основе полилак-тидов [5].
Несмотря на совершенствование методов лечения, высокий процент инфекционных осложнений, развитие резистентности у микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам, снижение общей и местной иммунологической реактивности организма требует дальнейшего изучения, разработки и совершенствования способов местной терапии ожогов. Нерешенной проблемой остается выбор лекарственных препаратов или их эффективных комбинаций для местного лечения ожоговых ран и раневой инфекции, при этом частота гнойных осложнений остается высокой (2060%).
Цель исследования - анализ состояния местной профилактики и лечения локальных ожоговых ран при применении современных способов терапии в Самарском регионе.
Материалы и методы исследования. При анализе способов местного лечения ожоговых ран, представлялось целесообразным в качестве ориентира получить представление о применении современных методов местной терапии при ожоговой травме, каковыми являются раневые покрытия, используемые в Межрегиональном центре термических поражений г. Самары. Составить такого рода представление в
разрезе перспективы собственных исследований, включая отбор отдельных заключений для сопоставительного анализа, оказалось возможным путем обработки архивного материала за полный календарный 2012-2013 годы. Всего анализу подверглись истории болезней 220 пострадавших с ожогами II-III (AB)-IV степени без признаков ожогового шока. Инфекция ожоговых ран развилась у 100 больных, а это составило 45,45%. Такой высокий процент инфекционных осложнений, разумеется, не может в полной мере отражать состояние принятой в базовом лечебном учреждении профилактики, поскольку сроки поступления пострадавших в стационар после ожоговой травмы, и, следовательно, сроки начала применения профилактических мероприятий были не всегда ранними, а от этого во многом зависит, как это видно из табл. 1, частота нагноений. Если учесть, что все 128 пострадавших второй группы, обозначенной в табл. 1, с поздним обращением в стационар (позже 24 часов), у которых в 52,34% случаев уже имелись отчетливо выраженные признаки нагноения, против 36,22% инфекционных осложнений в группе больных с ранним обращением за медицинской помощью, то польза своевременно начатой профилактики совершенно очевидна. Правда, тот факт, что проводимая в базовом лечебном учреждении профилактика, хотя и позволяет приблизительно в 1,44 раза снизить частоту инфекционных осложнений, тем не менее, в 36,22% случаев все же не обеспечивает подавления нагноения, а потому дать высокую оценку ее эффективности не представляется возможным.
Таблица 1
Зависимость частоты гнойных осложнений от
срока поступления пострадавших в стационар (%)
Сроки поступления больных в стационар Всего поступивших в данный период В т.ч. гнойных осложнений % Р
В течение первых 24 часов 92 33 36,22 <0,05
Позже 24 часов 128 67 52,34 <0,05
Поскольку оценка состояния современной системы профилактики с применением раневых покрытий имеет прямое отношение к разработке нашей исследовательской темы, пре-
10ШМАЬ ОБ ШШ МЕЭТСАЬ ТЕСНМОШСТЕБ - 2016 - V. 23, № 3 - Р. 86-90
следующей цель усовершенствовать ее, постольку возникшая неудовлетворенность ее состоянием требует более детального анализа.
Как уже отмечалось, профилактика в сочетании с первичным туалетом ожоговой раны заключалась в основном в применении раневых повязок Активтекс ХФЛ, ПараПран (хлоргекси-дин), Силкофикс Поли, Аквасель, ВоскоПран (левомиколь), Сюспур-дерм. В связи с этим представлялось чрезвычайно важным провести сравнительный анализ частоты инфекционных осложнений у всех 139 пострадавших в зависимости от применения с профилактической целью разных раневых покрытий (табл. 2).
Анализ представленных в табл. 2 данных позволяет сделать ряд заключений, имеющих практическое значение.
Во-первых, широко практикуемое, вероятно по экономическим соображениям, а также с учетом доступности, применение повязки Па-раПран (хлоргексидин), с профилактической целью у больных с ожогами 1-11 степени, поступивших в стационар в ранние сроки (до 24 часов), может быть и не лишено смысла, хотя и не смогло предотвратить нагноение ран у 62,5% пациентов. Однако, в отличии, например, от применения традиционных средств (хлоргекси-дин, бетадин, левомиколь) удалось сократить срок лечения на 2 дня. Применение повязки Силкофикс Поли, с профилактической целью у больных с ожогами 1-11 степени (до 24 часов) позволило избежать развития нагноения у всех 8-ми пациентов и сократить срок пребывания в стационаре в 2,2 раза по сравнению с традиционным лечением и на 4 дня по сравнению с применением повязки ПараПран.
Таблица 2
Частота гнойных осложнений при профилактическом применении разных раневых покрытий (%)
Средства профилактики Количество назначений В т.ч. гнойных осложнений %
Активтекс ХФЛ 14 6 42,85
ПараПран (хлоргексидин) 19 14 73,68
Силкофикс Поли 32 6 18,75
Аквасель 28 7 25
ВоскоПран (левомиколь) 22 17 77,27
Сюспур-дерм 24 13 54,16
Профилактика местных инфекционных осложнений у больных 11-111А степени, поступивших в стационар в ранние сроки (до 24 часов), проводилась повязками ПараПран (хлоргекси-дин), Активтекс ХФЛ и Силкофикс Поли. Частота гнойных осложнений при применении покрытия ПараПран (хлоргексидин) составила 75,0%, а средний койко-день 21,0±2,75, при Активтекс ХФЛ - 42,85%, а продолжительность лечения - 15,4±1,25. При применении покрытия Силкофикс Поли инфекция ожоговых ран выявлена у 25,0% больных и средний койко-день составил 11,48±1,16 (Р<0,05). Нами также отмечено, что при промокании раневого покрытия, у больных, которым применялось УФО ран, не выявлено местной ожоговой инфекции.
Таким образом, профилактика у больных 11-ША степени в ранние сроки, с применением покрытия Силкофикс Поли оказалась в 3 раза эффективнее покрытия ПараПран (хлоргекси-дин) и в 1,7 раза лучше, чем покрытием Актив-текс ХФЛ, при этом сократился срок лечения на 10 и 4 дня соответственно. В связи, с чем покрытие Силкофикс Поли внесено нами в алгоритм местного лечения пострадавших от ожогов с поверхностными неинфицированными ранами.
Профилактика гнойных осложнений у пациентов с инфицированными ожогами 11-ША степени, поступивших в стационар в поздние сроки (позже 24 часов), проводилась также повязками Аквасель, ВоскоПран (левомиколь), Сюспур-дерм. При этом частота нагноений при применении раневой повязки Аквасель составила 25,0%, а средний койко-день 10,8±1,22. При профилактике повязкой ВоскоПран (левоми-коль) местные инфекционные осложнения выявлены у 77,27%, а средний койко-день составил 19,52±3,36, соответственно с повязкой Сюспур-дерм - 54,16% и койко-день 15,4±2,43 (Р<0,05). Нами отмечено, что применение магнитотера-пии у больных с инфицированными поверхностными ожогами, также приводит к снижению частоты нагноений.
Таким образом, профилактика у больных 11-ША степени, поступивших в поздние сроки (позже 24 часов), с применением покрытия Ак-васель оказалась в 3 раза эффективнее покрытия ВоскоПран (левомиколь) при этом сократив срок лечения больных на 9 дней и в 2,1 раза лучше, чем покрытием Сюспур-дерм, а срок пребывания в стационаре сократился на 5 су-
ток. Вот почему раневое покрытие Аквасель внесено нами в алгоритм местного лечения поверхностных инфицированных ожогов.
Отметим, что анализ данных, представленных в табл. 2, обосновывает на настоятельную необходимость дальнейшей научной разработки более эффективной системы организации профилактики местных инфекционных осложнений при ожоговой травме. С учетом отмеченной весьма высокой частоты гнойных осложнений проблема эта в наших условиях продолжает сохранять свою актуальность. Такой критерий, как срок очищения раны от гнойно-некротических тканей, позволяет оценить лечебную эффективность различных раневых покрытий, которые были представлены в основном покрытиями Гидро-сорб, Сорбалгон и Мепилекс.
Всего получили лечению 80 пострадавших, поступивших в стационар с ожогами П-Ш(АБ)-IV степени без признаков ожогового шока. Раневые покрытия применялись после удаления струпа (некрэктомия). Раневое покрытие Гид-росорб применили у 28 больных с локальными глубокими ожогами. При этом средний срок очищения раны от гнойно-некротических тканей составил 10,12±0,75 дня, а у 12 пациентов с ожогами 111Б степени до 1% п.т. лечение закончилось без оперативного вмешательства. Общее количество койко-дней составило -36,27±3,68 дней. Лечение раневым покрытием Сорбалгон проводилось у 31 пострадавшего от ожогов. Срок очищения раны от гнойно-некротических тканей составил 6,32±0,94 дня, а у 18 больных с ожогами 111Б степени до 1% п.т. наступила самостоятельная эпителизация ран. Средний срок лечения составил - 29,25±4,63 дня. Раневое покрытие Мепилекс применили у 21 пациента с ограниченными глубокими ожогами. При этом средний срок очищения раны от гнойно-некротических тканей составил 13,42±1,55 дней, а у 6 пациентов с ожогами 111Б степени до 1% п.т. лечение закончилось без операции. Общее количество койко-дней составило - 43,21±3,38 дней (Р>0,05). Также нами было отмечено, что местное применение лазера
Литература
1. Абаев Ю.К. Лечение гнойных ран у детей // Детская
хирургия. 2007. № 2. С. 38-43.
сокращает сроки очищения ран от гнойно-некротических тканей.
Таким образом, лечение больных П-Ш(АБ)-IV степени, с применением покрытия Сорбалгон оказалась в 2,12 раза эффективнее покрытия Мепилекс, сократив срок лечения больных на 14 дней и в 1,6 раза лучше, чем покрытие Гидро-сорб, а срок пребывания в стационаре сократился на 7 суток. В связи с чем, раневое покрытие Сорбалгон включено нами в комплекс местного лечения глубоких локальных ожогов.
Есть основание полагать, что представленный анализ архивного материала Самарского межрегионального центра термических поражений за полный 2012-2013 годы, позволяет хирургам получить информацию о проявлениях гнойной инфекции у ожоговых больных в Самарском регионе при применении современных способов лечения. На основании ретроспективного анализа архивного материала предлагаем алгоритм местной профилактики и лечения больных с локальной ожоговой травмой, который выглядит следующим образом:
1. Лечение больных с ограниченными поверхностными неинфицированными ожогами 11-ША степени необходимо проводить раневым покрытием Силкофикс Поли до полной эпите-лизации ран. При промокании покрытия применять на раны УФО (по 10 минут).
2. Профилактику и лечение больных с ограниченными поверхностными инфицированными ожогами 11-ША степени необходимо проводить раневым покрытием Аквасель с заменой повязки при ее промокании. При этом рекомендовано местное применение магнитотерапии через день, до полного снятия отека тканей.
3. Для очищения ран после операции не-крэктомии, с целью подготовки к аутодермо-пластике при локальных ожогах П-Ш(АБ)-1У степени необходимо использовать покрытие Сорбалгон со сменой повязки через день и применением лазеротерапии.
References
Abaev YuK. Lechenie gnoynykh ran u detey [Treatment of purulent wounds children]. Detskaya khirurgiya. 2007;2:38-43. Russian.
2. Воробьев А.А., Салимов Д.Ш., Утенков Д.Г. Новые технологии ведения ран у больных нейротрофиче-скими нарушениями // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2008. № 2. С. 16-18.
3. Колсанов А.В., Толстов А.В. Новое в лечении ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей // Вестник новых медицинских технологий. 2011. № 3. С. 146148.
4. Толстов А.В., Колсанов А.В., Воронин А.С. Оптимизация местного лечения ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей путем применения раневых покрытий // Врач-аспирант. 2011. № 2.3 (45). С. 469473.
Vorob'ev AA, Salimov DSh, Utenkov DG. Novye tekh-nologii vedeniya ran u bol'nykh neyrotroficheskimi narusheniyami [New technologies of wounds in patients with ENT trophic disorders]. Vestnik Volgo-gradskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universi-teta. 2008;2:16-8. Russian.
Kolsanov AV, Tolstov AV. Novoe v lechenii ran i rane-voy infektsii kozhi i myagkikh tkaney [The features of severe kneejoint deformation endoprosthesis by means of computer navigation and the device for resection guide fixation]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhno-logiy. 2011;3:146-8. Russian.
Tolstov AV, Kolsanov AV, Voronin AS. Optimizatsiya mestnogo lecheniya ran i ranevoy infektsii kozhi i myagkikh tkaney putem primeneniya ranevykh pokry-tiy [Optimizing the topical treatment of wounds and wound infections of skin and soft tissue by applying wound dressings]. Vrach-aspirant. 2011;2.3(45):469-73. Russian.
Tolstov AV, Kolsanov AV, Voronin AS, inventors; Kom-binirovannoe khimioterapevticheskoe sredstvo dlya le-cheniya troficheskikh yazv, mestnoy ranevoy in-fektsii i vospalitel'nykh zabolevaniy [Combined chemotherapeutic agent for the treatment of venous ulcers, local wound infection and in-inflammatory diseases]. Russian Federation patent RU №2203039. 2003. Russian. Condor RESL. Gorbac. Surgical infections. J. Med. Lab. Technol. 2011;2:201-6.
Clare AY. Potential roles of fibronectin in cutaneus wound repair. Arch. Dermatol. 2012;124(2):201-6.
5. Толстов А.В., Колсанов А.В., Воронин А.С. Комбинированное химиотерапевтическое средство для лечения трофических язв, местной раневой инфекции и воспалительных заболеваний. Патент на изобретение RUS №2203039 на изобретение. 27.04.2003г.
6. Condor R.E.S.L. Gorbac. Surgical infections // J. Med. Lab. Technol. 2011. №2. P. 201-206.
7. Clare A.Y. Potential roles of fibronectin in cutaneus wound repair // Arch. Dermatol. 2012. Vol. 124, №2. P. 201-206.
