CC BY
69
УДК 616.727.3-001-08
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕДСТВИЙ ТЯЖЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА © Кесян Г.А., Арсеньев И.Г., Уразгильдеев Р. З., Карапетян Г.С.
ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, 127299, Москва, ул. Приорова, 10
Резюме
Цель. Улучшение результатов лечения больных с последствиями повреждения локтевого сустава путем дифференцированного подхода к выбору тактики и способу оперативного вмешательства.
Методика. С 2008 по 2017 гг. под наблюдением находилось 108 пациентов с последствиями повреждения локтевого сустава. В 70-ти случаях выполнялся артролиз локтевого сустава. Открытым способом - 52 пациента, с помощью артроскопической техники - 18 случаев. Из них в 24 случаях для разработки движений и профилактики нестабильности накладывался шарнирно-дистракционный аппарат Оганесяна (ШДА Оганесяна), 45 больных оперированы без наложения аппарата. 38-и больным выполнено эндопротезирование локтевого сустава. По способу оперативного вмешательства выделено 5 групп пациентов: 1-ая группа (36 пациентов) -выполнялся открытый артролиз без наложения ШДА; 2-ая группа (16 больных) - выполнялся открытый артролиз с наложением ШДА; 3-я группа (10 наблюдений) - выполнялся артроскопический артролиз без наложения ШДА; 4-ая группа (8 пациентов) - выполнялся артроскопический артролиз с наложением ШДА; 5-ая группа (38 больных) - выполнялось эндопротезирование локтевого сустава.
Результаты. Анализ (до 9 лет с момента операции) показал, что в большинстве случаев получен хороший результат. Наибольший процент осложнений (29%) выявлен в 5-й группе больных. Наиболее часто развивались гнойно-воспалительные осложнения (13%) и асептическая нестабильность компонентов эндопротеза (10,5%).
Заключение. Выбор способа оперативного лечения последствий тяжелых повреждений локтевого сустава напрямую зависит от степени разрушения костно-суставных и мягкотканных структур, дефицита объема движений в суставе. Необходимы строгие показания к эндопротезированию у данной категории больных ввиду большого числа гнойно-воспалительных осложнений и нестабильности эндопротеза.
Ключевые слова: локтевой сустав, артролиз, эндопротезирование локтевого сустава
DIFFERENTIATED APPROACH TO SURGICAL TREATMENT OF THE CONSEQUENCES OF SEVERE INJURY OF THE ELBOW JOINT
Kesyan G.A., Arsenyev I.G., Urazgildeev R.Z., Karapetyan G.S.
Central Institute of Traumatology and Orthopaedics named after N.N. Priorov of the Russian Ministry of Health, 10, Priorova St., 127299, Moscow, Russia
Abstract
Objective. To improve results of treatment of patients with consequences of injuries of the elbow joint by a differentiated approach to the choice of tactics and method of surgical intervention.
Metods. From 2008 to 2017 the study included 108 patients with consequences of injuries of the elbow. In 70 cases arthrolysis of the elbow was carried out: with an open method - in 52 patients, with arthroscopic techniques - in 18 cases. In 24 cases for the development of movements and prevention of instability, the hinged-distraction Oganesyan apparatus was used while 45 patients were operated without the use of the apparatus. 38 patients underwent arthroplasty of the elbow joint. According to the method of surgical intervention the patients were divided into 5 gropus: 1st group (36 patients) - open arthrolysis without the imposition of the hinged-distraction Oganesyan apparatus; 2-nd group - (16 patients) open arthrolysis with the imposition of the hinged-distraction Oganesyan apparatus; 3rd group (10 observations) - arthroscopic arthrolysis without the imposition of the hinged-distraction Oganesyan apparatus; 4th group (8 patients) - arthroscopic arthrolysis with the imposition of the hinged-distraction Oganesyan apparatus; 5th group (38 patients) - arthroplasty of the elbow joint.
Results. The analysis (up to 9 years following surgery) showed that, in most cases a good result was achieved. The highest percentage of complications (29%) was in the 5th group of patients. The most frequently developed complications were suppurative-inflammatory complications (13%) and aseptic instability of the endoprosthesis components (10.5%).
Conclusion. The choice of the method of surgical treatment of the consequences of severe injuries of the elbow joint depends on the degree of destruction of the bone, joint and soft-tissue structures, and lack of range of motion in the joint. Strict indications for arthroplasty are required in these patients due to a large number of inflammatory complications and instability.
Keywords: elbow joint, arthrolysis, arthroplasty of the elbow
Введение
Локтевой сустав играет большую роль в нормальной биомеханике всей верхней конечности. Нарушение его функций, что чаще происходит в результате травмы и встречается в основном у пациентов молодого возраста, приводит к инвалидизации больного, снижению качества жизни из-за резкого ограничения элементарных возможностей к самообслуживанию в быту. Локтевой сустав склонен к развитию контрактур и гетеротопической оссификации в ответ на травму, хирургические манипуляции, длительную иммобилизацию. В связи с этим до 60% больных нуждаются в различных восстановительных операциях на локтевом суставе [2, 3, 8]. С другой стороны, сохраняется высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов оперативного лечения травм и отдаленных последствий повреждений данной области (от 11% до 95%) [2]. Поиск альтернативных путей решения этой проблемы привел к разработке методов артроскопии и эндопротезирования локтевого сустава [4, 5]. Тотальное эндопротезирование, по сути, является единственной операцией, позволяющей одномоментно восстановить функцию и стабильность сустава, избавить пациента от боли. Однако некоторые данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о том, что отличные и хорошие результаты при эндопротезировании встречаются лишь в 50% случаев [1, 5-7]. Таким образом, последствия тяжелых повреждений области локтевого сустава являются серьёзной проблемой современной травматологии и ортопедии ввиду отсутствия четкого алгоритма лечения, дифференцированного подхода к выбору тактики и способу оперативного вмешательства.
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с последствиями повреждения локтевого сустава путем дифференцированного подхода к выбору тактики и способу оперативного вмешательства.
Методика
Всего с 2008 по 2017 гг. в отделении ортопедии взрослых ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» под наблюдением находилось 108 пациентов с последствиями повреждения локтевого сустава. Женщин - 63, мужчин - 45, возраст 18-77 лет. Основные причины обращения за медицинской помощью (в порядке убывания) - ограничение движений в локтевом суставе, боль, нестабильность. Пациентам выполнялись рентгеновские снимки локтевого сустава, компьютерная томография с 3Б моделированием, УЗИ локтевого нерва. По показаниям для уточнения характера повреждения мягкотканных структур - ЯМРТ локтевого сустава.
В 70-ти случаях пациентам выполнялся артролиз локтевого сустава. Открытым способом - 52 пациента, с помощью артроскопической техники - 18 случаев. Из них в 24-х случаях для разработки движений и профилактики нестабильности накладывался шарнирно-дистракционный аппарат Оганесяна (ШДА Оганесяна), 45 больных оперированы без наложения аппарата. 38-и больным выполнено эндопротезирование локтевого сустава.
В связи с этим, выделено несколько групп пациентов, учитывая способ оперативного вмешательства: 1-ая группа (36 пациентов) - выполнялся открытый артролиз без наложения ШДА; 2-я группа (16 больных) - выполнялся открытый артролиз с наложением ШДА; 3-я группа (10 наблюдений) - выполнялся артроскопический артролиз без наложения ШДА; 4-ая группа (8 пациентов) - выполнялся артроскопический артролиз с наложением ШДА; 5-я группа (38 больных) - выполнялось эндопротезирование локтевого сустава (табл. 1).
Показанием к открытому артролизу (1 и 2 группы) послужили: 1) выраженные контрактуры с дефицитом амплитуды движений более 90° и с умеренным нарушением конгруэнтности суставных концов плечевой и локтевой костей; 2) наличие гетеротопических оссификатов в области локтевого сустава. В послеоперационном периоде в течение 5-7 сут. на фоне адекватного
обезболивания и назначения миорелаксантов (мидокалм, сирдалуд) оценивался объем пассивных движений в локтевом суставе. При отсутствии положительной динамики в течение 5-7 сут., накладывался шарнирно-дистракционный аппарат.
Таблица 1. Распределение больных по группам
1-я группа. 2-я группа. 3-я группа. 4-я группа. 5-я группа.
Больные Открытый Открытый Артроскопический Артроскопический Эндопротез Всего
артролиз артролиз артролиз артролиз локтевого
без ШДА и ШДА без ШДА и ШДА сустава
Мужчины 15 11 6 1 12 45
Женщины 21 5 4 7 26 63
Всего 36 16 10 8 38 108
Показанием к артроскопическому артролизу послужили: 1) существующие не более года посттравматические контрактуры с дефицитом амплитуды движений не более 90° и без нарушения анатомии костей, составляющих локтевой сустав (3-я группа пациентов); 2) существующие не более 6 мес. вывихи и подвывихи костей предплечья без нарушения анатомических структур локтевого сустава (4-я группа). В 4-й группе больных после артролиза для устранения вывиха, удержания костей локтевого сустава в правильном положении и разработки движений сразу после артроскопии накладывался ШДА Оганесяна.
Показаниями к эндопротезированию локтевого сустава (5-я группа больных) послужили контрактуры с выраженным разрушением суставных поверхностей, болевым синдромом и нестабильностью локтевого сустава: посттравматические артрозы; застарелые (более 6 мес.) вывихи и переломовывихи костей предплечья; анкилоз локтевого сустава; несросшиеся переломы и ложные суставы мыщелка плечевой кости; дефекты проксимального конца плечевой кости и «болтающийся» локтевой сустав; оскольчатые внутрисуставные переломы дистального конца плечевой кости типа С (2-3 группы).
Техника операций. Положение больного на животе с рукой, отведенной на приставном столике при проведении артролиза и эндопротезирования, или на спине при выполнении артроскопии. Анестезия, как правило, комбинированная с установкой катетера для продленной регионарной анестезии. Операции проводили под пневматическим жгутом.
Открытый артролиз. Доступ к суставу задний (от нижней трети плеча до верхней трети локтевой кости). Далее производили выделение локтевого нерва. Трехглавая мышца рассекалась продольно по медиальной и латеральной поверхностям мыщелка и отделялась от задней поверхности плечевой кости до средней трети плеча с сохранением целостности самой мышцы и её сухожилия. После этого обнажалась локтевая ямка, которая освобождалась от рубцовых тканей, при необходимости производилось её моделирование. После резекция краевых разрастаний и оссификатов в области ямки и локтевого отростка, с помощью изогнутого леватора или щупа полость плечелоктевого сустава освобождалась от рубцовых тканей вплоть до венечной ямки. По необходимости производилось моделирование блока или головочки мыщелка плеча, особенно при конфликте между головкой лучевой кости и мыщелком. При выраженной деформации головки лучевой кости производили её резекцию. При необходимости по наружной поверхности осуществляли мобилизацию переднего отдела локтевого сустава. Далее проверяли объём пассивных движений, если он достаточен и отсутствуют механические препятствия, рану послойно ушивали с активным дренированием. Дренаж удаляли на 2-3 сут. и начинали пассивные движения в суставе на фоне продленной регионарной анестезии наропином и приема миорелаксантов (мидокалм 150-200 мг/сут или сирдалуд 6-12 мг/сут). Объем пассивных движений оценивали на 5-7 сут. после операции. При отсутствии положительной динамики производили закрытое наложение шарнирно-дистракционного аппарата Оганесяна в стандартной комплектации.
Клинический пример. Пациент 20 лет, травма за 10 мес. до поступления в результате ДТП. Лечение по месту жительства в гипсовой лонгете сроком 4 нед. После снятия лонгеты назначен курс ЛФК, однако после 8 мес. разработки объем движений в локтевом суставе неудовлетворительный из-за неправильно сросшегося перелома блока и головочки мыщелка плечевой кости (рис. 1-А, Б). Выполнен открытый артролиз левого локтевого сустава с моделирующей резекций блока мыщелка и головки лучевой кости. Через 6 сут. после первой операции ввиду недостаточного объема пассивных движений на фоне адекватного обезболивания, закрыто наложен аппарат Оганесяна. На 3-и сутки начаты пассивные движения в локтевом суставе с помощью сгибающей-разгибающей штанги, через 4 нед. начаты активные движения в аппарате.
Срок фиксации в аппарате 7 нед. В дальнейшем - курс реабилитационного лечения. Больной осмотрен через 1 год после операции, объем движений в локтевом суставе удовлетворительный (рис. 1-Г).
Артроскопический артролиз. Первым этапом производился невролиз локтевого нерва. Первичное введение артроскопа проводилось через нижний переднелатеральный доступ. Под четким визуальным контролем проводилось выделение передней поверхности блока плечевой кости, головки лучевой кости и передней капсулы сустава, как правило, заполненной большим количеством спаечной ткани и рубцовыми перетяжками. После удаления рубцовых тканей визуализировался венечный отросток, находящийся на краю или за блоком плечевой кости. Производилось освобождение венечной ямки плечевой кости от мягких тканей и моделирование при помощи артроскопического бора. Дальнейшие манипуляции по моделированию локтевой ямки плечевой кости проводились через прямой задний и заднелатеральный артроскопические доступы. По мере освобождения суставных поверхностей костей, образующих локтевой сустав, отмечается появление боковых, ротационных и сгибательно-разгибательных движений, при осуществлении которых под артроскопическим контролем производится устранение вывиха. При лечении застарелых вывихов предплечья для удержания восстановленного нормального анатомического соотношения костей, образующих локтевой сустав, устранения ретракции мышц и взаимного давления суставных поверхностей, проведения раннего функционального лечения производилось наложение шарнирно-дистракционного аппарата Оганесяна в стандартной комплектации.
Рис. 1. Пациент 20 лет. А - объем движений в локтевом суставе при поступлении; Б -компьютерная томография при поступлении; В - открытый артролиз локтевого сустава с наложением ШДА Оганесяна; Г - результат лечения через 1 год после операции
Эндопротезирование локтевого сустава. Использовали отечественный эндопротез локтевого сустава производства ООО «Эндосервис». Доступ задний (от нижней трети плеча до верхней трети локтевой кости). Первым этапом выделяли локтевой нерв. Далее трехглавая мышца плеча рассекалась продольно по бокам от локтевого отростка и выше до н/з диафиза плечевой кости с сохранением целостности самой мышцы и (что очень важно) места прикрепления сухожилия к локтевому отростку. После вскрытия плечелоктевого сустава локтевую кость вывихивали кнаружи, освобождая мыщелок плеча. Ввиду наличия обширных посттравматических деформаций и дефектов дистального эпиметафиза плечевой кости, при резекции старались сохранить как можно больше костной ткани мыщелка. Резекцию локтевой кости старались выполнить так, чтобы узел вращения эндопротеза был максимально смещен в дистальном направлении, как можно ближе к венечному отростку. При этом старались максимально сохранить локтевой отросток с
местом прикрепления сухожилия трехглавой мышцы плеча для предотвращения несостоятельности разгибательного аппарата. При конфликте между головкой лучевой кости и мыщелком плеча выполняли либо моделирующую резекцию плечевой кости, либо, при выраженной деформации головки луча, её резекцию. Устанавливали примерочные компоненты. При этом важно добиться того, чтобы соединения компонентов эндопротеза в узел вращения выполнялось легко, без значительных усилий. Далее проверяли объем пассивных движений в суставе. Установку компонентов эндопротеза производили с использованием одной порции цемента. Рану послойно ушивали с активным дренированием.
Клинический пример. Пациентка 70 лет, чрезмыщелковый перелом плечевой кости, 2 года после травмы и консервативного лечения в гипсовой повязке в течение 2 мес. После снятия повязки назначен курс ЛФК, однако стали прогрессировать боли и нестабильность в локтевом суставе из-за сформировавшегося ложного сустава мыщелка плеча (рис. 2-А). Больной выполнено тотальное эндопротезирование локтевого сустава эндопротезом ЭСИ (рис. 2-Б). В дальнейшем - курс реабилитационного лечения. Больная осмотрена через 1,5 года после операции, объем движений в локтевом суставе удовлетворительный, болевой синдром не выражен (рис. 2-В).
Рис. 2. Пациентка 70 лет. А - рентгенологическая картина при поступлении; Б - выполнено тотальное эндопротезирование сустава; В - результат лечения (1,5 года после операции)
В послеоперационном периоде после открытого артролиза без ШДА и эндопротезирования накладывалась съемная гипсовая лонгета на 1-2 нед. Пассивные движения (в виде укладок) начинали через 2-3 сут. (обычно после удаления активного дренажа). Движения осуществляли на фоне достаточного обезболивания (в том числе продленная блокада через катетер) и назначения миорелаксантов. Швы снимали на 10-12 сут. после операции, а через 3-4 нед. переходили к активным движениям в локтевом суставе. При использовании ШДА Оганесяна, пассивные движения с помощью сгибающей-разгибающей штанги начинали на 3-4 сут. после операции. Обычно выполняли 25-30 сгибательно-разгибательных движений, что занимало 2-3 нед. Затем штангу снимали на время разработки и приступали к активным движениям в аппарате. Срок фиксации в ШДА в среднем 6-7 нед.
Результаты лечения и их обсуждение
Анализ исходов лечения (до 9 лет с момента операции) показал, что в большинстве случаев получен хороший результат: пациенты не жаловались на боли в повреждённом суставе, получен достаточный объем движений. У 10-ти больных, которым производился открытый артролиз (6 больных без наложения ШДА и 4 пациента с аппаратным лечением) потребовался повторный артролиз в течение 1,5-2 лет после первой операции в связи с недостаточным объемом движений.
У одного пациента 2-й группы сохранялся болевой синдром и нестабильность локтевого сустава, что потребовало эндопротезирования через 3 года после первой операции.
В 5-й группе в 8-ми случаях потребовалось повторное оперативное вмешательство, связанное с развитием нестабильности эндопротеза. В 4-х случаях отмечена асептическая нестабильность, причем плечевого компонента у 3-х больных, локтевого - у одного пациента. Данное осложнение развилось в сроки от 6 до 12 мес. с момента первичной операции. Во всех случаях удалось стабилизировать эндопротез путем рефиксации компонентов. В 4-х случаях развилась септическая нестабильность (у 1-го пациента в раннем послеоперационном периоде, у 3-х - в течение 10-12 мес. после эндопротезирования). При этом выполнено удаление эндопротеза с артродезированием локтевого сустава с помощью аппаратов внешней фиксации. Еще у одного больного воспалительный процесс удалось купировать в раннем послеоперационном периоде путем санирующей операции, эндопротез сохранен.
В 2-х случаях повторное оперативное вмешательство связано с несостоятельностью разгибательного аппарата локтевого сустава в результате повреждения сухожилия 3-х главой мышцы. Причем, у одного пациента в сочетании с нестабильностью плечевого компонента эндопротеза. Еще у 4-х больных в ближайшем послеоперационном периоде развился некроз мягких тканей в области операции. У всех 4-х пациентов удалось сохранить эндопротез на фоне консервативного лечения (табл. 2.).
Таблица 2. Осложнения после эндопротезирования локтевого сустава
Данные Асептическая нестабильно сть Гнойно-воспалительные осложнения Несостоятельность разгибательного аппарата Всего
Собственные наблюдения 10,5% 13% 5,2% 29%
Литературные данные 5-10% 2-4% 1-3% 13-17%
В настоящее время арсенал средств для лечения последствий повреждения локтевого сустава достаточно ограничен, требует дифференцированного подхода к выбору тактики и способу оперативного пособия. Органосохраняющие операции в виде открытого или артроскопического артролиза с использованием шарнирно-дистракционного аппарата или без него и выполненные по строгим показаниям, показали хорошие долгосрочные результаты. Практически полное отсутствие гнойно-воспалительных осложнений, достаточный объем движений и отсутствие выраженной нестабильности после операции указывает на состоятельность данных методов лечения даже на фоне умеренных и грубых анатомических нарушений.
Неудобства пациентов связанны в первую очередь с длительностью реабилитационного лечения и необходимостью ношения достаточно громоздкого аппарата. Неудовлетворительный объем движений у 10 больных мы связываем со значительной тяжестью повреждения суставных структур и неадекватной реабилитацией в амбулаторных условиях. Анализ результатов эндопротезирования локтевого сустава у данной категории больных показал достаточно высокий общий процент осложнений (29% против 13-17% по литературным данным). В первую очередь -это гнойно-воспалительные осложнения (13% в отличие от 2-4%, приведенных в различных литературных источниках). Связываем это с тем, что до эндопротезирования все пациенты с данным осложнением перенесли неоднократные оперативные вмешательства на локтевом суставе, связанные с установкой различных металлоконструкций и развитием воспалительных осложнений ранее. В дальнейшем многоэтапное оперативное лечение (удаление металлоконструкций с санацией, затем эндопротезирование после полного заживления и отсутствия воспалительных проявлений в течение года после санации) позволило в большинстве случаев избежать данного осложнения. Достаточно большой процент нестабильности компонентов эндопротеза связываем с наличием обширного посттравматического дефекта дистального конца плечевой кости и индивидуальными анатомическими особенностями строения диафиза плеча (расширение костномозгового канала в проксимальном направлении). Нестабильность локтевого компонента развилась после грубого нарушения ортопедического режима (подъем тяжестей). Несостоятельность разгибательного аппарата плеча у 2-х пациентов связана с повреждением сухожилия трехглавой мышцы. Данное осложнение произошло, во-первых, на фоне дегенеративных изменений самого сухожилия, во-вторых - из-за некорректной установки локтевого компонента, когда узел вращения был смещен кзади относительно проксимального конца локтевого отростка. При этом во время сгибательно-разгибательных движений происходила постоянная травматизация сухожилия о заднюю поверхность узла вращения эндопротеза. Во всех случаях производилась пластика сухожилия с переустановкой локтевого компонента.
Выводы
1. Выбор способа оперативного лечения последствий тяжелых повреждений локтевого сустава напрямую зависит от степени разрушения костно-суставных и мягкотканных структур, дефицита объема движений в суставе.
2. Органосохраняющие операции в виде артролиза в сочетании с шарнирно-дистракционными аппаратами позволяют минимизировать число осложнений и добиться хороших результатов лечения.
3. Необходимы строгие показания к эндопротезированию у данной категории больных ввиду большого числа гнойно-воспалительных осложнений и нестабильности эндопротеза.
Литература (references)
1. Гольдман Б.Л., Прохоренко В.М. Эндопротезирование локтевого сустава // Ортопедия, травматология. -1979. - №11. - С. 32-34. [Gol'dman B.L., Prohorenko V.M. Jendoprotezirovanie loktevogo sustava // Orthopedics, traumatology. - 1979. - N11. - P. 32-34. (in Russian)]
2. Жабин Г.И. Травмы локтевого сустава // Травматология и ортопедия: Рук. для врачей: В 4-х т./ Под ред. Н.В.Корнилова. СПб: Гиппократ, 2005. - Т.2, Гл. 5. - С. 167-218. [Zhabin G.I. Travmy loktevogo sustava // Traumatology and orthopedics: Hand. for doctors. - V 4. - 2005. - V.2. - P. 167-218. (in Russian)]
3. Ключевский В.В., Бен Эль Хафи Хассан. Профилактика контрактур локтевого сустава при лечении переломов дистального сегмента плечевой кости // Гений ортопедии. - 2010. - №2. - С. 74-98. [Kljuchevskij V.V., Ben Jel' Hafi Hassan. Profilaktika kontraktur loktevogo sustava pri lechenii perelomov distal'nogo segmenta plechevoj kosti // Genius of orthopedics. - 2010. - N2. - P. 74-98. (in Russian)]
4. Миронов С.П., Оганесян О.В., Селезнев Н.В., ХапилинА.П. Восстановление функции локтевого сустава призастарелых вывихах костей предплечья путем комбинированного применения артроскопической техники ишарнирно-дистракционного аппарата // Вест. травматол. и ортопед. - 2006. - №1. - С. 33-39. [Mironov S.P., Oganesjan O.V., Seleznev N.V., HapilinA.P. Vosstanovlenie funkcii loktevogo sustava prizastarelyh vyvihah kostej predplech'ja putem kombinirovannogo primenenija artroskopicheskoj tehniki isharnirno-distrakcionnogo apparata // Messenger traumatol. and orthopedic surgeon. - 2006. - N1. - P. 33-39. (in Russian)]
5. Прохоренко В.М. Эндопротезирование локтевого сустава // Эндопротезирование крупных суставов: материалы Всероссийской конф. - М., 2009. - С. 112. [Prohorenko V.M. Jendoprotezirovanie loktevogo sustava // Endoprosthesis of the major joints: materials of all-Russian conference. - 2009. - P. 112. (in Russian)]
6. Слободской А.Б., Прохоренко В.М., Воронин И.В. и др. Эндопротезирование локтевого сустава у молодых пациентов // Гений ортопедии. - 2015. - №2. - С. 26-31. [SlobodskojA.B., ProhorenkoV.M., Voroninl.V. i dr. Jendoprotezirovanie loktevogo sustava u molodyhpacientov // Genius of orthopedics. - 2015. -N2. - P. 2631. (in Russian)]
7. Ewald F., Jacobs M. Total elbow arthroplasty // Clin. Orthop. - 1984. - N182. - P. 137-142.
8. Morrey B.F., An K.N., Chao E.Y.S. Functional Evaluation of the Elbow // The Elbow and its Disorders / Ed. by Morrey B.F. Philadelphia: W.B. Saunders, 1985. - P. 73-91.
Информация об авторах
Кесян Гурген Абавенович - доктор медицинских наук, заведующий 8-м травматолого-ортопедическим отделением ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России. E-mail: [email protected]
Арсеньев Игорь Геннадьевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник 8-го травматолого-ортопедического отделения ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России. E-mail: [email protected]
Уразгильдеев Рашид Загидуллович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник 8-го травматолого-ортопедического отделения ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России. E-mail: [email protected]
Карапетян Григорий Сергеевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник 8-го травматолого-ортопедического отделения ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России. E-mail: [email protected]
