CC BY
138
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ЕД
Дифференцированный подход к назначению антидепрессантов
Ассанович М.А.
Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь
Assanovich M.A.
Grodno State Medical University, Belarus
Differentiated approach to prescribing antidepressants
РЪзюме. Антидепрессанты широко используются в медицине разными специалистами для терапии депрессии и тревожных расстройств. Учитывая существенное количество современных антидепрессантов, актуальным представляется вопрос оптимального выбора препарата при определенном психическом расстройстве. В настоящей статье рассматриваются клинические особенности применения четырехантидепрессантов, которые имеют высокую доказанную терапевтическую эффективность: сертралина, эсциталопрама, венлафаксина и миртазапина. Знание специфических особенностей антидепрессантов позволит оптимальным образом обеспечить индивидуальный подбор препарата или их комбинации для эффективной терапии депрессии, тревожных расстройств и другихсостояний, при которых антидепрессанты могут оказать терапевтический эффект. Ключевые слова: сертралин, эсциталопрам, венлафаксин, миртазапин, депрессия, тревожные расстройства.
Медицинские новости. — 2022. — №1. — С. 50-54. Summary. Antidepressants are widely used in medicine by various specialists for treatment of depression and anxiety disorders. Given the significant number of modem antidepressants, the question of the optimal choice of a drug for a certain mental disorder seems to be relevant. This article discusses clinical features of using of four antidepressants with high proven therapeutic efficacy: sertraline, escitalopram, venlafaxine, and mirtazapine. Knowledge of the specific characteristics of antidepressants will optimally ensure an individual selection of a drug or a combination of drugs for effective treatment of depression, anxiety disorders and other conditions in which antidepressants can have a therapeutic effect. Keywords: sertraiine, escitalopram, venlafaxine, mirtazapine, depression, anxiety disorders. Meditsinskie novosti. - 2022. - N1. - P. 50-54.
Антидепрессанты заняли прочное место среди широко назначаемых фармакологических препаратов. Современные антидепрессанты относятся к третьему и четвертому поколению лекарственных средств данной группы, имеющих безопасный профиль и высокую эффективность [2]. Первые поколения антидепрессантов трициклической структуры и ингибиторов МАО имели серьезные побочные эффекты и не оптимальную переносимость, что существенно ограничивало диапазон их применения как в отношении разных психических расстройств, так и со стороны врачей непсихиатрического профиля. Применение трициклических антидепрессантов и ингибиторов МАО было в основном прерогативой врачей-психиатров [4]. Ситуация изменилась в 1990-е годы, когда появились селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Антидепрессанты этой группы существенно превосходили препараты предыдущих поколений по безопасности и переносимости и не уступали им в эффективности. Кроме того, они отличались лучшим фармакокинетическим профилем, что позволяло их назначать 1 раз в день. Указанные свойства антидепрессантов СИОЗС создали условия для их широкого применения в терапии не только депрессии, но и других психических расстройств, и не только врачами-психиатрами, а врачами разных специальностей. В последнее десятилетие появилась новая группа антидепрессантов с двойным
действием - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадре-налина (СИОЗСН) [1, 2, 4].
В настоящее время среди антидепрессантов наиболее часто применяются препараты СИОЗС, СИОЗСН и так называемые атипичные антидепрессанты со сложным рецепторным профилем активности [2]. Все часто используемые антидепрессанты вышеперечисленных групп по механизму действия соответствуют моноаминовой теории патогенеза депрессии [3]. Их механизм действия связан с влиянием на три нейротрансмиттерные системы: серотонинергическую, нор-адренергическую и дофаминергическую. Указанные нейротрансмиттерные системы проецируют свои пути из среднего мозга в передний мозг, тесно переплетаясь и оказывая влияние друг на друга. В связи с этим воздействие на один тракт в той или иной степени неизбежно воздействует на два других. Селективная активация серотонинергической системы носит относительный характер, поскольку вызывает активацию и других нейротрансмиттерных систем [2, 3]. Каждый антидепрессант из группы СИОЗС и СИОЗСН имеет свою индивидуальную степень селективности и присущий ему нейротрансмиттерный профиль. Атипичные антидепрессанты не оказывают прямого ингибирующего действия на захват серотонина или нора-дреналина. Их механизм действия связан с влиянием на пресинаптические авторецепторы и постсинаптические рецепторы, которые регулируют взаимосвязанный
обмен серотонина и норадреналина, а также они оказывают влияние и на другие рецепторы, определяющие их клинические эффекты [1, 2, 4]. Таким образом, при общей хорошей переносимости и безопасности, относительно равной клинической эффективности каждый из современных антидепрессантов имеет индивидуальные особенности, которые следует учитывать при их выборе в качестве основного препарата. Актуальность дифференцированного подхода в назначении антидепрессантов обусловлена еще и тем, что дизрегуляция в функционировании нейротрансмиттерных систем имеет значение не только для патогенеза депрессии, но и широкого круга тревожных расстройств. Антидепрессанты СИОЗС и СИОЗСН показали высокую эффективность не только в терапии депрессии, но и тревожных расстройств. Причем анксиолитический эффект антидепрессантов едва ли не превосходит их собственно антидепрессивный эффект [2].
Однократность приема, безопасный профиль и хорошая переносимость, сочетание антидепрессивного и противо-тревожного эффектов, приемлемая цена и возможность выбора при относительно равной эффективности создали условия для широкого применения современных антидепрессантов в широком диапазоне расстройств с уклоном в спектр легких и умеренных психических расстройств. Легкие и умеренные депрессивные и тревожные нарушения представляют собой наиболее распространенные психические
расстройства, часто встречающиеся как самостоятельно, так и в сочетании с соматическими заболеваниями. В соматической медицине от 30 до 60% пациентов страдают легкими и умеренными по выраженности психическими расстройствами тревожно-депрессивного спектра [5]. Многие из пациентов не попадают в поле зрения врача-психотерапевта и психиатра. Терапию им проводят врачи соматических специальностей, им приходится принимать непростое решение, выбирая подходящий для данного конкретного пациента антидепрессант. Знание специфических особенностей препаратов позволит врачу сделать правильный выбор и повысит эффективность терапевтического ответа. В настоящей статье мы остановимся преимущественно на клинических аспектах отдельных современных антидепрессантов, которые часто используются в терапии тревожных расстройств и депрессии, и достаточно высокая эффективность которых доказана как в научных клинических исследованиях, так и в повседневной клинической практике. Рассмотрим характеристики четырех антидепрессантов, которые в ряде литературных источников признаны наиболее эффективными антидепрессантами из используемых в настоящее время. К этим антидепрессантам относятся сертралин, эсциталопрам, венлафаксин и миртазапин.
Сертрапин относится к группе СИОЗС. При приеме с пищей концентрация в плазме достигает максимума через 5-6 часов. Если препарат принимается натощак -максимальная концентрация достигается через 8 часов. Период полувыведения -26 часов. Имеет активный метаболит. Блокирует транспортер обратного захвата серотонина, частично блокирует обратный захват дофамина. Отмечает линейный дозозависимый ответ. Полностью клинический эффект развивается в течение 2-4 недель. Назначается в диапазоне доз 50-200 мг в сутки, стандартная дозировка 50 мг в сутки. При обсессивно-компуль-сивном расстройстве доза с осторожностью может быть увеличена до 400 мг. Рекомендуется прием утром. Вследствие ингибирования CYP повышается концентрация р-блокаторов, альпразолама и других препаратов. Сертралин доказал свою терапевтическую эффективность при депрессии, как в терапии текущего депрессивного эпизода, так и в предупреждении обострений. Рекомендуется в терапии предменструального синдрома и предменструального дисфорического расстройства. Высокую эффективность сертралин показывает в терапии тревожных
расстройств: панического расстройства, генерализованного тревожного расстройства (ГТР), социальной фобии и социальной тревоги, обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), а также посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Среди побочных эффектов приема сертралина следует отметить снижение дофамина вследствие увеличения се-ротонинергической активности, что вызывает у ряда пациентов эмоциональную заторможенность, вялость, апатию. Может наблюдаться сексуальная дисфункция, отмечающаяся при приеме многих антидепрессантов СИОЗС, в виде задержки эякуляции у мужчин, снижении сексуальной активности у женщин. Частыми преходящими побочными эффектами являются тошнота, диарея, сухость во рту, снижение аппетита. Также возможны нарушения сна, дрожь и подергивания в мышцах, головная боль, ортостатическая гипотензия. Не оказывает токсического влияния на почки [1, 2, 4].
Эсцитапопрам относится к антидепрессантам СИОЗС, представляет собой S-энантиомер рацемического циталопра-ма. Биодоступность препарата высокая, достигает 80%, всасывание на зависит от приема пищи. Пик концентрации отмечается через 5 часов после приема. Период полувыведения составляет 30 часов. В отличие от других СИОЗС имеет наименьшую связь с белками плазмы, что определяет низкий уровень взаимодействия с другими препаратами. Эсциталопрам имеет самую высокую степень селективного ингиби-рования обратного захвата серотонина, что определяет его сугубо серотонинер-гическое действие. Не имеет активных метаболитов. Диапазон дозировок составляет 10-30 мг в сутки. Эсциталопрам имеет доказанную эффективность при монополярной депрессии и тревожных расстройствах. Среди тревожных расстройств назначается при паническом расстройстве, ГТР, социальной фобии, ОКР. Также препарат показал эффективность при предменструальном синдроме, ПТСР. Имеет низкий уровень лекарственного взаимодействия. Побочные эффекты от приема эсциталопрама такие же, как и от других СИОЗС. Обычно переносится хорошо. Одобрен для назначения детям и подросткам в возрасте от 8 лет и старше. Среди нежелательных эффектов - удлинение QT интервала [1, 2, 4].
Венпафаксин относится к группе СИОЗСН. Препарат хорошо всасывается, первичный метаболизм осуществляется в печени. Основным действующим метаболитом является О-дезметилвенлафаксин.
Пик концентрации в плазме крови достигается через 5,5 часов. Период полувыведения у венлафаксина составляет 4 часа, у его метаболита - 10 часов. Венлафаксин подавляет обратный захват серотонина и норадреналина. В небольших дозировках (75-100 мг в сутки) действует как антидепрессант СИОЗС, подавляя только обратный захват серотонина. При повышении дозы препарата оказывает норадренер-гический эффект. Кроме того, проявляет дофаминергическую активность. Венла-факсин показал свою эффективность при депрессии, паническом расстройстве, ГТР, социальной фобии, предменструальном синдроме. Из значимых лекарственных взаимодействий следует отметить, что одновременный прием циметидина снижает его клиренс и повышает его уровень. Из побочных эффектов наиболее часто наблюдается тошнота. Кроме того, отмечается задержка эякуляции и отсроченный оргазм, подобно антидепрессантам СИОЗС. При назначении высоких дозировок могут развиться гипертонические кризы вследствие увеличения уровня дофамина и норадреналина. В случае резкого прекращения приема отмечается синдром отмены. Передозировка препарата носит опасный характер, вызывает блокаду ножки пучка 1исса, пролонгирование QRS, брадикардию и гипертензию [1, 2, 4, 5].
Миртазапин односится к группе атипичных антидепрессантов. Некоторые специалисты относят его к группе норадреналиновых и специфических серотонинергических агентов (NASSA), также он является антагонистом альфа 2 рецепторов. Миртазапин имеет линейную фармакокинетику в диапазоне доз 15-60 мг в сутки. Период полувыведения составляет 30 часов. Связывается с белками плазмы на 85%. Метаболизируется в печени системой CYP 450. Увеличивает норадренергическую и серотонинергиче-скую нейротрансмиссию, блокирует Н1 гистаминовые рецепторы. Назначается в диапазоне 15-45 мг в сутки. Вследствие седативного эффекта его лучше назначать на ночь. В отличие от антидепрессантов СИОЗС и СИОЗСН анксиолитическое и се-дативное действие препарата начинается сразу. Антидепрессивный эффект развивается в течение 2-4 недель. Назначается при монополярной депрессии, паническом расстройстве, ГТР, ПТСР. Среди побочных эффектов отмечаются седация, набор веса, сухость во рту, запоры, возрастание аппетита [1, 2, 3, 5].
Клинические аспекты назначения
Как следует из представленных выше характеристик, основными показаниями
для их назначения являются депрессия и тревожные расстройства. Депрессивные расстройства включают биполярное аффективное расстройство, монополярную депрессию (депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство) и хроническое расстройство настроения, не достигающее степени выраженной депрессии - дистимию. Кроме того, в отдельных классификациях и в клинической практике нередко встречается такие типы депрессии, как меланхолическая депрессия и атипичная депрессия. Меланхолическая депрессия проявляется тоскливо подавленным настроением, заторможенностью или ажитацией, выраженным чувством вины. Атипичная депрессия характеризуется раздражительно подавленным настроением, повышенным аппетитом, дневной сонливостью. Также депрессия разделяется по степени тяжести на легкую, умеренную и тяжелую. При биполярной депрессии в большинстве руководств не рекомендуется назначение вышеперечисленных антидепрессантов [2].
При монополярной депрессии легкой и умеренной степени тяжести препаратами первого выбора часто являются эсциталопрам или сертралин. Сертралин обычно назначается утром, прием с пищей ускоряет возрастание концентрации препарата в крови. Эсциталопрам может приниматься в любое время независимо от приема пищи, чаще также назначается утром [1]. Оба препарата, что характерно для антидепрессантов СИОЗС, в первые дни приема могут вызвать или усилить тревогу и беспокойство. Нередко такую реакцию можно предвидеть по характерологическим особенностям пациента, его склонности к тревожным симптомам и беспокойству. Кроме того, если пациент ранее принимал СИОЗС, следует расспросить его о реакциях на них, эффектах и переносимости. Для предупреждения беспокойства можно начинать терапию с половинной дозировки в течение 3-4 дней, либо первые дни приема комбинировать антидепрессант с бензодиазепиновыми транквилизаторами или прегабалином [1, 2, 4]. Дозировки транквилизаторов должны быть минимальными. Сертралин рекомендуется к назначению при атипичной депрессии, а также дистимии. Диапазон дозировок препарата достаточно широкий. Стандартная дозировка составляет 50 мг в сутки. При депрессии нередко доза составляет 100 мг в сутки. В случае необходимости доза может повышаться до 200 мг. Вместе с тем, данные об эффективности сертралина при тяжелой депрессии не носят однозначного характера. По
сравнению с другими СИОЗС больше доказательных данных об эффективности при тяжелой депрессии свидетельствуют в пользу эсциталопрама [2, 5]. Оба препарата могут вызывать активирующий антидепрессивный эффект. Вместе с тем, нередко активирующий и мотивирующий эффект больше выражен у сертралина в связи с умеренной дофаминергической активностью, а у эсциталопрама может отмечаться эффект успокоения и отстраненности. Отмеченные эффекты не носят обязательного характера. Многое зависит от индивидуальных особенностей нейро-трансмиттерных систем пациента, генетический полиморфизм которых встречается с высокой частотой. Сильный серотони-нергический эффект может подавлять до-фаминергические механизмы и вызывать легкую заторможенность пациента. По сравнению с сертралином эсциталопрам оказывает более ровный эффект. Вместе с тем, в терапии депрессии с апатическими проявлениями, заторможенностью, сниженной мотивацией сертралин может быть более предпочтителен [1, 2, 4].
Венлафаксин в небольших дозировках проявляет преимущественно серотонинер-гический эффект и действует как антидепрессант СИОЗС. Может являться препаратом первой линии терапии депрессии при назначении в небольших дозировках. Диапазон дозировок в терапии депрессии составляет 75-225 мг в сутки. Он требует большего внимания к дозировочному режиму. Назначение венлафаксина следует начинать с малых доз, оптимально с дозы 37,5 мг в сутки, постепенно повышая, но не более чем на 75 мг в течение 4 дней. Максимальная доза составляет 375 мг в сутки. Венлафаксин хорошо зарекомендовал себя в терапии меланхолической депрессии, депрессии у мужчин. Кроме того, эффективен в терапии депрессии с вегетативными проявлениями и болевым синдромом. Применяется в терапии тяжелой депрессии, проявляя при нарастании дозировок активирующий норадренерги-ческий и дофаминергический эффекты. Назначается при резистентной депрессии в сочетании с антидепрессантами СИОЗС или миртазапином [1, 2, 5].
Миртазапин зарекомендовал себя как эффективный антидепрессант второй линии терапии депрессии, при неэффективности антидепрессантов СИОЗС. Если в самом начале терапии прогнозируются трудности достижения терапевтического ответа, миртазапин может назначаться как препарат первого выбора. Также показано его назначение при меланхолической депрессии. Препарат может использо-
ваться в комбинации с антидепрессантами СИОЗС в начальной терапии депрессии с тревогой, беспокойством, нарушениями сна. Его назначение в комбинации с СИОЗС позволяет уменьшить беспокойство и тревогу, возникающую первое время при монотерапии СИОЗС. Также известно, что прием СИОЗС в ряде случае вызывает нарушения сна. В этих случаях мирта-запин также может оказать поддержку. Если у пациента с депрессией снижен аппетит и отмечается снижение веса тела, миртазапин может являться препаратом выбора. Как препарат первой линии мир-тазапин может назначаться в случае, если известно, что антидепрессанты СИОЗС или венлафаксин вызывают у пациента тяжело переживаемую им сексуальную дисфункцию. Известны эффективные комбинации миртазапина с другими антидепрессантами в терапии резистентной депрессии. В частности, усиленный антидепрессивный эффект наблюдается при сочетании миртазапина и венлафаксина. Оба препарата вызывают норадренергиче-ский и серотонинергический эффекты за счет разных механизмов. В результате эти эффекты складываются [1, 2, 4, 5].
Наряду с депрессией в основные показания для назначения антидепрессантов входят тревожные расстройства. Данная группа относится к самым распространенным психическим расстройствам, существенно снижающим качество жизни пациентов и ограничивающим их функциональные возможности. До эры антидепрессантов СИОЗС препаратами первого выбора в терапии тревожных расстройств служили бен-зодиазепиновые транквилизаторы. Эти препараты оказывали быстрый анксио-литический эффект, однако при длительном приеме вызывали нежелательные последствия в виде привыкания и зависимости. Среди побочных эффектов отмечалась седация, снижавшая качество повседневной жизни. Кроме того, при быстром прекращении приема у пациентов наблюдался выраженный синдром отмены с тревожными и вегетативными симптомами. В настоящее время препаратами первой линии терапии тревожных расстройств признаны антидепрессанты СИОЗС. Группа тревожных расстройств включает паническое расстройство, ГТРсо-циальную фобию, изолированные фобии, ОКР. Сразу отметим, что изолированные фобии в меньшей степени поддаются терапии психофармакологическими препаратами, в том числе антидепрессантами. Доказательная терапия всех остальных тревожных расстройств основана на
назначении антидепрессантов СИОЗС. Каждое из тревожных расстройств имеет свой специфический этиопатогенез, особую клиническую картину и особенности терапии. Разберем применение рассматриваемых в статье антидепрессантов при каждом отдельном тревожном расстройстве [1, 2, 4, 5].
Паническое расстройство проявляется повторными приступами паники, тревогой ожидания и формирующимся на поздней стадии избегающим поведением с присоединением агорафобии. Сертралин и эсци-талопрам представляют собой препараты первого выбора. Учитывая выраженную интероцептивную чувствительность, настороженность пациента в отношении любых соматических, вегетативных и тревожных сигналов, терапию антидепрессантами следует начинать с малых доз, титровать с учетом переносимости до минимальной эффективной дозировки. В случае появления тревожных симптомов возможно кратковременное комбинирование с бензодиазепинами или прегаба-лином в низких дозах. Фармакотерапия панического расстройства обязательно должна сопровождаться разъяснением пациенту сути расстройства, особенностей терапии. Терапевтический эффект от назначения сертралина или эсциталопрама проявляется в виде урежения и исчезновения панических атак, редукции тревоги ожидания. Ранняя терапия панического расстройства с включением антидепрессантов позволяет предупредить развитие избегающего поведения. Венлафаксин также может применяться при паническом расстройстве как препарат первой линии терапии. Лечение следует начинать с малых доз (37,5 мг в сутки). Особую актуальность имеет назначение венлафаксина, если паническая атака сопровождается вазомоторными симптомами и мышечной слабостью. Миртазапин в небольших дозировках может назначаться при паническом расстройстве как препарат второй линии терапии, либо при необходимости наступления седативного эффекта и улучшения сна как препарат первого выбора [2, 4, 5].
Генерализованное тревожное расстройство представляет собой хроническое тревожное расстройство, требующее длительной терапии. Пациент постоянно находится в состоянии актуальной свободно плавающей тревоги, из-за этого многие повседневные события трактуются им как угрожающие. В рамках расстройства формируется недоверие, низкий уровень комплайенса и следования плану терапии. Пациенты ожидают наступление быстрого терапевтического эффекта и при его
отсутствии нередко прекращают прием препаратов. Побочные эффекты также могут обусловливать неприятие терапии. Препаратами первого выбора при ГТР являются сертралин или эсциталопрам. Терапию следует начинать с небольших, как правило, половинных дозировок для обеспечения лучшей переносимости препарата. Как и в случае панического расстройства при появлении в первые дни приема тревожных симптомов и беспокойства возможно комбинирование с бензодиазепинами или прегабалином коротким курсом. При необходимости дозировки препаратов могут повышаться в допустимых пределах. Венлафаксин также показан при терапии ГТР как препарат выбора, особенно при переходе с антидепрессанта СИОЗС на другой антидепрессант. Диапазон дозировок при ГТР составляет 75-225 мг в сутки. Учитывая нор-адренергическую и дофаминергическую активацию в высоких дозировках, следует рекомендовать назначение венлафаксина в данных дозах при резистентности к антидепрессантам СИОЗС и при выраженной тревоге. Следует отметить, что ГТР требует длительной терапии, поэтому назначение антидепрессантов длительное время в высоких дозировках нежелательно. В таких случаях желательна комбинация антидепрессантов СИОЗС и СИОЗСН в средних терапевтических дозах с мир-тазапином, атипичными антипсихотиками, прегабалином. В более низких дозировках венлафаксин может применяться при ГТР как препарат первого выбора в случае наличия у пациента выраженной вегетативной тревоги с вазомоторными симптомами. Миртазапин можно использовать в терапии ГТР как препарат второй линии терапии, при необходимости седации пациента, в аугментации с антидепрессантами СИОЗС или венлафаксином. В малых дозах (до 15 мг) миртазапин оказывает седатирующий эффект, в более высоких возможен активирующий [2, 4, 5].
Социальная фобия или социальное тревожное расстройство представляет собой специфическое тревожное расстройство, проявляющееся выраженным страхом выступлений на людях и выполнения других публичных действий. Расстройство начинается в молодом возрасте. Тревога и страх сопровождаются выраженными вегетативными и вазомоторными симптомами. Сертралин, эсциталопрам и венлафаксин могут использоваться при социальной фобии как анксиолитические препараты первой линии выбора. Правила назначения такие же, как и для панического расстройства и ГТР. Миртазапин может назначаться в низких дозировках с анксио-
литической седативной целью в аугментации с другими антидепрессантами для достижения более быстрого терапевтического эффекта, а также в резистентных случаях и при тяжелом течении [2, 4, 5].
Еще одно расстройство, патогенетически относящееся к группе тревожных, имеющее хроническое течение - обсес-сивно-компульсивное расстройство. Все рассмотренные выше препараты показаны в терапии ОКР. В качестве препаратов стартовой терапии назначаются сертралин, эсциталопрам, венлафаксин. Терапия начинается с небольших дозировок с последующим наращиванием. ОКР относится к сравнительно тяжелым расстройствам, поскольку существенно снижает качество функционирования пациента и вызывает сильный дистресс. В связи с этим нередко длительное время терапия антидепрессантами проводится в дозировках выше средних. Часто терапия носит комбинированный характер, включает антидепрессант, атипичный антипсихотик и транквилизирующий препарат. Миртазапин также используется в терапии ОКР в случаях перехода на другой препарат и в кобминированной терапии. Предпочтение следует отдавать небольшим дозам миртазапина [1, 2, 4, 5].
Важный аспект тревожных расстройств заключается в коморбидности их друг с другом (до 70%) и коморбид-ности с депрессией (30-50%). В случаях коморбидности с депрессией все выше-рассмотренные препараты используются одновременно как анксиолитики и антидепрессанты по правилам терапии как тревожных расстройств, так и депрессии. Терапия начинается с небольших доз с последующим титрованием. Учитывая, что наличие депрессии утяжеляет течение тревожного расстройства, часто требуется комбинированная терапия. В этом случае как вариант возможна комбинация миртазапина с антидепрессантами СИОЗС или венлафаксином [2].
Помимо депрессии и тревожных расстройств, являющихся основными показаниями для назначения антидепрессантов, установлена их эффективность в терапии других расстройств и состояний. Вследствие умеренного до-фаминергического эффекта сертралин оказывает терапевтический эффект при нервной булимии. Прием препарата снижает аппетит и предупреждает набор веса [2]. Сертралин и эсциталопрам показаны в терапии предменструального синдрома и предменструального дисфорического расстройства. Рекомендуется назначение небольших доз одного из антидепрессантов в течение
5 дней до и после менструации [1]. Все вышерассмотренные антидепрессанты могут применяться в терапии посттравматического стрессового расстройства [4, 5]. Принципы их назначения подобны таковым в терапии тревожных и депрессивных расстройств. Сертралин нашел применение в терапии сексуальной дисфункции у мужчин - преждевременной эякуляции. Эффект сертралина связан со стимуляцией 5НТ-2 рецепторов, что свойственно всем антидепрессантам СИОЗС. Однако именно сертралин чаще всего применяется с данной целью, в связи с чем получил название «препарат выходного дня» [2]. Отметим также, что подавление сексуальной активности, задержка эякуляции, трудности достижения оргазма как побочный эффект от приема антидепрессантов СИОЗС могут быть проблемой для ряда пациентов, что усиливает у них тревожные и депрессивные симптомы. В случае возникновения данной проблемы возможен перевод пациента на миртазапин, который блокирует 5НТ-2 рецепторы и тем самым не вызывает сексуальную дисфункцию [2]. Венлафаксин помимо депрессии и тревожных расстройств используется в терапии диабетической нейропатии, профилактике мигрени, вегетативных болевых синдромах, купирует «приливы» в начале менопаузы у женщин и вазомоторные кризы в процессе гормональной терапии рака простаты у мужчин [1, 5]. Имеются данные об успешном применении венлафаксина при синдроме дефицита внимания и гиперактивности [1]. Миртазапин вследствие специфического рецепторного профиля может использоваться в терапии состояний, сопровождающихся сниженным аппетитом и потерей веса [1]. Эти состояния могут быть связаны как с депрессией, тревожными расстройствами, так и с другими психическими расстройствами. Антигистаминные свойства миртазапина позволяют его применять в небольших дозировках при нарушениях сна и психогенном кожном зуде [1, 2]. Также препарат может назначаться при соматоформной вегетативной дисфункции со стороны желудочно-кишечного тракта, купируя такие симптомы, как тошнота, рвота, диарея [1]. Применяется он и при соматоформной головной боли и мигрени [5].
Важной особенностью курсовой терапии рассмотренными антидепрессантами является возникновение синдрома отмены при резком прекращении приема. Синдром отмены включает такие симптомы, как озноб, ломоту в разных частях тела, сухой
кашель, тошноту, трудности сна, сенсорные нарушения, тревожные и депрессивные симптомы. В ряде случае синдром отмены может имитировать обострение основного расстройства. Вероятность его развития связана с периодом полувыведения антидепрессанта. Чем короче период полувыведения, тем выше вероятность развития синдрома отмены. Среди рассмотренных антидепрессантов самый короткий период полувыведения имеет венлафаксин, поэтому часто развивается выраженный синдром отмены. Для его предупреждения следует взять за правило проводить постепенное снижение дозировок препарата до минимальных доз с последующей отменой [2].
Лекарственное взаимодействие и безопасность препаратов
Все рассмотренные антидепрессанты имеют в целом мягкий профиль взаимодействия с другими препаратами. Не следует их комбинировать с ингибиторами МАО из-за высокого риска развития серотонинового синдрома [3]. Сертралин и эсциталопрам при совместном назначении с трициклическими антидепрессантами повышают концентрацию последних [3]. Этот аспект следует учитывать при переходе с трициклических антидепрессантов на антидепрессанты СИОЗС. Из всех рассмотренных антидепрессантов наименее выраженное лекарственное взаимодействие отмечается у эсцитало-прама [1, 2, 4]. Этот антидепрессант без существенных рисков может комбинироваться с другими препаратами.
В плане безопасности все четыре антидепрессанта при назначении их в низких и средних терапевтических дозировках переносятся в целом хорошо, не вызывая существенных проблем [2]. Побочные эффекты, возникающие от приема отдельных препаратов, описаны выше. Однако при назначении их пациентам с коморбидной соматической патологией следует учитывать ряд моментов. Эсциталопрам, имея в целом высокий уровень безопасности, тем не менее, удлиняет QT интервал [1, 2, 3]. Вследствие этого его не следует рекомендовать пациентам с аритмиями. Сер-тралин не оказывает кардиотоксического влияния. Он может быть препаратом первого выбора при назначении кардиологическим пациентам. Венлафаксин в высоких дозировках может вызывать гипертонические кризы, что ограничивает его применение у пациентов со склонностью к повышению АД [1, 2, 3]. В низких дозировках до 75 мг препарат действует как типичный антидепрессант СИОЗС. Не рекомендуется прием анти-
депрессантов при беременности и в период грудного вскармливания. В случае необходимости назначения антидепрессантов при беременности или в послеродовый период препаратами выбора являются сертралин или эсциталопрам. Сертралин определяется в грудном молоке в низких концентрациях и не оказывает негативного влияния на организм ребенка. Венлафаксин и миртазапин следует с осторожностью принимать при патологии почек и печени [1]. Детям и подросткам при необходимости назначения антидепрессантов препаратом выбора может являться эсциталопрам [1, 2, 5]. При этом необходимо тщательно взвесить необходимость назначения антидепрессанта в принципе. Пациентам пожилого возраста дозировки должны быть уменьшены с учетом сниженного клиренса и повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера [2].
Проведенный анализ клинических аспектов применения антидепрессантов показал, что каждый из рассмотренных антидепрессантов помимо общих для всех антидепрессивного и анксиолитиче-ского эффектов имеет свои специфические особенности, зная которые можно оптимальным образом подобрать необходимый препарат конкретному пациенту и тем самым повысить эффективность фармакотерапии. Специфические особенности назначения и действия антидепрессантов предъявляют более строгие требования к диагностическому обследованию пациента, в ходе которого следует выявить специфические клинические аспекты имеющегося расстройства настроения, тревожного расстройства, другой коморбидной, в том числе соматической патологии, индивидуальных особенностей реагирования пациента на терапию антидепрессантами в прошлом.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Behere P.B., Das A., Behere A.P. Clinical psychopharmacology: an update. - Springe, 2019. - 180 p.
2. Ghaemi N. Clinical psychopharmacology: principles and practice. - Oxford University Press, 2019. - 600 p.
3. Macaluso M., Preskorn S.H. Antidepressants: from biogenic amines to new mecnanisms of action. -Springer, 2019. - 442 p.
4. Sadek J. Clinician's guide to psychopharmacology. -Springer, 2021. - 227 p.
5. Schwartz TL. Practical psychopharmacology: basic for advanced principles. - Routledge, 2017. - 369 p.
Поступила 21.10.2021 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
