CC BY
3ВЕСТНИК ФИЗИОТЕРАПИИ И КУРОРТОЛОГИИ № 1, 2022 УДК: 616.153.455-008.61:616.12-005.4]:614.211:615.83/.84 DOI: 10.37279/2413-0478-2022-28-1-39-41
Королев В. А.1, МакароваМ. О.2
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ИНТЕРПРЕТАЦИИ ГИПЕРГЛИКЕМИИ
В СТАЦИОНАРЕ И НА КУРОРТЕ
'Городская больница № 1 имени Н. И. Пирогова, г. Севастополь 2Балтийский федеральный университет имени И. Канта, г. Калининград
Korolev V A.1, Makarova M. O.2
DIFFERENTIATED APPROACH TO THE INTERPRETATION OF HYPERGLYCEMIA
IN THE HOSPITAL AND AT THE RESORT
'City Hospital № 1 named after N. I. Pirogov, Sevastopol' 2 Kant Baltic Federal University, Kaliningrad
РЕЗЮМЕ
Мы изучали гомеостаз глюкозы в практике интенсивной терапии. Обследованы пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, критическими состояниями, комами. Пациенты (мужчины и женщины) находились под наблюдением в отделении неотложной кардиологии, в отделениях экстремальной медицины и в санатории. Проведенные исследования показали, что дисгликемия, определяемая по уровню глюкозы в крови в течение суток, а также по уровню HbAlc, преобладает в популяции пациентов, страдающих патологией сердца и сосудов, и в первую очередь она встречается при остром коронарном синдроме, ишемической болезни сердца и при артериальной гипертензии.
Ключевые слова: гипергликемия, ишемическая болезнь сердца, диагностика в стационаре, диагностика на курорте.
SUMMARY
We studied glucose homeostasis in the intensive care practice. The patients with cardiovascular diseases, critical conditions, comas were examined. Patients (men and women) were curated in the Department of Emergency Cardiology, in the departments of extreme medicine and in the sanatorium. The researches carried out have shown, that dysglycemia, determined as per blood glucose level during a day, as well as per HbA1c level, prevails over the populations of patients, suffering from heart and vessels pathology, and first and foremost, it is found in cases of an Acute Coronary Syndrome, Ischemic Heart Disease with the arterial hypertension. Key words: hyperglycemia, ischemic heart diseases, medical department, sanatorium.
Нарушения углеводного обмена у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в первую очередь у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), являются заметным явлением и определяют, как правило, неблагоприятный прогноз [6]. Наиболее часто нарушения углеводного обмена проявляются гипергликемией, вариабельностью гликемии, гипогликемией, дисгликемией. Исключительно активная диагностика нарушений углеводного обмена представляется эффективной перед плановым чрезкожном коронарном вмешательстве, способствуя двукратному увеличению выявления случаев нарушения углеводного обмена [2].
Целью настоящей работы явилось изучение нарушений углеводного обмена при скрининговом обследовании больных сердечно-сосудистых заболеваниями.
В период с 2013 по 2020 гг в разных регионах России (Калининградская областная клиническая больница, клинический санаторий Мисхор), обследовали больных с кардиоваскулярным риском. Это были больные с острым коронарным синдромом (ОКС) с перенесенным недавно аорто-коро-нарным шунтированием и стентированием основ-
ных коронарных артерий. В данной статье представляем фрагмент обследования 33 мужчин и 35 женщин. Это были больные ИБС и стенозирую-щим атеросклерозом коронарных артерий, которым были проведены аорто-коронарное шунтирование и/или стентирование ветвей коронарных артерий. Нами обследованы пациенты, находящиеся на лечении в кардиохирургическом отделении Калининградской областной клинической больницы. Это были преимущественно больные с перенесенным ранее ОКС. Уровень глюкозы крови у таких больных варьировал от 4,08 до 15,20 ммоль/л (Табл. 1).
При этом отмечалось повышение уровня креати-нина крови (среднее значение 95,59 мкмоль/л) с максимальным подъемом до 144 мкмоль/л. Значения показателя сердечно-сосудистого риска также были значительно высокими со средним значением 17,69 % и максимальным повышением до 35,50 %. У больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование и/или стентирование коронарных артерий отмечалось заметное повышение показателей углеводного обмена - глюкозы плазмы натощак и уровня НЬА1с (Табл. 2).
Таблица 1
Уровни основных показателей у больных с ИБС и перенесенным ОКС
Минимальное Максимальное Среднее значение Стандартное отклонение
Возраст 37 85 65 10,87
Гликемия 4,08 15,20 6,23 2,06
Креатинин 45,90 144,50 95,59 21,94
Протромбин 104,73 51,73 33,35
Score 0,20 35,50 17,69 8,84
Таблица 2
Уровни скрининговых показателей у больных ИБС с проведенным аорто-коронарным шунтиованием и стентированием и без коронарного вмешательства
Лабораторные показатели Проведенное ин-вазивное вмешательство Без инвазивного вмешательства
HbA1c, % 6,87 5,66
ГПН, ммоль/л 7,44 5,42
ОХС, ммоль/л 5,66 5,68
ЛПНП, ммоль/л 3,35 3,78
Креатинин, ммоль/л 94,2 91,37
АСТ, ЕД/л 29,4 24,4
АЛТ, ЕД/л 28,14 27,17
При этом, при проведении множественных корреляций - факторного анализа, отмечено, что уровень глюкозы крови находился в центре факторной нагрузки (рис.1) и был одним из наиболее выраженных.
Рисунок 1 — Факторная модель основных клинико-биохимиче-ских показателей у больных с перенесенным ОКС (компоненты 1,2,3 — сгруппированные показатели по общности отображения риска)
Таблица 3
Уровни основных показателей у больных ИБС на курорте
Показатели Минимальное Максимальное Среднее значение Разброс
Возраст, годы 12 80 61,81 15,70
Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л 2,80 12,80 6,68 2,14
Гликированный гемоглобин, % 4,40 9,30 6,55 1,49
Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л 0,60 5,60 3,40 1,30
Триглицериды, ммоль/л 1,10 5,85 2,30 1,56
Креатинин крови, мкмоль/л 75,20 117,60 91,37 13,41
Мочевая кислота, ммоль/л 225 499 333,29 81,56
Следует отметить заметные изменения в уровнях, в первую очередь, глюкозы плазмы натощак и гли-кированного гемоглобина у больных с проведенным аорто-коронарным шунтированием и/или стентированием по сравнению с больными, которым данная операция не проводилась. При этом также наблюдались повышения уровней креати-нина, трансаминаз и других показателей. У людей, находящихся в санаторно-курортных условиях, также имело место повышенное содержания глюкозы крови (Табл. 3).
Это повышение глюкозы крови в отсутствие анамнестических данных за сахарный диабет иногда могло достигать значительных пределов. В то же время, уровень глюкозы крови существенно не определял риск, так как значения глюкозы крови находились значительно далеко от центра факторной модели основных показателей, определяющих риск патологии (рис.2).
Мониторинг гликемического статуса является краеугольным камнем проблемы диабета. Поэтому, а также и потому, что гипергликемия определяет повреждение тканей, определение глюкозы крови считают обязательным при обследовании больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в
первую очередь, ИБС. Гипергликемия индуцирует образование активных форм кислорода, которые являются ключевыми медиаторами сердечной дисфункции [4]. В общей структуре основных изменений гипергликемия у больных первичным инфарктом миокарда в острый период течения заболевания преобладает стрессорная гипергликемия и впервые выявленный сахарный диабет [2]. Проведенные исследования показали, что вариабельность гликемии является независимым фактором, который повышает смертность у пациентов сахарным диабетом [5]. Однако стойкая гипергликемия является более значимым фактором в развитии сердечно-сосудистых осложнений. Так, по результатам исследования DCCT, именно хроническая гипергликемия была предиктором микрососудистых осложнений у пациентов сахарным диабетом 1 типа, в то время как колебания гликемии не являлись маркером. Отличие данных у пациентов СД1 типа и СД2 возможно связано с ингибирую-щим действием инсулина на оксидативный стресс, что указывает на необходимость оптимизации ин-сулинотерапии у пациентов СД2 для достижения оптимального гликемического контроля [3]. Большая выраженность оксидативного стресса на фоне
колебаний гликемии объясняется снижением анти-оксидантной защиты клеток. Повышение уровня воспалительных цитокинов в экспериментах. У пациентов с инфарктом миокарда и гиперглиемией установлены более высокие значения показателей воспаления и оксидативного стресса (ИЛ-6, ФНО-а, суммарного количества нитратов и нитритов), системы гемостаза (фибриногена, Д-димеров), некроза миокарда (тропонина 1, креатинфосфоки-назы), лептина, инсулина при сравнении с показателями группы пациентов без гипергликемии. Снижение уровня глюкозы крови менее 8,0 ммоль/л в первые сутки госпитализации у пациентов с крупноочаговым инфарктом миокарда и гипергликемией без нарушений углеводного обмена в анамнезе сопровождалось уменьшением концентрации провоспалительных цитокинов, снижение уровня Д-димеров, снижением исходно повышенного суммарного количества нитратов и нитритов [1]. Наоборот, у пациентов крупноочаговым инфарктом миокарда и гипергликемией со снижением гликемии до 6,2-8,0 ммоль/л по сравнению с пациентами со снижением гликемии до 4,5-6,1 ммоль/л не выявлено статистически значимых различий по удельному весу пациентов с осложненным течением инфаркта миокарда, по частоте развития жизнеопасных аритмий и рецидивирующих коронарных событий, по шансам развития летального исхода на госпитальном этапе.
Рисунок 2 — Факторная модель клинико-биохимических показателей у больных ИБС на курорте (компоненты 1, 2 — сгруппированные показатели по отображению риска)
Таким образом, гипергликемия является частым и существенным повреждающим фактором у больных ИБС. При этом, особенно негативное влияние глюкозотоксичности у больных с проведенными аорто-коронарным шунтированием и другими вмешательствами на коронарных артериях. В то же время кратковременное повышение глюкозы крови у больных ИБС, находящихся в санаторно-курортных условиях, может быть следствием адаптации.
Литература/References
Баблева Л. А. Нарушения углеводного обмена у пациентов с острым инфарктом миокарда: распространенность, прогностическое значение, возможности гипогликемической терапии. Дис. ... канд.мед.наук. - Москва; 2008 [Bableva L. A. Narushenia uglevodnogo obmena u pacientov s ostrym infarctom miocarda: rasprostranennostj, prognosticheskoe znachenie, vozmognosti hy-poglicemicheskoi terapii. [dissertation] Moscow; 2008 (in Russ)]. Доступно по: http://www.dissercat.com/content/narusheniya-uglevodnogo-obmena-u-patsientov-s-ostrym-infarktom-miokarda-rasprostranennost-pr (Ссылка активна на 06.03.2022 г.) Игнатова Ю. С. Активное выявление нарушений углеводного обмена при оценке прогноза при плановых чрезкожных коронарных вмешательствах: Автореф. ... дисс.канд.мед.наук. - 14.01.05-Кар-диология; 2019. [Ignatova Yu. S. Aktivnoe vyyavlenie narushenij uglevodnogo obmena pri ocenke prognoza pri planovyh chrezkozhnyh
koronarnyh vmeshatel'stvah. [dissertation] 14.01.05-Kardiologiya; 2019 (in Russ)].
Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Outcomes in Type
1 Diabetes: The DCCT/EDIC Study 30-Year Follow-up. Diabetes
Care. 2016:38(5):686-693. DOI: 10.2337/dc15-1990.
Hussain S., Khan A. W., Akhmedov A. et al. Hyperglycemia induces
myocardial dysfunction via epigenetic regulation of jun D et al. Circ
Res. 2020;127(10):1261-1273. doi:
10.1161/CIRCRESAHA.120.317132.
Kilpatrick E. S, Rigby A. S., Alkin S. L. The effect of glucose variability on the risk of microvascular complications in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2006;29(7): 1586-1490. doi: 10.2337/dc06-0293. Lee G. P., Kim H. L. Incremental value of the measures of arterial stiffness in cardiovascular risk assessment. Rev Cardiovasc Rev. 2022;23(1):6. doi: 10.31083/j.rcm2301006.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.
Поступила 21.08.2021 г.
Received 21.08.2021
