CC BY
271) Студенты СГМУ в достаточной степени осведомлены о влиянии радиоактивного загрязнения местности в районе ЧАЭС на животный и растительный мир зоны отчуждения.
2) В жизни студентов есть время не только на изучение профильных предметов по специальности, но и возможности получения информации о трагических последствиях произошедших катастроф (на примере аварии на ЧАЭС).
3) Результаты анкетирования позволяют быть уверенными в том, что знание молодыми специалистами последствий техногенных катастроф поможет избежать их в будущем.
Список литературы
1. Дмитриев В.М. Чернобыльская авария. Причины катастрофы. Журнал «Безопасность в техносфере». №1, 2010. Стр. 38.
2. Горбачёв Б.И. Чернобыльская авария. НиТ, 2002.
3. О причинах и обстоятельствах аварии на 4 блоке чернобыльской АЭС 26 апреля 1986 г. Доклад Комиссии Госпроматомнадзора СССР, 1991.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ Юлдашoв П.А.
Юлдашов Парда Арзикулович - соискатель, кафедра хирургических болезней № 1, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: цель: разработка программы выбора хирургической тактики при послеоперационных вентральных грыжах. Материал и методы: хирургическое лечение проведено 228 больным с вентральными грыжами живота. Результаты: в основной группе рецидив заболевания в отдаленном послеоперационном периоде отмечался у 1 (0,9%) больного 2-й подгруппы. Причиной рецидива явилась недостаточная площадь аллопротеза. Выводы: балльная оценка периоперационных критериев риска у больных с послеоперационными вентральными грыжами позволяет выбрать оптимальный способ пластики с учетом индивидуальных особенностей организма и улучшить результаты лечения. При выраженной фартукоподобной деформации живота у больных с ожирением предпочтительнее выполнение открытой герниоаллопластики с дерматолипидэктомия. Ключевые слова: герниоаллопластика, балльная оценка, программа.
Актуальность. Проблема лечения больных с вентральными грыжами в настоящее время остается до конца не изученной и весьма актуальной. Несмотря на значительное количество работ, посвященных хирургическому лечению вентральных грыж, решение проблемы профилактки рецидива заболевания при лечении больных с грыжами передней брюшной стенки остается весьма актуальной [3, 7, 15, 19, 25, 30].
Исторически проблема хирургии послеоперационных вентральных грыж имела и имеет достаточно высокую степень актуальности [12, 18, 26, 29]. Существующие на сегодняшний день способы герниопластики послеоперационных вентральных грыж можно подразделить на две большие группы: герниопластика местными тканями или собственными тканями пациента и герниопластика с использованием пластических материалов. В настоящее время способы аллопластики подразделяются в зависимости
от варианта расположения имплантата. Первый вариант размещения имплантата наиболее технически прост - фиксация имплантата поверх ушитых по типу первичного шва грыжевых ворот. При этом размеры имплантата должны быть таковы, чтобы закрыть апоневроз на 4-6 см в стороны от шва апоневроза [5, 20, 29].
Имплантат размещается между апоневрозом и подкожной жировой клетчаткой, что определяет недостатки данного метода. Отделение жировой клетчатки от апоневроза на большой площади крайне редко приводит к критической ишемии кожи, но существенно повреждает пути лимфооттока, что приводит к достаточно продолжительному выделению в рану серозной и лимфатической жидкости и требует длительного активного дренирования. При правильном ведении раны лимфатическая жидкость редко инфицируется, тем не менее, больной остается в стационаре до прекращения ее выделения [2, 5, 9, 14-20, 25, 28].
В литературах указывают, что тенденция лечения вентральных грыж и профилактика рецидива базируются на восстановлении прочности передней брюшной стенки, физической реабилитации в послеоперационном периоде и осуществления косметического эффекта [1, 4, 5, 23]. Учитывая это выбор метода операции до настоящего времени является актуальной проблемой. Современная концепция диктует о необходимости закрытия грыжевого дефекта комбинированными способами с использованием сетчатых имплантов, которая обеспечивает восстановление функции передней брюшной стенки [2, 6, 8, 24, 27].
Анализ научно-медицинской и патентной документации свидетельствует о том, что в доступной литературе отсутствует определение показаний к использованию того или иного способа герниопластики с учетом различных факторов риска. Решение этих задач является одной из приоритетных проблем современной герниологии.
Цель исследования. Разработка программы выбора хирургической тактики при послеоперационных вентральных грыжах.
Материал и методы. Работа основана на анализе результатов герниопластики у 228 больных с послеоперационными, рецидивными и первичными вентральными грыжами. Все операции выполнялись в хирургическом отделении 1-й клиники СамГосМИ в 2012-2021 гг. Больные были разделены на две группы: 96 (42,1%) пациентов составили контрольную группу, 132 (57,9%) больных включены в основную группу. Больные основной группы были разделены на 3-й подгруппы.
Пациентам 1-й подгруппы с суммарным количеством набранных баллов до 5 (табл.) выполняли лапароскопическую герниоаллопластику. Эту группу составили больные с нормальной массой тела, у которых, как правило, имелись небольшие дефекты, и не отмечалось выраженных изменений тканей передней брюшной стенки, отсутствовали сопутствующие заболевания и без выраженного спаечного процесса брюшной полости. Таким больным после осмотра брюшной полости, выполняли адгезиолизис и выделяли грыжевые ворота. Далее выполняли П-образное рассечение и отсепаровку париетальной брюшины, после чего в предбрюшинном пространстве устанавливали полипропиленовый имплантат. Сетчатый имплантат при помощи иглы Endoclose (Covidien, USA) подшивали к передней брюшной стенки изнутри с завязыванием узлов над апоневрозом. Затем непрерывным швом над сеткой восстанавливали целостность брюшины.
Во 2-ю подгруппу вошли пациенты с нормальной или избыточной массой тела и функциональными нарушениями дыхательной системы, сопутствующей соматической патологией и выраженной спаечной болезнью брюшной полости. Они имели от 6 до 10 баллов. С учетом риска периоперационных осложнений открытая герниоаллопластика им выполнялась двумя способами: дефект апоневроза ушивали край в край с дополнительным укрытием линии швов полипропиленовой сеткой; больным с риском повышения внутрибрюшного давления проводили ненатяжную
герниоаллопластику без ушивания апоневроза. Это позволило избежать повышения внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде.
Таблица 1. Балльная система показаний к использованию разных способов пластики
Фактор риска Балл
Состояние брюшной стенки по данным УЗИ, КТ:
- норма 0
- слабость легкой степени 1
- слабость тяжелой степени 2
Размеры грыжевых ворот, см:
- до 5 0
- 6-10 1
- 11-15 2
- более 15 3
Масса тела (индекс массы тела):
- норма 0
- ожирение 1-11 ст. 1
- ожирение Ш-ГУ ст. 2
Возраст, лет:
- 25-44 0
- 45-59 1
- 60-74 2
- 75-90 3
Длительность грыженосительства: лет
- до 1-го 0
- от 1-го до 3-х 1
- более 3-х 2
Физическая нагрузка:
- отсутствует 0
- умеренная 1
- тяжелая 2
Функциональное состояние дыхательной системы:
- нарушений нет 0
- периодическое затруднение дыхание 1
- хроническая дыхательная недостаточность 2
Другие сопутствующие соматические заболевания:
- нет 0
- имеются в легкой форме 1
- имеются в тяжелой форме 2
Сопутствующие заболевания, приводящие к повышению
внутрибрюшного давления:
- нет 0
- имеются в легкой форме 1
- имеются в тяжелой форме 2
Выраженность спаечного процесса:
- нет спаечного процесса 0
- спайки между грыжевым мешком 1
- спайки брюшной полости 2
У пациентов 3-й подгруппы с количеством баллов от 11 до 20, которые имели ожирение III степени, а также большие (W3) и гигантские (W4) грыжи по J.P. Chervel, A.M. Rath (1999), также использовали открытую герниоаллопластику теми же двумя способами, что и у больных 2-й подгруппы, но кроме герниоаллопластики, им была произведена дерматолипидэктомия (ДЛЭ).
Полученные результаты сравнивали с данными 96 больных, которых оперировали по поводу вентральных грыж в плановом порядке без учета балльной оценки (контрольная группа). Использовали те же методы пластики, что и в основной группе.
Результаты и обсуждение. Отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки в сроки от 1 года до 10 лет прослежены нами у 196 больных, из 112 - основной группы, в которой использовали балльную оценку, 84 - контрольной. В контрольной группе пластика с использованием местных тканей выполнена 36 пациентам, пластика с использованием полипропиленовой сетки - 41, ненатяжная аллопластика - 7. Из 112 обследованных, у которых пластика осуществлялась с учетом балльной оценки, герниоаллопластика лапароскопическим методом произведена 31, открытая герниоаллопластика с ушиванием дефекта - 6, ненатяжная аллопластика - 26, открытая герниоаллопластика с ушиванием дефекта и ДЛЭ - 12, ненатяжная аллопластика и ДЛЭ - 37.
В основной группе рецидив заболевания в отдаленном послеоперационном периоде отмечался у 1 (0,9%) больного 2-й подгруппы, которому была произведена герниоаллопластика с ушиванием дефекта. Причиной рецидива стала недостаточная площадь аллопротез.
Среди больных, у которых пластика передней брюшной стенки выполнялась без учета балльной оценки, рецидив заболевания отмечался у 7 (8,3%) У 5 из них было ожирение III степени, у 2 - большие грыжи (W3). При этом 3 пациентам с ожирением III степени была произведена герниоаллопластика лапароскопическим методом. При изучении причин рецидивирования на макро- и микроскопическом уровне нами установлено, что под воздействием гравитационной силы кожно-жирового фартука сетчатый протез, установленный предбрюшинно, смещается книзу, оголяя слабое место в брюшной стенки, где была зафиксирована верхняя часть протеза. 4 больным с ожирением III степени и большими грыжами (W3) была произведена пластика край в край с дополнительным укреплением линии швов полипропиленовой сеткой. Причиной рецидива у 2 больных также было смещение ранее наложенного протеза книзу из-за воздействия гравитационной силы кожно-жирового фартука. У больных, которым выполнена ДЛЭ, рецидивов не было. Ещё у 2 больных к смещению протеза привела более выраженная экссудативная реакция и соответственно более медленная фиброзная инкорпорация протеза.
Таким образом, балльная оценка периоперационных критериев риска у больных с послеоперационными вентральными грыжами позволяет выбрать оптимальный способ пластики с учетом индивидуальных особенностей организма и улучшить результаты лечения. Причиной рецидивов при аллопластике вентральной грыжи у больных с ожирением является смещение протеза книзу под действием тяжести кожно-жирового фартука. При выраженной фартукоподобной деформации живота у больных с ожирением предпочтительнее выполнении открытой герниоаллопластики с ДЛЭ.
Список литературы
1. Ахмедов Р.М., Мирходжаев И.А. Показатели качества жизни больных после аллогерниопластики вентральных грыж// Журнал: Узбекистан хирургияси, 2016. № 3. С. 45-46.
2. Давлатов С.С. Оценка качества жизни в отдаленном периоде у больных с послеоперационными вентральными грыжами // Шпитальна хiрургiя. Журнал iменi Л.Я. Ковальчука, 2019. № 2(86). C. 15-21.
3. Давлатов С.С. Факторы влияющие на выбор способа пластики брюшной стенки больным с вентральными грыжами // Материалы XIX всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «молодежь и медицинская наука в XXI веке». Киров. 5-6 апреля - 2018 г. C. 386-388.
4. Давлатов С.С. Профилактика ранних послеоперационных осложнений при пластике вентральных грыж у больных с ожирением III-IV степени // Медицинский вестник юга России, 2017. № 2. C. 128-129.
5. Давлатов С.С. Пути устранения ранних послеоперационных осложнений при пластике вентральных грыж у больных с ожирением III-IV степени // Национальный хирургический конгресс совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ 4-7 апреля- 2017. Москва. ISSN- 2075-6895. C. 388-389.
6. Курбаниязов З.Б., Рахманов К.Э., Давлатов С.С., Кан С.А. Результаты хирургического лечения больных вентральными грыжами с сопутствующим ожирением // Медицинский журнал Узбекистана. № 1, 2015. C. 51-44.
7. Курбаниязов З.Б., Рахманов К.Э., Давлатов С.С., Кан С.А. Хирургическое лечение больных вентральными грыжами сопутствующим ожирением // Вестник Ташкентской медицинской академии. № 1, 2015. C. 49-53.
8. Назыров Ф.Г., Шамсиев А.М., Байбеков И.М., Эшонхожаев О.Д., Давлатов С.С. Структурные изменения апоневрозов у больных с послеоперационными вентральными грыжами разных возрастных групп. Проблемы биологии и медицины, 2018. № 3 (102). C. 46-51.
9. Рахимов А.У., Давлатов С.С., Сулейманова Н., Холбеков Б.К. Способ предоперационной подготовки больных с большой вентральной грыжей // Ихтиролар. Расмий ахборотнома. № 4. 29.04.2016. C. 8.
10. Рахманов К.Э., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С. Оптимизация ненатяжной герниоаллопластики при паховых грыжах // Проблемы биологии и медицины, 2014. № 2. (78). -С. 38-41.
11. Рахманов К.Э., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Эгамбердиев A.A. Усовершенствованный метод ненатяжной герниоаллопластики при паховых грыжах // Вестник Ташкентской медицинской академии. № 1, 2015. C. 68-70.
12. Рахманов К.Э., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Эгамбердиев A.A. Новый способ ненатяжной герниоаллопластики при паховых грыжах // Медицинский журнал Узбекистана. №1, 2015. C. 41-43.
13.Хамдамов Б.З., Мирходжаев И.А., Хикматов Ж.С. «Влияние аллогернио-протезирования вентральных грыж на показатели качество жизни больных // Проблемы биологии и медицины, 2018. № 3. С. 91-94.
14. Шамсиев А.М., Давлатов С.С. Дифференцированная тактика хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами // Медицинский вестник юга России, 2017. № 2. C. 126-128.
15. Шамсиев А.М., Давлатов С.С. Факторы, влияющие на выбор способа пластики брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами // Медицинский журнал Узбекистана, 2017. № 2. C. 2-4.
16. Шамсиев А.М., Давлатов С.С. Хирургия послеоперационных вентральных грыж (текст): Монография // Ташкент: ИПТД «Узбекистан, 2020. 160 с.
17. Шамсиев А.М., Давлатов С.С. Хирургическое лечение больных вентральными грыжами с сопутствующим ожирением // Шпитальна хiрургiя. Журнал iменi Л.Я. Ковальчука, 2016. № 1. C. 78-83.
18.Abdurakhmanov D.S., Rakhmanov Q.E., Davlatov S.S. Criteria for choosing surgical treatment of patients with ventral hernias and obesity // Electronic innovation bulletin, 2021. № 7. Р. 57-67.
19.Azamat S. et al. Abdominoplastics of postoperative ventral hernia in patients with obesity of III-IV degree // European science review, 2016. № 3-4.
20. Azamat S., Salim D. Factors influencing the choice of hernia repair method in patients with incisional hernias // European science review, 2017. № 1-2.
21. Bahodirovich N.B. et al. Assessment of behavior and biochemical parameters of blood in experimental animals under conditions of a technogenic rotating electric field // Bulletin of science and education, 2020. № 23-2 (101). P. 6-10.
22. Davlatov S.S. et al. Non-tension hernia plastic with inguinal hernia // Problemy sovremennoy nauki i obrazovaniya, 2017. № 24. С. 58-62.
23. Davlatov S.S., Suyarova Z. Eliminate postoperative complications after ventral hernia repair in patients with morbid obesity // Scientific discussion (Praha, Czech Republic), 2017. Т. 1. № 8. С. 4-7.
24. Davlatov S.S. & Mardanov B.A. (2020). Верифшащя системного шдходу виконання симультанних операцш на органах черевно! порожнини i черевнш стшщ у хворих з вентральною Грижею. Шпитальна хiрургiя. Журнал iменi Л.Я. Ковальчука. (3). 11-16. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://doi.org/10.11603/2414-4533.2020.3.11027 / (дата обращения: 17.01.2022).
25. Davlatov S.S., Khamdamov B.Z., Abdurakhmonov D.Sh. Postoperative ventral hernias (text): Monograph // «Tibbiyot ko'zgusi». Samarkand, 2021. 140 p.
26. Mukhitdinovich S.A., Sukymonovich D.S., Yahshiboevich S.Z. Optimization of treatment of patients with postoperative ventral hernia // Nauka, tekhnika i obrazovaniye, 2017. № 10 (40).
27. Nazyrov F.G. et al. Age-related structural changes in aponeuroses of the rectus abdominal muscles in patients with postoperative ventral hernias //Клшчна та експериментальна патолопя, 2018. № 17. № 3. С. 74-79.
28. Shamsiev A.M., Davlatov S.S. Khirurgicheskoye lecheniye bolnykh ventralnymi gryzhami s soputstvuyushchim ozhireniyem [Method of surgical treatment of ventral hernia in patients with obesity] // Shpitalna khirurgiya. Zhurnal imeni L.Ya. Kovalchuka-Hospital Surgery. Journal named after L.Ya. Kovalchuk, 2016. Т. 1. С. 7883.
29. Shamsiyev A., Kurbaniyazov Z., Davlatov S. Criteria's of choice method in surgical treatment of patients ventral hernia with concomitant obesity // European science review, 2016. № 3-4. С. 232-234.
30. Sulaymonovich D.S. Ways to Eliminate Postoperative Complications after Ventral Hernia Repair in Patients with Morbid Obesity //American Journal of Medicine and Medical Sciences, 2017. Т. 7. № 3. С. 147-150.
