CC BY
179
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.36-006.311-079.4-08 Поляев Ю.А.1'2, Гарбузов Р.В.1'2, Мыльников А.А.1, Нарбутов А.Г.1'2, Поляев А.Ю.1
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ
1ФГБУ Российская детская клиническая больница, 119571, Москва; 2НИИ хирургии детского возраста РНИМУ, 117513, Москва
В статье представлен опыт лечения 39 детей с различными формами гемангиом печени, проходивших лечение в Российской детской клинической больнице в период с 2004 по 2015 г. Отражен дифференцированный подход к лечению гемангиом печени в зависимости от подтипа опухоли и возраста пациента. Дети, вошедшие в исследование, были разделены на 3 группы: медикаментозного лечения (20), эндоваскулярного лечения (10) и открытого хирургического вмешательства (9). Представлены результаты лечения в каждой из групп c их обсуждением, а также обзор литературы по данной проблеме.
Ключевые слова: гемангиома; печень; детская хирургия; пропранолол; эндоваскулярная хирургия.
Для цитирования: Поляев Ю.А., Гарбузов Р.В., Мыльников А.А., Нарбутов А.Г., Поляев А.Ю. Дифференцированный подход к диагностике и лечению гемангиом печени у детей. Детская хирургия. 2017; 21(2): 77-81. DOI: htpp//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-77-81
Для корреспонденции: Поляев Юрий Александрович, д-р мед. наук, профессор, зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ РДКБ, 119571, г. Москва. E-mail: polyaev@inbox.ru
Polyaev Yu.A., GarbuzovR.V., Myl'nikovA.A., NarbutovA.G., PolyaevA.Yu.
DIFFERENTIAL APPROACH TO DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF HEPATIC HEMANGIOMA IN CHILDREN
'Russian Children's Clinical Hospital, Moscow, 119571;
2N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow
The article reports the experience with the treatment of 39 children with various forms of liver hemangioma based at Russian Children's Clinical Hospital in 2004-2015. The differential approach to diagnostics and treatment of hepatic hemangioma depending on the patients' age and the type of the tumour is described. The children were divided into 3 groups given medicinal (20), endovascular (10) or surgical treatment. Its results in each group are discussed with reference to the relevant literature data. Keywords: hemangioma; liver; pediatric surgery; propranolol; endovascular surgery.
For citation: Polyaev Yu.A., Garbuzov R.V., Myl'nikov A.A., Narbutov A.G., Polyaev A.Yu. Differential approach to diagnostics and treatment of hepatic hemangioma in children. Detskya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2017; 21(2): 77-81. (in Russ.). DOI:htpp//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-2-77-81
For correspondence: Polyaev Yuri Aleksandrovich, dr.med.sci., prof., head , Dpt. X-Ray Surgical Methods od Diagnostics and Treatment, N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997. E-mail:polyaev@inbox.ru Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 17 November 2016 Accepted 28 November 2016
Введение
Очаговая патология печени встречается с самого рождения и вплоть до глубокой старости. На сегодняшний день насчитывается большое количество нозологических форм, составляющих данную группу заболеваний. Они включают в себя как злокачественные, так и доброкачественные образования, мальформации и опухолеподоб-ные заболевания. К сожалению, в литературе часто любое доброкачественное гиперваскулярное образование печени называют гемангиомой, что может приводить к ошибочной лечебной тактике. Необходимо проводить тщательный дифференциальный диагноз форм патологии данной группы. Также требуется понимание, что гемангиомы у детей и взрослых представляют собой различные нозологии. Даже в детском возрасте существуют различные виды гемангиом, которые также требуют дифференциальной диагностики. Они различаются по этиологии, клиническому течению, имеют уникальное строение, а также лечебный подход к ним разный.
В последние годы появились новые возможности в лечении гемангиом. Это касается развития и внедрения в клиническую практику малоинвазивных методов лече-
ния, а также открытий в области медикаментозного лечения инфантильных гемангиом.
Материал и методы
За период с 2004 по 2015 г. в Российской детской клинической больнице находилось на лечении 39 детей с гемангиомами печени.
Всем детям было проведено комплексное обследование, которое включало применение физикальных (сбор анамнеза, учет жалоб, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию), лабораторных (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, определение уровня онкомаркеров) и инструментальных методов (УЗИ с дуплексным сканированием (ДС), КТ с контрастированием, МРТ, ангиографию, диагностическую биопсию) (рис. 1-3).
По данным проведенного диагностического исследования, фокальные образования выявлены у 13 (33,3%) детей, мульти-фокальные у 19 (48,7%), диффузные у 5 (12,8%) пациентов.
В качестве методов лечения проводили медикаментозную терапию, эндоваскулярные и открытые хирургические вмешательства. Метод выбирали на основании типа гемангиом и возраста пациента. Медикаментозное лечение проводили после 2010 г.
Терапия В-блокаторами была проведена 20 детям с инфантильными гемангиомами печени в возрасте от 1 мес до 1 года 2 мес.
Оригинальные статьи
Рис. 1. КТ мультифокальная форма гемангиомы печени.
Среди них у 10 пациентов диагностирована мультифокальная, у 6 - фокальная и у 4 - диффузная форма гемангиом печени.
Терапия инфантильных гемангиом В-блокаторами была начата в нашей клинике в 2010 году. Данный вид лечения является off-label терапией, поскольку препарат пропранолол является неселективным В-блокатором и применяется для лечения пациентов с кардиопатологией, а в инструкции к нему отсутствуют показания для применения при гемангиомах. Это связано с тем, что эффект пропранолола в лечении гемангиом был открыт сравнительно недавно - лишь в 2008 г. Поэтому для применения В-блокаторов в лечении инфантильных гемангиом нами было получено разрешение этического комитета. Исходно мы проводили терапию инфантильных гемангиом кожных покровов данным препаратом с отличным клиническим эффектом. Впоследствии было решено применить эту методику и для лечения инфантильных гемангиом печени, поскольку морфологически они сходны с гемангиомами кожных покровов.
Исходно всем пациентам, которым планировалось лечение пропранололом, проводилась ЭКГ и консультация кардиолога. При отсутствии противопоказаний к назначению В-блокаторов, ребенка взвешивали для расчета дозировки. Начальную дозировку препарата определяли из расчета 1 мг/кг/сут. Далее при отсутствии значимого клинического эффекта при контрольном УЗ+ДС печени дозу увеличивали до 2 мг/кг/сут. В соответствии с фармакодинамикой препарата его прием должен осуществляться с минимальным интервалом 8 ч. В связи с этим пропранолол давали детям в 2-3 приема.
В комплекс контрольных исследований входила ежемесячная ЭКГ, УЗИ-контроль выполняли на 7-е сутки от приема препарата, затем через 1 мес, далее 1 раз в 3 мес.
Эндоваскулярное лечение выполнено 10 пациентам (25,6%) в возрасте от 3 месяцев до 5 лет. Из них у 3 пациентов отмечена
Рис. 2. Ангиография мультифокальная форма гемангиомы печени.
Рис. 3. УЗИ+ДС мультифокальная форма гемангиомы печени.
мультифокальная, а у 7 монофокальная форма гемангиом.
Показаниями к выполнению эндоваскулярной окклюзии считалось наличие гемангиом с выраженным артериовенозным шунтированием, вызывающим перегрузку правых отделов сердца, а также наличие гемангиом больших размеров с активным кровоснабжением у пациентов старше 1 года.
Эндоваскулярную окклюзию выполняли с использованием 3 основных типов окклюзирующих материалов: синтетических сфер, цилиндров и спиралей Гиантурко. Золотым стандартом является дистальная эмболизация сферами (рис. 4, 5).
Однако для проведения дистальной эмболизации очень важна суперселективная установка катетера в афферентные сосуды образования, исключающая нецелевую эмболизацию. Однако, применение сфер невозможно при артериовенозном шунтировании, поскольку происходит миграция эмболов в венозное русло с последующей неконтролируемой эмболизацией отдаленных органов.
При невозможности выполнения дистальной эмболизации, прибегают к окклюзии цилиндрами гидрогеля либо спиралями.
Открытое хирургическое вмешательство выполнено 9 пациентам (23%), среди которых у 1 пациента выявлена диффузная, у 2 - мультифокальная и у 6 - монофокальная форма. У 5 детей выполнена гемигепатэктомия, у 3 - атипичная резекция печени, а у пациента с диффузной формой гемангиомы печени проводилась открытая биопсия опухолевых узлов. Показания к тому или иному виду хирургического вмешательства определялись исходя из объема поражения паренхимы печени.
Результаты
В группе медикаментозного лечения начальный ответ на терапию В-блокаторами получен у всех пациентов. Впоследствии 2 детям (5%) с диффузными гемангиомами печени к терапии была добавлена гормонотерапия, у одного пациента получен хороший ответ, у второго ребенка отмечено прогрессирование гемангиомы с развитием ком-партмент синдрома, гипотиреоза и сердечной недостаточности. Ребенок погиб. У остальных пациентов произошла постепенная регрессия образований. Время терапии составило от 5 мес до 1 года 8 мес. В настоящее время максимальный катамнез в данной группе составляет 5 лет, рецидива заболевания не отмечено.
Во второй группе после выполнения эндоваскулярной окклюзии гемангиом ни один ребенок не был помещен в отделение реанимации. Послеоперационные жалобы зависели от объема выполненной эмболизации и локализации гемангиом. При массивной эмболизации крупных объемных образований либо при их субкапсулярной локализации отмечались жалобы на болевой синдром в правом подреберье, тошноту, рвоту, лихорадку в течение 2-3 суток. Оценка результатов лечения выполнялась при помощи УЗИ на 3, 7, 30-е сутки, дальнейший контроль 1 раз в 3 мес. Сокращение размеров образований с редукци-
Рис. 4. Гемангиома печени до эндоваскулярной окклюзии.
ей в них кровотока с последующим постепенным регрессированием образования отмечено у всех пациентов. На сегодняшний день катамнез составляет 9 лет, рецидивов не выявлено.
В группе открытого хирургического вмешательства в послеоперационном периоде всем детям потребовался перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии на срок от 2 до 7 сут. У 2 детей отмечено обильное геморрагическое отделяемое по дренажу, что было связано с развитием кровотечения из послеоперационной раны печени. Во всех случаях удалось купировать кровотечение применив консервативную гемостатическую терапию. У всех пациентов группы в послеоперационном периоде отмечались жалобы на боли, тошноту, слабость и лихорадку. Выраженность болевого синдрома, его продолжительность, необходимость проведения обезболивающей терапии была значительно выше в группе хирургического лечения. Восстановительный период и сроки госпитализации также оказались существенно выше. Однако повторное хирургическое вмешательство не потребовалось ни в одном случае, рецидивов патологического процесса также не отмечено.
Один ребенок с диффузным поражением печени после проведения лапаротомии и биопсии опухоли в послеоперационном периоде умер в отделении реанимации.
Обсуждение
Инфантильная гемангиоэндотелиома, или инфантильная гемангиома печени, представляет собой сосудистое новообразование и является наиболее часто встречаемой доброкачественной опухолью печени у детей. Около половины случаев представлено солитарными образованиями, а половина - мультифокальными. Частота встречаемости гемангиом у новорожденных детей составляет примерно 2%. [1]. Однако среди детей в возрасте 1 года достигает 12% [2]. Отмечена частая встречаемость гемангиом (22,9%) у недоношенных новорожденных массой тела менее 1000 г. Около 90% инфантильных гемангиоэндо-телиом диагностируются в первые 6 мес жизни, из них 1/3 в первый месяц [3, 4]. Данная патология чаще встречается у девочек. Расовой предрасположенности нет.
В большинстве случаев гемангиоэндотелиомы манифестируют как бессимптомное объемное образование брюшной полости, однако возможно развитие жизнеугрожаю-щих осложнений [3]. Несмотря на то что биологическое поведение опухоли доброкачественное, возможны серьезные осложнения в виде развития печеночной недостаточности, разрывов, кровотечений образований, сдавления соседних анатомических структур [5, 6]. Гемангиомы, поражающие
Рис. 5. Гемангиома печени после эндоваскулярной окклюзии.
другие органы - кожу, трахею, надпочечники, твердую мозговую оболочку, по данным литературы, встречаются у 68% пациентов с множественными гемангиомами печени, однако крупные исследования указывают меньшую цифру -10-15% [3, 4]. Необходим скрининг на наличие гемангиом в печени при имеющихся множественных гемангиомах кожных покровов. Строгих данных относительно соотношения между количеством кожных гемангиом и наличием гемангиомы печени нет. Hudges и соавт. сообщают, что 45% детей с милиарными гемангиомами и 12% пациентов с 3-5 кожными поражениями имели по данным УЗИ гемангиомы печени.
С момента описания в 1816 г. Dupuytren и Gruveilhier гемангиомы печени было предложено множество классификаций. На современном этапе наиболее важной в понимании и дифференцировании сосудистой патологии, в том числе печени, является обновленная классификация Всемирного общества сосудистых аномалий (ISSVA), наиболее полно отражающая весь спектр сосудистых аномалий.
В связи с большой неоднородность гемангиом печени у детей, проявляющихся различными внешнем видом, клиническими симптомами, ответом на различные виды лечения, Кристисон-Лагай и соавт. в 2007 г. предложили разделение гемангиом печени на очаговые, мультифо-кальные и диффузные [7].
Фокальные гемангиомы представляют собой единичные узлы, чаще всего крупные, с неоднородной эхо-генностью, которые могут иметь бессосудистый центр, кальцинаты. Данные образования часто обнаруживаются во время дородовой УЗИ-диагностики. Кроме того, имму-ногистохимически данные образования во многих случаях оказываются GLUT-1-отрицательными, в связи с чем существует версия о том, что это аналог кожных RICH-гемангиом. Часть данных образований склонны к регрессу на 1-м году жизни. Однако не все фокальные геман-гиомы имеют подобную гистопатологическую картину, существуют GLUT-1-положительные образования, относящиеся к истинным инфантильным гемангиомам [8, 9].
Многоочаговая гемангиома печени представлена несколькими округлыми узлами с равномерным контрастированием и гиподенсной эхоструктурой. Некоторые авторы считают данный тип поражения полным аналогом инфантильной гемангиомы кожных покровов [9]. Образования GLUT-1 положительны [10], наиболее часто встречаются при множественных гемангиомах кожных покровов. Клинические проявления обычно скудные.
Наиболее опасным является диффузный тип геманги-омы печени. Данная форма - также инстинная GLUT-1-положительная гемангиома. При данном типе поражения
в печени обнаруживаются множественные мелкие округлые образования, постепенно замещающие паренхиму. Гепатомегалия прогрессивно нарастает, вызывая абдоминальный компартмент синдром. Возникает компрессия магистральных сосудов брюшной полости. Возможно развитие дыхательной недостаточности. У пациентов с диффузными гемангиомами печени развивается выраженный гипотиреоз. Причина данного явления в том, что клетками инфантильной гемангиомы экспрессируется фермент йодтирониндейодиназа 3-го типа, приводящий к инактивации активных гормонов щитовидной железы [11, 12]. В связи с этим у пациентов с диффузной формой гемангиомы печени прогрессирует гипотиреоз с развитием опасных для жизни осложнений. В лечении этих пациентов чрезвычайно важно раннее начало заместительной терапии тиреотропным гормоном. При этом требуются очень высокие его дозы. По мере регресса гемангиом потребление гормона уменьшается и дозировки препарата корригируются вплоть до полной отмены [9, 11, 13]. Мы наблюдали 5 пациентов с диффузной формой инфантильной гемангиомы печени. Наши данные подтверждают, что эта форма является наиболее агрессивной и жизнеугрожа-ющей. Среди пациентов данной группы у 4 была начата терапия В-блокаторами, однако в одном случае начало терапии было поздним, пациент умер от прогрессирова-ния заболевания. Один ребенок умер после проведения открытой биопсии печени, терапия не была начата.
В литературе встречаются многочисленные публикации о преимуществах и недостатках методов диагностики объемных образований печени. Однако в большинстве случаев «золотым стандартом» в диагностике объемных образований печения является МРТ либо КТ с контрастным усилением, поскольку эти методы менее ивазивны и позволяют исключить необходимость проведения ангио-графического исследования целой группы пациентов, не требующих эндоваскулярной окклюзии образования [9, 14-16]. Показаниями к проведению ангиографического обследования следует считать наличие гиперваскулярно-го образования печени, которое требует эндоваскулярного лечения, невозможность выполнения КТ или МРТ либо экстренные ситуации, возникающие при разрыве образований с появление кровотечений. До настоящего времени довольно дискутабелен вопрос проведения диагностической биопсии, поскольку данный метод является наиболее инвазивным, а УЗИ, КТ, МРТ и лабораторные анализы позволяют нам с высокой точность провести дифференциальную диагностику образований. Однако возможно применение этого метода в сложных случаях диагностики. В нашей клинике в большинстве случаев из инструментальных методов мы использовали УЗИ+ДС, КТ с контрастированием и ангиографию. При возникновении сомнений в окончательном диагнозе в исключительных случаях выполнялась открытая биопсия печени. Применение данных методов диагностики позволило избежать диагностических ошибок.
За 200 лет, прошедшие с первого описания геманги-омы печени, предложено большое количество методов лечения, включающих оперативные и медикаментозные. В настоящее время в мировой практике подходы к лечению данной патологии минимально инвазивны и максимально консервативны. У пациентов с инфантильными гемангиомами «золотым стандартом» лечения является медикаментозная терапия. На протяжении многих лет в качестве первой линии терапии использовали глюкокортикостерои-ды, препаратами резерва были интерферон и винкристин. На сегодняшний день на смену глюкокортикостероидам в терапии инфантильных гемангиом приходят В-блокаторы. Такое лечение основано на результатах исследований,
проведенных в последние годы в мире, в том числе и у нас в клинике, показавших высокую эффективность про-пранолола для лечения инфантильных гемангиом [12, 14, 17-19]. Эффекты пропранолола были обнаружены в клинике г. Бордо в 2008 г., после чего препарат стал широко исследоваться и применяться для лечения инфантильных гемангиом во всем мире [12, 14, 17].
Эффекты пропранолола зависят от длительности применения. В первые дни после назначения препарата происходит ангиоспазм в образовании, проявляющийся клинически уменьшением в размерах, размягчением образования и его побледнением (при кожных гемангиомах). В течение первых недель возникает блокирование патологического ангиогенеза, а через несколько месяцев после назначения происходит апоптоз клеток гемангиомы и ее быстрый регресс. Данные эффекты были показаны для кожных гемангиом и перенесены нами на гемангиомы печени, поскольку морфологически данные образования неразличимы. Полученные данные показали успешное применение пропранолола для лечения гемангиом печени [20].
Заключение
По данным проведенного анализа, все применяемые методы показали себя эффективными в лечении инфантильных гемангиом печени, поскольку позволяли добиться хорошего лечебного эффекта. Различием между методами была их разная инвазивность, что, естественно, сказалось на течении послеоперационного периода. Наиболее благоприятно у пациентов проходило медикаментозное лечение. В данной группе отсутствовали серьезные осложнения, требовалось меньшее время госпитализации.
Выводы
1. У пациентов с гемангиомами печени целесообразен выбор наиболее консервативного и малоинвазивного метода лечения.
2. Для достижения оптимального результата в лечении пациентов с гемангиомами печени необходимо разделение поражений на монофокальную, мультифокальную и диффузную формы, а также пациентов по возрасту с последующим дифференцированным подходом к лечению.
3. Проведение тщательной дифференциальной диагностики на основе методов современной лучевой диагностики, позволяет избежать дальнейших ошибок в выборе метода лечения.
4. Медикаментозная терапия В-блокаторами является эффективным и безопасным методом лечения детей с инфантильными гемангиомами печени.
5. У пациентов с выраженным внутриопухолевым ар-териовенозным шунтированием, а также у детей старше 1 года с гемангиомами больших размеров эффективно применение эндоваскулярной окклюзии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 3-20 см. REFERENCES)
1. Поляев Ю.А., Нарбутов А.Г., Мыльников А.А., Гарбузов Р.В. Диагностика и лечение доброкачественных гиперваскулярных образований печени у детей. Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии. 2014; (1): 25-33.
2. Поляев Ю.А., Постников С.С., Мыльников А.А., Нарбутов А.Г. Место пропранолола в лечении инфантильных гемангиом. Детская больница. 2012; (4): 46-9.
REFERENCES
1. Polyaev Yu.A., Narbutov A.G., Myl'nikov A.A., Garbuzov R.V., Diagnosis and treatment of benign hypervascular liver lesions in children. Ros-siyskiy vestnik detskoy khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2014; (1): 25-33. (in Russian)
2. Polyaev Yu.A., Postnikov S.S., Myl'nikov A.A., Narbutov A.G. Place of propranolol in the treatment of infantile hemangiomas. Detskaya bol'nitsa. 2012; (4): 46-9. (in Russian)
3. Boon L.M., Burrows P.E., Paltiel H.J. et al. Hepatic vascular anomalies in infancy: a twenty-seven-year experience. J. Pediatr. 1996; 129 (3): 346-54.
4. Bosemani T., Puttgen K.B., Huisman T. A., Tekes A. Multifocal infantile hepatic hemangiomas-imaging strategy and response to treatment after propranolol and steroids including review of the literature. Eur. J. Pediatr. 2012; 171: 1023.
5. Burrows P.E., Dubois J., Kassarjian A. Pediatric hepatic vascular anomalies. Pediatr. Radiol. 2001; 31: 533.
6. Cavalli R., Novotna V., Buffon R.B., Gelmetti C. Multiple cutaneous and hepatic infantile hemangiomas having a successful response to proprano-lol as monotherapy at neonatal period. G. Ital. Dermatol. Venereol. 2013; 148 (5): 525-30.
7. Chen H., Lin X., Jin Y. et al. Deep infantile hemangiomas and early venous malformations: Differential diagnosis by 3D CT angiography. Ann. Plast. Surg. 2010; 64: 755.
8. Burrows P.E., Dubois J., Kassarjian A. Pediatric hepatic vascular anomalies. Pediatr. Radiol. 2001; 31: 533.
9. Dubois J., Garel L., Grignon A. et al. Imaging of hemangiomas and vascular malformations in children. Acad. Radiol. 1998; 5: 390.
10. McLean R.H., Moller J.H., Warwick W.J., Satran L., Lucas R.V Jr. Multinodular hemangiomatosis of the liver in infancy. Pediatrics. 1972; 49: 563-73.
11. Erbay A. et al. Propranolol for infantile haemangiomas: a preliminary
report on efficacy and safety in very low birthweight infants. Turk. J. Pediatr. 2010; 52 (5): 450-6.
12. Holmdahl K. Cutaneous hemangiomas in premature and mature infants. Acta Paediatr. 1955; 44: 370-9.
13. Ishak K.G., Goodman Z.D., Stocker J.T. Benign mes- enchymal tumors and pseudotumors. In: Rosai J., Sobin L. (Eds.). Atlas of tumor pathology: tumors of the liver and intrahepatic bile ducts. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 2001: 71-157.
14. Kassarjian A., Zurakowski D., Dubois J. et al. Infantile hepatic hemangiomas: clinical and imaging findings and their correlation with therapy. Am. J. Roentgenol. 2004; 182: 785.
15. Mason K.P., Koka B.V., Eldredge E.A. et al. Perioperative considerations in a hypothyroid infant with hepatic haemangioma. Paediatr. Anaesth. 2001; 11: 228.
16. Zhang Z. et al. Infantile hepatic hemangioendothelioma in a Chinese population. World J. Gastroenterol. 2010; 16 (36): 4549-57.
17. Mhanna A., Franklin W.H., Mancini A.J. Hepatic infantile hemangiomas treated with oral propranolol: A case series. Pediatr. Dermatol. 2011; 28: 39.
18. Mo J.Q., Dimashkieh H.H., Bove K.E. GLUT1 endothelial reactivity distinguishes hepatic infantile hemangioma from congenital hepatic vascular mal- formation with associated capillary proliferation. Hum. Pathol. 2004; 35 (2): 200-9.
19. Pratt G.A. Birthmarks in infants. Arch. Dermatol. 1953; 67: 302-5.
20. Yeh I., Bruckne A.L., Sanchez R., Jeng M.R. et al. Diffuse infantile hepatic hemangiomas: A report of four cases successfully managed with medical therapy. Pediatr. Dermatol. 2011; 28: 267.
Поступила 17 ноября 2016 Принята в печать 28 ноября 2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.329-089.844-053.2 Чепурной Г.И., Чепурной М.Г., Кивва А.Н., Новиков К.А., Созыкин А.А.
СРАВНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК ФОРМИРОВАНИЯ ЗАГРУДИННОГО ТУННЕЛЯ ПРИ ЭЗОФАГОПЛАСТИКЕ У ДЕТЕЙ
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022, г. Ростов-на-Дону
Представлены результаты изучения проходимости искусственного пищевода у 142 детей, перенесших эзофагопластику по поводу атрезии (65) и рубцового стеноза пищевода (77) в клинике детской хирургии РостГМУ. В 1-ю группу вошли 56 детей, которым формирование загрудинного туннеля выполнялось традиционным методом без резекции рукоятки грудины. Во 2-й группе (59 детей) для ретростернального проведения трансплантата выполняли резекцию рукоятки грудины по оригинальной методике. 3-ю группу (27) составили пациенты, прооперированные по новому способу, предусматривающему индивидуальный подход к выбору объема резекции рукоятки грудины. Послеоперационную оценку проходимости искусственного пищевода осуществляли по шкале дисфагии Bown и рентгенологически. Исследование показало, что традиционный способ формирования загрудинного туннеля чреват сдавлением рукояткой грудины трансплантата с нарушением проходимости болюса по искусственному пищеводу. Резекция рукоятки грудины устраняет возможность сдавления кишки в ретростернальном пространстве и облегчает формирование анастомоза, уменьшая возможность развития послеоперационных осложнений за счет расширения операционного поля. Дифференцированный подход к выбору уровня резекции рукоятки грудины позволяет в значительном количестве случаев удалять меньший объем рукоятки грудины, что приводит к снижению травматичности операции и оставлению участков красного костного мозга, при этом обеспечивая необходимую проходимость трансплантата и сохраняя места прикрепления к рукоятке грудины мышц, а это способствует получению лучшего косметического результата. Для формирования загрудинного туннеля при эзофагопластике у детей целесообразно использовать методику, предусматривающую индивидуальный подход к определению объема резекции рукоятки грудины. Ключевые слова: эзофагопластика; загрудинный туннель; дети.
Для цитирования: Чепурной Г.И., Чепурной М.Г., Кивва А.Н., Новиков К.А., Созыкин А.А. Сравнение различных методик формирования загрудинного туннеля при эзофагопластике у детей. Детская хирургия. 2017; 21(2): 81-83. DOI: htpp//dx.doi. org/10.18821/1560-9510-2017-21-2-81-83
Для корреспонденции: Чепурной Геннадий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии и ортопедии ФГБОУ ВО РостГМУ МЗ РФ. E-mail: m.g.2012@yandex.ru
Chepurnoy G.I., Chepurnoy M.G., Kivva A.N., Novikov K.A., Sozykin A.A.
COMPARISON OF DIFFERENT METHODS FOR THE FORMATION OF THE RETROSTERNAL TUNNEL DURING ESOPHAGEAL PLASTIC RECONSTRUCTION IN CHILDREN
Rostov State Medical University, 344022, Rostov-on-Don
We studied patency of the artificial esophagus in 142 children after esophagoplastic surgery for the treatment of atresia (n = 65) and cicatrical stenosis (n = 77) based at the clinic of Rostov State Medical University. In 56 patients of group 1, the retrosternal tunnel was formed by traditional method without resection of the manubrium. In patients of group 2 (n = 59) the manubrium was removed by original method to draw the transplant retrosternally. Patients of group 3 (n = 27) were treated by the new method based on the individualized choice of the extent of manubrium excision. The patency of the esophagus after surgery was evaluated based on Bown's
