CC BY
22
ИЗМЕНЧИВОСТЬ ОРИЕНТАЦИИ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ ОТНОСИТЕЛЬНО ОТВЕРСТИЙ ПОЗВОНКОВ ВЗРОСЛЫХ ЛЮДЕЙ
Е.А. Анисимова Государственное образовательное учреждение высшею профессиональною образования «' Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию >> г, Саратов, Россия
С целью изучения топографических взаимоотношений поперечных отростков и отверстий позвонков, определяли положение линии, соединяющей наиболее удаленные точки поперечных отростков относительно отверстия позвонка.
Исследовали 1656 мацерированных позвонков (С^-Ц.) от 72 скелетов взрослых людей без выраженной патологии опорно-двигательного аппарата из музея остеологии кафедры анатомии человека СарГМУ. Выделено четыре возрастно-ноловых группы: I мужская и I женская - 2040 лет, II мужская и II женская - 41-60 лет. Па фотослайды позвонков в горизонтальной норме наносили линию, соединяющую удаленные точки поперечных отростков (межпоперечный диаметр).
Выделили пять тонографо-анатомических вариантов расположения межнонеречного диаметра: I, II, III, IV, V.
Мы полагаем, что положение межнонеречного диаметра зависит от характера изгибов позвоночного столба и степени подвижности позвонков. Так, у шейных позвонков данная линия проходит но переднему краю отверстия позвонка (III вариант) или кпереди от него (II вариант) и реже через отверстие (I вариант). У С-п в большинстве случаев (58%) межпоперечная линия проходит но переднему краю отверстия позвонка, в 38% случаев линия проходит кпереди от отверстия (II вариант) и лишь у четырех позвонков (5,5%) - через отверстие (I вариант). У Сшв64% наблюдений линия проходит через передний край (III вариант) или (36% случаев) кпереди от отверстия (II вариант). У С1У.„ в 77-83% случаев линия размещается на переднем крае отверстия (III вариант) и в 16,5-22% - кпереди от него (II вариант). У Суп межпоперечная линия чаще проходит кпереди (II вариант) от отверстия (66,5%), в 27,5% - но переднему краю (III вариант) и лишь в 5,5% -через отверстие (I вариант). В С-ТЬ переходе картина меняется, так у ТЬ, межпоперечная линия чаще проходит через отверстие (66,5%) (I вариант). С ТЬ но ТЬ встречаются варианты IV и V, т. е. она располагается но заднему краю и позади отверстия. У ТЬП наблюдается высокая амплитуда расположения этой линии (от I до V вариантов). С ТЬ но ТЬ линия ориентирована в основном (83-100%) позади отверстия позвонка (V вариант). В ТЬ-Ь переходе вновь линия смещается: у Ь уже в 36% случаев она проходит но заднему краю отверстия (IV вариант) и в единичных случаях - через отверстие (I вариант). В поясничном отделе встречаются четыре варианта расположения межпоперечной линии, кроме III, т.е. она никогда не проходит но переднему краю отверстия.
Существует сопряженность (кросстабуляция) признака расположения межпоперечной линии, как с признаком пола, так и возраста. Межпоперечный диаметр проходит через середину отверстия у С-,, только у мужчин, а у С-та -у женщин (I вариант). В основном в шейном отделе позвоночного столба диаметр располагается кпереди от отверстия и но его переднему краю (II и III варианты) и у мужчин, и у женщин. В грудо-поясничном отделе позвоночного столба с ТЬ, но ТЬу„ I вариант расположения межпоперечной линии встречается чаще у женщин, у ТЬ и Ь, - только у мужчин, у остальных поясничных позвон-
ков и у мужчин, и у женщин. II вариант расположения диаметра (впереди отверстия) отмечен лишь у и у мужчин, и у женщин. IV и V варианты расположения межпоперечной линии (но заднему краю и позади отверстия) встречаются в грудо-ноясничном отделе чаще у мужчин но сравнению с женщинами. У ТЬу,„, ТЬХ,, Ь, , и Ц. такое расположение отмечено лишь у женщин, а у ТЪ и Ц. линия проходит но заднему краю отверстия только у мужчин. В шейном отделе позвоночного столба линия проходит но переднему краю отверстия позвонка чаще в I возрастной группе, чем во II. Линия, проходящая кпереди от отверстия, чаще наблюдается у мужчин только у Сто в I группе.
Межпоперечный диаметр условно делит позвонок на передний и задний отделы. Средние размеры переднего отдела от С-п к С-у уменьшаются от 15,0±0,6 до 11,0+0,4 мм, затем вновь увеличиваются к Сто до 15,0±0,7 мм. В С-ТЬ переходе они увеличиваются более значительно до 24,0±0,6 мм с последующим нарастанием значений до 53,0±0,8 мм у ТЬ . В ТЬ-Ь переходе средние величины значительно уменьшаются до 46,0±0,7 мм у Ь, с последующим уменьшением к до 39,0±0,7 мм. Задний отдел позвонка напротив увеличивается к С-ТЬ переходу от 35,5+0,9 мм у С„ до 45,0+0,9 мм у Сл.„. В С-ТЬ переходе он резко уменьшается до 37,0±0,9 мм у ТЬ, с последующим уменьшением к ТЬ до 22,0±0,8 мм. В ТЬ-Ь переходе отмечен «скачок» размера до 32,0±0,8 мм у Ь, с последующим его увеличением к 1- 40 37,0±0,7 мм, а затем некоторым уменьшением до 32,0±0,9 мм у Ц.. Передний и задний отделы позвонка у мужчин в основном больше, чем у женщин. Возрастные изменения более характерны для заднего отдела но сравнению с передним, причем в женских группах они выражены более отчетливо: у женщин 41-60 лет размеры заднего отдела больше, чем у женщин 20-40 лет в шейном и поясничном отделах, кроме уровней Ь„ и Ц.. Размеры переднего отдела статистически значимо превалируют во II женской группе но сравнению с I лишь на уровне Ь,„. При сближении средних значений размеров переднего и задних отделов позвонков межпоперечный диаметр, стремится к варианту I (посередине отверстия). Анализируя отношение продольных и поперечных размеров позвонков с позиций принципа «золотой пропорции», можно выявить некоторые закономерности. По закону «золотого сечения (пропорции)» целое так относится к большему, как большее относится к меньшему и отношение это составляет 1,6 или стремится к этому числу Если размеры позвонка, такие как продольный и поперечный диаметры, передний и задний отделы позвонка (отделы позвонка но отношению к межпоперечному диаметру), длина и ширина тела и отверстия, принять за отрезки и проанализировать их соотношения, то можно определить уровни позвоночного столба, где проявляются наиболее гармоничные пропорции позвонка с точки зрения степени их адаптивности к выполняемой функции. Отношение переднего отдела к заднему характеризуется значениями, близкими к «золотой пропорции» лишь на уровне ТЬ и равны соответственно 1,50; 1,65; 1,74. Видимо, такое соотношение определяет максимальную стабильность позвонков. Отношение таких параметров позвонков, как продольный диаметр позвонка к его переднему отделу от С-,, до ТЬ находится в пределах 2,27-4,50; к уровню ТЬ начинает стремиться к «золотой пропорции» и составляет 1,84 и 1,76. Па уровне ТЬул,п практически достигает ее значений (1,63-1,66), затем от ТЬ до ТЬ становится несколько ниже (1,41-1,46) и с ТЬ-Ь перехода увеличивается до пределов 1,76-1,89. Отношения переднего отдела позвонка к продольному размеру тела позвонка в шейном отделе имеют низкие значения 0,69-1,15. В С-ТЬ переходе
картина меняется, и величина отношения приближается к «золотой пропорции» (1,50) и становится равной 1,69 у ТЬП, у ТЬШЛ. несколько повышается до 1,75-1,92. Па уровне ТЬ вновь достигает «золотой пропорции» (1,68; 1,67). От ТЬ до ТЬ значения отношений варьируют в пределах 1,69-1,77, с последующим их постепенным уменьшением от 1,48 у .Ц до 1,15 у -Ц.. Отношение заднего отдела позвонка к длине отверстия на уровне СП-ТЬ и в поясничном отделе превышает 2,0. Па уровне ТЬуЛ.ш значения отношений варьируют в пределах 1,70-1,85. Отношения стремятся к «золотой пропорции» у ТЬ^ и составляют 1,62-1,67, снижаясь до 1,47 у ТЬХП. Отношение поперечного диаметра отверстия позвонка к продольному приближается к «золотому сечению» на уровнях: Сш(1,67), Су (1,66), Су, (1,68) и ТЬ„ (1,66). У С ¡.оно составляет 1,57; у Су„- 1,94; на уровне ТЬ варьирует от 1,39 до 1,49. К «золотому сечению» стремятся отношения продольного и поперечного диаметров позвонков к ширине отверстия лишь у Гп. и составляют соответственно 1,61 и 1,62.
Таким образом, существует определенная закономерность расположения межпоперечного диаметра относительно отверстия позвонка, видимо, его ориентация определяет соотношения размеров отдельных частей позвонков, обеспечивает стабильность позвоночного столба и оптимальные биомеханические свойства спинного мозга, изгибы которого повторяют кифозы и лордозы позвоночного столба. Расположение межпоперечного диаметра зависит от уровня позвоночного столба, сопряжено с признаками пола и возраста, значительное изменение его положения относительно отверстия позвонка отмечено в переходных С-ТЬ и ТЬ-Г отделах позвоночного столба.
ПРИМЕНЕНИЕ ГАЛО-АППАРАТА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ВЕРХНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Э.В. Артемьев, В.М. Драгун Саикт -Петербургская государственная медицинская
академия имени И.И.Мечникова; Медицинская академия последипломного образования Саикт -Петербург, Россия
Повреждения двух верхних позвонков составляют 15 - 20% от всех повреждений шейного отдела позвоночника. Па долю С2 приходится 15 - 25%, они относятся к наиболее тяжелым видам травмы. Основной задачей при их лечении является профилактика вторичных смещений, но возможности устранение деформаций, обеспечение надежной стабилизации. Стандартов их лечения до сих нор нет. Преимущество Гало-аппарата заключается в обеспечении жесткой фиксации шейного отдела позвоночника в сочетании с возможностью динамической коррекции при сохранении подвижности больного.
Цель - изучение эффективности лечения пострадавших с повреждением С, позвонка, с помощью Гало-аппарата в качестве самостоятельного и вспомогательного методов лечения, и конструкций для окцнинтосиопдилодеза.
В период с 2002 но 2007 гг. в нейрохирургическом отделении ЛОКБ было пролечено 18 пациентов с повреждением С2 позвонка. Из них мужчин - 15 (83,3%), женщин - 3 (16,7%). Возраст пациентов от 18 до 47 лет, в среднем 31 год. По механизму травмы преобладали дорожно-транспортные происшествия - 12 (66,6%) случаев, реже - падение с высоты - 4 (22,2%) и ныряние на мелководье - 2 (11,2%).
В неврологическом статусе доминировал синдром цер-викалгии, ограничение движений в шейном отделе позвоночника, нарезы в конечностях. По неврологической сим-
птоматике (шкала ASIA/IMSOP) в группе D было 7 (38,9%) пострадавших, в группе Е - 11 (61,1%).
Согласно классификации повреждений зубовидного отростка С2 позвонка но Anderson и D'Alonzo (1974) тин I отмечался у 2 (11,2%) пациентов, тин II - у 4 (22,2%).
По рентгенологической классификации травматического снондилолистеза С2 позвонка (но степени смещения и угловой деформации) распределение было следующим: тин I - двусторонний отрыв дуги от С2 позвонка, без смещения и угловой деформации - 2 (11,2%) нациен-
тин II - перелом обоих корней дуг со смещением более чем на 3 мм, с небольшой угловой деформацией - 4 (22,2%);
тип II А - перелом подобен перелому тина II, но с превалированием выраженной угловой деформации - 4 (22,2%);
тип III - значительное смещение и угловая деформация С-2 позвонка - 2 (11,2%);
тин IV - заднее смещение тела С2 позвонка - больных не было.
Гало-аппарат накладывали но стандартной методике, после чего производили дозированную дистракцию с целью устранения смещения костных фрагментов.
Операция окцнинтоснондилодеза также выполнялась но стандартной технологии. Обязательным условием считали проведение фиброонтической интубации трахеи и проведение оперативного вмешательства в нейтральном положении шейного отдела позвоночника. Применялись конструкции фирм «Медбиотех» и «Stryker».
Больных переводили в вертикальное положение в первые сутки после наложения аппарата. Контрольные рентгенограммы шейного отдела позвоночника производили 1 раз в 4 недели. Фиксация в Гало-аппарате продолжалась до 3-4 месяцев. После его снятия внешнюю фиксацию осуществляли съемным головодержателем в течение 2 - 3 месяцев. После операции окцнинтоснондилодеза его демонтировали в операционном зале, фиксацию шейного отдела позвоночника проводили съемным головодержателем в сроки 2-3 месяца.
При наличии значимой деформации и смещения костных фрагментов у 12 (66,7%) пострадавших предварительно накладывали Гало-аппарат и производили попытку редукции смещения. В 3 (25,0%) случаях из 12 добиться значительной редукции смещения не удалось, поэтому в последующем осуществили окципитосиондилодез в достигнутом положении.
У 6 (33,3%) пациентов при отсутствии грубой деформации и выраженного смещения отломков производили оперативное вмешательство - окципитосиондилодез без предварительного наложения Гало-аппарата.
Полная коррекция смещения достигнута в 2 (11,2%) случаях, регресс смещения различной степени выраженности - в 8 (44,4%), не удаиос.ь добиться значимого смещения - в 3 (16,7%), фиксация в достигнутом положении осуществлена у 5 (27,7%) пациентов. Во всех случаях отсутствовали какие-либо вторичные смещения С2 позвонка. Углубления неврологической симптоматики не наблюдалось.
Таким образом, применение Гало-аппарата позволяет рационально устранить смещение костных фрагментов, восстановить анатомические соотношения в кранновер-тебралыюй области с одновременной фиксацией шейных позвонков и позволяет начать раннюю активизацию и реабилитацию пострадавших. Его установка показана у всех больных при наличии значимой костной деформации. Если с помощью редукции достигается регресс смещения, дальнейшее лечение проводится в Гало-аппарате. Показа-
ниями к проведению оперативного вмешательства окци-нитоснондилодеза являются невозможность устранения деформации с номогцыо Гало-аппарата и отсутствие значимой деформации на уровне С-2 позвонка.
ВОЗМОЖНОСТИ МОНОСЕГМЕНТАРНОГО ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
А.А. Афаунов, А.И. Афаунов, АВ. Кузьменко, II.II. Васильченко Кубанский государственный медицинский университет /, Краснодар, Россия
Несмотря на широкое внедрение транснедикулярного остеосинтеза (ТПО) в клиническую практику и большое разнообразие применяемых снинальных систем, до настоящего времени остаются нерешёнными ряд технических вопросов, в частности касающихся возможного уменьшения травматичности операции. Одним из путей решения этого вопроса при травмах и заболеваниях позвоночника может быть уменьшение протяжённости фиксации. В этом отношении наиболее перспективным вариантом хирургической коррекции и стабилизации позвоночника является моносегментарный транспедику лярный остеосинтез. Однако, в связи с отсутствием единого методического подхода и объективной оценки ренозиционных и фиксационных возможностей данного варианта ТПО, несмотря на его очевидные преимущества, он не получил широкого распространения.
Цель - провести аначиз клинической эффективности моносегментарного транснедикулярного остеосинтеза при повреждениях и заболеваниях поясничного и грудного отделов позвоночника.
Пролечено 29 больных с повреждениями и 19 больных с заболеваниями грудного и поясничного отделов позвоночника, оперированных нами за период с 2001 но 2008 гг. Среди больных с повреждениями 23 человека были прооперированы но поводу компрессионных переломов тел позвонков с разрушением краниальных отделов в сроки от 5 дней до 4,5 месяцев с момента травмы. 3 человека были прооперированы но поводу нереломовывихов. Ещё 3 были прооперированы но поводу носттравматических деформаций нозвоночно-двигательных сегментов через 6 и более месяцев с момента травмы. Среди больных с заболеваниями позвоночника у 17 человек был дегенеративно-дистрофический снондилолистез 1-2 степени в нижних поясничных сегментах. Ещё 2 человека были прооперированы нами но поводу сегментарной нестабильности в поясничном отделе позвоночника, развившейся после удаления грыжи диска.
26 больным с повреждениями позвоночника выполняли моносегментарный ТПО сшшалыюй системой "Синтез" (ООО МТФ "Синтез", Санкт-Петербург), который являлся первым этаном хирургического лечения. При этом в 7 случаях, при поздних обращениях в клинику, для повышения эффективности коррекции анатомических взаимоотношений в травмированных нозвоночно двигательных сегментах (НДС) применяли предложенный нами способ интраонерационной репозиции. У одного пациента для устранения грубой носттравматической деформации применили предварительный этан лечения - остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации с постепенной репозицией в течение 7 дней. У 3 больных в ранние сроки после травмы выполняли моносегментарный ТПО сшшалыюй системой ЕхресНшп Бе Риу После нормализации основных показателей гомеостаза через 3-8 недель всем больным выполняли второй этан хирургичес-
кого лечения - передний корнородез стабилизированных НДС аутотранснлантатами из гребня подвздошной кости. Больных активизировали на 4-7 день после операций без использования дополнительных средств внешней иммобилизации.
Проводя аначиз клинической эффективности моносегментарного ТПО мы оценивали возможности репозиции при различных вариантах смещений, а также стабильность фиксации травмированных НДС в период формирования межтелового костного блока. Ренознционные возможности ТПО характеризовались показателями коррекции основных компонентов травматической деформации - локального кифоза на уровне повреждения позвоночника, дефицита вертикальною размера вентральной остеолнга-ментарной колонны, подвывихов или вывихов позвонков, стеноза позвоночного канала. Стабильность остеосинтеза характеризовалась частотой случаев и величиной частичной потерн коррекции в послеоперационном периоде но результатам рентгенографии и КТ в течение года после окончания хирургического лечения.
Применение моносегментарного варианта ТПО у пациентов указанных групп позволило нормализовать или значительно улучшить анатомические взаимоотношения в повреждённых НДС и добиться надёжной стабилизации. При использовании предложенною нами способа интраонерационной репозиции или предварительного этана остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации клиническая эффективность моносегментарного ТПО не уступает соответствующим характеристикам стандартного варианта ТПО на протяжении двух НДС. При лечении снонднлолнстезов 1-2 степени моносегментарный вариант ТПО позволял добиваться адекватной коррекции анатомических взаимоотношений только за счёт конструктивных особенностей монтажного и ренознционною инструментария, обеспечивающего одновременные дозированные тракционные, ангуляционные и редукционные воздействия на имплантированные винты. Динамика перестройки костных аутотранснлантатов и сроки формирования межтеловых костных блоков у наших пациентов соответствовали наблюдениям других авторов. Частичная потеря достигнутой коррекции в течение 5-12 месяцев после операции в пределах 2-4" отмечена в 6 из 48 случаев, что не отразилось на полученных результатах лечения. При этом в двух случаях частичная потеря коррекции была связана с переломами винтов в позднем послеоперационном периоде. У одной больной, оперированной но поводу нереломовывиха Г2 без учёта сопутствующего остеоноро-за, имела место дестабилизация сшшалыюй системы, потребовавшая реостеосннтеза на протяжении трёх НДС. В последующем у неё достигнут хороший результат. Ближайшие результаты лечения прослежены у всех больных. Хорошие результаты получены у 37 (77,1%) больных; удовлетворительные - у 10 (20,1%), у которых сохранялся умеренный болевой синдром; неудовлетворительный -в 1 (2,1%), связанном с дестабилизацией. Отдалённые результаты лечения со сроком наблюдения более 1 года прослежены у 31 (64,6%) пациента. У 25 (80,6%) больных получены хорошие; у 6 (19,4%) - удовлетворительные.
Заключение
Клиническая эффективность моносегментарного варианта ТПО позволяет применять его при повреждениях одного НДС за исключением грубых повреждений, сопровождающихся разрушением всех трёх остеолнгаментар-ных колонн. При лечении снонднлолнстезов моносегментарный вариант ТПО является оптимальным при дислокациях соскальзывающего позвонка, не превышающих 35-40%. При повреждениях моносегментарный остеосинтез предполагает имплантацию винтов через корни дуг в
тело травмированного позвонка, в связи с чем имеются определённые ограничения в его применении. Очевидно, что стабильная имплантация винтов в травмированный позвонок невозможна в случае фрагментации тела, расколах корней дуг, а также нри компрессиях тела позвонка, сопровождающихся тотальным коллапсом вентральной ос-теолигаментарной колонны. При выполнении декомнрес-сивной ляминэктомии на уровне остеосинтеза, моносегментарный ТПО, на наш взгляд, также не может гарантировать необходимую первичную стабильность имплантации сниналыюй системы. При повреждениях позвоночника в свежих случаях применение моносегментарного ТПО возможно, если в травмированном позвонке сохраняются участки неповреждённой костной ткани в зонах, оптимальных для имплантации винтов. В случаях более поздних обращений за хирургической помощью, через 1,5-2 месяца после травмы, возможно введение винтов в зону импрессии губчатой костной ткани тела травмированного позвонка, обеспечивающее достаточную первичную стабильность моносегментарного остеосинтеза.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
А.И. Афаунов, А.А Афаунов, АВ. Кузьменко, АВ. Мишагин, ГШ. Васильченко Кубанский государственный медицинский университет /, Краснодар, Россия
Несмотря на очевидные успехи, достигнутые в области хирургии позвоночника, лечение носттравматических деформаций до сих пор остаётся актуальным и одним из наиболее сложных вопросов современной вертебрологии.
Цель - определить оптимальную тактику этапного хирургического лечения носттравматических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника.
Пролечено 46 больных с носттравматическими деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника, оперированных нами в сроки от 6 месяцев до 22 лет с момента травмы. Мужчин - 28, женщин - 18, в возрасте от 14 до 54 лет. Повреждения на уровне Т6-Т11 - 6 больных, T12-L1 - 28 и L2-L5 - 12. Локальный кифоз в травмированных НДС составлял в среднем 34,6". Вертикальный размер передней остеолигаментарной колонны был снижен до 36,1%. Дислокация краниального позвонка кпереди в сагиттальной плоскости нри подвывихах и вывихах у 19 больных составляла в среднем 23,1 %. Стеноз позвоночного канала на уровне деформированных НДС, в среднем на 27,2% был в 12 случаях. Все пациенты предъявляли жалобы на стойкий прогрессирующий болевой синдром. 14 больных имели неврологический дефицит различной степени тяжести. 12 человек были оперированы ранее.
Во всех случаях лечение предполагало использование транснедикулярного остеосинтеза (ТПО). Деформации позвоночника у больных нашей группы не были фиксированы спонтанным костным блоком и имели ригидный характер за счёт рубцовых процессов в разрушенных ос-теолигаментарных колоннах. В связи с этим, а так же нри отсутствии показаний к неотложной передней декомпрессии дуралыюго мешка, хирургическое лечение начинали с дорзалыюго этана, обеспечивающего но нашему мнению оптимальные условия для репозиции, без одновременного выполнения мобилизации деформированной вентральной колонны. При этом применяли различные тактические варианты этапного лечения, а ТПО осуществляли внутренней сниналыюй системой и аппаратом внешней фиксации.
Десяти больным нри наличии деформаций с локальным кифозом до 25" первым этаном хирургического лечения выполняли ТПО внутренней сниналыюй системой "Синтез" (ООО МТФ "Синтез", Санкт-Петербург). При этом в 5 случаях для повышения эффективности коррекции анатомических взаимоотношений в травмированных НДС применяли предложенный нами способ интраонера-ционной репозиции позвоночника. После нормализации основных показателей гомеостаза через 3-8 недель выполняли второй этан хирургического лечения - передний корнородез травмированных НДС. У 34 пациентов для устранения грубых деформаций с локальным кифозом от 26 до 58" применяли предварительный этан лечения - ос-теосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации с постепенным устранением деформации в течение 6-12 дней. Темп коррекции ограничивался интенсивностью болевого синдрома и ригидностью деформации. После завершения репозиции у 14 из 34 больных выполняли демонтаж аппарата внешней фиксации и внутренний транс-недикулярный остеосинтез. У остальных 20 больных внутренний остеосинтез позвоночника производили не снимая аппарат внешней фиксации системой вентральной стабилизации С-ДМ ("Медбиотех", Минск), после чего выполняли демонтаж внешнего транснедикулярного аппарата. Передний корнородез нри использовании систем вентральной стабилизации выполняли одномоментно с внутренним остеосинтезом. При использовании внутреннего ТПО корнородез травмированных сегментов выполняли отдельным этаном. У двух больных с носттравматическими деформациями в поясничном отделе с клиническими проявлениями сегментарной нестабильности нри сравнительно небольших локальных кифозах выполняли одно-этанно внутренний остеосинтез позвоночника системами вентральной стабилизации с коррекцией анатомических взаимоотношений и корнородезом.
У 4 больных одновременно с внутренним ТПО но показаниям выполняли декомнрессивные ляминэктоми. У 2 больных при налнчнн передней формы вертебро-медул-лярного конфликта, сохраняющегося после ТПО, при выполнении корнородеза производили переднюю декомпрессию дуралыюго мешка. У 41 больного пластическим материалом для корнородеза являлись аутотранспланта-ты из гребня подвздошной кости. В 5 случаях использовались имнланты из пористого N¡11. Всех больных активизировали на 4-7 день после операций за исключением 4 пациентов с грубым неврологическим дефицитом.
Среди больных, оперированных без применения аппарата внешней фиксации средняя величина производимой угловой коррекции составляла 12,2+2,9", послеоперационный кифоз составлял в среднем 13.8±1,5". Вертикальный размер травмированных сегментов восстанавливался до 71,4+3,3%. Интраонерационная коррекция составляла 14,4+2,8%. Остаточные дислокации позвонков травмированных НДС у 3 больных составляли 2,5+1,4%. При использовании предварительного этана - ТПО внешним аппаратом показатели коррекции превосходили предыдущую группу Угловая коррекция составляла 31,4+5,4", остаточный кифоз составлял 4,1+2,6". Вертикальный размер травмированного НДС удавалось восстанавливать до 93,4+3,8%. Величина коррекции при этом составляла 63,2+7,6%. Дислокации в горизонтальной плоскости устранялись в среднем до 3,2+2,5%. Величина коррекции этого вида смещения достигала 21,7±7,9%.
Среди 14 пациентов с неврологическим дефицитом положительная динамика на 1-2 степени но шкале Ргапке1 достигнута у 10 человек. У 4 больных изменений в неврологическом статусе не наблюдалось. Динамика перестройки костных аутотрансплантатов и сроки форми-
рования межтеловых костных блоков у нашнх пациентов соответствовали наблюдениям других авторов.
Частичная потеря достигнутой коррекции в течение 5
- 12 месяцев после операции в пределах 2-4" отмечена в 2 из 24 случаев после применения внутреннего ТПО и у 4 из 22 больных после осуществления остеосинтеза позвоночника вентральной системой. Ещё у 2 пациентов при использовании ТПО потеря коррекции составляла 5 - 7", что на наш взгляд связано с наличием остеонороза.
Ближайшие результаты лечения прослежены у всех больных. Хорошие результаты получены у 35 (76,1%) человек; удовлетворительные - у 10 (21,7%), у которых не полностью устранялась деформация, сохранялся умеренный болевой синдром, отсутствовала положительная неврологическая динамика; неудовлетворительный - у 1 (2,2%) с поздним нагноением. Отдалённые результаты лечения со сроком наблюдения более 1 года прослежены у 31 (67,4%) больного. У 24 (77,4%) человек получены хорошие и у 7 (22,6%) - удовлетворительные отдалённые результаты.
Заключение
Хирургическое лечение носттравматических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника, не фиксированных спонтанным костным блоком, при наличии локального кифоза более 25 - 30" целесообразно начинать с предварительного этана - ТПО аппаратом внешней фиксации, который с минимальной травматичностью в течение 6-12 дней обеспечивает восстановление анатомических взаимоотношений в травмированных НДС. Оптимальным вариантом стабилизации позвоночника является остеосннтез вентральными снинальными системами, выполняемый в условиях транснеднкулярной фиксации внешним аппаратом. Данный тактический подход позволяет в объёме одного этана произвести стабилизацию травмированных НДС и пластическую реконструкцию опорных структур передней и средней остеолигамен-тарных колонн, а при наличии показаний - и переднюю декомпрессию дуралыюго мешка.
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ ОПУХОЛЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА
А. В. Бабкин ГУ РППЦ травматологии и ортопедии Минск, Республика Беларусь
Цель - определить диагностический алгоритм, позволяющий путем сопоставления клинико-рентгено- морфологических данных планировать объем и этанность оперативных вмешательств в случаях опухолевых поражений позвонков. Предложить хирургические технологии при новообразованиях шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника и рекомендовать их для клинического применения с целью повышения реабилитационного потенциала, оптимизации прогноза и улучшения качества жизни больных.
В работе применялись следующие методы исследования: клинический, лабораторный, лучевой диагностики (рентгенография, РКТ, МРТ, остеосцинтиграфия, ангиография), электрофизиологический (электромиография, реовазография). Верификация морфологического диагноза проводилась после выполнения нункционной, трепан, открытой биопсии и исследования всего макронренарата на серийных срезах с определением гистологической структуры. За последние 20 лет под наблюдением находилось 456 пациентов с опухолями и онухоленодобными поражениями позвоночника на разных уровнях: шейном
- 61 (13,31%), из них с доброкачественными - 32, первич-
но-злокачественными - 13, метастатическими - 16; грудном - 155 (33,92%), из них, соответственно - 63, 44, 48 случаев; поясничном - 142 (31,35%), соответственно - 81, 27, 34 случаев; крестцовом - 98 (21,42%), соответственно - 52, 34, 12. Доброкачественные новообразования составили 50% (228 пациентов), первично-злокачественные и озло-качествленные - 25,87% (118), метастатические - 24,13% (110). Изучены результаты оперативных вмешательств у 266 больных, которым выполнено 284 операции, в том числе с применением разработанных в Республиканском центре хирургии позвоночника ГУ РППЦ травматологии и ортопедии конструкций и имплантатов. Возраст пациентов составил от 6 до 78 лет включительно, средний - 40,1 года. Количество мужчин и женщин было но 133. Па шейном отделе позвоночника проведено 65 операций, на грудном - 100, на поясничном - 74, на крестце - 45.
При подозрении на злокачественное новообразование проводилось тщательное обследование органов и систем, особенно у лиц среднего и пожилого возраста (рентгенография позвоночника, таза, черепа, остеосцинтиграфия, УЗИ, КТ, МРТ и т.д.), открытая или транснеднкулярная биопсия с гистологической верификацией опухолевого процесса. После установления точного диагноза оперативное вмешательство осуществлялось как этан комплексного лечения но согласованию с онкологом в зависимости от степени дифференцировки новообразования.
Высокоинформативным методом диагностики опухолевого процесса признана спиральная рентгеновская компьютерная томография (СРКТ). Благодаря программе муль-типланарной реконструкции, позволяющей оценить рассматриваемый объект одновременно в трех различных плоскостях, а также измерить его абсолютные плотностные характеристики в единицах но шкале Хаунсфилда, метод СРКТ дает возможность достоверно оценить локализацию опухолевого процесса. Наиболее важными параметрами на предоперационном этане планирования вмешательства автор считает степень поражения структур позвонка, окружающих наравертебрачьных и интравертебрачьных образований. В раннем послеоперационном периоде метод СРКТ позволяет определить анатомические соотношения позвонков, расположение трансплантатов и фиксирующих металлоконструкций в области оперированных нозвоноч-но-двигательных сегментов, параметры позвоночного канала, радикальность выполненной операции, а в отдаленном послеоперационном периоде - состоятельность снондило-деза, наличие или отсутствие признаков рецидивировання. Важно помнить, что уровень и границы исследования наряду с пораженным позвонком включают сегменты планируемой фиксации дчя определения индивидуальных параметров интактных позвонков (ножка дуги, размеры тел позвонков, длина винтового канала) и выбора оптимальных размеров узлов фиксирующих металлоконструкций и имплантатов с целью предотвращения интра- и послеоперационных осложнений, а также достижения устойчивого во времени стабилизирующего эффекта.
Локализация новообразований позвоночника у оперированных больных следующая: шейный отдел позвоночника - 56 (24,3%) случаев, грудной - 96 (34,5%), поясничный - 71 (25,9%), крестец - 43 (15,3%). Доброкачественные опухоли выявлены у 91 пациента, нервнчнозлокачественные - у 102, озлокачествленные -у 3, метастазы из различных первичных источников - у 70. Подвергались оперативным вмешательствам больные с доброкачественными новообразованиями: гигантокле-точная опухоль - 24 (26,4%), остеонд-остеома (остеобла-стома) - 18 (19,7%), различные формы остеом - 15 (16,5%), костно-хрящевые экзостозы - 14 (15,4%), анев-ризмальная костная киста - 10 (11%), эозинофильная гра-
нулема - 7 (7,7%), фиброзная диснлазия - 3 (3,3%). Первично-злокачественные опухоли у оперированных пациентов составили: солитарная (38) и множественная (18) миелома - 56 (54,9%), лимфома и саркома Юинга - 17 (16,7%), другие саркомы - 14 (13,7%), хордома - 7 (6,9%), прочие злокачественные новообразования - 8 (7,8%). 70 больным с метастатическими поражениями позвоночника выполнены оперативные вмешательства. Распространение патологического процесса на позвоночник отмечено нри раке желудка и других отделов ЖКТ, раке легких, ночечноклеточном раке, раке молочной железы, матки, простаты, аденокарциноме из неустановленного первичного очага.
Заслуживают внимания 14 пациентов с метастазами из неустановленного первичного очага - это так называемые «запущенные случаи» с манифестацией опухолевого процесса и деструкцией позвоночника с быстрым развитием грубых неврологических нарушений. Именно этой группе больных потребовались паллиативные декомнрес-снвно-стабнлнзнрующие оперативные вмешательства но неотложным показаниям.
Для определения локализации и степени поражения структур позвонков новообразованиями мы использовали классификации K.Tomita (2001) и опухолевых поражений (система WBB), основанную на секторальном принципе распространения данного процесса в тканях позвонков, наравертебралыюй и интраканалыюй зонах. Комплексный анализ биомеханической ситуации в каждом конкретном случае с использованием этих классификаций позволил определить доступ, объем резекции, необходимость и способ фиксации позвоночника. Предварительно решался основной вопрос о возможности радикального хирургического вмешательства, либо о его паллиативном характере.
При новообразованиях шейного отдела позвоночника для предварительной верификации морфологической структуры опухоли и определения тактики лечения выполнено 6 открытых биопсий (на уровне С-1 - С-2 - 2 случая, СЗ - C7 - 4). Из заднего хирургического доступа оперировано 15 больных (на уровне С1 - С2 - 5, СЗ - С-7 -10). В 11 случаях выполнено радикальное удаление доброкачественных новообразований, исходящих из остистых, суставных отростков или дуг позвонков, когда не требовалось фиксации пораженного сегмента. При более обширных резекциях костных структур заднего опорного комплекса с нарушением стабильности шейного отдела позвоночника у 4 больных применили задний снондило-дез костными трансплантатами или разработанными нами титановыми ламинарными конструкциями и фиксаторами для окцнинтоснондилодеза. 24 пациентам с деструкцией тел позвонков произведена расширенная корнорэк-томия из переднего левостороннего хирургического доступа но Кловарду (на уровне С1-С2 - 2, C3-C7 - 22). Для межтелового снондилодеза в 18 случаях использовали костные ауто- и ачлотрансплантаты. Замещение операционных дефектов тел позвонков имнлантатами из пористого титана применили у 6 больных. При доброкачественных процессах, особенно у детей и пациентов молодого возраста предпочтение отдавали костной аутопластике. Аллокость и имплантаты, но нашему мнению, наиболее целесообразно применять в случаях злокачественных новообразований. Как метод фиксации Гало-аппарат использован у 4 больных (уровень С1-С2 - 3, C3-C7 - 1), которым параллельно применяли лучевую и нолихимиотера-нию. В клинике ГУ РППЦ ТО разработаны эффективные двухэтанные оперативные вмешательства при новообразованиях, тотально поражающих передние и задние структуры шейных позвонков. Вентральную и дорсальную ста-
билизацию оперированных сегментов в таких случаях мы сочетали с фиксацией Гало-аппаратом. Всего выполнено 16 двухэтанных оперативных вмешательств: 10 - одномоментных и 6 - разделенных но времени. Из них 4 - нри опухолях атланта и аксиса, 12 - нри опухолях СЗ-С7 позвонков.
При опухолях и онухоленодобных поражениях грудного отдела позвоночника морфологический диагноз верифицирован с помощью предварительной открытой биопсии у 12 больных и у двух иснользовачи нункционный закрытый метод. Из заднего или заднебокового хирургического доступа оперированы 46 больных, у 32 из них радикальное удаление доброкачественных новообразований не потребовало замещения операционных дефектов или фиксации позвоночника. В случаях расширенных резекций дорсальных структур пораженного и смежных позвонков у 14 больных использовали технологию ламинарной, транснедикулярной или экстранедикулярной стабилизации универсальной титановой конструкцией «Медбио-тех>>. При поражении только вентральных отделов позвонков оперативные вмешательства в 35 случаях выполняли из правостороннего трансторакалыюго доступа. Для выполнения радикальной корнорэктомии предварительно рассекали смежные межнозвонковые диски и выделяли тело позвонка с двух сторон. При злокачественных новообразованиях, как правило, резецировалась париетальная плевра и передняя продольная связка, прилежащие к опухоли. Межтеловой снондилодез с помощью костных ауто-трансплантатов произвели 18 больным, ачлотранспланта-ты иснользовачи - у 11, в 6 случаях операционный дефект заместили разработанными в ГУ РППЦ ТО имнлантатами из пористого титана. Двухэтанные оперативные вмешательства нри тотальном поражении передних и задних структур позвонков - 4 наблюдения. У одного пациента с множественными метастазами рака в верхнегрудных позвонках применили паллиативную технологию стабилизации Гало-аппаратом с последующим проведением лучевой и химиотерапии в онкологическом учреждении.
В случаях новообразований поясничного отдела позвоночника в 4 случаях применили предварительную транс-недикулярную биопсию тел позвонков. Из заднего или заднебокового хирургического доступа выполнено 47 оперативных вмешательств, из них 17 - с металлоостеосинте-зом титановой транснедикулярной конструкцией «Мед-бнотех». Особенность фиксации поясничного отдела позвоночника нри злокачественных новообразованиях заключалась в использовании нолисегментарных металлоконструкций, особенно нри паллиативном характере операции. Достаточно прочный снондилодез позволил начать раннюю активизацию пациентов дчя своевременного проведения комплексного онкологического лечения в специализированных стационарах. Хирургические технологии при поражении вентральных структур поясничных позвонков включали удаление новообразования на уровне П - ГЗ из нереднебокового правостороннего вне-брюшинного доступа (торакофренолюмботомия, люмбо-томия), а на уровне Г4 - Г5 - Б1 из левостороннего вне-брюшинного доступа но Чаклину. Всего выполнена 21 операция. Межтеловой снондилодез костными аутотран-снлантатами - 11 случаев, ачлотрансплантатами - 6, имнлантатами из пористого титана - 1, межтеловой снондилодез не использовали - 3. Двухэтанные оперативные вмешательства одновременно на вентральных и дорсальных структурах пораженных позвонков выполнили 2 пациентам.
При опухолях крестца открытая биопсия использована у 9 больных, нункционная - у 5. Из заднего хирургического доступа оперировано 28 пациентов. В подавляющем
большинстве (27 случаев) стабилизация нояснично-крес-тцовых сегментов нами не использовалась. Распространение опухолевого процесса на уровне 52-55 предполагает возможность выполнения радикального оперативного вмешательства. Удаление опухоли из переднего доступа выполнено 2 пациентам. В одном случае больная оперирована в два этана с применением металлоостеосинтеза титановым фиксатором «Медбнотех». Мы считаем, что нри фиксации нояснично-крестцового отдела позвоночника необходимо проводить винты в боковые массы крестца для возможности резекции тел 51-52 позвонков.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ
А.Г. Баиндурашвили 12, С.В.Виссарионов 12, A.IO. Мушкин2-3, АЛ. Дроздецкий \ С.М Белянчиков 1 'ФГУ "Научно-исследовательский детский ортопедический институт им, Г.И.Турнера Росмедгпехноломй";
-ГОУ ДПО "Медицинская академия последипломно/о образования Росздрава ";
3ФГУ "Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий" Санкт -Петербург, Россия
Цель - определить тактику оперативного лечения детей с нестабильными неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков и оценить ее эффективность.
За последние 7 лет прооперированы 86 пациентов в возрасте от 3 до 17 лет с острыми повреждениями позвоночника и их последствиями: в первые часы и дни от момента травмы - 67, в сроки от 2 до 12 месяцев - 19. У 81 больного имелись взрывные переломы позвонков, но поводу seat-belt повреждений оперированы 5 детей. Повреждения позвонков на одном уровне отмечались у 72 больных, двух н более - у 14. В 11 наблюдениях повреждения грудных позвонков, в 75 - поясничных. Период наблюдения за больными составил от 6 мес до 7 лет.
При сроках от нескольких часов до 10-15 дней от момента травмы у больных с взрывными переломами тел выполняли заднюю непрямую инструментальную репозицию и стабилизацию позвоночника. При seat-belt повреждении из дорсального доступа выполняли бисегментарную фиксацию поврежденного сегмента позвоночника с частичной резекцией дугоотростчатых суставов для лучшей адаптации задних костных структур нри репозиции. Операции завершали проведением заднего локального снон-дилодеза аутокостыо.
У пациентов, поступивших в поздние сроки от момента травмы, наличие ригидного костно-фнброзного блока в зоне поврежденного позвонка требовало оперативного вмешательства, как на передней, так и на задней колоннах позвоночника. У этих больных первым этаном из передне-бокового доступа в зоне перелома выполняли реконструкцию переднего отдела травмированного позвонка в объеме дискэнифизэктомии, удаления клина Урбана и проведения корнородеза; вторым этаном из дорсального доступа устанавливали металлоконструкцию, сопровождая процедуру коррекцией деформации и стабилизацией поврежденного сегмента позвоночника. Завершали операцию локальным снонднлодезом аутокостыо вдоль сниналыю-го имнлантата.
Проведение непрямой инструментальной репозиции в условиях острой травмы позволило одномоментно достигнуть восстановления высоты тела поврежденного позвонка, воссоздать нормальную анатомию позвоночного канала и физиологических профилей поврежденного сегмен-
та позвоночника. После операции стойкое купирование болей отмечалось на 2-3 сутки; больным разрешали ходить с начала второй недели и выписывали на амбулаторное лечение на 14 - 18 день. У детей, перенесших двухэтанные операции, отмечались восстановление физиологических профилей поврежденного сегмента позвоночника, анатомии позвоночного канала и стабильная фиксация на протяжении всего периода наблюдения. Больных поднимали на ноги на 10-14 сутки после операции и выписывали под наблюдение травматолога на 18-20 день. Всем пациентам с момента перевода в вертикальное положение проводили дополнительное ортезнрованне в функциональном корсете. Через 1-1,5 месяца после операции детям разрешали сидеть, посещать общеобразовательные учреждения и рекомендовали заниматься лечебной физкультурой.
Таким образом, детям с нестабильными неосложненными повреждениями позвоночника показано оперативное лечение. Хирургическое лечение неосложненных нестабильных переломов позвоночника позволяет достичь оптимальных клинических и функциональных результатов только из дорсального доступа путем непрямой репозиции многоопорной металлоконструкцией с опорой на соседние ннтактные позвонки и бнсегментарной фиксацией поврежденного нозвоночно-двигательного сегмента. Оптимальный срок операции - первые часы и дни от момента травмы. Раннее хирургическое лечение в остром периоде позволяет в короткие сроки купировать болевой синдром, восстановить форму сломанного позвонка, ликвидировать деформацию позвоночного канала и стабилизировать поврежденный сегмент позвоночника, используя для этого минимальный объем хирургического вмешательства только из дорсального доступа.
Хирургическое лечение, выполненное в поздние сроки от момента травмы, увеличивает объем вмешательства, длительность и травматнчность самой операции, а также сроки восстановительного лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ КОМПРЕССИОННЫХ
СИНДРОМОВ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
В.II. Берснев, В.М Драгун Медицинская академия последипломно/о образования Санкт -Петербург, Россия
Дифференцированный подход к хирургическому лечению компрессионных синдромов на шейном отделе позвоночника обусловлен многообразием клинических проявлений и патофизиологических форм развития данной патологии. Актуальность проблемы связана с большой распространенностью этой патологии, тяжелыми неврологическими проявлениями и отсутствием единых представлений о тактике хирургического вмешательства. Общепризнано, что успехи лечения зависят от ряда условий: точной диагностики уровня и характера поражения, ранних сроков хирургического вмешательства, применения минималыю-инвазивных технологий, ранних сроков активизации и реабилитации больных. В настоящее время в мировой практике существуют различные подходы к хирургическому лечению такой патологии. В большинстве случаев хирурги отдают предпочтение переднему доступу оперативного вмешательства. Однако в последние годы оперативные вмешательства из заднего доступа становятся все более распространенными.
Цель - разработать тактику хирургического вмешательства в зависимости от различных форм компрессии спинного мозга и/или его корешков.
С 2002 но 2007 гг. в нейрохирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы онери-
ровано 43 пациента. Мужчин - 23 (53,5%). женщин - 20 (43,5%). Преобладали больные средней и старшей возрастных групп. В возрасте от 31 до 40 лет - 1 (2,3%) пациент, от 41 до 50 лет - 16 (37,3%), от 51 до 60 - 18 (41,8%) и старше 60 лет - 8 (18,6%). По времени с момента развития синдрома заболевания до оперативного вмешательства распределение было следующим: до 6 месяцев оперировано 19 (44,2%) пациентов, от 6 мес до 1 года - 8 (18,7%), от 1 года до 2 - 5 (11,6%), от 2 до 5 - 6 (13,9%) и свыше 5 -5 (11,6%).
Применялись методы обследования: клинико-невро-логический (п-43); рентгенологический (рентгенограммы проводили в прямой, боковой, боковой в 3/ проекциях) (43); магнитно-резонансно-томографический (43); компьютерно-томографический (26).
По частоте развития неврологических синдромов преобладал корешковый синдром - 19 (44,2%) пациентов, медуллярный - v 10 (23,3%), корешково-медуллярный -у 14 (32,5%).
Показаниями к операции явились: компрессионные синдромы с неврологическими проявлениями, обусловленные грыжами дисков - 24 (55,8%); унковертебральные или суставные остеофиты - 4 (9,4%); стеноз позвоночного канала - 7 (16,3%); многоуровневая компрессия спинного мозга - 5 (11,5%); гипертрофия и оссификация задней продольной связки - 3 (7,0%).
Производились следующие виды оперативных вмешательств: передняя дискэктомия - 24 (55,8%); задняя фо-раминотомия - 4 (9,4%); ламинонластика - 15 (34,8%).
Передняя дискэктомия и задняя фораминотомия проводились но стандартным методикам с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники. При передней дискэктомии обязательно удаляли заднюю продольную связку, остеофиты. При латерализации грыжи диска осуществляли вентральную фораминотомию кусачками Керрисона на уровне комнремированного корешка.
Ламинонластику выполняли в модификации Nakano (1988) но тину «открытой двери». При ламинонластике 3 и более позвонков откидывание дуг производили в шахматном порядке вправо и влево от средней линии.
Проанализированы результаты лечения в сроки от 1 года до 5 лет, которые оценивались но шкале Denis и Европейской шкале миелонатии (EMS). Полное восстановление отмечено у 7 (16,3%) пациентов, хороший результат -у 11 (25,6%), удовлетворительный - у 20 (46,5%), без динамики неврологической симптоматики - у 5 (11,6%), летальных исходов не было.
Факторы, оказывающие влияние на исход лечения: длительность заболевания, тяжесть неврологической симптоматики, возраст пациентов, наличие и протяженность миелонатии но данным МРТ. Наилучшие результаты лечения (р<0,05) получены у больных с анамнезом заболевания до 6 мес, с минимальным неврологическим дефицитом, отсутствием явлений миелонатии но данным МРТ и в возрасте до 50 лет.
Переднюю дискэктомию производили при передней или передне-боковой компрессии спинного мозга. В 21 (87,5%) наблюдении операция осуществлена на одном уровне, в 3 (12,5%) - на двух. В 10 (41,7%) случаях фиксацию выполняли костным аутотранспчантатом, в 6 (25,0%) - костным аутотранснлантатом и металлической пластиной <<Конмет>>, в 8 (33,3%) - междисковыми полимерными (фирма «Stryker») или титановыми имнлантатами (фирма <<Конмет>>). В литературе нет единого мнения о методах фиксации позвонков. Применяется как костный аутотранснлантат, так и металлические пластины, различные виды кейджей. Паши результаты совпадают с данны-
ми других авторов, которые производят переднюю дискэктомию при наличии грыжи диска только на одном или двух уровнях. Мы не согласны с мнением, что при многоуровневой компрессии спинного мозга необходимо проводить обширные передние резекции тел позвонков и считаем альтернативой такой тактике операцию ламинонластики шейного отдела позвоночника.
Ламинонластику производили: при многоуровневой компрессии спинного мозга у 5 (33,4%) пациентов; стенозе шейного отдела позвоночника (когда передне-задний размер позвоночного канала составлял менее 12 мм) - у 7 (46,6%); гипертрофии и оссификации задней продольной связки - у 3 (20,0%). Протяженность ламинонластики варьировала от двух позвонков - 4 (26,6%) случая, до трех -4 (26,6%), четырех - 3 (20,2%) и пяти - 4 (26,6%). Данная операция была противопоказана при нестабильности в пораженном нозвоночно-двигательном сегменте и кифозе шейного отдела позвоночника.
Эффективность ламинонластики подтверждается многими исследованиями.
Заднюю фораминотомию выполняли при наличии остеофитов ушсовертебралышх сочленений с компрессией одного или нескольких корешков и без сдавления спинного мозга. Количество уровней фораминотомия варьировало от 1 до 3 позвонков.
Выводы
Хирургическая тактика лечения шейных компрессионных синдромов зависит от формы компрессии спинного мозга и/или его корешков.
1. Передняя микродискэктомия показана при наличии межнозвонковой грыжи диска на одном или двух уровнях.
2. При многоуровневой компрессии спинного мозга, стенозе позвоночного канала, гипертрофии и оссификации задней продольной связки показано оперативное вмешательство из заднего доступа - ламинонластика шейного отдела позвоночника.
3. Наличие остеофитов ушсовертебралышх сочленений с компрессией одного или нескольких корешков спинного мозга требует проведения задней фораминотомии.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ
C.B. Виссарионов ФГУ "Научно-исследовательский детский ортопедический институт им, Г.И.Турнера Росмедгпехнологий" Санкгп -Петербург, Россия
Цель - определить тактику оперативного лечения пациентов с врожденными пороками развития позвоночника на фоне нолунозвонков, клиновидных позвонков, аге-незии и сегментарной дисгенезии.
98 пациентам в возрасте от 1 г. 3 мес до 9 лет выполнена экстирпация нолунозвонков и боковых клиновидных позвонков в грудном, грудоноясничном и поясничном отделах позвоночника (Thin - Lv). У 32 больных были боковые нолунозвонки, у 16 - клиновидные и у 50 - заднебо-ковые, формирующие соответственно сколиотическую и кифосколиотическую деформации. У 37 пациентов имелись изолированные аномалии развития позвоночника, у 61 отмечались множественные и комбинированные пороки. Угол сколиотической деформации позвоночника находился в пределах от 12" до 50 " (в среднем-32,2"), кифо-тической - от 18" до 46 " (в среднем- 28,5"). У 12 больных в возрасте от 4 до 7 лет с агенезией, гинонлазией тел позвонков и дисгенезией в поясничном отделе и зоне грудонояс-ничного перехода, клиническая картина сопровождалась
неврологическим дефицитом - нлегии, нарезы (тин А, В и С но шкале Frankel). При первичном обращении угол сколиотической деформации варьировал в пределах от 20" до 46", кнфотической деформации - от 76" до 96".
При локализации порока развития в грудном отделе Th3-Th6 хирургическое вмешательство осуществляли только нз дорсального доступа. Выполняли удаление полудуги, тела нолунозвонка с прилегающими межнозвон-ковымн дисками. Осуществляли коррекцию деформации металлоконструкцией в сочетании с корнородезом и задним локальным снондилодезом.
У пациентов с нолунозвонками и клиновидными позвонками оперативное лечение выполнялось одномоментно в три этана. Первый этан - экстирпация тела аномального позвонка нз нереднебокового доступа, второй - удаление полудуги или дуги порочного позвонка, постановка контрактора со стороны аномального нолунозвонка или многоопорной конструкции с обеих сторон относительно линии остистых отростков с коррекцией деформации и костно-нластнческой фиксацией нз дорсального доступа, третий - корнородез нз нереднебокового доступа между интактными телами позвонков в откорригированной позиции нозвоночно-двигателыюго сегмента.
У пациентов с агенезией, сегментарной дисгенезией нз заднего доступа осуществляли широкий доступ к аномальному сегменту позвоночника, скелетируя не только задние опорные структуры, но и переднюю и среднюю колонны деформированного отдела. Выполняли укорачивающую клиновидную вертебротомию в зоне деформации с прилегающими выше- и нижележащими дисками и освобождением снннного мозга и его элементов от сдавлення. После этого устанавливали опорные элементы корригирующей металлоконструкции, соединяли их стержнем, сопровождая процедуру коррекцией имеющейся деформации. Одномоментно устанавливали Mesh для реконструкции передней и средней колонн позвоночника и формирования корнородеза. Завершали операцию созданием заднего локального снондилодеза вдоль металлоконструкции после совершенной стабилизации позвоночника.
Больные обследованы в сроки от 6 месяцев до 8 лет после операции. Рентгенологически изучачи степень коррекции деформации позвоночника, сроки формирования костного блока, рост фиксированного нозвоночно-двига-телыюго сегмента и изменение физиологических изгибов.
После экстирпации аномального нолунозвонка деформация во фронтальной плоскости составила от 0" до 24" (среднее - 10"), в сагиттальной - от 2" до 34" (среднее -12,5").
При отдалённом обследовании сколиотическая дуга составила от 0" до 30" (среднее - 12"), кнфотическая - от 2" до 40" (среднее-13,5"). В зоне вмешательства формировался костный блок, включающий снондилодезированные позвонки. Сформированная новая костная структурная единица имела самостоятельный рост. В результате операции были сформированы физиологические изгибы в зоне вмешательства, которые способствовали дальнейшему правильному росту и развитию позвоночника в целом.
У пациентов с врожденными пороками развития позвоночника на фоне нарушения формирования позвонков и нрогрессирования деформации показано раннее радикальное оперативное лечение. При локализации порока в верхнегрудном отделе позвоночника выполняется удаление нолунозвонка нз дорсального доступа в сочетании с коррекцией деформации металлоконструкцией и костной пластикой. У больных с врожденной аномалией в средне-грудном и поясничном отделах позвоночника хирургическое лечение осуществляется одномоментно нз двух доступов. При сегментарной дисгенезии и агенезии тел по-
звонков нз заднего доступа выполняется укорачивающая вертебротомия. Раннее хирургическое лечение врожденных пороков развития позвоночника исправляет имеющееся искривление, избавляет пациента от грубой деформации в процессе роста и способствует правильному развитию позвоночника. Выполненная операция не влияет на рост позвоночника в целом в процессе дальнейшего наблюдения.
ПЕРИАРТЕРИАПЬНАЯ КРИОСИМПАТОДЕСТРУКЦИЯ КАК ОДИН ИЗ СПОСОБОВ КОМПЕНСАЦИИ КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ С НЕЙРОТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ
A.B. Гаёв, ПЛ. Кузнецова, А.П. Савкин МУ «Центральная городская клиническая больница № 23>> г. Екатеринбург, Россия
Отличительным признаком хронической язвы является то, что она не зажила в обычные сроки при общепринятых методах лечения. Язва - это дефект тканей с малой тенденцией к заживлению, возникшей на фоне нарушенной реактивности вследствие внешних или внутренних причин, которые но своей интенсивности выходят за пределы адаптационных возможностей организма.
Цель - изучение влияния пернартерналыюй криосим-иатодеструкции (ПКСД) тыльной артерии стоны на течение нейротрофических язв.
Группу исследуемых составили 15 человек, поступивших в отделение гнойной хирургии с нейротрофически-ми язвами стон. У 10 пациентов они развились после повреждения периферических нервов нижних конечностей, у 5 - после травм позвоночника. Средняя продолжительность заболевания составила 5,5 месяцев. Все больные были в возрасте от 20 до 50 лет. Реовазографические исследования выявили субкомненсацию кровообращения у всех больных. В патогенезе хронической язвы существенное значение имеет нарушение иннервации в виде парабиоза нервов. Полученные результаты позволили нам применить ПКСД в лечении больных с хроническими язвами.
По оригинальной методике всем больным произведена ПКСД тыльной артерии стоны. Показатели реовазог-рафнн (1,2 и 3 сутки после операции) свидетельствуют о компенсации кровотока в 9 случаях нз 15. В течение недели уменьшилось количество отделяемого нз язв, стал более выражен поверхностный слой сосудистых нетель, активизировалась краевая эннтелнзация независимо от уровня повреждения нервной системы. В половине случаев язвы уменьшились на 50% первоначальной площади. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности ПКСД в воздействии на сосудистый компонент нейротрофических язв.
ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ
С.С. Готье, А.Г. Аганесов, К.Т. Месхн ГУ РПЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМП Москва, Россия
Одной нз важнейших проблем современной вертебро-логии является проблема лечения компрессионных переломов тел позвонков. Успех лечения этого вида травмы зависит от правильности выбора средств и методов лечения. Особенно актуальна эта проблема для пациентов с остеонорозом, у которых могут встречаться сразу несколько переломов на разных уровнях. В настоящее время как в России, так и за рубежом используется метод вертеброн-ластнкн. Метод является малоинвазивным и позволяет
избежать проведения обширных операций нри нестабильных неосложнённых компрессионных переломах тел позвонков с использованием внутренних фиксаторов, связанных с неврологическими осложнениями, и, как следствие, с высоким риском для здоровья пациента.
Каждый пациент проходит предоперационное обследование, которое включает в себя клинический осмотр, а так же инструментальные методы исследования (рентгенографию, КТ, МРТ).
Операция проводится чрезкожно, нункционным методом. После расправления тела сломанного позвонка специальным устройством (патент на изобретение №2311149) на операционном столе, под контролем переносного рентгеновского аппарата с электронноонтическим преобразователем (ЭОП) чрезкожным доступом через ножку позвонка, под сломанную замыкательную пластинку проводится игла, соединённая с нагнетателем, с помощью которого в тело сломанного позвонка вводится костный цемент. Время полимеризации цемента составляет 5 - 7 минут.
Паше отделение располагает опытом проведения 100 операций по вертебронластике нри нестабильных неос-ложненных переломах тел позвонков на фоне остеоноро-за. У 97 пациентов мы получили положительный результат; у 2 - отмечалось проникновение контрастного вещества в позвоночный канал, операция была прекращена из-за высокого риска возникновения неврологических осложнений. Все пациенты выписывались на следующие сутки после операции.
У одного пациента во время проведения вертебропла-стики отмечалось проникновение костного цемента в позвоночный канал. Возникла симптоматика компрессии содержимого дуралыюго мешка (боли иррадиируюгцие в нижние конечности). Пациенту но экстренным показаниям через микродостун была проведена операция: гемила-минэктомия, ревизия позвоночного канала, удаление костного цемента из позвоночного канала. После операции состояние пациента удовлетворительное, неврологическая симптоматика купирована.
После операции пациент имеет возможность обходиться без дополнительных средств внешней фиксации, таких как реклинационный корсет, и быстро вернуться к полноценной жизни. Значительно сокращается время пребывания пациента в стационаре.
Таким образом, представленный метод, на данный момент, является методом выбора в лечении пациентов с неосложнёнными компрессионными переломами тел позвонков на фоне остеонороза.
ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНИКА
А.О. Гуща, И.П. Шевелев, С.О. Арестов Научно-исследовательский институт нейрохирургии им, НН Бурденко, РАМП, Москва, Россия
В последние десятилетия резко возрос интерес нейрохирургов к минимально инвазивным вмешательствам на позвоночнике. Подобные стремления обусловлены, прежде всего, желанием уменьшить операционную травму: минимизировать послеоперационные боли, сроки госпитализации и нетрудоспособности пациента и, таким образом, расходы на хирургическое лечение. Разработаны ми-нимачыю-инвазивные доступы ко всем отделам позвоночника. Однако современное развитие медицинских технологий делает торакосконические доступы к позвоночнику наиболее привлекательными. Это обусловлено
рядом причин: во-первых, торакоскопия как метод и инструментарий для проведения операций в плевральной полости разработан давно и лишь усовершенствован для сшшальных операций; во-вторых, сшшальные торакосконические вмешательства позволяют манипулировать с широким углом операционной «атаки» в связи со значительным объемом плевральной полости; в-третьих, торакосконические вмешательства, осуществляемые через вентральный доступ, имеют неоспоримые преимущества но сравнению с задними и заднелатеральными доступами (костотрансверзэктомия) и позволяют непосредственно визуализировать патологический процесс в теле позвонка или межнозвонковом промежутке.
В сшшалыюй клинике ПИИ нейрохирургии им. 11.11. Бурденко за период с 2004 но 2008 гг. проведено лечение с применением торакосконических технологий 45 больным. В 40% случаев операции выполнялись но поводу грыж межнозвонковых дисков грудной локализации (ТЬЗ-ТМ0). В большинстве случаев операции проводились в связи с первичными или метастатическими новообразованиями позвонков. В 3 случаях торакосконические вмешательства были обусловлены изолированными компрессионными переломами тел грудных позвонков.
Торакосконический доступ осуществлялся с применением временного коллабирования легкого на стороне операции путем применения раздельной вентиляции легких. Техника проведения оперативного торакосконического вмешательства различалась в зависимости от характера процесса.
Корнорэктомия сопровождалась применением дистрак-ции во время операции с последующим корпородезом сетчатым титановым имнлантатом или аутокостыо (например, фрагментов резецированного ребра), а также, фиксацией пластиной 2-р1а1е (Мескгошск-ЗоГатог Банек) .
При некунируемом развитии вегетативных расстройств (гипергидроза, симпатических межреберных невралгий), связанных преимущественно с послеоперационным рубцовым раздражением симпатической цепочки или вовлечением коммуникантных корешковых ветвей и ганглиев проводилась операция симпатэктомия на уровне верифицированного симпатического раздражения. Основной проблемой данной операции являлась визуализация симпатической цепочки с коагуляцией симпатических проводников или частичной ее резекцией.
В настоящем исследовании проведен репрезентативный сравнительный аначиз методов торакосконического удаления грыж межнозвонковых дисков на грудном уровне и стандартной задней костотрансверзэктомии. В контрольную группу вошло 12 пациентов, оперированных стандартными задними микрохирургическими доступами. Отмечено значительное преобладание неврологического восстановления и отсутствие послеоперационных осложнений у больных с вентральными торакосконическими доступами.
Выводы
1. Торакосконический доступ предпочтительнее зад-нелатералыюго нри грыжах межнозвонковых дисков грудного отдела позвоночника вследствие значительного увеличения степени неврологического восстановления.
2. При торакосконическом удалении костных новообразований с уровня Т2 до Т12 при их вентральном расположении, а также симнатэктомии на грудном уровне значительно увеличивается тотальность удаления и уменьшается количество послеоперационных осложнений.
3. Проведение торакосконических вмешательств, также как полостных операций с видеоассистенццей, требует специальной подготовки хирурга и условий анестезиологического обеспечения.
ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА
У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С СОПУТСТВУЮЩИМ СИСТЕМНЫМ ОСТЕОПОРОЗОМ
MIO. Докиш, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников, Е.М Фадеев, Ш.Ш. Магомедов, Д.Ф. Карагоднн, Д.А. Михайлов, O.A. Смекаленков ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехпологий>> Санкт -Петербург, Россия
Цель - выбор оптимальной тактики и оценка эффективности хирургического лечения патологических переломов позвонков на фоне выраженного остеонороза, в том числе с использованием различных систем, стабилизирующих позвоночник.
В исследование нами включено 77 человек с сопутствующим системным остеонорозом, находившихся на лечении в отделении хирургии позвоночника за период 20042008 гг., которым производились различные хирургические вмешательства на позвоночнике но поводу патологических переломов позвонков. Большую часть пациентов составили женщины с ностменонаузальным остеонорозом - 62 (80,5%). Диагноз остеонороза подтверждался но данным стандартной рентгенографии, рентгеновской денситометрии, но показаниям выполнялись KT и МРТ-исследования. Всем пациентам с подтвержденным диагнозом остеонороза одновременно с оперативным лечением проводилась системная терапия препаратами кальция и витамина D, бисфосфонатами, мнокальцнком, препаратами стронция. У 32 (41,6%) пациентов с патологическими компрессионными переломами позвонков без стенозирования позвоночного канала и неврологических проявлений (типичные остеонорозные переломы позвонков) выполнялась чрескожная нункционная вертебропла-стика с введением от 2 до 5 мл костного цемента (Spíneplex, Simplex, Osteopal V, CementoFíxx) в один позвонок. Количество прооперированных позвонков у одного пациента составило от 1 до 5. При этом при наличии свежего перелома позвонка I-II степени компрессии реклинация перелома не производилась или осуществлялась положением на операционном столе. При наличии перелома давностью больше 1 месяца и выраженной компрессии тела позвонка выполнялась закрытая реклинация позвонка с использованием временной внешней ренозици-онной транснедикулярной системы с последующим введением в расправленное тело костного цемента и удалением ре позиционной системы. Данное оперативное вмешательство выполнялось у 4 пациентов.
Вторую группу пациентов с остеонорозом составили 45 (58,4%) человек, которым выполнялась инструментальная фиксация позвоночника. В данную группу вошли пациенты с нестабильными комнрессионно-оскольчатыми переломами позвонков, с признаками сдавления содержимого позвоночного канала, выраженной нарастающей деформацией позвоночного столба. В эту же группу мы отнесли пациентов с травматическими переломами позвонков и сопутствующим системным остеонорозом. С целью коррекции развившейся кифотической деформации, выполнения декомпрессии нервно-сосудистых образований, стабилизации позвоночного столба этим пациентам потребовалась имплантация различных металлоконструкций, стабилизирующих позвоночник. С целью повышения надежности фиксации у 27 (60%) человек из этой группы применялись протяженные, много-(10-12-ти) винтовые конструкции. В последнее время у данной категории больных мы стали применять сочетанное введение костного цемента в тела позвонков, фиксируемые транснедикуляр-
ной конструкцией. Введение цемента позволяло уменьшить у этих больных количество фиксируемых позвонков н протяженность металлофнксацин. Данный вид оперативного вмешательства выполнялся нами у 18 (40%) пациентов. Костный цемент вводился в тела норозных позвонков, после установки винтов, сбоку или снизу от них, а у 3 пациентов непосредственно через специальные кашо-лированные винты. Па основании клнннко-рентгенологн-ческого контроля непосредственно после операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев и дай ее 1 раз в год проводилась оценка стабильности метачлофиксации позвоночника и восстановление онороснособности позвоночного столба. Степень купирования болевого синдрома и оценка качества жизни нами определялись при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).
В 1 группе из 32 пациентов, которым выполнялась только нункционная вертебропластика позвонков, основной жалобой пациентов была боль. Хороший результат лечения (восстановление онороснособности позвоночника, купирование боли (от 0 до 15 баллов но ВАШ)) отмечался у 26 (81,3%) пациентов. При этом использование временной внешней ренознционной транснедикулярной системы во всех случаях позволяло восстановить высоту сломанного тела позвонка до 70-80% от нормальной. В 4 случаях пациентам из этой группы в дальнейшем потребовалась повторная вертебропластика но поводу патологических переломов других позвонков. Ближайшие результаты лечения (в течение 6-ти месяцев после операции) у всех пациентов во 2 группе, которым выполнялась ме-тачлофиксация позвоночника в сочетании с вертебропла-стнкой костным цементом, были хорошие, во всех случаях удавалось восстановить онороснособность позвоночника.
У 2 пациентов 2 (7,4%) группы, которым выполнялась протяженная многовинтовая транснедикулярная фиксация позвоночника, в раннем послеоперационном периоде после перевода пациентов в вертикальное положение отмечалась нестабильность металлофнксацин с явлениями миграции винтов в телах позвонков, что потребовало проведения повторных оперативных вмешательств с дополнительным укреплением элементов конструкции в телах позвонков костным цементом. Средний балл но шкале ВАШ до операции составлял 65-70 баллов, после операции у всех пациентов 2 группы он составил в среднем 1015 баллов, несколько более выраженный у больных с протяженной металлофнксацией позвоночника, что, по-видимому, связано с более травматичным оперативным вмешательством у этих больных. При оценке отдаленных результатов, за период наблюдения до 2 лет, у 7 пациентов 2 (26%) группы, которым применялись многовинтовые транснедикулярные конструкции, наблюдались различной степени выраженности явления нестабильности элементов металлоконструкций (резорбция костной ткани вокруг винтов, их дислокация в телах позвонков), которые требовали практически постоянного ношения ортопедических корсетов, что в сочетании с умеренно выраженным хроническим болевым синдромом значительно снижало качество их жизни. У всех этих больных отмечалось выраженное снижение минеральной плотности костной ткани. Повторные оперативные вмешательства выполнялись в данной группе у 2 (7,4%) пациентов. У пациентов 2 группы, которым применялось сочетание метачлофиксации с вертеброиластикой, при оценке отдаленных результатов лишь у 1 (5,6%) больного отмечались явления нестабильности металлоконструкции с ее миграцией на фоне введения костного цемента в фиксируемые позвонки, что, по-видимому, связано с недостаточным проникновением цемента вокруг винтов в телах позвонков.
Повторное оперативное вмешательство у данного пациента не производилось. У одного пациента на фоне выраженного остеонороза произошел патологический перелом позвонка выше металлоконструкции, что потребовало дополнительного введения цемента в сломанный позвонок.
Выводы
Таким образом, при неосложненных патологических переломах позвонков на фоне остеонороза нункционная вертебронластика костным цементом является высокоэффективным способом купирования болевого синдрома и восстановления онороснособности позвоночного столба, однако не предотвращает в дальнейшем появления переломов других позвонков, что требует динамического наблюдения за этими пациентами и обязательное использование системной лекарственной терапии. Использование временной внешней ренозиционной транснедикулярной системы позволяет эффективно восстановить высоту тела сломанного позвонка даже при несвежих и застарелых переломах.
При использовании транснедикулярных конструкций у пациентов с системным остеонорозом, необходимо применять протяженные многоуровневые варианты фиксации позвоночника и использовать костный цемент в сочетании с транснедикулярной фиксацией. При этом у пациентов с тяжелыми формами остеонороза предпочтительно использование костного цемента, так как даже 10-12 винтовые конструкции не позволяют у них добиться надежной фиксации оперированного отдела позвоночника. Использование костного цемента также позволяет снизить травматичность операции, за счет уменьшения протяженности металлофиксации, и добиться хорошей стабильности прооперированного отдела позвоночника. При этом, на наш взгляд, предпочтительнее использовать специальные кашолированные винты дчя введения костного цемента в тела позвонков, так как это позволяет осуществить введение цемента непосредственно вокруг фиксируемого винта конструкции и более надежную его фиксацию в теле позвонка, что не всегда удается выполнить нри нункцион-ном введении цемента рядом с транснедикулярным винтом.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЗВОНОЧНИКА
'В.В. Доценко, Ч1.В. Загородний, 2П.В. Галкин,
:;А.В. Балберкин 1 Кафедра травматологии и ортопедии РУДН;
-ФГУЗ «Клиническая больница 119 ФМБА России»;
3ФГУ «ЦИТО им. II,II, Приорова Росмедгпехнологий >> Москва, Россия
Главной проблемой в хирургии опухолей позвоночника является обеспечение радикализма в анатомической близости спинного мозга. Несмотря на достигнутые успехи в развитии методов стабилизации позвоночника, до настоящего времени не выработано единой точки зрения об объеме, тине, оперативном доступе и тактике лечения.
Накоплен опыт лечения 56 больных с опухолевым поражением позвоночника. Причиной обращения пациентов являлись: интенсивный болевой синдром, неврологические расстройства разной степени тяжести.
По поводу доброкачественных новообразований оперирован 21 пациент: 6 - с остеомой, 5 - с остеоид-остео-мой, 4 - с остеохондромой, 2 - с гигантоклеточной опухоль, но одному - с остеобластомой, костной кистой, эози-нофилыюй гранулемой и фибромой.
По поводу злокачественных образований позвоночника оперированы 35 пациентов. Метастазы имели место у 30, первичные опухоли - у 5. В 7 наблюдениях был нора-жен шейный отдел позвоночника, в 12 - грудной, в 15 -поясничный, в 1 - крестцовый. Первичными очагами были: рак молочной железы - 14 наблюдений, рак ночки - 6, рак легкого - 3, предстательная железа - 3, меланома кожи - 2, саркома матки - 1, рак надпочечника - 1. У 2 пациентов имелась первичная лимфома, лимфосаркома, примитивная нейроэктодермальная опухоль и злокачественная гигантоклеточная опухоль - но одному наблюдению.
Обследование включало в себя рентгенографию, МРТ позвоночника, визуализацию костей скелета, определялся уровень биохимических онкомаркеров. Показанием к операции являлись клиническая симптоматика и наличие солитарных опухолевых поражений позвоночного столба без прорастания вещества спинного мозга, отсутствие другой опухолевой патологии. Использовались передние, задние и комбинированные доступы. Удаление позвонка выполняли анатомическим блоком или фрагментарно с предварительной СВЧ-электротермической обработкой патологически измененной костной ткани. Удаление позвонка и наравертебрачыюго компонента опухоли выполнялось в пределах гистологически здоровой костной ткани. Для стабилизации позвоночника иснользовачи: индивидуальные металлоконструкции, транснедикулярную фиксацию, многоуровневые эндокорректоры (<<Конмет>>, «Диапазон», «Moss-Miami») и различные варианты меж-телового снондилодеза. В трех наблюдениях удаление позвонка и первичного очага осуществлено одномоментно: в одном наблюдении выполнены мастэктомия но Мадде-ну, в двух - нефрэктомия. У неоперабельных пациентов и больных преклонного возраста применялась вертебронластика.
Болевой синдром в раннем послеоперационном периоде купирован у всех больных с доброкачественными образованиями.
68% пациентов со злокачественными опухолями ведут активный образ жизни с отсутствием неврологических нарушений. Трудовая реабилитация достигнута в 19% случаев.
После получения результатов планового гистологического исследования 18 пациентам проведено комбинированное лечение. Сроки наблюдения составили до 36 месяцев. Летальный исход в раннем послеоперационном периоде зарегистрирован у двух пациентов; рецидив опухолевого процесса в зоне операции на позвоночнике в течение 1 года - у 5 больных, нрогрессирование опухолевого процесса вне зоны операции на позвоночнике - у 7 (46%). Всем этим пациентам проведена дополнительная противоопухолевая терапия с использованием хирургических и консервативных методов. Выживаемость в течение года составила 25%.
Таким образом, необходимо придерживаться радикальной хирургической тактики не только при лечении доброкачественных образований, но и нри злокачественном солитарном поражении позвоночника. Малое число местных рецидивов свидетельствует о реальности выполнения этой задачи, а предварительные результаты - о необходимости разработки методик блоковых резекций позвонков для повышения радикализма. При нрогрессиро-вании опухолевого процесса вне зоны операции на позвоночнике оправдывает себя активная тактика лечения с использованием хирургических и консервативных методов, что позволяет значительно увеличить продолжительность и качество жизни пациентов.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СРЕДНЕ- И НИЖНЕ-ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ
В.М. Драгун
Медицинская академия последипломною образования Санкт -Петербург, Россия
Травматические повреждения шейного отдела в общей структуре травм позвоночника составляют от 36,8% до 60% - 80%. Выбор оптимального хирургического метода остается до конца нерешенной проблемой. Требования к оперативному вмешательству - полноценная декомпрессия спинного мозга и надежная стабилизация оперированного сегмента позвоночника из одного доступа нри отказе от внешней иммобилизации. У больных с тяжелой формой повреждения спинного мозга эти требования особенно актуальны, так как эти пациенты нуждаются в более раннем проведении реабилитационных мероприятий и у них неприемлема внешняя иммобилизация шейного отдела позвоночника. Единого мнения о применении того или иного доступа оперативного вмешательства среди хирургов нет. Так, одни авторы выполняют вправление только из переднего доступа, другие - только из заднего, а третьи - из комбинированного передне-заднего. При выполнении операций комбинированным доступом нет четких критериев в выборе последовательности этапов оперативного вмешательства.
Цель - оптимизировать тактику хирургического лечения травматических повреждений средне- и нижне-шейных позвонков.
За период с 1996 но 2007 гг. оперировано 192 пострадавших с различными повреждениями шейного отдела позвоночника. Мужчин - 161 (83,8%), женщин - 31 (16,2%). В возрасте от 15 до 19 лет - 35 (18,3%) пациентов, 20 - 29 - 44 (22,9%), 30 - 39 - 39 (20,4%), 40 - 49 - 37 (19,2%), 50 - 59 - 32 (16,6%), 60- 70 - 5 (2,6%). По видам травмы: ДТП - в 72 (37,6%) наблюдениях, падение с высоты - 70 (36,5%), ныряние на мелководье - 37 (19,2%), прямое насилие на шейный отдел позвоночника - 13 (6,7%). Повреждения СЗ позвонка выявлены v 7 (3,6%) больных, С4 - v 38 (19,8%), С5 - v 72 (37,5%)," С6 - v 61 (31,8%), С-7 - у 14 (7,3%).
По неврологической симптоматике (шкала ASIA) к группе А отнесены - 65 (33,8%) пострадавших, В - 4 (2,1%), С - 28 (14,6%), D - 62 (32,3%), Е - 33 (17,2%). В остром периоде (первые 3 суток) прооперировано 56 (29,1%) пациентов, раннем (3 - 21 сутки) - 52 (27,1%), промежуточном (3 нед. - 3 месяца) - 73 (38,1%), позднем (3 мес. - 3 года) - 11 (5,7%). Среди повреждений средне-и нижне-шейных позвонков преобладали вывихи - 109 (56,8%) случаев, переломы тел - 47 (24,5%), подвывихи -36 (18,7%). Структура переломов тел позвонков: осколь-чатый тин повреждения - 34 (72,3%) наблюдений из 47, компрессия позвонка на l/'З высоты тела - 7 (14,9%), на 1/'2 - 6 (12,8%). Двусторонние вывихи - у 86 (78,9%) пострадавших из 109, односторонние - у 23 (21,1%). По видам вывихов: полные - 84 (77,1%); сцепившиеся - 25 (22,9%); скользящие - 47 (43,1%); опрокидывающиеся -62 (56,9%).
Подвывихи позвонков но степени смещения распределились следующим образом: смещение суставных отростков в межнозвонковом суставе на 1/3 - 17 (47,2%) из 36 случаев, на 1/2 - 9 (25,0%), на 2/3 - 10 (27,8%). Переломы задних структур позвонков - у 82 (42,7%) пациентов. Множественные повреждения отмечены у 9 (4,6%) пострадавших.
Методы обследования: клинико-неврологический (192), рентгенологический (178), комныотерно-томогра-фический (36), магнитно-резонансно-томографический (142).
Способы фиксации нри повреждениях СЗ - С-7 позвонков: костный аутотранснлантат - 75 (39,1%), устройства из никелида титана - 66 (34,3%), металлические пластины «Strvker», «Конмет» - 43 (22,4%), титановые кейджи «Конмет» - 8 (4,2%).
Необходимо отметить, что фиксация костным ауто-транснлантатом проводилась на раннем этане нашего исследования.
Передним доступом прооперировано 121 (63,1%) пострадавших, задним - 30 (15,6%), комбинированным - 41 (21,3%).
Результаты лечения проанализированы в сроки от 1 года до 11 лет и оценивались но шкале ASIA. Полное восстановление достигнуто у 13 (6,8%) пациентов, хороший результат - 19 (9,9%), удовлетворительный - 54 (28,1%), без динамики неврологической симптоматики - 67 (34,9%). Углубление неврологической симптоматики произошло у 8 (4,2%) больных. Умер 31 пострадавший, летальность составила 16,1% (все умершие пострадавшие находились в группе А но шкале ASIA). Рецидив вывиха выявлен у 10 (5,2%) пациентов, подвывих - 4 (2,1%), ки-фотическая деформация шейного отдела позвоночника -5 (2,6%), нагноение послеоперационной раны - 1 (0,5%). Все ортопедические осложнения произошли у пациентов, оперированных без дополнительной металлофнксацин позвонков.
Передним доступом прооперированы все пострадавшие с переломами тел позвонков - 47 (100,0%), 45 (41,3%) - с вывихами и 29 (80,5%) - с подвывихами. Хирургическое лечение предусматривало удаление комнремирующе-го фактора (поврежденного межнозвонкового диска, резекцию тела сломанного позвонка, вправление вывиха или подвывиха), создание пазов дчя костного аутотрансплан-тата. Результаты нашего исследования аналогичны данным других авторов и подтверждают высокую эффективность применения металлических пластин нри переднем корнородезе позвонков.
Показанием к проведению операции задним доступом явились смещения позвонков без передней компрессии спинного мозга. Данным способом оперировано 23 (21,1%) пациента с вывихами шейных позвонков и 7 (19,5%) с подвывихами. Существующую компрессию устраняли вправлением тела смещенного позвонка. После вправления производили фиксацию устройствами из никелида титана за дуги позвонков. Этот способ фиксации ноказач высокую надежность, что также отмечено в исследованиях но данной проблеме.
При дополнительной фиксации костного аутотранс-плантата устройствами из никелида титана или металлическими пластинами внешняя иммобилизация проводилась съемным Филадельфийским головодержателем в сроки до 2 месяцев. Перевод больных в вертикальное положение осуществлялся на 2 сутки после операции.
Комбинированные передне-задние операции были показаны при передней и/или передне-задней формах (.".давления спинного мозга. Этим способом оперирован 41 (37,6%) пациент с вывихами позвонков. Данная операция позволяет одновременно произвести полноценную декомпрессию спинного мозга и надежную фиксацию вправленных позвонков. Последовательность этапов оперативного вмешательства зависела от формы ('давления спинного мозга, которая определялась на основании данных МРТ. Передне-задняя последовательность оперативного вмешательства была осуществлена у 23 (21,1%) из 109 больных с передней компрессией спинного мозга разрушенным межнозвонковым диском или телом сломанного позвонка. Сначала устраняли переднюю компрессию спинного мозга посредством удаления тела позвонка или межноз-
вошсового диска, производили попытку вправления вывиха, которая во всех случаях оказалась неэффективной. Затем из заднего доступа выполняли вправление вывиха позвонка и фиксацию устройствами из никелида титана.
Задне-передняя последовательность оперативного вмешательства была показана при отсутствии передней компрессии разрушенным межнозвонковым диском или телом сломанного позвонка - проведена у 18 (16,5%) из 109 пострадавших. При этом из заднего доступа устраняли сдавление спинного мозга смещенным телом позвонка, проводили задний снондилодез устройствами из никелида титана за дуги позвонков, а затем из переднего доступа осуществляли передний корнородез костным аутотранспчантатом. 11еобходимость передней дискэкто-мии после вправления вывиха из заднего доступа объясняли тем, что частота грыжеобразования при двусторонних вывихах составляла но данным МРТ 83,3%, и разрушенный диск необходимо было удалить. Кроме того, образующийся костный блок после переднего корнороде-за дополнительно стабилизировав оперированный сегмент позвоночника и служил профилактикой развития дегенеративных изменений со стороны межнозвонкового диска.
Таким образом, дифференцированный подход к доступам оперативного вмешательства, использование различных фиксирующих устройств позволили во всех случаях добиться прочной и надежной стабилизации оперированного сегмента позвоночника. Проведение комбинированных операций при вывихах позвонков позволило во всех случаях полностью устранить существующую деформацию позвоночника. Регресс неврологической симптоматики достигнут у 44,8% оперированных больных.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ
АЛ. Дроздецкий, C.B. Виссарионов ФГУ "Научно-исследовательский детский ортопедический институт им, Г.И, Турнера Росмедгпехнологий" Санкгп -Петербург, Россия
Цель - разработать тактику ведения и оперативного лечения пациентов с идионатическим сколиозом.
Под нашим наблюдением находилось 126 детей в возрасте от 12 до 18 лет (117 девочек и 9 мальчиков) с идионатическим сколиозом различной локализации. У 68 пациентов - грудной сколиоз, у 28 - грудоноясничный, у 12 - поясничный и у 12 - комбинированный тин деформации.
Всем детям проводили стандартное обследование: клиническое, биомеханическое, функциональное, нейрофизиологическое и лучевое. Лучевые методы исследования включали рентгенографию позвоночника в 2 проекциях с функциональными снимками, МРТ позвоночника с целью выявления патологии позвоночного канала и спинного мозга и КТ для оценки размеров основания дуг, тел позвонков и степени их ротации, которые необходимы при проведении транснедикулярных опорных элементов в ходе хирургического вмешательства. Исходя из данных обследования и возраста больных, подход к ведению и оперативному лечению был дифференцированный.
Пациентам с идионатическим сколиозом 3-4 степени до 14 лет проводилась консервативная терапия с использованием корсета Шено до наступления костной и гормональной зрелости. Выбраним тактика ведения таких пациентов позволила исправить величину сколиотической деформации на 15-35%, удержать достигнутый результат, подготовить пациента к оперативному лечению и создать
благоприятные условия дчя коррекции имеющейся деформации в ходе последующего хирургического вмешательства.
У пациентов старшего возраста, учитывая мобильность и величину основной дуги искривления, применяли различные тактические варианты хирургического лечения.
Больным в возрасте 16-18 лет с величиной сколиоза до 90", с мобильными формами деформаций и завершенным ростом в условиях ПАЮ-тибиачыюго вытяжения на операционном столе выполняли одномоментную коррекцию деформации позвоночника инструментарием СБ с использованием транснедикулярных опорных элементов в сочетании с задним снондилодезом.
Пациентам в возрасте 15-16 лет и 16-18 с ригидными деформациями и величиной основной дуги не более 90" одномоментно выполняли переднюю мобилизацию основной дуги деформации и корнородез, осуществляли вытяжение и производили коррекцию имеющейся деформации позвоночника инструментарием СБ в сочетании с задним локальным снондилодезом.
Больным с ригидными формами деформаций и величиной основной дуги более 100" осуществляли трехком-нонентный вариант лечения: первым этаном выполняли дискэктомию на протяжении основной дуги и формирование вентрального снондилодеза; вторым - в течение 1421 дней проводили курс кранио-феморачыюго вытяжения с массой грузов до 40% массы тела пациента; третьим - в условиях продолжающегося вытяжения на операционном столе выполняли коррекцию позвоночника дорсальным инструментарием СБ с применением транснедикулярных опорных элементов и задним локальным снондилодезом аутотрансплантатами. В ходе операции в зависимости от величины остаточной деформации после ПАБЭ-фемо-ралыюго вытяжения использовали прямой или непрямой деротационный маневр.
У больных всех групп коррекция деформации позвоночника составила от 52% до 92%, достигнуто восстановление сагиттальною профиля позвоночника и улучшение баланса туловища. Неврологические нарушения отмечались у 2 больных в виде нижнего пара и геминареза, которые в ходе неврологического лечения полностью регрессировали в течение 2-3 недель. Потеря коррекции в сроки наблюдения 6-30 месяцев не превышала 8%.
Таким образом, подход к хирургическому лечению идионатического сколиоза должен быть дифференцированным. Оптимальный возраст для начала хирургического лечения 15-16 лет. Инструментарий СБ позволяет корригировать деформацию позвоночника в трех плоскостях, восстановить физиологический сагиттальный профиль позвоночника и улучшить баланс туловища. Применение транснедикулярных опорных элементов в ходе хирургического вмешательства позволяет достигнуть значительной коррекции имеющейся деформации и стабильной фиксации в отдаленные периоды наблюдения, не прибегая к передней мобилизации позвоночника.
КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАМИ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
В.А. Жирнов, А.К. Василысин, Г.П. Островидова, П.Ю. Маринина ФГУ "Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий", Санкгп -Петербург, Россия
В настоящем сообщении мы обобщили некоторые особенности реабилитации больных после оперативного вме-
шательства по поводу травм позвоночника и спинного мозга с использованием методов и средств фнзио-функционачь-ного лечения. Паш опыт убедительно говорит о том, что имеющийся у нас арсенал этих средств и методов крайне необходим таким пациентам. Он позволяет значительно быстрее активизировать их, улучшить трофику тканей, укрепить не только мышцы туловища и конечностей, но и защитные силы организма, поднять психоэмоциональный статус, что, в конечном итоге, значительно увеличивает шансы больного на благоприятный исход.
Весь курс послеоперационного восстановительного лечения, в соответствии со стоящими задачами, мы разделяем на 2 периода: ранний (до 12 - 15 дней после операции) и поздний послеоперационный. При проведении лечебной физкультуры (ЛФК) выделяем два двигательных режима - первый (постельный) и второй (при вертикальном положении больного).
В зависимости от характера и тяжести травмы позвоночника, наличия или отсутствия повреждений спинного мозга, а также вида выполненной операции методики и сроки реабилитационных мероприятий различны.
При неосложнённых переломах позвонков, в том числе компрессионных, но без повреждения спинного мозга, при достигнутой во время оперативного вмешательства прочной и стабильной фиксации костных отломков восстановительное лечение мы проводим но следующей схеме.
Из физиотерапевтических процедур с целью профилактики ранних послеоперационных осложнений с 1 - 2 дня после операции мы назначаем на область раны 3-5 процедур магнитотерании, которая оказывает противовоспалительное, нротнвоотёчное и обезболивающее действия. Обычно лечение проводим в палате с помощью переносных аппаратов без снятия повязки. При наличии противопоказаний к магнитотерании можно провести с той же целью ультрафиолетовые облучения (УФО) области швов (например, во время перевязок). Для профилактики пневмонии проводим вибромассаж грудной клетки, при рефлекторной задержке мочеиспускания назначаем 1-3 процедуры электростнмуляцин мочевого пузыря.
Решающее значение дчя восстановления нарушенных функций организма играет ЛФК. С целью профилактики ранних послеоперационных осложнений (пролежней, пневмонии и т.н.) и для снижения отёка, улучшения трофики тканей в зоне оперативного вмешательства, профилактики контрактур суставов конечностей в первые 5 дней после операции в рамках первого двигательного режима активизируем больного в постели. Для этого проводим дыхательную гимнастику, повороты на живот или на синцу (в зависимости от оперативного доступа), пассивно-активные движения в суставах верхних и нижних конечностей и готовим пациента к вставанию.
После стихания болей в операционной ране, т.е. с 5 - 7 суток, расширяем двигательный режим и постепенно переводим больного в вертикальное положение. Для адаптации к возрастающей нагрузке через 2-3 дня разрешаем дозированную ходьбу от 3 до 10 минут 2-3 раза в день. У пожилых и ослабленных пациентов перевод в вертикальное положение осуществляем с дополнительной опорой на костыли или ходунки.
В этот же период с целью укрепления мышц нижних конечностей назначаем массаж и мноэлектростнмуляцию (МЭС) мышц бедра и голени. При стимуляции мышц наиболее эффективна активно-пассивная методика, которая позволяет мобилизовать центральную нервную систему н тем самым усилить весь комплекс обменно-трофнчес-ких процессов, направленных на обеспечение работающих мышц.
С конца второй - начала третьей недели (обычно после снятия швов) переводим больного в гимнастический зач для занятий ЛФК в группе, при этом особое внимание уделяем дозированной лечебной ходьбе, постепенно расширяя двигательный режим (ходьба но лестнице и т.д.). Для укрепления «мышечного корсета» позвоночника можно назначить щадящий массаж и МЭС мышц спины (но 10 - 15 процедур).
Дальнейшее восстановительное лечение проводится обычно в амбулаторных условиях и является симптоматическим. В этот период желательно продолжить МЭС, массаж и ЛФК, а также для улучшения трофики тканей и ренаративных процессов добавить к лечению тепловые и водолечебные процедуры (магнито-лазерная терапия, озо-керито-нарафиновые аппликации, лечебные и вихревые ванны, подводный душ-массаж и др.). Через 1 - 1,5 месяца после операции разрешаем занятия в лечебном бассейне.
При переломах позвонков с повреждением спинного мозга восстановительное лечение (реабилитация) в значительной степени индивидуачизировано и длится обычно очень долго.
Основными задачами реабилитации в ранний послеоперационный период (первые 2 недели) являются профилактика возможных осложнений и создание условий, способствующих декомпрессии повреждённого спинного мозга (нротнвоотёчное действие). С этой целью с 1 - 2 дня после операции мы назначаем на область раны 7-10 процедур магнитотерании или УФО. Для профилактики застойных явлений в лёгких проводим вибромассаж грудной клетки, при нарушении функции тазовых органов - МЭС мочевого пузыря, при необходимости - кишечника.
Занятия ЛФК в этом периоде проводим но одному двигательному режиму Первые 5 дней, лёжа в постели на животе или на спине, больные выполняют пассивные и но возможности активные движения в повреждённых сегментах, сочетая их с идеомоторными движениями.
Через 5-7 дней после операции с целью ранней активизации больного и при отсутствии противопоказаний постепенно расширяем двигательный режим, добавляя в комплекс упражнений осторожные повороты на спину или на живот (с помощью инструктора ЛФК). В эти же сроки начинаем массаж нижних, а при необходимости и верхних конечностей. При этом используем щадящие, негрубые массажные приёмы, которые не должны вызывать у пациента неприятных ощущений.
Помимо лечебного массажа, для поддержания функции мышц конечностей назначаем МЭС парализованных или находящихся в состоянии нареза мышц. Кроме этого, в случае сохранности хотя бы частичной двигательной активности мышц конечностей в зоне повреждённых сегментов спинного мозга, желательно добавить в комплекс реабилитационных мероприятий занятия с использованием портативных аппаратов функционального биоунравле-ния или биологической обратной связи (БОС). Данный современный метод реабилитации позволяет осуществлять направленную тренировку ослабленных мышц, восстанавливать нронриоцентивное «мышечное чувство», производить коррекцию рецпнрокных взаимоотношений мышц-антагонистов и формировать новый двигательный навык простых локомоторных актов, т.е. позволяет осуществить индивидуачьный подход к больному в зависимости от тяжести его состояния и степени функциональных нарушений.
Главной задачей позднего послеоперационного периода (с 3 недели после операции) является максимальное восстановление нарушенных травмой н операцией функций организма. Из физиотерапевтических процедур для улучшения трофики тканей в области оперативного вме-
шательства через 2-3 недели после него (при отсутствии воспалительных явлений) можно назначать мапшто-лазерную терапию, а также инфракрасное излучение. Через 4-5 недель после операции назначаем (если нет противопоказаний) более энергичные процедуры: тепловые и водолечебные - озокеритовые или парафиновые аппликации, лечебные ванны (жемчужные, кислородные и др.) и подводный душ-массаж. Па протяжении всего позднего послеоперационного периода продолжаем повторные курсы массажа и МЭС мышц конечностей (с небольшими перерывами между курсами процедур) до полного или достаточного восстановления двигательной функции мышц.
По мере подготовленности больного осуществляем перевод его в вертикальное положение с дополнительной опорой на ходунки или костыли. Основным условием обучения стоянию и правильной ходьбе с дополнительной опорой является сохранение равновесия. Это в значительной мере облегчается при использовании тензоплатфор-мы от компьютерного комплекса БОС. В этом же периоде значительное внимание следует уделять восстановлению у пациента навыков самообслуживания.
В случаях возникновения послеоперационных осложнений терапия носит симптоматический характер. Так, при налнчнн болевого синдрома в области операции или ир-радииругцей боли по ходу нервных стволов некоторое облегчение могут принести такие процедуры, как диадина-мотерания (ДДТ), амнлинульстерания (СМТ) или электрофорез обезболивающих средств (анестетиков или анальгетиков), а также мапшто- и СВЧ-терания (ДМВ или СМВ). Конкретные методики определяет врач-физиотера-невт с учётом индивидуальных особенностей больного.
При развитии пролежней или воспалительных явлений в области операционной раны в стадии инфильтрации тканей (до появления гноя) применяем УВЧ- или магнитотеранию, а после появления гноя и образования гнойной раны - электрофорез антибиотиков с поверхностно активными веществами (для борьбы с раневой инфекцией) или ферментов (дчя очищения раны от некротических тканей). В стадии энителизации раны проводим УФО раны, лазеротерапию или дарсонвализацию.
Для лечения контрактуры суставов (коленных, голеностопных) используем теплолечение - озокеритовые, парафиновые или грязевые аппликации, а также электрофорез препаратов рассасывающего действия (лидазы, ро-нидазы, йодистого калия, гумизоля, ФИБС и др.).
При замедленной консолидации и остеопорозе обычно назначаем тепло- и водолечение (озокеритовые или парафиновые аппликации, лечебные ванны, подводный душ-массаж), а также ручной массаж и общие УФО.
Таким образом, восстановительное лечение, проводимое но вышеизложенной методике, позволяет максимально быстро активизировать больного после травмы позвоночника и спинного мозга и вернуть в привычную для него обстановку, к исходному уровню бытовой независимости, а также к социальной и профессиональной активности.
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С КЛИНИЧЕСКИ НЕОСЛОЖНЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Т.В. Зубарева, А.Б. Томилов, Е.А. Зубков ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Росмедтехпо.'югни» г. Екатеринбург, Россия
Цель - исследовать функции нервно-мышечного аппарата (ПМА) методом электронейромиографии (ЭПМГ) у больных с неосложненными переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.
Проведено ЭПМГ-исследование невральных и сни-начьных ответов у 25 больных после погружного транс-недикулярного снондилосинтеза в динамике (в сроки 2 недели, 2 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции). Средний возраст пациентов - 34 года. ЭМПГ проводилась с помощью электронейромиографа «Пейромиан» фирмы Медиком. Анализ данных ЭПМГ больных но трем уровням ПМА: мышцы, периферические нервы, корешковые ответы.
У больных с данной патологией отмечена полностью сохраним функция мышц сгибателей стоп во время всего периода реабилитации после операции (до 1 года). У мышц разгибателей стоп в ранние сроки (до 2 месяцев) в 12-22% случаев присутствовали признаки двигательного дефицита, которые исчезли к полугоду после операции и вновь выявились через 1 год после операции в 17% случаев.
Через 2 недели после операции при ЭПМГ-исследо-вании периферических нервов нижних конечностей у таких пациентов зафиксированы умеренные субклинические нейронатии n.tibialis в 24% случаев, n.peroneus - 38%. Через 1 год после операции происходила полная нормализация функций большеберцовых нервов, а признаки «скрытых» нейронатий малоберцовых нервов выявлены у каждого третьего пациента (33% случаев).
Па уровне нояснично-крестцового сплетения через 2 недели после операции чаще всего (более 50% случаев) были отмечены признаки гинервозбудимости пула мотонейронов, которые нарастали к полугоду после операции. Через год на уровне сплетения, наоборот, были выявлены признаки дефицита возбудимости эфферентных волокон, более выраженного на уровне сегментов L -L.. При исследовании рефлекторной активности (П-рефлексы) нижних конечностей у пациентов с неосложненными переломами позвоночника чаще всего (70-80%) зарегистрированы двухсторонние сунрасегментарные нарушения но тину повышенной возбудимости афферентных волокон на уровне L--S .
ОСЛОЖНЕНИЯ ПУНКЦИОННОЙ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКИ
Д.В. Кандыба, В.А. Мануковский, МП. Кравцов, A.B.Федоре нков Военно-медицинская академия Санкт -Петербург, Россия
Пункционная вертебропластика находится в арсенале оперативной вертебрологии уже более 20 лет. Методика вмешательства заключается в чрескожном введении костного цемента в поврежденное но каким-либо причинам тело позвонка. В клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии в период с 2005 но 2008 гг. выполнено более 200 операций вертебропластики при различных заболеваниях и травмах позвоночника. Чрескожная пластика проводилась как при одноуровневом, так и многоуровневом поражениях. За это время накопчен большой клинический материал о различных осложнениях, которые, в свою очередь, условно разделяют на «немые», то есть клинически не проявляющиеся и осложнения, проявляющиеся какой-либо клинической симптоматикой. Клинически значимые осложнения ПВП, но нашим данным, имеют место в 0,5% - 1,0% случаев.
Все осложнения классифицируем на группы: I. Аллергические реакции: на контрастные препараты (омнинак, ультравист и т.д.); на костный цемент и его компоненты (антибактериальные препараты, цитостати-ки, сульфат бария и т.д.); на медицинские препараты для анестезии (локальные анестетики); на аппликационные средства (медицинский пластырь и т.д.).
II. Осложнения, связанные с хирургическими манипуляциями (проведением игл): переломы или разрушение корней дужек при проведении игл; кровотечение, ликво-рея; повреждение анатомических образований нри проведении игл (твердой мозговой оболочки, спинного мозга, корешков, сосудов).
III. Осложнения, связанные с хирургическими манипуляциями (введением костного цемента): выход цемента в эпидуралыюе пространство, в вены межнозвонково-го промежутка и энидуральные вены; выход цемента в позвоночный канал, и компрессия дуралыюго мешка, спинного мозга и корешков; транзиторная артериальная гинотензия; фиксация игл в теле позвонка нри ранней полимеризации цемента.
IV. Осложнения во время операции эмболического характера: эмболия фрагментами костного цемента; жировая эмболия нри введении костного цемента в тело позвонка.
V. Инфекционные осложнения.
Аллергических реакций удается избежать нри неукоснительном соблюдении алгоритма предоперационной подготовки пациента. Ятрогенные повреждения корней дужек, капсул межнозвонковых суставов, головок ребер обусловлены изначально неверным наведением игл и попытками изменения их направления, когда кончики игл уже расположены в корнях дужек. Повреждения неврачь-ных и сосудистых структур при введении игл обусловлены также неправильным их наведением, пренебрежением постоянной флюоросконией, спешкой, неоправданным стремлением к сокращению продолжительности операции.
Для профилактики эмболических осложнений считаем обязательным выполнение интраонерационной вено-сноднлографии, позволяющей оценить дренирующие венозные коллекторы, скорость кровотока в них. Постоянное использование флюоросконии при введении костного цемента предотвращает экстравертебралыюе распространение последнего.
Таким образом, для предотвращения возможных осложнений необходимы:
- бинедункулярная установка игл;
- использование постоянной флюоросконии в момент введения костного цемента;
- обязательное выполнение веноснондилографии;
- использование качественного контрастирования костного цемента (содержание порошка сульфата бария в композите до 20 - 30%);
- замедление введения костного цемента вплоть до остановки или прекращения пособия при каком-либо риске эмболии;
- обязательное выполнение контрольной рентгенографии легких после завершения вертебронластнки.
Таким образом, необходимо отметить, что нри относительной простоте чрескожной вертебронластнки возможно возникновение ятрогенных грозных осложнений, которые могут привести к усугублению состояния больного, инвалиднзации и даже летальному исходу По нашему мнению, оперирующий хирург должен не только владеть методикой вертебропластики, но и иметь опыт операций передним и задним доступами на всех отделах позвоночника, чтобы нри возникновении осложнений максимально быстро их устранить.
ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В СОЧЕТАНИИ
С ВЕРТЕБРОПЛАСТИКОЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПОЗВОНОЧНИКА
Д.Ф. Карагодин, В.Д. Усиков, ДА. Пташншсов, Ш.Ш. Магомедов ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехпологий>>, Санкт -Петербург, Россия
В настоящее время отмечается тенденция к росту числа онкологических больных с распространенными первичным и метастатическим (MTS) поражениями позвоночного столба. Нередко заболевание сочетается с системным остеоно-розом. В этих условиях стабилизация позвоночника современными имнлантатами представляет серьезную проблему
Цель - оценка эффективности снондилосинтеза у больных с распространенным опухолевым поражением позвоночника нри использовании различных стабилизирующих способов хирургического лечения в сочетании с костным цементом.
Объектом исследования являются 50 пациентов: 20 (40%) мужчин и 30 (60%) женщин. Возраст пациентов варьировав от 30 до 65 лет (средний возраст - 44,3+7,8). Распространенное поражение позвоночника с метастатическим поражением выявлено у 43 (86%) пациентов, с множественной миеломой - 7 (14%). Опухолевые поражения позвоночника наиболее часто локализовались в грудном 18 (36%) и поясничном отделах - 25 (50%), реже в шейном - 7 (14%). Всем пациентам выполняли рентгеновскую денситомет-рию, стандартную снондилографию в 2 проекциях, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.
Хирургическое лечение, проводившееся на фоне стандартных курсов лучевой н лекарственной теранни, зависело от вида опухоли, локализации, клинических проявлений поражения позвоночника и соматического состояния пациента и носило паллиативный характер. Показаниями к оперативному вмешательству являлись: наличие и нрогрессирование неврологических расстройств, патологические переломы тел позвонков с синдромом нестабильности, прогрессивный рост опухоли с высоким риском возникновения патологического перелома и неврологических расстройств. Единую стратегию лечения больных вырабатывали совместно с онкологами, химиотерапевтами и специалистами по лучевой терапии.
I группу пациентов составили 20 (40%) человек, которым был выполнен ограниченный снондилосинтез в сочетании с введением в тела позвонков костного цемента; II - 15 (30%) больных, которым выполняли протяженный снондилосинтез, также в сочетании с введением в тела позвонков костного цемента. В III группу (группу сравнения) вошли 15 (30%) пациентов, которые перенесли протяженный снондилосинтез различных отделов позвоночника без использования костного цемента. Выполнялась корнор- либо снондилэктомия позвонков с патологическими переломами, которые вызывали компрессию нервных структур, с установкой замещающих mesh с костным цементом либо вставкой из костного цемента. Результаты оценивались на основании регресса болевой симптоматики но шкале боли McAfee (1989), восстановления функции позвоночника и качества жизни пациентов (но шкале SF-36). Сравнивали показатели травматичности вмешательств и выживаемости оперированных больных.
Динамика состояния пациентов отслеживалась в течение года после проведенного комплексного лечения (включая хирургическое лечение, химио- и лучевую терапию). В I группе хорошие результаты лечения (регресс болевой, неврологической симптоматики, повышения
уровня качества жизни) получены у 17 (85%) больных, удовлетворительные (неполное купирование болевого синдрома, неврологического дефицита) - у 3 (15%). Во второй хорошие результаты получены в 12 (80%) случаях, удовлетворительные - в 3 (20%). В третьей хорошие -6 (40%), удовлетворительные - 6 (40%), неудовлетворительные (сохранение болевого синдрома, неврологической симптоматики либо их нрогрессирование, нестабильность металлоконструкции, нижний уровень качества жизни) -3 (20%). Рецидивы опухолей отмечены у 3 больных, что потребовало повторных операций. При анализе полученных данных выявлено, что наилучшие результаты достигнуты при лечении пациентов I и II групп в сравнении с пациентами, входящими в III группу. Статистически достоверных отличий в лечении пациентов I и II групп не выявлено.
Выводы
Транснедикулярный остеосинтез в сочетании с вертеб-ропластикой в сравнении со снондилосинтезом без применения костного цемента позволяет достичь надежной фиксации пораженных отделов позвоночника, снизить травма-тичность оперативных вмешательств за счет уменьшения протяженности мегаллофиксации, сокращения времени оперативного вмешательства, интраонерационной кровонотери и улучшить качество жизни пациентов. Вышеуказанное позволяет говорить о сокращении сроков послеоперационной реабилитации пациентов, что имеет значение дчя возможности проведения химио- и лучевой терапии.
КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ СКОЛИОЗА
А.И Кислов, АН. Митрошин, A.C. Кибиткин, ММ. Краснова.
МИ ИГУ; ГОУДПО11ИУВ /, Пенза, Россия
Сколиоз - многонлоскостная деформация позвоночника, сопровождающаяся торсией позвонков, которая приводит к выраженным анатомическим и косметическим дефектам туловища больного.
Следствием торсионного компонента являются искривление позвоночника, деформация грудной клетки с формированием реберного горба на выпуклой и нападением ребер на вогнутой сторонах.
В связи с вышеизложенным, хирургическое лечение больных с тяжелыми формами сколиоза должно быть комплексным и включать (как основной компонент) оперативные методы коррекции позвоночника и различные виды тораконластик.
В период с 1984 но 2005 гг. оперировано 157 больных со сколиозом 3-4 ст. в возрасте от 12 до 20 лет и величиной искривления позвоночника от 38 до 115" но методике, разработанной проф. А.И. Кисловым (а.с. 1191066, 1985; 1602502, 1990)
Суть методики состояла в том, что у всех больных с продолжающимся ростом и мобильной сколиотической деформацией в ходе оперативного вмешательства в подготовленное ложе после резекции реберного горба субла-минарно на опорные позвонки устанавливали дистрактор, имеющий в своей конструкции рычажно-храновой механизм. После снятия швов больным проводили дополнительную дозированную коррекцию остаточной сколиотической деформации позвоночника, транскутанно воздействуя на рычаг управления дистрактора. Средний теми дополнительной дозированной дистракции составил в среднем 0,5 - 0,75 см в сутки. Это позволило в период формирования заднего снонднлодеза обеспечить дополнительную коррекцию позвоночника на 7 - 12".
У больных с завершающимся или законченным ростом н фиксированной дугой искривления дополнительно к корпусу дистрактора фиксировали поперечную тягу в виде пластины с ограниченным контактом за остистые отростки вершинных позвонков. При помощи резьбового соединения удавалось достичь дополнительной одномоментной интраонерационной коррекции угловой деформации позвоночника.
При изучении ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения тяжелых форм сколиоза выявлены остаточные деформации грудной клетки. В частности нри грудном тине сколиоза даже после резекции реберного горба в 17% случаев (27 больных) сохранялось выраженное отстояние медиального края и/или нижнего угла лонатки на выпуклой стороне искривления позвоночника. Это объясняется тем, что нри сколиозе за счет измененной биомеханики позвоночника формируется и много лет существует дисбаланс мышц, окружающих лопатку. Кроме того, нри данном тине сколиоза с вогнутой стороны после операции в разной степени отмечено занаденне ребер. Это обусловлено остаточной торсией позвоночника и анатомическими изменениями ребер. В целом остаточные косметические и анатомические дефекты снижают результат хирургического лечения сколиоза. Весьма актуальным является поиск новых походов но устранению отмеченных недостатков.
С целью устранения отстояния нижнего угла лонатки нами предложен способ лечения крыловидной лонатки при сколиозе позвоночника (положительное решение но заявке № 2007110891 от 19.03.07). Способ предусматривает выполнение вторым этаном, в среднем через 10-12 месяцев после коррекции позвоночника, поперечной остеотомии тела лонатки, ниже её ости с фиксацией костных фрагментов 2 пластинами, моделированными с учетом имеющегося отстояния медиального края и/или нижнего угла лонатки от грудной клетки. Угол коррекции лопатки в среднем составил 30 - 35". Пластины укладывали но медиальному и латеральному её краям с фиксацией каждой 4-5 снонгиозными винтами без дополнительной внешней иммобилизации. По данной методике прооперировано 3 больных с хорошим косметическим и функциональным результатами.
Первоначально для коррекции грудной клетки с вогнутой стороны деформации нами применялась методика ПЯ. Фигценко (а.с. РФ № 2207061), суть которой заключалась в нолифокалыюй остеотомии деформированных ребер с последующей их фиксацией к Б-образно изогнутому стержню с его опорой на вышележащее неизмененное ребро и в межостистом пространстве позвонков ниже дуга искривления. Нами прооперировано но данной методике 3 больных. Однако нри использовании данного способа адекватно устраняется лишь наравертебальная часть деформированных ребер, сохраняя асимметрию н лопаточной и задне-нодмышечной линий. Для устранения отмеченного недостатка предложен способ устранения вогнутой деформации грудной клетки при сколиозе позвоночника (положительное решение но заявке № 2007103051 от 25.01.07), в соответствии с которым производились нолнфокальные сегментарные остеотомии деформированных ребер на стороне занадення но всей зоне деформации, начиная от уровня поперечных отростков и до средне-подмышечной линии. Сегменты остеотомиро-ванных ребер путем прошивания каждого из них как минимум в одной точке лигатурами, избирательно фиксировались к устройству, которое представляет собой металлическую конструкцию, состоящую нз осевого опорного предварительно моделированного стержня. После этого производили его фиксацию вверху на неизмененном реб-
ре и внизу, внедряя в межостистый промежуток ниже ско-лиотической деформации позвоночника. Далее фиксировали отмоделнрованные с учетом желаемого корригированного положения, поперечно расположенные стержни от передне- или средне-нодмышечной линии до поперечных отростков позвонков. Их дистальные концы с помощью лигатур кренили к неизмененной части ребер, а проксимальные с помощью клине - к осевому опорному стержню. Затем фрагменты ребер, расположенные но лопаточной линии, фиксировали лигатурами к осевому опорному стержню, а остальные фрагменты - к поперечно расположенным стержням. По данной методике прооперировано 2 больных с удовлетворительными косметическими и функциональными результатами.
Таким образом, предлагаемая методика торакопластики и корригирующая остеотомия крыловидной лопатки являются эффективным дополнением к комплексному лечению сколиотической деформации грудной клетки, улучшающими косметические и функциональные результаты.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ НА ШЕЙНОМ УРОВНЕ
B.C. Климов *, Ю.А. Шулев **, В.Н. Бикмуллин ** * Городская больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина, г. Тула; ** ГМПБ №2, СПб МАП О Санкт -Петербург, Россия
Повреждения шейного отдела позвоночника занимают особое место в структуре сшшалыюй травмы. Многообразие клинических форм травмы шейного отдела позвоночника, высокая летальность и грубая инвалидизация пострадавших определяются как анатомическими особенностями, так и биомеханической уязвимостью этой области. Актуальной является проблема выбора оптимального диагностического алгоритма, технологии оперативного пособия, протокола оценки результатов лечения.
Цель - провести аначиз результатов дифференцированного лечения пострадавших с нозвоночно-снинномоз-говой травмой (IICMT) шейного отдела позвоночника.
Материал исследования представлен 380 пациентами с различными формами травматических повреждений шейного отдела позвоночника, лечившихся в нейрохирургическом отделении за период с 1997 но 2003 гг. Среди всех пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника взрослых было 377 (99,2%) (мужчин - 318 (83,7%, женщин - 59 (15,5%). Мужчины в возрасте от 21 до 60 лет составили 66,6%. Средний возраст всех пациентов - 37,8 лет. Основными причинами травм были падения с высоты - 134 (35,3%) случая, дорожно-транспортные происшествия - 107 (28,2%) и травма «ныряльщика» - 88 (23,2%). Повреждение на верхне-шейном уровне имело место в 74 случаях, что составило 19,5% от общего количества пациентов (п=380). Повреждения на субаксиальном уровне наблюдались в 306 (80,5%) случаях. Па ниж-не-шейном уровне преобладали повреждения, затрагивающие С5-С6 н C6-C7 нозвоночно-двигательные сегменты, что в сумме составило 59,3% (225 случаев). В 208 (54,7%) клинических наблюдениях травма шейного отдела позвоночника носила осложненный характер. Для возможности количественной оценки нарушений двигательной функции енннного мозга при травматических повреждениях шейного отдела позвоночника мы использовали модифицированную шкалу PSIMFS (Post - Spinal Injury Motor Function Score), основанную на ASIA/'IMSOP Для оценки мнелонатнческого синдрома применяли модифицированную шкалу Японской ортопедической ассоциации -
JOA, (Japanese Orthopedics Association, 1994). Для определения степени нарушения функциональных возможностей пациента - шкалу Карнофски (1984). Количественная оценка ощущений боли производилась визуально-аналоговой шкалой (VAS) и шкалой боли Ranawat. Катамнез заболевания прослежен в сроки от 4 месяцев до 7 лет. Средний период, прошедший с момента первичной госпитализации до проведения контрольного осмотра, составил 19,9 ± 2,1 месяца.
Анализ биомеханических закономерностей формирования повреждений и развития нейро-ортонедических нарушений, комплексная оценка результатов лечения и разработка оптимальных алгоритмов организацнонно-так-тических и лечебно-диагностических мероприятий проводились в трех группах пострадавших, выделенных но доминирующему клиническому синдрому (ДКС). При выявлении причинно-следственных взаимосвязей формирования неврологического ущерба у пострадавших с проводниковыми неврологическими нарушениями было определено, что ведущим морфологическим субстратом повреждения нервной ткани является сочетание ушиба и сдавлення шейного отдела енннного мозга костно-связоч-нымн образованиями - 45 (57,7%) случаев и 74 (56,9%), соответственно. Ушиб енннного мозга без признаков канальной компрессии отмечен у 80 пострадавших, синдром изолированного ('давления енннного мозга с легкими проводниковыми расстройствами - у 9. Анализ летальности но периодам травматической болезни показал, что 37 (55,2%) человек погибли в раннем периоде травматической болезни от развившихся осложнений, 13 (19,4%) - в промежуточном, 10 (14,9%) - в позднем и 7 (10,5%) - в остром. Летальность в раннем периоде у пациентов, получавших консервативное лечение, вдвое выше но сравнению с группой оперированных больных (6,6% и 3,2% от всех пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, соответственно). Показатель летальности, на наш взгляд, определяется тяжестью имеющегося повреждения шейного отдела енннного мозга, поскольку подавляющее большинство погибших пациентов имели его наиболее тяжелую степень - класс А, что составило 77,6%. В остром периоде травматической болезни основными причинами смерти являются восходящий отек шейных сегментов енннного мозга н травматический шок (42,9% и 28,6% соответственно). Ранняя хирургическая коррекция улучшает выживаемость в остром и раннем периодах травматической болезни (медиана выживаемости > в 20 раз). Наибольший индекс восстановления двигательных функций шейного отдела спинного мозга (91,%±6,2) наблюдался в группе пациентов с нестабильным ортопедическим характером повреждения позвоночника, которым декомпрессия спинного мозга со снонди-лодезом и фиксацией были выполнены в раннем периоде (п=19). Аначиз динамики степени функциональной адаптации пациентов но шкале Карнофски показал, что лучшие результаты получены у пострадавших, которым адекватная хирургическая декомпрессия со снондилодезом и фиксацией пластиной выполнена в остром (с 27,1+6,1 до 81,4±7,6 баллов, п=9) и раннем (с 46,5±6,1 до 89,5±2,2 бай-лов, п=19) периодах травматической болезни спинного мозга.
Выводы
1. Применение дифференцированной тактики лечения больных с IICMT, основанной на выделении доминирующего клинического синдрома, обеспечивает улучшение отдаленных результатов.
2. Лечение больных с полным поперечным поражением енннного мозга должно быть подчинено принципу - «спасение жизни», поскольку неотложные операции на
поврежденном сшшалыюм сегменте у пострадавших класса А характеризуются худшими исходами.
3. Реализация лечебно-диагностического алгоритма у пострадавших без неврологических нарушений (класс Е) должна быть направлена на выявление зон ортопедического ущерба и фиксацию поврежденного НДС в оптимальном положении, что снижает риск развития вторичных нейро-ортонедических расстройств с 36,6% до 9,1%.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КРЮКОВЫХ
И ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫХ МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИЙ
Д.П. Кокушин, C.B. Виссарионов ФГУ "Научно-исследовательский детский ортопедический институт им, Г.И, Турнера Росмедтехнолопш";
Детская инфекционная больница №5 Санкт -Петербург, Россия
Цель - оценить эффективность коррекции и стабилизации врожденной деформации на фоне нарушения формирования позвонков у детей с крюковой и транснедику-лярной снинальными системами.
Проведен ашишз хирургического лечения 57 пациентов в возрасте от 1 года 4 мес, до 7 лет (в среднем - 2 г. 9 мес). Мальчиков - 21, девочек - 36 с аномалиями развития позвоночника на фоне боковых и заднебоковых нолунозвон-ков. У 40 больных имел место изолированный норок развития позвоночника, у 17 - множественные и комбинированные аномалии. Пороки развития локализовались в грудоноясничном переходе, поясничном и нояснично-кре-стцовом отделах позвоночника. По уровню и стороне локализации нолунозвонки распределялись следующим образом: правостороннее - Thll-12 - 1, Thl2 - 4, LI - 4, L2
- 1, L3 - 4, L4 - 1, L5 - 3 (всего - 18); левостороннее расположение: Thll-12 - 2, Thl2 - 1, LI - 2, L2 - 2, L3 - 5, L4 -9, L5 - 1 (всего - 22).
Всем больным выполнено одномоментно трехэтанное оперативное лечение в объеме экстирпации тела порочного нолунозвонка из нереднебокового доступа, удаления полудуги и коррекции деформации контрактором из дорсального доступа в сочетании с костной пластикой фиксированных нозвоночно-двнгательных сегментов.
По тину применяемой металлоконструкции пациентов разделили на две группы. У больных первой группы (32 ребенка) в качестве корригирующей и фиксирующей системы применяли конструкцию с крюковыми опорными элементами, у пациентов второй группы (25 детей) - использовали транснедикулярные винты, а также, комбинированный вариант - <<крюк+винт>> в зоне грудонояснич-ного перехода. По рентгеновским снимкам измеряли угол деформации (по Cobb) до, после операции и спустя 24 месяца. Оценивали количество фиксированных нозвоноч-но-двигательных сегментов контрактором и стабильность применяемого инструментального метода.
У пациентов первой группы с изолированным пороком (22 больных) угол сколиотической деформации до операции составил от 12" до 44" (в среднем - 28,7"), после операции - от 8" до 28" (в среднем 13,1"), через 24 месяца
- 7" - 33" (в среднем 16"); угол кифоза до операции - от 7" до 39" (в среднем 23,2"), после операции - от 2" до 25" (в среднем 9"), через 24 месяца - от 2" до 24" (в среднем 8"). У детей с множественными и комбинированными пороками (10) угол сколиотической деформации до операции составил от 15" до 56" (в среднем 30,5"), после операции - от 8" до 50" (в среднем 26,7"), через 24 месяца - от 12" до 50" (в среднем 24,5"); угол кифоза до операции - от 9" до 41" (в
среднем 25,4"), после операции - от 4" до 28" (в среднем 16"), через 24 месяца от 5" до 27" (в среднем 16"). Среднее количество нозвоночно-двнгательных сегментов, вовлеченных в инструментальный снондилодез, составило - 5,3.
У 18 детей второй группы с изолированным пороком сколиотическая деформация до операции составила от 24" до 50" (в среднем 31,2"), после операции - от 0" до 4,2" (в среднем 1,6"), через 24 месяца - от 0" до 5,3" (в среднем 2,3"); угол кифоза до операции - от 10" до 46" (в среднем 24,5"), после операции от 5" лордоза до 3" кифоза (в среднем 2" лордоза), через 24 месяца - от 6" лордоза до 2" кифоза (в среднем 3" лордоза). У 7 пациентов с множественными и комбинированными пороками развития позвоночника угол сколиотической деформации до операции составил от 12" до 44" (в среднем 28,7"), после операции -от 5" до 22" (в среднем 10,3"), через 24 месяца - от 7" до 23" (в среднем 11,8"); угол кифоза до операции - от 8" до 43" (в среднем 25,1"), после операции - от 2" лордоза до 15" кифоза (в среднем 7,8" кифоза), через 24 месяца - от 3" лордоза до 14" кифоза (в среднем 6,3" кифоза). Количество нозвоночно-двнгательных сегментов, фиксированных контрактором, в среднем составило 3,2.
У 10 детей, входивших в первую группу, отмечена дестабилизация металлоконструкции в виде вывиха крючков - 6 наблюдений, раскручивания гайки винтового контрактора - 3, перелома стержня - 4, эннфизеолиза но межуточной хрящевой зоне основания дуги и тела позвонка -3 наблюдения. Во второй группе у двух больных отмечен перелом опорных элементов конструкции. Данный вид осложнений произошел на начальных этапах применения метода транснедикулярной фиксации и выбора размеров транснедикулярных винтов.
Таким образом, применение металлоконструкции с транснедикулярными опорными элементами у детей с врожденными пороками развития позвоночника на фоне нарушения формирования позвонков позволяет добиться большей коррекции деформации в ходе операции по сравнению с крюковыми системами. Использование транснедикулярных металлоконструкций обеспечивает фиксацию минимального количества по^воночно-двигательных сегментов, только вовлеченных в основную дугу деформации. Данные системы обеспечивают надежную стабилизацию после хирургического вмешательства и уменьшают число осложнений, в виде дестабилизации металлоконструкции и эннфизеолиза но зоне межуточного хряща.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА ИЗ ВЕНТРАЛЬНОГО ДОСТУПА
C.B. Колесов, C.A. Кудряков, ИА. Шавырин, И.И. Мельников. ФГУ «-Центральный институт травматологии и ортопедии имени ПН, Приорова>> Москва, Россия
В отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии оперировано 18 пациентов в возрасте от 9 до 18 лет с различными сколиотическими деформациями позвоночника: диспластический сколиоз -14, врожденный сколиоз -2, ностляминоэктомический сколиоз -2.
Деформация в грудном отделе - у 10 пациентов, в грудоноясничном и поясничном - 8.
Вентральная коррекция деформаций выполнялась у пациентов с 1 и 5 типом деформации но Ленке.
Средний угол деформации составил 76" (от 85" до 45"). При операциях в 8 случаях иснользовачся инструментарий Экснедиум (фирмы Де Пюи), в 10 - Антарес (Метроник), в грудном отделе позвоночника - двойная торакотомия из
одного разреза. Прн деформациях в грудоноясничном и поясничном отделах применялась торакофренолюмбото-мия. Средняя кровонотеря - 200 мл.
Во всех случаях выполнялась тотальная дискэктомия с иссечением задней продольной связки, после чего проводилась инструментальная коррекция деформаций. В грудном отделе использовалась одностержневая компоновка, в грудоноясничном и поясничном отделах чаще -двухстержневая система.
В 3 случаях в грудоноясничном отделе использовали одностержневую систему с межтеловыми сетчатыми им-нлантатами но Хармсу.
Средний процент коррекции в грудном отделе позвоночника составил 80%, в грудоноясничном и поясничном - 85%. Во всех случаях отмечалась спонтанная коррекция нротивоискривления.
Лёгкий корсет в послеоперационном периоде 6-8 недель.
Нагноений и неврологических осложнений не было.
Выводы
Вентральная коррекция деформаций показана нри 1 и 5 типах но Ленке. Использование переднего инструментария возможно в грудном отделе нри угле до 75", грудоноясничном и поясничном - до 85". Вентральная коррекция очень эффективна с низким числом осложнений.
АППАРАТНАЯ КОРРЕКЦИЯ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ (ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ)
Д.В. Кол чин, В. Д. Шатохин, А. Д. Губа, П.Я. Байлема Клиническая больница №5 /, Тольятти, Россия
Цель - проследить отдаленные результаты двухэтан-ного оперативного лечения сколиоза.
Прн одномоментной инструментальной коррекции грубой деформации позвоночника в течение короткого периода времени существует опасность возникновения ишемических расстройств и неврологических нарушений. Прн ригидных сколиозах с величиной дуги более 60" в качестве первого этана был применен аппарат наружной коррекции сколиоза (АПКС) Даннлова-Скворцова A.C. № 1556668) и его модификации (39).
Каркас аппарата, устанавливаемый над кожей спины, представляет собой титановое кольцо с радналыю отходящими 3-4 подвижными штангами с корригирующими тарированными резьбовыми узлами. К штангам фиксируются титановые тяги, прикрепленные к дорсальным отделам позвоночника в области вершины н оснований ско-лиотической дуга. Вес аппарата не превышает 0,5 кг. Прн ригидной деформации наложение АПКС сочетали с внут-рцдисковым введением лекозима, остеотомией ребер. Па протяжении 3-6 недель осуществлялось плавное воздействие на позвоночник нри помощи резьбовых узлов AI 1КС 4-5 раз в сутки, позволяющее устранять до 90% от исходной деформации. В этот период пациенты свободно гуляли в аппарате. Для окончательной стабилизации позвоночника устанавливался эндокорректор и выполнялся снон-дилодез.
Средняя послеоперационная коррекция составила 78%. Через 5 лет сохранялась в пределах 74%, через 10-15 лет - 65-70%. Прн применении только эндокорректоров и снондилодеза средняя послеоперационная коррекция составила 65%, через 5 лет - 48-53% и через 10-15 - 42-47%.
Таким образом, использование аппарата удлиняет сроки стационарного лечения и увеличивает его стоимость, однако достигаются значительная коррекция ригидных форм сколиоза и лучшие отдаленные результаты.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЯСНИЧНОГО СПОНДИЛОЛИСТЕЗА СПОСОБОМ ПЕРЕДНЕЙ ИНТЕРКОРПОРАПЬНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ КЕЙДЖАМИ
К.Х. Коракулов, Ш.Ш. Шотурсунов ПИИ травматологии и ортопедии Мз РУз /, Ташкент, Узбекистан
Целью исследования является изучение клинической эффективности хирургического лечения поясничного снондилолистеза способом передней интеркорноралыюй стабилизации кейджами.
Материалом исследования послужили данные 56 больных с поясничным снонднлолистезом, лечившиеся хирургическом методом в клинике вертебрологии ПИИ травматологии и ортопедии республики Узбекистан в период с 2003 но 2008 гг. Возраст больных - от 28 до 63 лет. Мужчин 24, женщин - 32.
Диагностика проводилась клиническими, электроней-ромиографическими и рентгенологическими методами исследования. С помощью специальных методов исследования (КТ, МРТ и МСКТ) визуализировали состояние дуралыюго мешка и нервных элементов позвоночного канала. По степени смещения позвонка (но Мейердингу) пациенты распределились следующим образом: снонди-лолистез I-II степени - 50 (90%) человек, III степени - 6 (10%). В большинстве случаев наблюдалось смещение VL5 позвонка - 32 (58 %), смещение VL4 - 20 (36 %) сочетание VL4, VL5 - 4 (6%).
Результаты хирургического лечения в сроки от 3 месяцев до 3 лет изучены у всех больных. Клинические результаты оценивали но визуально-аналоговой шкале (ВАШ), заполняемой самим пациентом, а также но индексу Освестрн. О формировании межтелового блока судили на основании рентгенологических и МСКТ исследований.
Через 3 года после операции клинический результат лечения у 46 (82%) больных расценен как хороший, у 10 (18%) - как удовлетворительный. В группу с удовлетворительными результатами лечения ноналн четверо больных с III ст. снондилолистеза. Неудовлетворительных результатов не было.
Таким образом, проведение передней ннтеркорнораль-ной стабилизации кейджами позволяет получить хорошие клинические результаты нри I - II степенях снондилолистеза.
РЕГРЕСС ГРЫЖИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА НА ФОНЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ
С.С. Кочкартаев, Ш.Ш. Шотурсунов ПИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз /, Ташкент, Узбекистан
Цель - изучение «феномена» рассасывания грыж меж-нозвонковых (МП) дисков поясничного отдела позвоночника.
Проведен аначиз результатов ортопедического лечения 580 больных с грыжами МП дисков поясничного отдела позвоночника. Ортопедическое лечение включало в себя комплексное применение: энидуральных введений лекарственных препаратов; тракции позвоночника с мануальной терапией; медикаментозную терапию; электронейро-стнмуляционную терапию; физиотерапевтические процедуры с ЛФК. Диагностика осуществлялась КТ, МРТ, МСКТ, рентгенографическими и электронейромиографи-ческими исследованиями.
При изучении результатов лечения у 357 больных хороший результат отметили в 258 случаях нри исчезновении болевого синдрома, регресса неврологических и ор-
топедических проявлений. У 113 больных в отдаленном периоде через 1,5-2 года в 32 случаях провели контрольные томографические исследования и обнаружили полное исчезновение грыжи МП диска. В 66 случаях - размеры грыжи диска уменьшились на 50%, в 52 - на 30%.
Регресс клинических и томографических проявлений грыжи МП диска представляет исключительную важность в лечении больных с остеохондрозом, что обосновывает отказ от хирургического лечения значительной части больных.
Рассасывание грыжи МП диска но нашему мнению связано с гистологической структурой выпавшего фрагмента диска. Нами проводится исследовательская работа но изучению морфологических течений дегенерации МП диска поясничного отдела позвоночника с целью разработки методов целенаправленного лечебного воздействия на МП диск в каждой стадии дегенеративного процесса.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПЕРИАРТЕРИАПЬНОЙ КРИОСИМПАТОДЕСТРУКЦИИ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕЙРОДИСТРОФИЧЕСКОГО ТКАНЕВОГО СИНДРОМА
ПЛ. Кузнецова**, А.И. Крунаткин***, П.В. Елфимов**, А.Е. Михайлов*, Е.В. Загинайло**, E.H. Колесникова**, АН. Савкин** *ГОУ ВГ10 «•Уральская государственная медицинская академия >>;
* *МУ «•Центральная городская клиническая больница № 23>> г. Екатеринбург ***ФГУ «-Центральный институт травматологии и ортопедии им. II.II. Приорова >> Москва, Россия
Согласно эпидемиологическим исследованиям, такие осложнения, как ложные суставы и остеомиелит, характеризуют дефекты тактики или техники лечения пострадавших и отмечаются в 3 - 15% наблюдений, в то время как нейродистрофические тканевые синдромы (ПТС) встречаются в 80% наблюдений. Существующие в настоящее время схемы их лечения далеки от совершенства. Нами выполнена оценка периферического кровотока и состояния вегетативного профиля, принятых в качестве маркеров у больных с нейродистрофическими тканевыми синдромами. У больных с ПТС установлено достоверное снижение, но сравнению с контрольной группой, уровней магистрального и коллатерального кровотоков, повышение тонуса сосудистой стенки с отрицательными функциональными пробами. В 96% случаев имелись отклонения интегрального показателя кардиоинтервачогра-фии от нормы. Вегетативные сдвиги характеризовались выраженным преобладанием активности симпатического звена и напряжением систем регуляции. В лечении ПТС мы отдали предпочтение в качестве места воздействия симпатическому отделу периферических сосудов конечностей. Морфологической основой рефлекторной регуляции периферического кровотока является наличие общего конечного пути симпатической сосудистой иннервации. Нами решено проводить пернартерналыгую крносимна-тодеструкцию (ПКСД) периферической артерии, а дчя ее выполнения использовать криохирургический метод. Внедрение комплексного метода в лечении больных с ПТС привело к нормализации вегетативного профиля, компенсации периферического кровотока и улучшению резуль-
татов лечения в 96% наблюдений. При использовании традиционных консервативных методов лечения хорошие результаты достигнуты у половины больных, также как при необходимости применения традиционных травматичных операций.
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ
B.C. Куфтов, В.Д. Усиков*, НИ. Ершов ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий * >> Санкт -Петербург;
МУЗ "Городская больница М1" г. Брянск, Россия
Проблема лечения остеохондроза позвоночника уже на протяжении многих лет вызывает устойчивый интерес исследователей. Часть авторов считает, что основным методом лечения больных с данной патологией является консервативный, при котором неудовлетворительные результаты составляют до 20 %. Оперативное лечение также не дает достаточно хороших результатов. Рецидивы корешковых болей, повторные оперативные вмешательства повышают процент неудовлетворительных результатов. Наличие большого числа оперативных методик свидетельствует о нерешенности этой проблемы.
Цель исследования: повысить эффективность лечения больных остеохондрозом позвоночника путем определения общих принципов хирургического лечения заболевания в зависимости от формы дегенеративно-дистрофического процесса и совершенствование методики лечения данной патологии.
Обследовано и оперировано 156 больных (70 женщин и 86 мужчин) в возрасте от 19 до 65 лет с грыжами меж-нозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Подавляющее большинство составили лица в возрасте от 30 до 50 лет. Длительность заболевания - от 1 месяца до 10 лет. У всех пациентов проводились оценка неврологического статуса, обзорная рентгенография с функциональными пробами, магнитно-резонансная томография.
У 86 больных заболевание носило хроническое волнообразное течение с постепенным сокращением сроков ремиссии. Па острое начало заболевания указывали 30 человек. В клинической картине заболевания у 132 пациентов отмечался односторонний радикулярный синдром. Радикуломедуллярные ишемические нарушения наблюдались у 6 пациентов. Па фоне появления неврологической симптоматики возникали и быстро прогрессировали двигательные расстройства. Еще одной важной особенностью клиники являлось раннее расстройство функции мочевого пузыря но тину задержки мочеиспускания. Этот симптом был отмечен нами у 14 оперированных больных.
Анализ распределения больных но уровню грыж дисков указывает на отчётливое преобладание группы больных с патологическими изменениями диска LIV-LV - 86 больных. Грыжи диска на уровне Ln-Lin - у 3; L -L - у 11; Lv.-S, - у 43 больных. У 7 больных грыжи диска отмечались на 2 уровнях. Правостороннее расположение грыжи межнозвонкового диска имело место у 82 больных.
Распределение больных но локализации грыжи диска и ее отношению к дуралыюму мешку и корешку представлены в таблице.
Таблица
Распределение больных по локализации грыжидиска и ее отношению к дуралыюму мешку и корешку
Локализация грыжи диска Число больных
абс. %
Медиальная (грыжа диска воздействует на весь дуральный мешок и корешки конского хвоста) 36 24
Парамедиальная (воздействует на корешок и дуральный мешок на уровне выхода его из дурального мешка) 46 31
Фораминальная (воздействует только на корешок и смещает его к дуральному мешку) 68 45
Всего 150 100
Результаты оперативных вмешательств оценивали но динамике неврологических проявлений, снондилограм-мам и результатам МРТ. Срок наблюдения за пациентами составил в среднем 5 лет. Основными жалобами были боли, двигательные и чувствительные нарушения в ногах.
В зависимости от стадии и формы течения дегенеративно-дистрофическою процесса в сегменте позвоночника нами применялись следующие методики хирургического лечения: ламинэкгомня или гемиламинэктомня - у 12 больных. В 92 случаях удалить грыжу диска удавалось междужковым доступом, в остальных - дополнительно выполнялась аркотомня.
Несмотря на то, что при остеохондрозе нередко трудно определить, что является основным патогенетическим механизмом, характеризующим выраженность клинических проявлений заболевания, помимо определения выраженности дегенеративного процесса в межнозвонковом диске и степени его влияния на нервные структуры позвоночного канала, особое внимание мы уделяли выраженности дегенеративного процесса в межнозвонковых суставах с учетом соответствующих клинических проявлений.
Значительный регресс неврологической симптоматики в течение первой недели после операции был отмечен у большей части пациентов (76%). У остальных регресс неврологических нарушений происходил с 3-4 недели после операции. Значительно медленнее происходило восстановление тазовых функций. Опорная и двигательная функции позвоночника начинали восстанавливаться через 4-6 недель после операции.
Данные МРТ в послеоперационном периоде подтвердили устранение компрессии нервных структур.
Отдалённые результаты проведённого хирургического лечения оценены у 78% больных, из них отличные результаты сохранились у 65 и хорошие - у 49 больных. У 3 больных результаты лечения признаны удовлетворительными.
При анализе материала обоснована необходимость раннего профилактического оперативного лечения при отсутствии положительной динамики течения заболевания на фоне комплексною консервативного лечения.
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДНОСТОРОННИХ ВЫВИХОВ ШЕЙНЫХ позвонков
Е.Б. Ланшинов, В.М Драгун Ленинградская областная клиническая больница; Медицинская академия последипломного образования Санкт -Петербург, Россия
Односторонние вывихи шейных позвонков - сравнительно редкая травматическая патология. Показания к различным доступам оперативных вмешательств при данном виде повреждения окончательно не разработаны.
Цель - определить наиболее оптимальную тактику хирургического вмешательства при односторонних вывихах шейных позвонков.
Оперировано 23 пациента с односторонними вывихами С.. - С. позвонков. Мужчин - 15 (65,2%), женщин - 8 (34,8%).
В возрасте от 15 до 19 лет - 4 (17,4%) больных, 20 - 29
- 5 (21,7%), 30-39-3 (13,1%), 40 - 49 - 6 (26,1%), 50 - 59
- 4 (17,4%), 60 - 70 - 1 (4,3%).
Распределение но видам травмы: дорожно-транспортное происшествие встречалось в 4 (17,4%) наблюдениях, падение с высоты - 7 (30,4%), ныряние на мелководье - 6 (26,1%), прямое насилие на шейный отдел позвоночника
- 6 (26,1%).
Повреждения СЗ позвонка выявлены v 2 (8,7%), С 4 -5 (21,7%), С5 - 6 (26,1%), С6 - 7 (30,4%), С-7 - 3 (13,1%).
По неврологической симптоматике в сравнении с двусторонними вывихами, односторонние вызывали более легкую степень повреждения спинного мозга. По шкале ASIA/IMSOP преобладали больные группы D - 14 (60,8%) и Е - 5 (21,7%), в то время как в группе А был 1 (4,3%) пациент, а в группе С - 3 (13,1%).
Во всех случаях проводили стандартное рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, магнитно-резонансную томографию, но показаниям -компьютерную томографию.
В остром периоде (первые 3 суток) прооперировано 5 (21,7%) пациентов, раннем (3-21 сутки) - 9 (39,2%), промежуточном (3 нед - 3 месяца) - 7 (30,5%), позднем (3 мес - 3 года) - 2 (8,6%).
В 100% случаев вывихи были ротационные.
В большинстве случаев - 19 (82,6%) односторонние вывихи сопровождались переломами задних структур позвонков. Структура повреждений была следующей: перелом суставного отростка вывихнутого позвонка - 6 (31,6%); перелом суставного отростка нижележащего позвонка - 5 (26,3%); перелом суставных отростков вывихнутого и нижележащего позвонков с одной стороны - 4 (21,1%); перелом дуги вывихнутого позвонка - 2 (10,5%); перелом дуги и суставного отростка вывихнутого позвонка-2 (10,5%).
Учитывая наличие перелома задних структур позвонков у большинства пострадавших, отсутствие передней компрессии спинного мозга но данным МРТ (грыжи межнозвонковых дисков отмечены только в 4 (17,3%) случаях, оперативные вмешательства производили преимущественно из заднего доступа.
Задним доступом оперировано 16 (69,5%) больных. Фиксацию осуществляли проволокой в 2 случаях, устройствами нз нпкелида титана за дуги позвонков - в 14. В 11 случаях устройства устанавливали с двух сторон, а в 3 -только с одной стороны.
Операции из переднего доступа проведены 4 (17,3%) пациентам. Фиксацию выполняли костным аутотрансн-лантатом в сочетании с металлическими пластинами фирм «Stryker», «Конмет».
«актуальные вопросы хирургии позвоночника»
3 (13,2%) пострадавшим проведена комбинированная передне-задняя операция. У этих пациентов на МРТ выявлена грыжа межнозвонкового диска, что потребовало операции из переднего доступа. Однако из этого доступа вправить вывих не удалось, ввиду перелома структур заднего опорного комплекса. Вывих был устранен из заднего доступа. Фиксация произведена устройствами из никели-да титана, затем проводился передний корнородез костным аутотранснлантатом.
Результаты лечения проанализированы в сроки от 1 года до 7 лет и оценивались но шкале ASIA. Положительные результаты лечения в виде регресса неврологической симптоматики различной степени выраженности отмечены в 12 (52,2%) случаях, динамики неврологической симптоматики - у 9 (39,2%) пациентов не обнаружено. Углубление неврологического дефицита развилось у 2 (8,6%) больных, что связано с интраонерационным повреждением спинного мозга при проведении проволоки под дужками позвонков (данный вид фиксации осуществлялся на раннем этане исследования и в настоящее время не используется). Умерших не было. В одном случае отмечено нарастание кифотической деформации при фиксации устройством из никелида титана с одной стороны, что потребовало передней фиксации пластиной фирмы «Конмет».
Таким образом, односторонние вывихи шейных позвонков вызывают более легкую степень повреждения спинного мозга, достоверно чаще (р<0,05) сопровождаются переломами задних структур, что ведет к необходимости оперативного вмешательства и фиксации из заднего доступа.
РАДИКАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ МЕТАСТАЗОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПОЗВОНОЧНИК В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ
Ш.Ш. Магомедов, В.Д. Усиков, ДА. Пташников, Д.А Михайлов ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий>> Санкт -Петербург, Россия
Современные возможности комплексной (лучевой и лекарственной) терапии в связи с новыми диагностическими, анестезиологическими и хирургическими возможностями у части пациентов позволяют получить стойкие и продолжительные ремиссии злокачественных опухолей. С учетом этого возникает потребность в совершенствовании способов хирургического лечения позвоночника, позволяющих эффективно, с наименьшей травмой для пациента восстановить утраченные функции позвоночника и спинного мозга.
В настоящее время хирургическим лечением патологических переломов позвоночника занимаются во многих клиниках и научных центрах. Применяются новые хирургические методы, позволяющие значительно улучшить качество жизни пациентов, не прибегая к обширным оперативным вмешательствам. Предлагаются и достаточно успешно применяются различные способы декомпрессии дуралыюго мешка и стабилизации позвоночного столба. Несмотря на это, проблема патологических переломов остается актуальной и требует дальнейшего изучения, так как тяжелое общее состояние пациента не всегда позволяет осуществить необходимый объем хирургического вмешательства.
В настоящее время нет единого мнения в определении объема оперативных вмешательств у пациентов с метастатическими поражениями (МТС) позвоночника. Нередко поднимается вопрос о целесообразности выполнения ра-
дикальных операций особенно у пациентов с чувствительной к специфической терапии первичной опухолью в связи с заведомо паллиативным характером операции и возможными интра- и послеоперационными осложнениями.
Цель - оценить эффективность радикальной резекции метастатической опухоли позвоночника в комплексной терапии больных раком молочной железы (РМЖ).
С 1998 но 2008 гг. в клинике института прооперировано 104 пациента с МТС рака молочной железы в позвоночник. Тактика и объем хирургического вмешательства зависели от вида опухоли (чувствительности к лучевой и лекарственной терапии), локализации, клинических проявлений поражения позвоночника, возраста и соматического состояния пациента, анестезиологического риска но шкале ARA (Anesthetic Risk Assessment) и прогноза для жизни но Tokuhashi. В ходе оперативного лечения решались следующие задачи: удаление опухоли, декомпрессия нервных образований, восстановление функции позвоночного столба. Радикальная резекция МТС по классификации W.F.Enneking, (1986) с последующей реконструкцией кости выполнена 39 (37,5%) пациентам (основная группа). Остальным 65 (62,5%) (контрольная группа) были выполнены паллиативные операции, которые заключались в декомпрессии спинного мозга и его образований (ляминэктомия с резекцией ножек или циркулярной декомпрессии) и стабилизации позвоночного столба. Стандартная ламинэктомия, учитывая характер сдавлення дуралыюго мешка (передняя форма компрессии) и ее неэффективность, нами не выполнялась. Показанием являлся патологический перелом (или угроза перелома) позвонка, сопровождающийся стойким болевым синдромом или неврологическими расстройствами с нарушением функции позвоночника, на фоне солнтарного МТС. Оценка результатов производилась на основании шкалы боли McAfee (1989), восстановления функции позвоночника и качества жизни пациентов (но шкале SF-36) до и после вмешательства, рецидива и продолженного роста опухоли. Регресс неврологической симптоматики оценивался но шкале ASIA/IMSOP (1996). Сравнивались показатели травматнчностн операций и выживаемости оперированных больных.
В контрольной группе пациентов локальные рецидивы отмечены у 6 (9,2%), что в 3 случаях (4,6 %) потребовало повторного оперативного вмешательства. В основной группе пациентов продолженного роста опухоли не отмечалось. Восстановление функции позвоночника с регрессом болевой и неврологической симнтоматик достигнуто во всех случаях, что сопровождалось улучшением качества жизни пациентов. Степень регресса неврологической симптоматики зависела от продолжительности компрессии спинного мозга и сроков хирургического лечения после возникновения неврологического дефицита. Показатели травматнчностн вмешательств (объем кровонотери, длительность операции и восстановительного периода) были наибольшими у пациентов данной группы но сравнению с паллиативными вмешательствами. Во всех случаях длительность госпитального периода (особенно восстановительного) потребовала внесения изменений в сроки курсов лекарственной терапии. Статистические показатели выживаемости больных соответствовали группе пациентов с распространенным РМЖ с МТС в кости, перенесших паллиативные вмешательства.
Выводы
Несмотря на чувствительность к химио-, лучевой терапии первичной опухоли при выполнении паллиативных операций возможен продолженный рост МТС. В связи с этим, но возможности, следует выполнить радикальную резекцию опухоли. Радикальное удаление МТС рака мо-
лочной железы в позвоночник является эффективным способом восстановления утраченных функций и позволяет исключить продолженный рост опухоли. Однако данные операции сами по себе сопряжены с высоким риском, как для жизни больного, так и послеоперационных осложнений и должны выполняться но строгим показаниям при прогнозе жизни пациента более года.
ГАЛО-КОРРЕКЦИЯ ПРИ ТРАВМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ
C.B. Макаревич, H.A. Бобрик, C.B. Зарецкий, A.B. Бабкин, А.П. Мазуренко, Д.Г. Сацкевич,
КВ. Пустовойтов Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Республиканский спиначьный центр Минск, Республика Беларусь
Одним из современных направлений в лечении больных с патологией верхнешейного отдела является малотравматичный и эффективный метод внеочаговой Гало-коррекции и фиксации шейного отдела позвоночника, нредложеный G.Perry и V.Nickel в 1959 году. Методика предусматривала фиксацию Гало-кольца за кости черепа и крепление с помощью штанг в гипсовом торакальном корсете. В последующем хирургическая технология развивалась как в направлении совершенствования конструкции дтя обеспечения функциональной трехнлоскостной коррекции, так и применении современных материалов дтя изготовления Гало-кольца, элементов его крепления и съемных пластиковых торакальных корсетов.
Цель - уточнить показания к применению и эффективность Гало-коррекции в условиях республиканского сшшалыюго центра.
В Беларуси данный метод стаи применяться в Бел! ШИТО с 1985 года. Вначале использовались сборные конструкции из элементов аппарата Илизарова и торакальных гипсовых корсетов. В дальнейшем - американские и канадские 1ало-системы соответственно РМТ и АСЕ. В 1995 году в республиканском сшшалыюм центре Белорусского ПИИТО совместно с фирмой «Медбиотех» (Минск) разработан оригинальный Гало-аппарат со съемным пластиковым корсетом различных типоразмеров, запатентованный в Республике Беларусь, Российской Федерации и Украине.
За период с 1996 но 2007 гг. в республиканском сни-налыюм центре Белорусского ПИИТО было пролечено 274 больных с различными повреждениями (238) и заболеваниями (36) шейного отдела позвоночника (таблица). Возраст пациентов от 5 до 82 лет (в среднем - 44 года). Неврологические расстройства в различной степени выраженности диагностированы у 19% больных.
Как самостоятельный метод лечения больных с повреждениями шейного отдела позвоночника Гало-аннара-ты применены в 229 случаях. В абсолютном их большинстве достигнуто восстановление анатомических взаимоотношений в поврежденных сегментах при всех видах переломов и нереломо-вывихов атланта и аксиса, а также множественных повреждениях С1-С2 позвонков. Средняя длительность Гало-фиксации при повреждениях верхнешейного отдела позвоночника после завершения коррекции травматической деформации составляла 2,5 месяца с последующим использованием иммобилизации шейными ортезами. Вторым этаном хирургические вмешательства из переднего доступа с выполнением передней декомпрессии и межтелового снондилодеза осуществлены в Гало-аннарате у 9 пострадавших с травматическим снондило-
листезом С-2 и повреждением на уровне СЗ-С7 сегментов, в том числе на фоне болезни Бехтерева.
Таблица
Распределение больных с повреждениями и заболеваниями шейного отдела позвоночшжа
Повреждения шейного отдела 238
Переломы ^ефферсона (С1) 11
Переломы зуба С2 без смещения 18
Переломы зуба С2 со смещением -трансдентальные вывихи атланта: в т.ч. передние задние 118 61 57
Транслигаментозные вывихи атланта 2
Травм.спондилолистез С2 (перелом палача) 51
Множественные повреждения С1-С2 19
Повреждения на уровне СЗ-С7 сегментов в т.ч. на фоне болезни Бехтерева 19 10
Заболевания шейного отдела 36
Опухоли 16
Воспалительные поражения 8
Посттравматические деформации 5
Ревматоидные поражения 4
Пороки развития 3
Всего 284
В последнее десятилетие в республиканском сшшаль-ном центре расширены показания к применению Гало-ан-наратов при различной ортопедической патологии шейного отдела позвоночника и, прежде всего, при аномалиях и деструктивных процессах, сопровождающихся патологическими переломами с тяжелыми деформациями, нестабильностью и прогрессирующими неврологическими расстройствами. Первым этаном с помощью Гало-аннарата осуществляется внеочаговая многоплоскостная коррекция деформации шейного отдела позвоночника. Вторым этаном - декомнрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства из переднего или заднего доступов в зависимости от локализации, характера, распространенности патологического процесса и вертебро-медул-лярного конфликта. Данная технология применена у 34 пациентов с различными опухолевыми поражениями позвонков (16 случаев), пороками развития краниовертеб-ралыюй области - аплазией зуба С2 позвонка (1), аномалией Арнольда-Киари (2), прогрессирующими носттрав-матическими кифотическими деформациями (4), остеомиелитами шейных позвонков (8), ревматоидным поражением шейного отдела позвоночника (3). Следует отметить, что оригинальные технические решения основных несущих нагрузку элементов конструкции обеспечивают возможность не только осуществлять многонлоско-стную репозицию смещений и коррекцию деформации, но и выполнять в Гало-аннарате оперативные вмешательства из переднего и заднего доступов (межтеловой корнородез, задний снондилодез, окципитоснондилодез).
В последние годы в республиканском сшшалыюм центре совместно с фирмой «Медбиотех» разработан Гало-ан-нарат дтя пациентов детского возраста, который успешно применен как основной метод лечения у 2 детей в возрасте 5 и 8 лет с соответственно носттравматической деформацией верхнешейного отдела и ревматоидным поражением С1-С2 позвонков.
Заключение
Результаты применения Гало-снотем у детей и взрослых как самостоятельного малотравматичного метода лечения, так и нри двухэтанных вмешательствах из переднего или заднего хирургических доступов свидетельствуют об их высокой эффективности в плане не только коррекции и стабилизации, но и восстановления неврологических нарушений нри различных повреждениях и заболеваниях преимущественно верхнешейного отдела позвоночника.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВНЫХ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА
В.И. Манагцук Окружной госпиталь Уральско-Приволжского военного округа г, Екатеринбург, Россия
Многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов говорят о том, что у каждого второго жителя планеты в наличии клинические проявления остеохондроза позвоночника, что является серьезной медико-социальной проблемой. Несмотря на широкую распространённость и известность данного заболевания, стереотипность симптоматики и жалоб, а также отработанную методику диагностики и лечения, уровень рецидивов межнозвонковых грыж высок (от 5-10% до 15-50%).
Нами проанализированы результаты лечения 48 больных, которым выполнены повторные оперативные вмешательства в связи с рецидивом выраженного стойкого болевого синдрома. Катамнез не мене 2 лет. По данным МРТ или КТ у этих больных выявлены признаки рубцово-сна-ечного процесса, рецидива грыжи диска или формирование стеноза на заинтересованном уровне. Результаты предварительного консервативного лечения были неудовлетворительными.
В ходе повторного оперативного вмешательства у всех больных выполнялась более расширенная гемнламннэк-томия но сравнению с первой операцией, менингорадико-лиз с использованием микронейрохирургической техники. У 23 больных операция дополнена транснедикуляр-ной фиксацией.
В группе больных, которым выполнялась транснеди-куляная фиксация, получен стойкий регресс болевого синдрома.
У 25 больных без дополнения транснедикулярной фиксации, 2 больным пришлось выполнять третье оперативное лечение, а 1 - 3 реонерации, и лишь в ходе 3 выполнена транснедикулярная фиксация, после чего получено стойкое улучшение клинических результатов.
Вывод
Современные хирургические методы лечения нри ранее выполненных неудовлетворительных операциях на позвоночнике но поводу прогрессирующих дегенератнв-но-днсторофнческнх изменений с формированием межнозвонковых грыж, дополняемых методами жёсткой погружной фиксации, позволяют достичь стойкого положительного клинического и ортопедического эффектов и в ранние сроки вернуть к активной жизни пациентов.
ПУНКЦИОННАЯ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА - МЕТОД ВЫБОРА ПРИ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМАХ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА
В.А. Мануковский, Д.В. Кандыба, Е.Д. Алексеев, A.B. Федоренков Военно-медицинская академия Санкт -Петербург, Россия
По данным Всемирной организации здравоохранения остеонороз занимает четвертое место среди неинфекционных патологий после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологических и сахарного диабета. Перелом в тактике лечения пациентов с компрессионными переломами тел позвонков на фоне остеонороза произошел в 1984 г. после внедрения нункционной вертебронластики. Перку-танная вертебронластика (IIBII) - минимально инвазивная методика, заключающаяся в чрескожном введении костного цемента (нолиметилметакрилата) в поврежденное тело позвонка. В период с 2005 но 2008 гг. в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии выполнено 111 оперативных вмешательств у 59 пациентов с неосложненны-ми компрессионными переломами тел позвонков на фоне системного остеонороза, сопровождающихся болевым синдромом. Мужчин 14 (24%), в возрасте от 55 до 85 лет, в среднем 66±8 лет; женщин - 45 (76%), все в ноет- или менонау-зачыюм периоде, от 47 до 81 года, в среднем 65+8 лет. Выраженность болевого синдрома, двигательную активность пациентов, зависимость от приема анальгетиков до и после операции оценивали на основании "Шкалы качества жизни пациента и эффективности нункционной вертебронластики" предложенной J.R. Gaughen. Диагноз «остеонороз» выставлялся но данным денситометрического исследования поясничного отдела позвоночника на уровне тел LII-LIV позвонков, денситометрии шейки бедренной кости в амбулаторных условиях, у 52 (88%) пациентов диагностирован впервые. Активность метаболизма в костной ткани нри остеонорозе оценивалась с помощью маркеров минеральною обмена (уровень общего и ионизированного кальция, фосфора в крови), маркеров костного образования (щелочная фосфатаза, остеокалыцш). У всех больных контролировался уровень наратиреондною гормона.
Положение пациентов во время операции на операционном столе: на животе, с руками, согнутыми в локтевых суставах, под головой. Для пункции тел позвонков использовали стандартные иглы фирмы «Cook» и «Stryker» с пирамидальными и скошенными концами. Диаметр игл в грудном отделе позвоночника 11 G (3,05 мм), в поясничном - 11 - 9 G (2,41 мм), длина 15 см. Пункцию тел позвонков выполняли под флюоросконическим или KT контролем. Для проведения игл использовали транснеди-кулярный доступ. Методика проведения вертебронластики ничем не отличалась от общепринятой на сегодняшний день. При введении костного цемента использовали системы PCD фирмы "Страйкер" с добавлением контрастирующих веществ (порошков сульфата бария, вольфрамовой или танталовой пудры). Больных активизировали через 1-2 часа после оперативного пособия. Во всех случаях проводили KT-контроль и снондилографию.
Эффективность нункционной вертебронластики оценивалась на 2, 7 сутки и через 6 месяцев с начала лечения. Мы пришли к выводу, что IIBII нри патологических нео-сложненных переломах вследствие системного остеонороза исключительно высока. Па 7 сутки после операции у 45 (77%) пациентов отмечен значительный регресс болевого синдрома, у 44 (74%) - восстановился полный объем движений. Через 6 месяцев считали себя здоровыми 55 (93%) человек.
Перкутанная вертеброптастнка является эффективной операцией нри компрессионных переломах остеонороти-ческой природы. При введении композита происходит механическое укрепление тела позвонка, регресс мышеч-но-тонического синдрома. Метод вертебронластики несомненно перспективен для использования в нейрохирургии, относится к малоинвазивным, имеет минимальное количество противопоказаний, позволяет выполнять вмешательство одновременно на нескольких уровнях в условиях локальной анестезии, что позволяет сократить время пребывания больного в стационаре.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ
А.А. Марусин, ВА. Храмов, ЕА. Ткачёва ГУЗ «•Костромская областная больница>> г, Кострома, Россия
Основными принципами современного хирургического лечения повреждений позвоночника и спинного мозга являются: ранняя и полноценная декомпрессия спинного мозга, репозиция позвонков; стабильный остеосинтез повреждённого сегмента; ранняя реабилитация пациента. С этой целью в лечении нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника стати широко применяться различные системы транснедикулярной фиксации. Преимуществом данного метода является уменьшение степени хирургической агрессин, надёжная фиксация повреждённого сегмента, позволяющая проводить раннюю активизацию пациента.
С 2004 года в ГУЗ «Костромская областная больница» при лечении травмы позвоночника мы применяем методику транснедикулярной фиксации. Предпочтение отдачи системе «Медбнотех», нри которой добиваемся полноценной стабилизации, сохраняется возможность проведения магннтнорезонансной томографии с целью контроля, она дешевле, чем другие зарубежные аналоги.
До августа 2008 г. мы провели 41 операцию, применяя транснедикулярную фиксацию, что было вызвано недостатком финансирования. Средний возраст больных - 38 лет. По возрасту их распределили но группам: до 20 лет -4 человека, с 21 но 30 - 7, с 31 но 40 - 15, более 41 - 15. В результате, более 70% - пациенты трудоспособного возраста.
Основной причиной повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника явилось ДТП, падение с высоты н производственная травма. Мужчин 35, женщин -6. По сегментам повреждения распределение следующее: ТЬб-ТЫ! - 13, ТЫ2-1Л - 15,1.2-1.5 - 13. Поставлены моносегментарные системы у 3 пациентов с повреждением поясничного отдела, нолисегментарные - у 3 пациентов с повреждением грудного отдела, в остальных случаях поставлены бисегментарные четырёх- и нятивинтовые системы.
Средний срок пребывания в стационаре - 45 дней, это связано с отсутствием реабилитационной клиники. Спустя месяц после операции умер 1 пациент от тромбоэмболии легочной артерии. Инфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны не было. 11есостоятелыюсть конструкции - у одного больного, в связи с неадекватной физической нагрузкой.
Применение методики транснедикулярной фиксации позвоночника значительно улучшило результаты лечения, сократило время пребывания в стационаре, позволило проводить раннюю реабилитацию.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РЕГИСТРА ПАЦИЕНТОВ С
ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА В ФГУ «РНИИТО ИМ. Р.Р.ВРЕДЕНА»
А.П. Мироненко, ПА. Колшенская, В.П. Хрулев, Д.В. Стафеев
ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий>> Санкт -Петербург, Россия
В настоящее время к проблеме остеонороза и его осложнений - переломов позвонков и костей конечностей приковано внимание ученых всего мира. Для проведения на современном этане научных исследований требуются строго стандартизированные данные, получение которых возможно нри систематизации сбора, обработки и анализа информации. В связи с этим, в ряде европейских стран н в странах Северной Америки созданы региональные регистры больных остеонорозом. Однако регистры больных с переломами позвонков и костей конечностей на фоне остеонороза отсутствуют. Лишь в Великобритании ведется планирование организации подобного регистра для жителей Лондона.
В Санкт-Петербурге на базе ФГУ «РНИИТО имени Р.Р.Вредена» впервые в России разработана и с нюня 2008 года начала реалнзовываться программа организации регистра больных с переломами позвонков и костей конечностей на фоне остеонороза. Целью создания регистра является организация учета пациентов, поступающих в институт с переломами костей и признаками остеонороза, выработка для этих больных алгоритмов диагностических и лечебных мероприятий, а также разработка оптимальных способов профилактики повторных переломов позвонков н костей конечностей.
Регистр состоит из пяти блоков информации. Первый из них включает соцналыю-наснортные данные, а также сведения из анамнеза заболевания и жизни с учетом информации о факторах риска развития остеонороза, и о проводимом ранее лечении. Во втором блоке учитываются данные лабораторной диагностики, включающие общеклшш-ческие и специфические исследования, такие как костноснецнфнчная щелочная фосфатаза, остеокальцнн и другие. Третий блок данных - результаты рентгеновской денситометрической диагностики. В четвертый блок вносится информация о проведенном лечении переломов костей на фоне остеонороза. Пятый блок заполняется в период последующего наблюдения и медикаментозного лечения больных с остеонорозом, направленного на профилактику повторных переломов костей. В регистр включаются женщины старше 50 лет и мужчины - 60, поступившие в ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена с малоэнергетическими переломами позвонков и костей конечностей любой локализации. Все получаемые данные регистрируются с использованием специализированного программного обеспечения и в последующем подвергаются статистической обработке.
Регистр больных с переломами позвонков и костей конечностей, созданный в Институте, позволит получить необходимые статистические данные, анатиз которых даст возможность ответить на многие неясные вопросы проблемы остеонороза у больных травматолого-ортонедичес-кого профиля.
«актуальные вопросы хирургии позвоночника»
ГРЫЖЕОБРАЗОВАНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНО ИЗМЕНЕННЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ И ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
H.A. Митрофанов, J1.Б. Митрофанова, ПА. Карлова,
Ю.И. Борода, ДА. Пташников, Д.А Михайлов Саикт -Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова; ПИИ кардиологии им. В.А. Алмазова;
ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедгпехнологий>> Саикт -Петербург, Россия
Цель - найти вирусное поражение хрящевой ткани МИД нри грыжеобразовании, на фоне сочетанного поражения хрящевой и фиброзной тканей нри мезенхималыюй диснлазии, в виде фрагментации и лизиса коллагеновых волокон фиброзного кольца МИД, на фоне обнаружения экспрессии вируса простого герпеса в фибробластах.
Обследовано 26 пациентов с грыжами МИД (19) и контрольная группа (7). В группе пациентов с грыжами МИД было мужчин — 13, женщин - 6 в возрасте от 20 до 68 лет (в среднем - 45,16 лет). Все были прооперированы.
Контрольная группа - 7 пациентов без грыж МИД, умерших насильственной или внезапной смертью от острого инфаркта миокарда: мужчин - 4, женщин - 3 в возрасте от 33 до 62 лет (в среднем - 41 год). Извлекались два близлежащих сегмента на уровне L4-S1.
Магнитно-резонансная томография была выполнена всем пациентам в предоперационный период на аппаратах от 0,5Т до 1,5Т. Исследования проводились во фронтальной, сагиттальной и аксиальной плоскостях но стандартной методике в программе взвешенных но Т1 и Т2 временам релаксации.
Контрольную группу исследовали в течение 2 часов после извлечения препарата на магнитнорезонасном томографе Vectra GE 0,5Т. Исследование состояло из последовательно выполненных томограмм в режимах SE и VE. Сканирование производилось в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях. Посмертный материал подвергался глубокой заморозке при температуре — 18"С в течение суток, затем производились распилы в различных плоскостях и фотографировались макропрепараты.
Гистологическое исследование посмертного материала проведено из задней крайней зоны позвонкового сегмента с захватом части тела позвонка, гиалинового хряща, фиброзного кольца и иулыюзного ядра, а также задней продольной связки. Проводка осуществлялась после декальцинации. У 19 больных остеохондрозом изучался операционный материал, полученный во время иссечения грыжи МИД. Во всех случаях парафиновые срезы МИД окрашивались гематоксилином-эозином и но Ван Гнзону.
Иммуногистохимическое исследование было выполнено у всех пациентов с использованием ноликлоначьных кроличьих антител к вирусам простого герпеса 1 и 2 тина (ВПГ— 1 и ВПГ—2), моноклош1лы1ых мышиных антител LMP вируса Энштейна-Барр, а также антител к Ki-67- и Bcl-2-антиге-нам (DAKO). При каждом нммуногнстохнмическом исследовании на наличие вирусных антигенов проводилась негативная контрольная реакция. С помощью окулярмикрометра (Leica) измерялась площадь рамичных компонентов МИД.
В основной группе поражение одного сегмента было выявлено у 4 пациентов, двух и более - у 15. Грыжи дисков были на одном уровне у 12, грыжи и нротрузии в нескольких сегментах - у 7. Размеры грыжевых выпячиваний колебались от 5 до 9 мм. У 6 (31,6%) пациентов отмечалось наличие секвестрации грыжи диска. У всех пациентов были визуализированы конфликты с корешками в сегментах, где обнаруживалось грыжеобразованне и наличие нарагрыжевого воспаления.
В контрольной группе нри МРТ и при исследовании макропрепарата были выявлены одна нротрузия МИД и один узел Шморля. Все МИД группы контроля имели четкую структуру с наличием однородного ПЯ, которое у лиц младше 50 лет выглядело студенисто-волокнистым, а после 50 - более плотным, четко дифференцировались между собой ПЯ и ФК.
При гистологическом исследовании в 2 случаях отсутствовали нзогенные группы хондроцитов ПЯ. В 5 наблюдениях количество клеток в изогенных группах варьировало от 2 до 9. В гиалиновых пластинах хорошо различались 3 зоны расположения хондроцитов (ростковая, хрящевой деформации и осснфнкацин). Они были равномерной толщины, плотно примыкали к замыкательным костным пластинам тел позвонков. ФК состояло из плотных зрелых коллагеновых волокон, строго ограниченных друг от друга. Костный мозг был замещен жировой и фиброзной тканями у 1 из 7 умерших. У 3 умерших из группы контроля отмечалась выраженная васкулярнзация ФК с присутствием артерий, вен и лимфатических сосудов в глубоких отделах, у одного - мелкоочаговая моноцнтар-ная инфильтрация периферического отдела диска (в зоне нротрузии).
Постонерационные препараты грыж МИД 19 пациентов отличались отсутствием нормальной архитектоники диска. ФК с ПЯ были неразличимы у 75% пациентов. Гиалиновая пластина была разорвана или вообще не определялась (соответственно у 45% и 55% больных). Во всех случаях в ней отсутствовала строгая зональность расположения хондроцитов. ПЯ было фрагментировано, с трещинами, щелями и секвестрами, с очагами мелкогранулярных эозннофильных деструкцнй, резко отечным, более светлым, чем в группе контроля, и в среднем составляло 80% площади препарата. Коллагеновые волокна были фрагментированы, разволокнены и лизированы. Преобладающее большинство хондроцитов диска было в состоянии резко выраженной дистрофии и некроза. Определялись карноникноз, карнорекснс и кариолизис. Наблюдались фигуры анонтоза. Наряду с этим выявлялись клетки с гипертрофированными и гинерхромными ядрами. Количество клеток в гигантских изогенных группах достигало 45-50. Пролнфераты располагались также и цепочкой из 4-5 клеток. Во всех случаях, где ФК определялось, оно было разорвано. Коллагеновые волокна, как и в ПЯ, были фрагментированы и разволокнены. В 50% случаев наблюдалась краевая очаговая моноцитарная инфильтрация диска с присутствием в ряде случаев плазматических и тучных клеток. В этих же зонах нередко обнаруживались грануляционная ткань и повышенное количество фнбробластов, встречались очаги миксоматоза. Фиброз ПЯ наблюдайся в 5% случаев.
Иммуногистохимическое исследование выявило экспрессию антигенов ВПГ-1 и ВПГ-2 в хопдроцитах и фибробластах МИД в 19 случаев операционного материала. В среднем 65% хондроцитов и 46% фнбробластов диска (ПЯ н ФК) имели экспрессию ВПГ-1, а 57% хондроцитов и 46% фнбробластов - экспрессию ВПГ-2. В некоторых из них окрашивалось не только ядро, но и цитоплазма. Ядра клеток с экспрессией ВПГ-1 и ВПГ-2 были либо гипертрофированы н гннерхромны, либо в состоянии лнзнса. Вокруг этих клеток обнаруживалась мелкогранулярная базофильная субстанция.
Экспрессия LMP вируса Энштейна-Барр была выявлена в 1 случае (6%) грыжи МИД в хопдроцитах и фибробластах. В группе контроля экспрессии ВПГ-1, ВПГ-2 и LMP в клетках диска не наблюдалось.
Таким образом, гистологическое и иммуногистохимическое исследования грыж МИД выявили одновременное
присутствие процессов дистрофии, некроза, анонтоза с пролиферацией основных клеток ГШ н ФК, что сочеталось с ннфнцнрованностыо этих клеток вирусами простого герпеса обоих типов, тогда как экспрессии ВПГ-1 и ВПГ-2 в неизмененных МИД не выявлялось.
Результаты нашего исследования ноказатн, что у пациентов с грыжеобразованпем наблюдалась достаточно типичная макроскопическая и магнитно-резонансная картина, которая хорошо изучена и описана в мировой литературе. При гистологическом исследовании, была выявлена полностью нарушенная нормальная шстоархитекто-ника МИД, а преобладающее большинство хондроцитов находилось в состоянии дистрофии, некроза или анонтоза, что совпадает с данными других авторов. В то же время присутствовали и нролифераты этих клеток в виде нзо-генных групп или цепочек но 4-5 клеток. Иммуногнсто-хнмнческое исследование ноказато наличие экспрессии антигенов ВПГ 1 и 2 типов в хондроцнтах и фнброблас-тах. Использование нолнклональных антител позволяло высказаться о том, что в метках МИД происходит репликация ВПГ. Наиболее вероятно, что анонтоз, дистрофия, некроз и пролиферация хондроцитов - реакция клеток на инфекцию, отражающая этапы жизнедеятельности вирусов. Перицеллюлярная мелкогранулярная базофильная субстанция, скорее всего, является осколками ядер разрушенных вирусом клеток-мишеней. Электронная микроскопия у лиц с грыжеобразованием выявила, что наряду с анонтозом в хондроцнтах и фнбробластах происходит активный синтез нротеогликанов и коллагена. Тем не менее, большинство коллагеновых волокон в нулыюзном ядре и фиброзном кольце МИД либо фрагментнровано, либо лизировано, что объясняется деятельностью коллагеназ и желатиназ, активно вырабатываемых хондроцнтамн и фнбробластамн при остеохондрозе.
Таким образом, при герпетической инфекции, после внедрения вирусов в клетки, происходит изменения-из-врагцения функций хондроцитов и фибробластов. Это приводит к интенсификации синтеза нротеогликанов и нротеолитических энзимов (матрнксметатлонротенназ). Очевидно, избыточное количество нротеолитических энзимов вызывает увеличение объема ГШ, а также разрывы н лизис коллагеновых волокон ФК, что является основным звеном в патогенезе грыжеобразовання. Патологические изменения коллагеновых волокон фиброзного кольца приводят к разрушению его в месте наибольшего напряжения, которое при МРТ наблюдается в виде наличия «грыжевого канала», а увеличенное в объеме ГШ выходит за пределы кольца, формируя грыжу.
Наиболее вероятный путь проникновения инфекции в МПД - через нервные волокна.
Частое сочетание грыж МПД с мезенхнматыюй дисн-лазией структур сердца, сходство патогенетических процессов в виде разрывов и лизиса фиброзных волокон в результате повышенного синтеза матршссметаллонротеи-наз фнбробластамн и хондроцнтамн, в сочетании с инфицированием этих клеток ВПГ, на наш взгляд, свидетельствуют о едином происхождении данной патологии.
Заключение
По-видимому, грыжеобразование при остеохондрозе позвоночника является проявлением мезенхиматыюй диспла-зии, а триггером заболевания выступает герпетическая инфекция - вирусы простого герпеса.
ПУНКЦИОННАЯ ЧРЕЗКОЖНАЯ МИКРОДИСКЭКТОМИЯ ДЕКОМПРЕССОРОМ «STRYKER»
В ЛЕЧЕНИИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Д.А. Михайлов, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников, Е.М Фадеев, Ш.Ш. Магомедов, М.Ю. Докиш ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехпологий>> Санкт -Петербург, Россия
Цель - уточнить показания и оценить эффективность микродискэктомии декомпрессором «Stryker» при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника, осложненных грыжеобразованием.
В 2008 году чрезкожная микродискэктомия декомпрессором «Stryker» при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника, осложненных грыжеобразованием, нами применялась у 23 пациентов. Па поясничном уровне у 20, на шейном уровне у 3. При этом у 5 больных операция проводилась на одном уровне, у 11 больных одномоментно на двух уровнях и у 4 на трех уровнях. В послеоперационный период реабилитация не проводилась.
Мужчин - 10 (43,5%), женщин - 13 (56,5%). Лица трудоспособного возраста - 21 (91,3%). При поступлении инвалидность ГГ-ГГГ групп имели 2 (8,7%) больных. Возраст колебался от 28 до 63 лет (в среднем 44±7,9 года).
Манипуляция выполнялась но следующим показаниям: наличие у пациента иррадиируюгцей боли, в сочетании с локальной болезненностью, наличие у пациента нро-трузии межпозвоночного диска поданным МРТ, неэффективность консервативной терапии, проводимой в условиях стационара клиники РПИИТО им. Р.Р.Вредена на протяжении 3 недель.
При обследовании всем пациентам выполнялась обзорная снондилографня заинтересованного отдела позвоночника в двух проекциях, функциональные снимки и магнитно-резонансная томография позвоночника. У всех больных но данным МРТ выявлены грыжи межнозвонковых дисков от 4 до 6 мм, отмечайся стойкий вертеброгенный болевой синдром с иррадиацией в конечности и у 15 (65,2%) пациентов имелись преходящие неврологические расстройства в виде легких нарезов, нарестезий и гинестезий.
Противопоказаниями были: грыжа межнозвонкового диска более 6 мм, секвестрированная грыжа диска, нестабильность в нозвоночно-двигательных сегментах, днсцпт, стеноз позвоночного каната.
Всем пациентам операция проводилась под местным обезболиванием в рентгенонерацнонной под ЭОП контролем.
Па основании ктнннко-рентгенологнческого, МРТ контроля непосредственно после операции, через 1,3 и 6 месяцев, проводилась оценка состояния межнозвонкового диска в прооперированном сегменте, степень купирования болевого синдрома и качество жизни оценивалось при помощи визуально-аналоговой шкалы (VAS) и Oswestry.
У 5 пациентов, у которых чрезкожная микродискэктомия проводилась на одном уровне, и у 3 пациентов, оперированных на шейном отделе, в ранний послеоперационный период, до 5 суток, достигнуто полное купирование болевого синдрома.
У 11 больных, прооперированных на двух уровнях и у 4 больных - на трех уровнях, в ранний послеоперационный период произошло значительное, но не полное купирование болевого синдрома и полное купирование неврологической симптоматики.
Спустя 6 месяцев хорошие результаты лечения, с полным купированием болевого синдрома и регрессом неврологических расстройств, были получены в 19 (82,6%) слу-
чаях, удовлетворительные (неполное купирование болевого синдрома и полный регресс патологической симптоматики) - в 4 (17,4%), неудовлетворительных результатов (сохранение болевого синдрома, отсутствие регресса неврологической симптоматики или её ухудшение) не наблюдалось.
По данным МРТ через полгода выявляется уменьшение грыжевого выпячивания с 4-6 до 1-3 мм с изменением его формы.
Таким образом, чрезкожная микродискэктомия декомпрессором «Stryker» при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника, осложненных грыжеобразо-ванием, является эффективным методом лечения, позволяющим быстро купировать болевой синдром и устранять неврологические расстройства нри минимальной травма-тизации тканей и отсутствии температурного воздействия на окружающие ткани, а применение местной анестезии дает возможность контролировать самочувствие пациента на протяжении всей процедуры. Использование данного малоинвазивного метода лечения позволяет пациенту в короткие сроки вернуться к полноценной жизни и труду.
ПАТОЛОГИЯ ПОЗВОЧНИКА НА ФОНЕ ОСТЕОПРОРОЗА
С.А. Михайлов, А.П. Мироненко ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредепа Росмедтехнологий» Санкт -Петербург, Россия
Внедрение в клиническую практику метода двухэнер-гетической рентгеновской денситометрии (DEXA) позволило дать количественную оценку дефицита минеральной плотности костной ткани (МПК) осевого скелета, что в свою очередь создало объективные условия дчя выработки оптимальной лечебной тактики, как при хирургическом, так и консервативном лечении больных с травмами и заболеваниями позвоночника на фоне системного остеонороза.
Создание общепринятого лечебного протокола для больных с патологией позвоночника и сопутствующим остеонорозом имеет большое практическое значение. С одной стороны, игнорирование низких показателей MIIK снижает эффективность лечебных мероприятий нри консервативном лечении больных и повышает риск поздних послеоперационных осложнений за счет асептической нестабильности имплантатов нри хирургическом их лечении. С другой стороны, необоснованное назначение медикаментозной терапии остеонороза лицам со значительным, но инволютивным физиологическим снижением MIIK позвоночника или локальными изменениями в позвоночнике, как это иногда бывает при болезни Шейер-мана-Мау, тяжелых степенях сколиоза, доброкачественных опухолях или метастазах в позвоночник, существенно увеличивает общую стоимость лечения, не оказывая реального воздействия на его результат.
Целью нашего исследования было изучение MIIK осевого скелета у больных сколиозом, при болезни Шейер-мана-Мау, переломах тел позвонков и нри распространенном остеохондрозе позвоночника, обратившихся в консультативную поликлинику в 2003-2007 году с жалобами на боли в позвоночнике.
Всего с применением DEXA было обследовано 357 пациентов с патологией позвоночника в возрасте от 20 до 83 лет. У 207 из них имелся распространенный остеохондроз позвоночника, который, как правило, сочетался со сколиозом 1 степени, у 54 обследованных был сколиоз 2 степени, у 26 - 3 и 4 степень сколиоза, у 57 пациентов имелись последствия болезни Шейермана-Мау, а у 13 - компрессионные переломы тел позвонков, в том числе у 2 - патологические.
Анализ результатов денситометрии ноказач, что осте-онороз осевого скелета с дефицитом МПК превышавшем но Т-критерию 2,5 стандартных отклонения (СО) имелся у 34 (16,4%) больных с распространенным остеохондрозом позвоночника, и у 3 (23,1%) - с переломами тел позвонков. Среди больных сколиозом 2 степени остеонороз был выявлен в 7 (12,96%) случаях. В то же время у пациентов с тяжелыми формами сколиоза остеонороз был выявлен в 12 (46,2%) случаях. При 3 стадии болезни Шейер-мана-Мау остеонороз был выявлен в 4 (7,02%) случаях.
Выводы
1. Системный остеонороз не редко сопутствует наиболее распространенной ортопедической патологии позвоночника н может осложнять лечение больных.
2. Распространенность остеонороза среди больных в завершающей стадии болезни Шейермана-Мау соответствует его частоте среди здоровых петербуржцев соответствующего возраста.
3. Частота остеонороза среди лиц с компрессионными переломами тел позвонков (23,1%) и при тяжелом сколиозе (46,2%) достоверно выше, чем среди здоровых петербуржцев, однако у большинства лиц с переломами тел позвонков, при адекватной силе травмирующего воздействия, системный остеонороз не выявлен.
4. Методика БЕХА должна войти в стандарт обследования больных с ортопедическими заболеваниями и травмой позвоночника, поскольку недооценка дефицита МПК может снизить эффективность их лечения.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМОЙ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
С.Г Млявых, И.II. Морозов ФГУ «-Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий>> г. Нижний Новгород, Россия
Оперативное лечение больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника, как нри изолированной, так и нри сочетанной травмах может осуществляться в настоящее время различными методами, обоснование и выбор тактики лечения в настоящее время является предметом научных дискуссий. Отсутствие единого мнения о сроках, способах и объёме оперативных вмешательств, а также сложность и высокая травматнчность оперативных вмешательств на вентральных н дорсальных отделах позвоночника являются основанием для разработки новых технических решений и дальнейшего совершенствования тактики лечения данной категории пострадавших.
Цель - разработка дифференцированной тактики лечения больных с нестабильными изолированными и со-четанными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника в различные сроки после травмы.
Проанализирован опыт хирургического лечения 138 пострадавших, поступивших на лечение в отделение нейрохирургии больницы №39 и отделение микрохирургии позвоночника III ШИТО за период с 2002 но 2007 гг. в различные сроки после травмы (от нескольких часов до двух лет).
Диагностический комплекс включал: общий и неврологический осмотры, стандартную снондилографию, мие-лографию, КТ, в том числе с контрастированием, МРТ, тенловизионное нссследованне, а также дополнительные методы исследования при наличии сочетанных повреждений (эхоэнцефалография, ЭКГ, УЗИ органов груди и живота, цистографня).
Основную группу составили 76 пострадавших, поступивших в ПИИТО в период 2005-2007 гг., в лечении которых была использована дифференцированная тактика лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника. Подход к лечению учитывал наличие признаков нестабильности согласно трехонорной теории ЕБешв, неврологических нарушений и степень их выраженности но шкале АБГАЛМБОР, тин повреждения позвоночника но классификации АО/АБИ", нарушение онороснособно-сти тела поврежденного позвонка согласно классификации Т.МсСоппаск, степень носттравматического стеноза позвоночного канала и наличие сопутствующих (сочетан-ных) повреждений - в первую очередь переломов конечностей и таза, повреждений головы, грудной клетки и живота. Показаниями к выполнению ранних и отсроченных хирургических вмешательств на позвоночнике являлись нестабильные повреждения в сочетании или без с интра- и экстраканальной компрессией нейрососудистых образований. В поздний период - неустраненная компрессия спинного мозга и (или) его корешков костными фрагментами, стойкий болевой синдром, вызванный развитием и усугублением нестабильности позвоночника на фоне несращения или образованием спаечного процесса, грубая неустраненная деформация позвоночного столба или вторично возникшая на фоне нестабильности фиксирующих систем. В большинстве наблюдений указанные патологические состояния сочетались друг с другом.
Контрольную группу составили пострадавшие с переломом позвоночника, проходившие лечение в 2002-2004 гг., в лечении которых вышеизложенные факторы не были учтены в должной мере.
Для проведения сравнительного анализа результатов лечения пациентов контрольной и основной групп нами разработана модифицированная шкала балльной оценки. Согласно этой шкале каждый из изучаемых признаков имеет значение от 0 (норма) до 4 (наихудший показатель). С помощью разработанной нами шкалы балльной оценки проводили сравнительное изучение:
1) ближайших (через 3 мес после операции) анатомических результатов но совокупности рентгенологических признаков (высота поврежденных нозвоночно-двигательных сегментов; восстановление сагиттального и фронтального профилей позвоночника, положение имнлантатов и трансплантатов) и функциональных результатов но совокупности клинических признаков (наличие и выраженность болевого синдрома, двигательных и чувствительных нарушений, нарушений функции тазовых органов, возможность передвижения).
2) отдаленных (спустя 18 мес) анатомических результатов лечения но совокупности рентгенологических признаков (положение имнлантатов и трансплантатов, развитие вторичной деформации позвоночника, качество консолидации) и функциональных результатов (наличие и выраженность болевого синдрома, двигательных и чувствительных нарушений, нарушений функции тазовых органов, возможность передвижения, уровень трудоспособности, ограничение жизнедеятельности).
Установлено, что разработанная модифицированная шкала балльной оценки анатомических (снондниографических) и функциональных исходов позволяет объективно судить о качестве проведенного хирургического лечения. Сравнительная оценка функциональных и анатомических результатов лечения больных контрольной и основной грунн пока: юла, что ближайшие функциональные результаты у пациентов основной группы характеризовались тенденцией к более раннему восстановлению двигательной активности, а также значительно меньшей выраженностью болевого синдрома. Межгрун-новые раиичия показателей отдаленных функциональных ре-
зультатов были не столь выраженными, в частности, у пациентов основной группы была отмечена тенденция к меньшей выраженности двигательных и чувствительных нарушений но сравнению с соответствующим значением у пациентов контрольной группы.
Изучение ближайших анатомических результатов лечения позволило установить достоверные отличия но показателям восстановления фронтального и сагиттального профилей позвоночника, высоты поврежденных сегментов, положению имнлантатов и трансплантатов у больных основной и контрольной грунн. Отдаленные анатомические признаки характеризовались достоверно меньшей потерей коррекции позвоночника у пациентов основной группы.
Результаты исследований позволяют констатировать, что хирургическое лечение пострадавших с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника является методом выбора и должно проводиться с учетом сроков с момента травмы и характера сопутствующей экстравертебралыюй патологии. В свою очередь вид и объём оперативного вмешательства при нестабильных переломах грудных и поясничных позвонков зависит от суммарного анализа повреждения, куда входит: определение нестабильности повреждения но методу F. Denis; определение тина повреждения позвонков но Универсальной классификации переломов AO/ASIF; определение онорности передних отделов позвонка но классификации Т. McC-ormack, выявление сдавления сосудисто-нервных структур позвоночного канала; срок после травмы; наличие и вид сочетанных экстравертебраль-ных повреждений.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ В ПРОМЕЖУТОЧНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ
И.П. Морозов, С.Г. Млявых ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий>> г. Нижний Новгород, Россия
Лечение больных, получивших нозвоночно-снинномоз-говую травму остается весьма актуальной проблемой. Успехи медицины привели к смещению акцента в лечении больных с травмой спинного мозга с проблем выживания на улучшение качества жизни. Внедрение в клиническую практику методов коррекции и стабилизации позвоночника металлоконструкциями позволило осуществлять раннюю активизацию пострадавших, ограничивать использование внешней иммобилизации и создавать на фоне достигнутой декомпрессии нейрососудистых образований позвоночного канала оптимальные условия для ренаратив-ных процессов в поврежденных тканях. В последние годы основой реабилитации инвалидов с тяжелыми неврологическими нарушениями является создание условий для максимальной их независимости в повседневной жизни, в связи с чем восстановительное лечение требует применения всего арсенала современных методов кинезотерании, физиотерапевтического лечения и психокоррекции.
Цель - оценка результатов использования комплексной активной тактики ортонедо-хирургической реабилитации и восстановительной терапии пострадавших в промежуточном (3-4 месяца) и позднем периодах осложненной травмы позвоночника.
Проанализирован опыт лечения 138 пострадавших, находившихся на лечении в III ШИТО за период с 1998 но июнь 2008 года в различные сроки после нозвоночно-снин-номозговой травмы (от 2 месяцев до пяти лет). Из них 116 мужчин и 22 - женщины, в возрасте от 16 до 57 лет. Пенос-
редственными причинами травмы были удар головой о дно реки нрн нырянии - у 51, падение с высоты - у 34, дорожно-транспортное происшествие - у 48 человек, прочие - у 5. Все больные но характеру костно-связочных повреждений были систематизированы в соответствии с классификацией АО/ ASIF (1996). При этом повреждения тина А установлены у 40 , тина В - у 57 , тина С - у 41 пациентов. По характеру неврологических проявлений но шкале ASIA/1MSOP отнесены к категории А - 48, В - 39, С - 29, D -18 и 4 к категории Е. Частота повреждений на разных уровнях составила: на шейном уровне - у 55 пострадавших, грудном - у 51, поясничном - у 32. Множественные переломы позвоночника выявлены у 45 пациентов. Сочетанные повреждения наблюдались у 42 пациентов: ЧМТ - у 11, переломы конечностей - у 13 , таза - у 3, травма грудной клетки - у 12, живота - у 5 пациентов.
Диагностический комплекс включай: общий и неврологический осмотры, стандартную снондилографию, КТ, в том числе с контрастированием, МРТ, УЗИ ночек и мочевого пузыря, урофлоуметрию, биомеханическое исследование функции верхних конечностей и походки, электромиографию, психологическое тестирование, оценку исходов шкалами ASIA и Бартела.
Было оперировано 126 (91,3 %) пациентов, из них 107 в нейрохирургическом отделении больницы № 39 и отделении микрохирургии позвоночника IIIШИТО. 76 пациентам выполнена передняя декомпрессия спинного мозга, у 20 она была дополнена задней декомпрессией, у 11 транснедикулярной фиксацией, у - 64 передним снонди-лодезом. Задняя декомпрессия спинного мозга была выполнена 21 пациенту, из них четырем произведен задний металлоостеосннтез. Пятерым выполнен передний снон-дилодез без декомпрессии спинного мозга. 21 пациенту были проведены повторные оперативные вмешательства, обусловленные неустраненной компрессией спинного мозга, грубой неустраненной деформацией позвоночного столба или нестабильностью фиксирующих систем. В большинстве наблюдений указанные патологические состояния сочетались друг с другом.
12 пациентов, направленных на восстановительное лечение в 2006-2008 гг., нуждались в оперативном лечении, которое и было осуществлено в отделении микрохирургии позвоночника IIIШИТО.
Объем проводимых операций предопределял характер поражения. У больных с сохраняющейся компрессией нервно-сосудистых элементов позвоночного канала выполняли декомнрессивные операции из переднего (10 больных) и (или) заднего (4 пациента) доступов, ревизию спинного мозга и его корешков, менингорадикулолиз (4 больных). Нестабильность поврежденных нозвоночно-двнгательных сегментов устраняли путем использования различных методов внутренней фиксации: пластины - у 8 пациентов, транснедикулярные системы - у 6 пациентов. Восстановление онорностн поврежденных нозвоноч-но-двигательных сегментов потребовало выполнения переднего снондилодеза у десяти пострадавших.
При назначении восстановительного лечения мы руководствовались принадлежностью пациента к определенной клнннко-реабшштацнонной группе (КРГ), периодом ПСМТ. Формирование клшшко-реабилитацноных групп было осуществлено с учетом факторов, определяющих прогноз восстановительного лечения. Восстановительное лечение включало в себя кинезотеранию в формах индивидуальной гимнастики в палате, заче, бассейне, обучение ходьбе, блоковую механотерапию, тренировку мышц верхних конечностей нрн помощи аппаратов с биологически-обратной связью но элек-тромиограмме, искусственную коррекцию ходьбы посред-
ством программируемой электростнмуляцин мышц; теплолечение, рефлексотерапию, массаж, индивидуальные и групповые нсихотераневтическне занятия. Средние сроки восстановительного лечения составили 7 недель, кратность проведения курсов реабилитации - 3-6 месяцев.
Оценка эффективности реабилитации осуществлялась путем восстановления способности к передвижению и самообслуживанию (с этой целью использовали шкалу функциональной независимости Бартела и «Функциональную оценочную шкалу для больных с травмой спинного мозга - FVM но М.Тапссо), психологической адаптации пациентов (но разработанной нами методике), регрессу неврологического дефицита (ASIA), данным функциональных методов (электромиография, урофлоурометрия, рефлексодиагностика, ПАК <<МБП-биомеханика). Во всех случаях повторного хирургического лечения удалось добиться декомпрессии нервных структур, частичного или полного устранения деформации, надежной стабилизации позвоночника. По результатам лечения значительный регресс неврологической симптоматики (ASIA) отмечен у 15% пострадавших, положительная динамика у 37% больных. Больше чем у половины пациентов удалось достигнуть значительного улучшения мобильности и навыков самообслуживания. Получена достоверная динамика независимости пациентов в повседневной жизнедеятельности (индекс Бартела) (г=-053, р=0,001).
I lain опыт свидетельствует, что реконструктивные оперативные вмешательства нрн нозвоночно-снинномозговой травме и использование всего арсенала восстановительной медицины позволяют раньше активизировать больных н добиться улучшения их независимости в повседневной жизнедеятельности даже в позднем периоде.
КОМБИНИРОВАННАЯ ОСТЕОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ГРУДОПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ, ВОЗНИКШИХ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА
P.C. Мусаев, 111.111. Шотурсунов НИИ травматологии и ортопедии Мз РУз /, Ташкент, Узбекистан
Цель - улучшение результатов лечения патологических переломов тел грудоноясничных позвонков, возникших на фоне остеонороза.
Материалом исследования послужили результаты лечения 151 больных с патологическими переломами тел позвонков грудоноясннчного отдела позвоночника, возникших на фоне остеонороза, в возрасте старше 45 лет.
Комбинированная остеотронная терапия состояла из сочетания кальцнтоннна лосося («мнакальцшо) или ачен-дроната натрия («аловелл») в виде базисной терапии и альфакальцидола с добавлением препаратов кальция.
Количественная компьютерная томография и/или ультразвуковая денситометрия, выполненная до и через год после курсов терапии, показала, что комбинированная остеотронная терапия позволила увеличить массу костной ткани в следующем виде: мнакальцнк + альфакачь-цидол + препараты кальция от 1,5% до 7,2%; аловелл + альфакальцидол + препараты кальция от 3,1% до 12,9%.
В контрольной группе у больных, получавших только кальций и альфакальцидол, отмечено снижение массы костной ткани.
По данным снондилографии через год снижение частоты новых переломов тел позвонков отмечено: мнакальцнк + альфакальцидол + препараты кальция на 42%; аловелл + альфакальцидол + препараты кальция 33%; альфакальцидол + кальций 5,6%.
Заключение
Полученные результаты подтверждают значительную клиническую эффективность применения остеотронных препаратов в комбинированном виде базисной («миакаль-цшо или «аловелл») и вспомогательной терапии (альфа-кал ьцидол и кальций).
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОДВЫВИХОВ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ
В.П. Мусихин, В.М. Драгун Медицинская академия последипломною образования Санкт -Петербург, Россия
Подвывихи шейных позвонков происходят гораздо чаще, чем диагностируются. Это объясняется тем, что смещение спонтанно устраняется при разгибании шейного отдела позвоночника и в горизонтальном положении. Среди хирургов нет единого мнения о тактике лечения данной патологии, доступах оперативных вмешательств.
Цель - определение хирургической тактики при лечении подвывихов шейных позвонков.
Хирургическому лечению подвергнуто 36 пострадавших с травматическими подвывихами СЗ - С7 шейных позвонков. Мужчин - 22 (61,1%), женщин - 14 (38,9%). В возрасте от 15 до 19 лет - 7 (19,4%) больных, 20 - 29 - 8 (22,3%), 30 -39 -8 (22,3%), 40 - 49 - 7 (19,4%), 50 - 59 -4 (11,1%), 60-70-2 (5,5%). Распределение но видам травмы: дорожно-транспортное происшествие - 12 (33,3%) наблюдений, падение с высоты - 13 (36,2%), ныряние на мелководье - 9 (25,0%), прямое насилие на шейный отдел позвоночника - 2 (5,5%).
Повреждения СЗ позвонка выявлены v 3 (8,3%) пациентов, С4 - у 9 (25,0%), С-5 - у 11 (30,6%), С6 - у 10 (27,8%), С7 - у 3 (8,3%). По неврологической симптоматике в сравнении с двусторонними вывихами, подвывихи имеют более легкую степень повреждения спинного мозга. По шкале А51А/'1М50Р преобладали больные группы Б - 16 (44,4%) и Е - 8 (22,3%), в то время как в группе А было 2 (5,5%) пациента, в группе В - 1 (2,8%), в группе С - 9 (25,0%).
Во всех случаях проводили стандартное рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, функциональные рентгенограммы, магнитно-резонансную томографию, но показаниям компьютерную томографию.
В остром периоде (первые 3 суток) прооперировано 5 (13,9%) пострадавших, раннем (3-21 сутки) - 14 (38,9%), промежуточном (3 нед. - 3 месяца) - 16 (44,4%), позднем (3 месяца - 3 года) - 1 (2,8%).
По степени смещения подвывихи распределились следующим образом: смещение суставных отростков в меж-нозвонковых суставах на 1/3 - 17 (47,2%) случаев; на 1/2 - 9 (25,0%); на 2/3 - 10 (27,8%).
У 14 (43,7%) пострадавших на МРТ выявлены посттравматические грыжи межнозвонковых дисков с компрессией спинного мозга.
Передним доступом оперировано 29 (80,5%) пациентов, задним - 7 (19,5%).
Результаты лечения больных прослежены в сроки от 6 месяцев до 9 лет. Положительные результаты лечения в виде регресса неврологической симптоматики различной степени выраженности отмечены в 19 (52,8%) случаях, динамики неврологической симптоматики не обнаружено - в 16 (44,4%). Нарастание неврологического дефицита развилось у 1 (2,8%) пациента.
Необходимым условием для решения вопроса о тактике хирургического вмешательства считали проведение функциональных рентгенограмм шейного отдела позво-
ночника в положении сгибания и разгибания. Если в положении разгибания смещение устранялось, то при отсутствии носттравматической грыжи диска но данным МРТ, проводили оперативное вмешательство из заднего доступа. Фиксацию позвонков осуществляли устройствами из никелида титана за дужки позвонков.
Передние оперативные вмешательства были показаны при наличии носттравматической грыжи диска и отсутствии подвижности поврежденного сегмента позвоночника на функциональных рентгенограммах. Подвывих устраняли с помощью позвонковых дистракторов в положении разгибания шейного отдела позвоночника. У 4 (13,8%) пострадавших из 29 фиксацию осуществляли титановым винтовым кейджем фирмы «Конмет». У 25 (86,2%) пациентов фиксацию производили костным аутотранснлантатом и металлическими пластинами фирм «Stryker», «Конмет».
Таким образом, дифференцированная тактика хирургического вмешательства при подвывихах шейных позвонков позволила во всех случаях добиться декомпрессии спинного мозга и осуществить надежную фиксацию вправленных позвонков, как из переднего, так и заднего доступов.
ВОЗМЕЩЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ ПРИ КОРПОР- И
СПОНДИЛОЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА
Ю.П. Мыльников, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников, Ш.Ш. Магомедов ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий >> Санкт -Петербург, Россия
Постоянный рост количества злокачественных новообразований различной локализации, успехи в терапии онкологических заболеваний, ведущие к увеличению сроков жизни пациентов, но также и к увеличению количества метастатических поражений позвоночника (МТС), предполагают значительный рост количества оперативных вмешательств но поводу МТС позвоночника. Актуальность хирургического лечения МТС позвоночника на сегодняшний день бесспорна. Помимо симптоматической, паллиативной помощи, повышения качества жизни, восстановления онороснособностн и коррекции неврологических расстройств, реконструктивные операции на позвоночнике позволяют проводить комбинированную терапию основного онкозаболевания в последующем.
Снондилоэктомия является наиболее радикальным вмешательством на позвоночнике при первичных опухолях и МТС позвоночника, и закономерно сопровождается значительной интраонерационной кровонотерей, что значительно увеличивает хирургический и анестезиологические риски. Массивная кровонотеря при снондило-эктомии объясняется большим объёмом хирургического вмешательства, его значительной продолжительностью, нарушением свёртывающей системы крови исходно из-за основной патологии, курсов химио- и рентгентеранни в анамнезе. Отягощающим моментом служит отсутствие широкой возможности использования интраонерационно методики сбора и реинфузии крови с помощью аппарата Cell Saver и особенно в случаях первичной онконатоло-гии позвоночника. Имеет также значение количество удаляемых позвонков.
Было проанализировано 28 историй болезни пациентов 18 отделения РПИИТО им P.P. Вредена, прооперированных но поводу МТС и первичных опухолевых процессов позвоночника Дтя изучения были отобраны пациенты, которым выполнялась снондилоэктомия в грудо-ноясничном отделе. У 22 пациентов снондилоэктомия выполнена одномомент-
но. 6 пациентов прооперированы в два этана. Первым этапам выполнялся транснеднкулярный остеосинтез винтами из заднего доступа. Вторым этаном шла корнорэктомня с корнородезом замещающим мешем. Объем интраонерацн-онной кровонотери нрн одномоментной снондилоэктомии составив 3339 мл (мнн - 2680, макс - 4600). Общая крово-нотеря (операционная + дренажные потери в первые сутки) составила соответственно 3679 ли (мнн - 2650, макс - 5350). При двухэтанной снондилоэктомии онерацноншш кровоно-теря двух этапов суммарно составила 3225 мл (мин - 2850, макс - 3600) н общая кровонотеря (суммарная интраонера-ционная двух этапов +дренажные) суммарно составила 3542 (мин - 3175, макс - 3908).
Для снижения объёма операционной кровонотери проводились следующие мероприятия:
1. Предоперационная эмболизация сосудов - межрёберных артерий соответствующего уровня. Всего у 7 (25%) пациентов.
2. Использование интраонерационно аппарата для реинфузии крови проводилось нрн 10 (35,7%) вмешательствах.
3. Аутозабор крови (заготовка аутокровн) проводился у 2 (7,1%) пациентов.
Гемотрансфузнонная терапия проводимая интраонерационно исходила закономерно из объёма кровонотери, учитывала использование аппарата для сбора и реинфузии крови, исходные показатели красной крови, массу тела пациента, лабораторные данные. Доза перелитых препаратов крови (эритроцитарной массы и взвеси) интраонерационно без использования аппарата Cell Saver составила 801 мл (мнн - 428, макс - 1226). При использовании техники сбора и реинфузии крови переливание эритроцитарной массы и взвеси было в дозе 513 мл (мнн - 280, макс - 640). Переливание СЗП (свежезамороженная плазма) составило в нервом случае 1397 мл (мнн - 890, макс -1860), а нрн использовании реинфузатора соответственно 1330 мл (мин - 1113, макс - 1540).
При проведении оперативного вмешательства в два этана суммарное переливание препаратов крови составило 521 мл (мнн - 280, макс - 810), переливание СЗП -1321 мл (мнн - 1300, макс - 1340).
В первые сутки после операции переливание препаратов крови (эр масса, эр взвесь) проводилось 14 (50%) пациентам. Переливание СЗП - 8 (28,4%) пациентам. В последующие сутки послеоперационного периода препараты консервированной крови проводились 1 (3,5%) пациенту, перелив СЗП - 2 (7,1 %) пациентам. Переливание альбумина интраонерационно у 8 (28,5%) пациентов, в первые сутки у 16 (58%) пациентов, в последующие суткн - у 4 (14,3%) человек.
Выводы
1. Проведение снондилоэктомии в два этана даёт относительно меньшую кровонотерю (3542 мл против 3679 мл), нрн этом объём разовой кровонотери соответственно снижен, что позволяет проводить гемотрансфузионнную терапию меньшим количеством препаратов крови, что в конечном итоге снижает рнск операции и развития осложнений, связанных с массивной гематрансфузионной терапией. Однако проведение снондилоэктомии в два этана не позволяет полностью использовать преимущества предоперационной эмболизации сосудов, требуется использование аппарата реинфузии крови дважды, количество анес-
тезиологических пособий и койко-день (реанимации и общий) увеличиваются также вдвое. Это повышает риск операции (повторное анестезиологическое пособие), и значительно увеличивает себестоимость лечебного процесса.
2. Использование сбора и реинфузии крови позволяет обходиться наименьшими дозами препаратов крови. Однако использование данной методики ограничено. Особенно нрн первичных опухолевых процессах позвоночника.
3. Гемотрансфузнонная терапия, несмотря на значительную общую кровонотерю (интраонерационно и в ближайший послеоперационный период но дренажам), укладывается непосредственно в шпраонерационный период и в первые двое суток послеоперационного периода.
БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСХОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА
Л.И. Мякотнна, А.Б. Томилов, Е.А. Зубков, Ю.В. Хнмич
ФГУ «-УПИИТО им. В.Д. Чаклина Росмедтехпологнн» /, Екатеринбург, Россия
Цель - изучить функциональное состояние онорно-двнгателыюй системы (ОДС) пациентов с неосложнен-ными переломами грудоноясннчного отдела позвоночника после снондилосинтеза погружной транснедикулярной конструкцией «Синтез» (I группа) и аппаратом внешней фиксации «Краб» (II группа).
Комплексное биомеханическое исследование выполнено 27 больным после снондилосинтеза. Проведен системно-структурный сравнительный ашишз 6 359 статистически обработанных показателей статики и ходьбы в начальные сроки оптимизации функций ОДС пациентов I группы в 2-3 мес. и II группы - в 5-8 с момента операции.
Поздняя установка характеризовалась равномерным распределением веса тела на конечности с перегрузкой передних отделов стон и нарушением коэффициента асимметрии до 1,22 в I группе и до 0,92 во второй (норма 1,95), что свидетельствовало об увеличении флексорной установки туловища и смещении ОЦМ кнереди.
Скорость ходьбы была замедлена до 1,1 м/'сек в I группе и до 0,88 м/'сек - во второй (норма 1,31 м/'сек) нрн укорочении длины шага каждой конечности соответственно от 66,1 до 68,0 см и от 58,87 до 60,93 см (норма 70 см).
Хронометрические показатели перекатов через отделы стон, опоры на всю стону, одноонорных, общеопорных периодов н особенно двойного шага нормализовались в I группе и оставались нарушенными во второй.
Особенно значима двусторонняя нормализация показателей интегрированной биоэлектрической активности мышц спины, а также сгибателей голени в I группе и нарушения во II группе: ш.васпкртаНв повышена до 8,188,63 мкВ (норма 5,1 мкВ), iii.rec.tus 1ет. снижена до 2,614,03 мкВ (норма 8,1 мкВ) и m.bic.eps 1ет. снижена до 4,766,61 мкВ (норма 9 мкВ).
Устойчивое равновесие у больных в ходьбе достигалось повышенной активностью мышц голени, обусловленной флексорной установкой. Однако встречаемость нормализовавшихся показателей статики н ходьбы в I группе достигла 51,6%, а во второй - лишь 23,4%.
Вывод
Эффективность погружных конструкций «Синтез» отличается оптимизацией функционального состояния ОДС но сравнению с аппаратом «Краб».
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ
ПОЗВОНОЧНИКА МЕТОДОМ ЗАДНЕЙ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ ДЕСТРУКЦИИ ТЕЛ ПОРАЖЕННЫХ ПОЗВОНКОВ
К.А. Падулич, В.Б. Лебедев, A.B. Теремшонок Военно-медицинская академия Санкт -Петербург, Россия
Актуальность проблемы хирургического лечения больных с неснецифическим остеомиелитом позвоночника обусловлена высокими показателями неудовлетворительных анатомо-функциональных исходов, а также отсутствием у специалистов единых взглядов на тактику лечения больных с данной патологией. Согласно современным представлениям основными факторами, определяющими исходы лечения, являются: степень деструкции тел позвонков; величина стеноза позвоночного канала; наличие неврологических осложнений, связанных с компрессией спинного мозга и его элементов; резистентность микроорганизмов; степень нарушения локального сагиттального профиля позвоночника. Первые три фактора, как правило, напрямую зависят от стадии заболевания. В то же время широкое внедрение в повседневную жизнь высокоинформативных методов диагностики (KT, MPT) позволяет выявлять инфекционные заболевания позвоночника на ранних стадиях патологического процесса, когда в натоморфологической картине превалируют процессы инфильтративного воспаления и отсутствуют значительные разрушения костной структуры тела позвонка.
Цель - на основании анализа результатов комплексного хирургического лечения больных с инфекционными заболеваниями позвоночника усовершенствовать систему лечения больных с данной патологией.
Хирургическим методом пролечено 24 пациентов с неснецифическим спондилитом, у которых степень деструкции пораженных позвонков не превышала 25% от общей костной массы их тел. Патологический процесс локализовался в поясничном отделе позвоночника у 14 больных, в переходном - у 6, в грудном отделе - у 4. Острая форма несиецифического спондилита отмечена у 11 пациентов, у остальных констатировано нодострое или хроническое течение заболевания. Средний возраст больных составил 52,7 года (19-78 лет). Всем пациентам была выполнена задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника контрактором и дистрактором.
Перед операцией больным с острой формой спондилита проводили консервативную терапию, включающую антибактериальные препараты: ципрофлоксацин или це-фалоснорины III поколения в сочетании с амикацином; ликонид, вобэнзим, постельный режим. В послеоперационном периоде антибактериальную терапию продолжали в течение 1,5 мес (первые 2 недели парентерально). Иммобилизацию пораженного отдела позвоночника в послеоперационном периоде осуществляли полужестким корсетом в течение 2 месяцев.
При поступлении в клинику все пациенты предъявляли жалобы на болевой вертеброгенный синдром, выраженный в разной степени. У 8 больных была гипертермия тела до 38,5" и более. В лабораторных показателях выявлено увеличение числа лейкоцитов, в среднем, до 15,8 х109/л (7,8
- 20,6 х109/'л); повышение СОЭ до 34 мм/ч (12 - 56мм/'ч). У 22 пациентов отметили наличие С-реактивного белка (от + до +++); у 23 - повышение фибриногена до 5,65 г/л (4,25
- 8,45 г/л). Па снондилограммах у 18 больных определяли нарушение сагиттального профиля позвоночника на пораженном уровне в виде уменьшения поясничного лордоза или увеличения грудного кифоза в среднем на 17,2" (2 - 33").
Медикаментозная терапия в предоперационном периоде на фоне постельного режима позволила у 16 пациентов уменьшить интенсивность болей. У 10 - произошло улучшение большинства лабораторных показателей (количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ, количество фибриногена, С-реактивного белка).
При определении тактики хирургического лечения руководствовались степенью деструкции тела позвонка (величиной потерн костной массы тела позвонка, как фактором, приводящим к нарушению онорностн позвоночника). Степень деструкции определяли при спиральной КТ. В среднем, она составила 17% (от 12 до 24%). У 7 пациентов на МРТ выявлены нре-, пара-, ретро-, и энидуральные инфильтраты. При сцинтиграфин у 20 больных выявлено значительное повышение (> 80%) локального накопления радиоизотонного препарата (технеций 99 пертехнетат).
Применение задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника ламинарными системами позволило купировать или значительно уменьшить болевой вертеброгенный синдром у всех больных уже на 2-4 день после операции. Через 4 недели у всех больных отмечена нормализация СОЭ до 12мм/'ч (7 - 25 мм/'ч), снизился уровень С-реактивного белка и фибриногена. У всех больных отмечено восстановление сагиттального профиля позвоночника. При контрольных КТ исследованиях через 6-10 месяцев после операции определяли формирование спонтанного переднего костного блока у всех больных; при нолннознционной сцинтиграфин повышенного накопления радиоизотонного вещества в пораженных позвонках не выявлено. В сроки наблюдения от 2 до 8 лет рецидивов спондилита не отмечено ни у одного пациента.
У больных с неснецифическим спондилитом при деструкции тел пораженных позвонков менее 25% использование метода задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника ламинарными системами в сочетании с полноценной антибактериальной терапией позволяет добиться хорошего результата за счет стойкого купирования воспалительного процесса в телах позвонков, восстановления стабильности и баланса позвоночника.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К СТАБИЛИЗАЦИИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
А.Д. Пахомов, A.B. Иванкнн, РВ. Рыбас
Областная клиническая больница им. II.II. Бурденко г. Пенза, Россия
Актуальность проблемы лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга обусловлена преобладанием среди пострадавших лиц трудоспособного возраста, длительностью и сложностью лечения и высокой инвалидизацией пострадавших, которая является следствием повреждения спинного мозга или сохраняющегося сдавлення его из-за кифотической деформации позвоночного канала.
В последнее время отмечается рост активной хирургической тактики в лечении нозвоночно-снинномозговой травмы не только в остром периоде, но и в поздние сроки. Клинические наблюдения свидетельствуют об улучшении функций спинного мозга после его декомпрессии. В то же время установлено, что неустраненная деформация позвоночника в последующем может усугубить спинномозговые осложнения или стать их причиной.
Поэтому принципиально важно оперировать всех больных с синдромом сдавлення спинного мозга при не-устраненной или нарастающей деформация позвоночника н сохраняющимся ликворным блоком при отсутствии анатомического перерыва спинного мозга.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с нозвоночно-снинномозговой травмой в позднем и раннем периодах и оценить результаты лечения больных с осложненной травмой позвоночника и спинного мозга в раннем и позднем периодах.
Основу работы составили наблюдения за 31 больным, оперированным с апреля 2004 г. Женщин было 11, мужчин - 20. В позднем периоде (от 3 мес до 10 лет) наблюдалось 12 больных, в раннем - 19. Все пациенты - трудоспособного возраста, от 16 до 55 лет. Один больной 14 лет, и еще один - 56 лет. Трое больных - без неврологического дефицита, у остальных - от синдрома частичного до полного нарушения проводимости спинного мозга. У всех в остром периоде диагностированы нестабильные переломы тел позвонков: тин В - 5 больных, тин С - 25, и у одной пациентки - тин А с нарастающей кифотической деформацией позвоночника (табл. 1, 2).
Таблица 1
Распределение больных по степени нарушения проводимости спинного мозга с учетом локализации повреждения
Степень нарушения проводимости спинного мозга Уровень повреждения
Th 4-7 Th 11-L3
Полное 7 1
Частичное
-умеренное 6 2
-выраженное 12
Без нарушений 3 0
Таблица 2
Распределешге больных по rimy повреждения позвоночника по классификации DENIS (1983)
Тип А Тип Б Тип С
1 8 22
Одиннадцати больным ранее производилась ламинэк-томия с резекцией задних отделов тел позвонков, межостистая стабилизация пластинами или заднебоковой доступ с межтеловым корнородезом.
В динамике у них выявилась нарастающая деформация позвоночника с углублением неврологического дефицита. Остальные больные оперированы однократно в остром периоде.
По характеру и уровню повреждения позвоночника, нарушений функций спинного мозга и произведенных операций больные распределились следующим образом: Th5 - 5, L1 - 14, L2 - 3, Thll - Ll-6, L3 - 3.
Всем больным производились рентгенография позвоночника, позитивная миелография (в позднем периоде с функциональными снимками), КТ-томография, МРТ.
При позитивной миелографии выявлялся блок передней камеры, полный блок субарахноидалыюго пространства, деформация передней стенки позвоночного канала без нарушения ликвородинамики. При неврологическом обследовании: синдром полного нарушения проводимости спинного мозга - у 12 больных, умеренное частичное -у 9, выраженное частичное нарушение проводимости - у 7. Без неврологических нарушений было 3 больных.
При травме верхне-грудного отдела позвоночника производились декомнресснвно-ренознцнонно-стабнлнзнру-югцне операции: вентральный кейджево-штанговый снон-дилодез в сочетании с ламинэктомией, резекцией задних
отделов тела комнремированного позвонка. При травмах нижне-грудного - верхне-поясничного и поясничного отделов позвоночника - задняя транснеднкулярная стабилизация с репозицией и устранением кифоза в сочетании с ламинэктомией, циркулярной декомпрессией спинного мозга, комбинированная (вентральная и задняя) стабилизация.
При оценке результатов лечения в сроки от 4 месяцев до 2 лет выявлено: полное восстановление неврологического статуса - у 10 больных, значительное улучшение - у 12, незначительное - у 6 больных (из них двое поставлены на ноги в онорно-фнкснрующих аппаратах).
Жесткая транснеднкулярная фиксация позвоночника позволила раньше активизировать больных, значительно облегчался уход за больными. В послеоперационном периоде при достаточной сохранности функций спинного мозга больные (через 2-3 недели) в корсете переводились в вертикальное положение, разрешалась ходьба.
Таким образом, полноценная декомпрессия спинного мозга с устранением кифотической деформации позвоночника в условиях жесткой стабилизации позвоночника позволила достигнуть хороших результатов лечения с восстановлением онороснособностн позвоночника, полным регрессом или значительным улучшением неврологического статуса.
ОСЛОЖНЕНИЯ НАРУЖНОГО ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ КОРРЕКЦИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
О.Г. Прудникова, А.Т. Худяев, ПИ. Коваленко ФГУ «-Российский научный центр «-Восстановительная травматология и ортопедия >>
имени академика ГЛ. Илизарова Росмедтехнолотй>> /. Куршн, Россия
Цель - проанализировать осложнения наружного транснеднкулярного остеосннтеза нри исправлении ност-травматическнх кифотическнх деформаций позвоночника.
Повреждения позвоночника и спинного мозга составляют от 1,5 до 4% всех травм. Возникновение носттравма-тической деформации позвоночника приводит к существенным нарушениям статики и динамики позвоночного столба, способствует появлению или усугублению неврологических осложнений, обусловленных натяжением спинного мозга, нарастанием нарушений сшшалыюй гемодинамики.
В ФГУ <<РПЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнолотй» нри лечении больных с травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга применяется метод днстракцнонного остеосннтеза. При нео-сложненных переломах метод включает закрытое транс-недикулярное проведение стержней-шурупов, монтаж аппарата наружной фиксация позвоночника с коррекцией деформации. При осложненных переломах одномоментно удаляют клин Урбана, выполняется менингомиелора-дикулолиз, ревизия спинного мозга, транснедикулярное проведение стержней-шурунов и фиксирующий снонди-лодез.
При компрессионных переломах I - II степени нри отсутствии компрессии и деформации дуралыюго мешка с целью исправления кнфотического компонента используется дополнительная продольная фиксация баз аппарата одннм-двумя резьбовыми стержнями с применением одномоментных интраонерационных дозированных компрессионных усилий.
Компрессионные переломы, сопровождающиеся значительным снижением тела позвонка, деформацией и компрессией содержимого позвоночного канала, требуют радикального вмешательства с декомпрессией спинного мозга, реконструкцией позвоночного канала, восстановлением оси позвоночника и проведением снондилодеза. Формирование правильной оси травмированного сегмента является обязательным условием успешного лечения и достигается продольной фиксацией баз аппарата резьбовыми стержнями с применением дозированных компрессионно-дистракцион-ных усилий одномоментно при проведении оперативного вмешательства или дозированно в ближайшем послеоперационном периоде.
Проанализированы результаты лечения 280 пациентов с носттравматическими деформациями позвоночника с 1997 но 2008гг. У всех больных отчетливо определялась кифотическая деформация в связи с компрессией сломанного тела и уменьшением его высоты. Сколиоз на уровне перелома выявлен в 146 случаях.
У больных с неосложненными переломами позвонков средняя кифотическая деформация в послеоперационном периоде составила 8" (75%), сколиотическая - 4" (86%). Исправление деформации производилось одномоментно.
У пациентов с осложненными переломами степень выраженности кифоза после проведенного лечения составила 16" (71%), сколиоза - 6" (82%), что удалось достичь в срок до 6 дней.
Осложнения возникли у 24 (8,6%) больных и распределились следующим образом: фрактура стержней-шурупов -12 случаев, воспаление мягких тканей - 6, появление кифоза на уровне перелома после снятия аппарата - 6.
Возникновение фрактуры фиксирующих элементов возникло вследствие неправильного проведения стержней-шурупов в 4 случаях, несоблюдение больными ортопедического режима - 8.
Неправильное (наравертебралыюе) расположение стержней привело к неравномерному распределению прилагаемых к аппарату усилий и возникновению излома. К несоблюдению ортопедического режима отнесено: чрезмерные нагрузки на фиксируемый отдел позвоночника как в быту, так и при занятиях ЛФК, механические воздействия на аппарат (падение, удар).
Наиболее ответственной деталью при фиксации позвонков является стержень-шуруп, так как он испытывает наибольшие напряжения от изгиба и кручения, что может привести к его разрушению. Наиболее опасным сечением является переход из гладкой части в нарезную. Фрактуры стержней-шурупов могут быть связаны со структурой материала стержня, чрезмерной нагрузкой на детали аппарата между блоками фиксации, тренированностью мускулатуры, возрастом пациента, большим углом деформации позвоночника и, следовательно, большей нагрузкой на элементы аппарата. За разрушение стержней-шурупов в процессе эксплуатации несет ответственность не только структура материала, но и конструкция стержня, профиль проточек, приводящих к чрезмерной концентрации напряжений в прямых углах проточек.
Для стабилизации аппарата при неудовлетворительном проведении фиксирующих элементов производится нере-нроведение стержня-шурупа. При возникновении фрактуры проводится удаление отломка разрушенного стержня и дополнительное проведение. Проведение КТ тел позвонков на вершине деформации дает возможность определения степени ротации тел позвонков, размеров ножки дуги позвонка и угла проведения фиксирующих элементов. Правильно подобранные типоразмеры стержней-шурупов позволяют избежать их излома.
Инфекционные осложнения в виде воспаления мягких тканей в месте проведения стержней-шурупов купируются курсом консервативных мероприятий.
Появление кифотической деформации на уровне перелома после демонтажа аппарата связано с неправильным планированием оперативного вмешательства - 2 больных, несоблюдением пациентами рекомендаций в послеоперационном периоде - 4. Неправильное планирование операции означает выбор неадекватного вида снондилодеза, неспособного удержать достигнутую коррекцию после снятия аппарата. Анализ этих осложнений привел к никелиду титана как материалу для переднего снондилодеза. К несоблюдению рекомендаций отнесен отказ пациентов носить корсет.
Применение аппарата наружной транснеднкулярной фиксации позволяет эффективно исправлять носттравма-тические деформации с учетом характера травматических повреждений, объема оперативного вмешательства и биомеханических особенностей позвоночника, что приводит к восстановлению анатомических соотношений позвоночника и спинного мозга, создает благоприятные возможности для консолидации перелома и восстановления функции спинного мозга.
Для предотвращения осложнений наружного транснедн-кулярного остеосннтеза при коррекции иостгравматических деформаций позвоночника должен быть обеспечен запас прочности позвонков и деталей аппарата, необходимо тщательное планирование оперативного вмешательства, конструкция аппарата должна производиться с учетом деформации позвоночника и обеспечивать стабильную фиксацию.
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА В СОЧЕТАНИИ С ЛУЧЕВОЙ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИЕЙ
ДА. Пташников, В.Д. Усиков, 111.111. Магомедов, Д.Ф. Карагодин, М.Ю. Докиш ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена Росмедтехпологий>> Санкт -Петербург, Россия
Целью нашего исследования было научное обоснование комплекса лечебно-тактических мероприятий для оптимального решения онкологических и нейро-ортонеднчес-кнх задач в лечении больных с опухолями позвоночника.
За период 1997-2007 гг. в клинике института прооперировано 253 пациента с опухолями позвоночника: 71 (28,1%) человек с доброкачественными, 24 (9,5%) - с первично злокачественными и 161 (62,4%) - с метастатическими новообразованиями. Необходимо обратить внимание на существенное увеличение потока пациентов за последние два года: 43 больных прооперировано в 2006 г., и 47 - в 2007 г. Еще одной особенностью является увеличение числа больных с распространенными метастатическими (MTS) формами поражения позвоночника.
Среди пациентов с доброкачественными опухолями большинство составили больные с ГКО (27%), остеохон-дромой (19%), гемангиомой (17%) и остеобластомой (15%); 53,2% пациентов прооперированы на II (активной) и 6,8% - ШБ (агрессивной) стадиях но классификации W.F. Enneldng (1986).
Большинство первично-злокачественных новообразований - это гематогенные опухоли (множественная мие-лома и нлазмоцитома). Из них 56,3% были выявлены на поздних стадиях (1В?ПВ но W.E Enneldng), её агрессивным ростом и наравертебральным распространением.
Пациенты с метастатическими опухолями позвоночника были представлены МТБ рака молочной железы (52,1% человек), ночек (20,2%), легкого (9,6%), колорек-талыюго рака (6,4%), шейки матки (5,3%), меланобласто-мы и предстательной железы (но 3,2%). Во всех случаях МТБ позвоночника привело к снижению качества жизни. Так, но шкале ЕСОв 2 балла имело 37,2% пациентов и 3 -42,6%. По шкале У. ТокиЬавЫ (1990), 88,3% пациентов имели прогноз для жизни 6 и более месяцев.
Ашишз эффективное.™ современных средств диагностики ноказач, что ни одни из них с достаточной степенью вероятности не позволял верифицировать опухоль. Ведущая роль в верификации процесса по-прежнему принадлежит морфологическому исследованию. Отсутствие специфических кли-нико-рентгенологических признаков опухолевого поражения позвоночника и длительный латентный период заболевания обуславливали продолжительность исследования и большое число диагностических ошибок. Нами были разработаны алгоритмы диагностики и лечения пациентов с учетом клинических проявлений патологии, что позволило увеличить эффективность до 80,6% случаев доонерацнонной верификации процесса, сократить время обследования пациентов и осуществить дифференцированное хирургическое лечение больных с данной патологией.
Лечение зависело от вида опухоли, её локализации и чувствительности к лучевой и лекарственной терапии, клинических проявлений поражения позвоночника, возраста и соматического состояния пациента. В ходе оперативного лечения решались следующие задачи: удаление опухоли, декомпрессия спинного мозга и восстановление онороснособностн позвоночного столба. Всего было выполнено 47 радикальных резекций опухоли (25 сноидил-и 22 корнорэктомий) но терминологии \¥.Е. Ennekíng (1986), 53 резекции опухоли блоком (в том числе в объеме корнорэктомии в 33 случаях) и 153 паллиативных де-комнресспвно-стабплнзнрующмх вмешательства (включая нункционную вертебронластику).
У пациентов с доброкачественными опухолями на первой, латентной стадии (но классификации \¥.Е ЕппеМ^, 1986) заболевание определялось, как правило, случайно, не требовало оперативного лечения, и больные оставались под наблюдением. Па второй, активной стадии, когда патологический процесс в позвоночнике сопровождался появлением болей и корешковой симптоматикой, в зависимости от гистологического тина удаление опухоли производилось полным блоком или ее кюретаж. Па третьей -агрессивной стадии, когда на фоне больших размеров опухоли или патологического перелома позвонка возникали неврологические проявления заболевания, выполнялась широкая резекция позвонка с тотальным удалением опухоли. Агрессивные остеобластомы и ГКО удалялись широко (блоком), вплоть до снондилэктомии. Корнорэкто-мия может считаться радикальной операцией при доброкачественных опухолях Тина 1-2 (но Тошка К., 1997). Для замещения межтелового дефекта выполнялись костнопластические операции и внутренняя фиксация.
Рецидивы опухоли, нри наблюдении до 5 лет, отмечены у 7 (9,8%) пациентов с малигнизацией в 1 случае, и но нашему мнению, были связаны с нерадикальным удалением образования.
Наибольшие трудности возникли в формировании тактики лечения пациентов со злокачественными опухолями из-за особенностей течения онкологического процесса, возраста и соматического состояния онкологических больных. В большинстве случаев их хирургическое лечение проводилось на фоне комбинированной терапии, воздействующей как на первичную опухоль, так и на ее отдаленные метастазы. Поэтому, нри определении хирургической такти-
ки учитывались особенности течения неонластнческого процесса (вид опухоли, ее биологическая активность и распространенность), её чувствительность к химио- и лучевой терапии, их побочные явления и осложнения. Было изучено влияние различного объема операций на соматическое состояние пациентов, воздействие лучевой и лекарственной терапии на ренаративные процессы в операционной ране и используемые аутотранешшнтаты и имнлантаты дчя пластики межтелового дефекта, а также частота рецидивов опухоли и выживаемость пациентов.
Оценка комплексного лечения пациентов позволила разработать алгоритм хирургического лечения больных с опухолями позвоночника и показала, что одноэтанная снондилэктомия является операцией выбора при лечении первичных опухолей тина 1-3 (Тошка К., 1997). Снондил-и корнорэктомия являются эффективным способом лечения солитарных МТБ тина 1-3, резистентных к комбинированной терапии, и допустимым объемом в удалении чувствительных к лучевой и лекарственной терапии МТБ, нри хорошем соматическом состоянии пациента и прогнозе дчя жизни более 1 года. При наличии наравертебраль-ного компонента опухоли любая операция не может считаться радикальной. У данной категории больных после гистологической верификации процесса лечение должно начинаться и заканчиваться комбинированной терапией. При использовании костной пластики лучевая терапия должна применяться не ранее 3-4 недель после операции. Выраженные неврологические расстройства являются показанием к неотложной декомнресснвно-стабнлнзнру-ющей операции. При лечении опухолей, резистентных к комбинированной терапии, показаны наименее травматичные операции без контакта с неонластической тканью, и только выраженные неврологические расстройства являются показанием к неотложной декомпрессии.
Таким образом, тактика хирургического лечения больных с опухолевым поражением позвоночника основана на индивидуальном комплексном подходе к каждому случаю заболевания. В ее основе лежат тщательное обследование пациента до операции, гистологическая верификация опухоли, степень распространенности процесса, возраст и соматическое состояние больного, прогноз его жизни и выбор адекватного способа лечения.
АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ГРЫЖ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИНИИНВАЗИВНОГО МЕТОДА
В.В. Путилов, С.А. Тиходеев
Городской центр хирургии позвоночника, ГМПБ М2 Санкт -Петербург, Россия
Лечение грыж межнозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника - сложная и актуальная проблема. Наличие различных методов хирургического лечения с применением передних, передне-боковых и задних доступов подчеркивает важность индивидуального подхода и нужного метода лечения конкретному пациенту с диско-радикулярным конфликтом и с различной неврологической симптоматикой. При решении диско-радикулярного конфликта необходимо учитывать проявления нестабильности на уровне поврежденного нозвоноч-но-двигателыюго сегмента вследствие дегенеративно-дистрофического процесса и изменения в смежных дисках в отдаленном послеоперационном периоде.
Цель - оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения с применением миниинвазивно-го метода лечения (патент РФ № 2283055) нри грыжах
межнозвонкового диска поясничной локализации с анализом костной пластики, темпов регресса неврологической симптоматики и состояния смежных межнозвонковых дисков в отдаленном послеоперационном периоде.
Изучены результаты лечения у 110 пациентов с грыжей межнозвонкового диска в поясничном отделе позвоночника (с 1Л но на одном или двух уровнях, с различным расположением грыжи диска но отношению к корешкам и дуралыюму мешку одно- и, или двухсторонней неврологической симптоматикой. По локализации больные распределились следующим образом: Ы/2, Ь2/3, 13/4 - 15%; 1Л/5 - 85%. Возраст больных от 18 до 69 лет. Всех больных оперировали миниинвазивным методом. Применялся передне-боковой внебрюшинный доступ. Длина кожного разреза составила 8-10 см. Мышцы брюшной стенки тупо расслаивались но ходу мышечных волокон. Паравертебралыше ткани коагулировались только на уровне необходимого межнозвонкового диска, дачее выполнялась передне-боковая декомпрессия путем удаления грыжи диска и костно-хрящевых разрастаний из просвета позвоночного канала и снондилодез аутотранснлантатамн из гребня подвздошной кости.
У всех пациентов в 1 сутки отмечайся регресс корешковых болей, в большинстве случаев от 1 до 5 суток восстанавливались двигательные и чувствительные расстройства в зависимости от давности заболевания и тяжести неврологических расстройств. Сроки формирования костного блока с учетом минимального воздействия на уровне диска у подавляющего большинства пациентов составили от 3 до 6 месяцев. Подъем пациентов - на 5-7 дни после операции. При оценке снондилограмм в МРТ поясничного отдела позвоночника в отдаленном периоде (до 9 лет) отмечено отсутствие значимого вовлечения в дегенеративно-дистрофический процесс смежных межнозвонковых дисков.
Применение данного метода миншшвазивной хирургии позволяет добиться быстрого регресса неврологических расстройств с формированием стабильности на уровне страдающего диска, с сохранением функции смежных дисков в отдаленном послеоперационном периоде.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ХРОНИЧЕСКОЙ ЭПИДУРАПЬНОЙ НЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕВЫМИ НЕЙРОПАТИЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ (НАЧАЛЬНЫЙ ОПЫТ)
Д.А. Рзаев, В.В. Руденко, А.П. Татаринцев, ПЛ. Пудовкин ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» Санкт -Петербург, Россия
Цель - улучшить качество жизни путем уменьшения интенсивности болевого синдрома у пациентов с хронической нейронатической болью.
За период с февраля 2007 но август 2008 гг. нами прооперировано 13 пациентов с различными болевыми нейро-натическими синдромами. Восемь пациентов перенесли ранее операции на поясничном отделе позвоночника (7 пациентов - но поводу дегенеративных дискогенно-недиско-генных компрессий, 1 - но поводу менингиомы корешков конского хвоста), 1 пациентка оперирована но поводу травматической грыжи диска на уровне Th7-Th8, еще 1 пациентка оперирована ранее но поводу опухоли купола плевры, 1 пациент - но поводу облитерируюгцего атеросклероза. У одного больного была диагностирована диабетическая нолинейронатия, и операций у него в анамнезе не было. Все пациенты длительно лечились у врачей различных специ-
альностей (нейрохирургов, неврологов, физиотерапевтов), но применение консервативных методов лечения и дальнейшие хирургические операции оказачись безуспешными. Болевой синдром носил нейронатический характер с клиническими признаками, характерными для этого вида боли (гиперестезия, гинерачьгезия, гинернатия, ачлодиния). У всех больных боли носили стойкий фармакорезнстентный характер на нестероидные препараты и антнконвульсан-ты, ни один пациент из нашей группы не принимал наркотические аначгетики. У 9 пациентов болевой синдром имел четкую латерализацию (у 8 - преимущественные боли в одной нижней конечности, у 1 больной - в руке), у 4 пациентов отмечены одинаковой интенсивности боли в обеих ногах. Интенсивность болевых ощущений оценивалась но внзуачыю аналоговой шкале (VAS), у всех пациентов показатели VAS были выше 8 бачлов.
Все пациенты подверглись двухэтанному хирургическому вмешательству. Па нервом этане пациентам имплантировали энидуральный электрод (у одной пациентки с двухсторонними болями - два электрода) под местной анестезией. Сразу на операционном столе выполняли тестовую стимуляцию, что позволяло скорректировать положение электрода. Тестовый период продолжался в течение 3-7 дней, у двух больных понадобилось провести повторное вмешательство (у одной больной - дчя коррекции положения электрода, у другого - произведена замена электрода из-за технической интраонерационной ошибки и повреждения электрода). Па втором этане пациентам в условиях общей анестезин выполнялась имплантация подкожного программируемого генератора импульсов. Электрод соединялся с генератором с помощью тонкого кабеля-удлинителя.
В тестовом периоде у всех пациентов получен хороший противоболевой эффект, подобраны параметры стимуляции (полярность электродов, частота, длительность н амплитуда импульсов). Хирургических осложнений не было. Все пациенты отмечали появление чувства легкого покалывания и/или теплых волн в той части тела, где они обычно чувствовали боль. Эти ощущения были комфортными дчя пациентов. Сразу после операции у всех больных показатели VAS были не выше 2-3 баллов. Катамнез в нашей группе больных составил от 1 до 17 месяцев. Все пациенты ежемесячно в плановом порядке связываются с лечащим врачом. У одной больной через месяц интенсивность болевого синдрома вернулась на доонерационный уровень, что оценено как неудовлетворительный результат.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ МАПОИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
В.В. Руденко, Д.А. Рзаев, А.П.Татаринцев, ПЛ. Пудовкин ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена Росмедтехнологий» Санкт -Петербург, Россия
Цель - выбор оптимального способа хирургического лечения различных видов дегенеративных поражений в поясничном отделе в зависимости от стадии процесса.
Патофизиологические изменения при дегенеративном поражении позвоночника были подробно изучены William Kirkaldy- Willis и Harry F. Farfan. Они же впервые в 1982 г. предложили термин «дегенеративный каскад», отражающий динамику процесса. Дегенеративный каскад представляет морфологические изменения в позвоночнике в виде трех последовательных стадий: функциональной, стадии сегментарной нестабильности и завершающей ста-
дни рестабилизации. Каждая из указанных стадий предполагает определенные методы хирургического лечения.
Определены показания и методы хирургического лечения в зависимости от стадии дегенеративного процесса. Все операции выполнялись с использованием операционного микроскопа «Leica-520» и только в ряде случаев - бинокулярной луны «Пеуне» (Германия). В дисфункциональной стадии, характеризующейся преимущественно монорадикулярным синдромом, операцией выбора являлась декомпрессия корешка, преимущественно за счет удаления грыжи диска из заднего доступа при длине кожного разреза до 3 см. В стадии сегментарной нестабильности выполнялась декомнресснвно-стабнлнзн-рующая операция из переднего малоинвазивного внебрю-шинного доступа с использованием отечественного имн-ланта - мегакейджа («Конмет», Москва). При этом трак-ция тел не производилась. Межтеловой доступ позволял при необходимости выполнять декомпрессию корешков спинного мозга. В стадии рестабилизации применялись различные виды микрохирургической декомпрессии корешков конского хвоста в зависимости от формы стеноза нз заднего мачоннвазивного доступа.
Всем пациентам проведено обследование: клиническое, лабораторное, электромиографическое, обзорная и функциональная и снондилография, МРТ и «тральная KT с трехмерной реконструкцией, в ряде случаев - обычная и функциональная мнелография.
Показаниями к операции являлись:
- в первой стадии - радикулонатия, проявляющаяся нарушением двигательной функции и некунируемым болевым синдромом;
- во второй - признаки нестабильности в виде боли в поясничном отделе и неврологические проявления: корешковый болевой синдром, двигательные и тазовые расстройства;
- в третьей - синдром конского хвоста, радикуломи-елоишемические нарушения.
За 3 года оперировано 374 пациента нз них: 234 - в дисфункциональной стадии, 42 - в стадии сегментарной нестабильности и 98 - в стадии рестабилизации. Оценивались рентгенологические и функциональные результаты.
Вертнкализация всех пациентов после операции осуществлялась к исходу первых суток, выписка нз стационара - на 2-5 сутки.
Оценка функциональных результатов проводилась но пятибалльной шкале оценки вертеброневрологической симптоматики и освестровскому опроснику. При стабилизирующих операциях в течение года всем пациентам проводился динамический KT контроль с денситометри-ческой оценкой формирующегося костного блока в месте операции. Катамнез пациентов в среднем составил 1,2 года (от полугода до 3 лет).
Хороший результат наблюдался у 234 пациентов, оперированных в дисфункциональной стадии, 33 - в стадии сегментарной нестабильности и 59 - в стадии рестабилизации; удовлетворительный соответственно - у 48, 8 и 39 пациентов и одни неудовлетворительный результат - в стадии динамической нестабильности.
Дифференцированное малоинвазивное микрохирургическое лечение дегенеративных поражений позвоночника с использованием операционной онтики, микроинструментария и высокооборотистых дрелей в зависимости от стадии процесса имеет ряд преимуществ, таких как малая травматичность, исчерпывающая декомпрессия, надежная фиксация и стабилизация, что позволяет осуществить раннюю активизацию и социальную адаптацию пациентов.
ВЫБОР ДОСТУПА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ТРАВМЕ ГРУДО-ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
МИ. Сконин, В.М Драгун Ленинградская областная клиническая больница;
Медицинская академия последипломного образования Санкт -Петербург, Россия
Травма грудного и поясничного отделов позвоночника составляет около 35 - 40% всех травм позвоночного столба. Преобладают повреждения Th.ll - L2 позвонков. Основной задачей в хирургии травматических повреждений позвоночника является декомпрессия сосуднсто-нер-вных образований и стабилизация поврежденного сегмента. Начиная с 90-х годов 20 века, широкое распространение получила методика транснедикулярной фиксации позвоночника. Однако добиться полноценной декомпрессии спинного мозга только нз заднего доступа оказалось не всегда возможным, и в ряде случаев возникает необходимость в проведении комбинированных операций.
Цель - оценка эффективности оперативных вмешательств при повреждении грудо-ноясничного отдела позвоночника нз заднего и комбинированного доступов.
За период с января 2006 но июнь 2008 гг. в нейрохирургическом отделении ЛОКБ пролечено 40 пострадавших с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника. Мужчин - 25 (62,5%), женщин - 15 (37,5%). Возраст пациентов колебался от 16 до 62 лет, в среднем 36 лет. По механизму повреждения: надеине с высоты - 22 (55,0%) наблюдений, дорожно-транспортные происшествия - 18 (45,0%).
По локализации повреждения: Th.9 позвонок -1 (2,5%) случай, Th.ll- 4 (10,0%), ТМ2 - 12 (30,0%), LI - 13 (32,5%), L2 - 5 (12,5%), L3 - 3 (7,5%), L4 - 2 (5,0%).
По неврологической симптоматике (шкала ASIA/' IMSOP) к группе А отнесены 5 (12,5%) пострадавших, В - 1 (2,5%), С - 8 (20,0%), D - 15 (37,5%), Е - 11 (27,5%). В остром периоде (первые 3 суток) прооперировано 4 (10,0%) пациента, раннем (3 - 21 сутки) - 30 (75,0%), промежуточном (3 нед. - 3 месяца) - 6 (15,0%). При этом все пострадавшие, оперированные в промежуточном периоде, относились к группе Е.
Стабильность повреждения позвоночника оценивали но классификации Denis. В группе А было 10 (25,0%) пострадавших, В - 16 (40,0%) , С - 14 (35,0%).
Применялись клинико-неврологический (н-40), рентгенологический (н-40), компьютерно-томографический (н-16), магнитно-резонансно-томографический (н-40) методы обследования.
При оперативных вмешательствах использовались транснедикулярные конструкции фирм «Stryker», «Дельта». Из заднего доступа оперированы 26 (65,0%) пострадавших. Комбинированные оперативные вмешательства проводились но стандартным методикам: при повреждении грудных и LI позвонка использовался трансторакальный доступ, а при повреждении L2, L3, L4 позвонков -забрюшинный. Одномоментные задне-нередние операции выполнены у 6 (42,8%) пациентов нз 14, у 8 (57,2%) вмешательства на переднем отделе проводили через различные интервалы времени. Корнородез осуществлялся костным аутотранснлантатом у 11 (78,6%) больных нз 14 и телескопическим эндонротезом тела позвонка фирмы «Stryker» - у 3 (21,4%).
Перевод пострадавших в вертикальное положение осуществляли в зависимости от выраженности неврологической симптоматики в корсете через 4-6 недель после операции. Рентгенологический контроль производили 1 раз в 2 месяца в течение полугода. По рентгенологическим данным, костный блок формировался в сроки от 4 до 6 месяцев.
Результаты лечения оценивали но шкале ASIA/' IMSOP. Положительные результаты лечения (регресс неврологической симптоматики различной степени выраженности) - у 19 (47,5%) больных, без динамики неврологической симптоматики - 20 (50,0%), развитие углубления неврологического дефицита - у 1 (2,5%). Рентгенологически у всех больных достигнута коррекция кифотической деформации, формирование костного блока отмечалось в течение 4 - 6 месяцев. Умерших не было.
Проведение задних стабилизирующих операций было показано нри отсутствии компрессии спинного мозга. При его минимальной компрессии и отсутствии неврологического дефицита также из заднего доступа производили редукцию с устранением компрессии и фиксацию в достигнутом положении.
Одномоментные задне-нередние оперативные вмешательства выполнялись нри грубой компрессии спинного мозга и выраженном неврологическом дефиците (группы А, В но шкале ASIA/1MSOP, повреждение С но классификации Denis). При отсутствии грубого неврологического дефицита комбинированные операции выполнялись в два этана. Интервал между этапами хирургического лечения составлял от 7 до 14 суток, длительность интервала в большей степени зависела от тяжести сопутствующей соматической патологии.
Хорошие ренознционные свойства транснеднкуляр-ных конструкций, прочная фиксация поврежденного сегмента позвоночника способствовали ранней активизации больных и проведению полноценного комплекса реабилитационных мероприятий.
Дифференцированный подход к лечению пострадавших с различной степенью неврологического дефицита и стабильности, выполнение транснедикулярного остеоснн-теза, комбинированных операций позволили во всех случаях добиться полноценной декомпрессии спинного мозга и обеспечить надежную стабилизацию оперированного сегмента позвоночника.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИФОСКОЛИОЗА У ВЗРОСЛЫХ
O.A. Смекалёнков, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников, Е.М. Фадеев ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена Росмедтехнологий >> Санкт -Петербург, Россия
Цель исследования - обосновать тактику хирургического лечения пациентов с ригидными кнфосколнотнчес-кими деформациями.
Для хирургического лечения но поводу кифосколио-тической деформации позвоночника в клинику института обратился 61 пациент, из которых 17 - мужчины и 44 -женщины в возрасте от 18 до 43 лет. У 48 больного рентгенологически определялась 4 степень деформации по Чаклину (средняя величина основной сколиотической дуги в положении стоя составляла 97+5,3"). Возникновение деформации у этой группы пациентов связано с последствиями сколиотической болезни. У 13 человек кн-фосколиотическая деформация развилась как результат существовавшего ранее дегенеративно-дистрофического поражения позвоночного столба.
Неврологические нарушения в виде дисталыюго пара-пареза, относящиеся к группе D но шкале ASIA/1MSOP (1996г), выявлены у 7 больных. У остальных ведущим клиническим синдромом являлся вертеброгенный, причем
интенсивность болевого синдрома но шкале боли McAfee (1989) до операции не превышала 2-4 балла. Основной группе пациентов хирургическое лечение осуществляли после консервативной терапии, включающей медикаментозное лечение, физиотерапию, ЛФК, на основании отсутствия положительной динамики, в виде уменьшения болевого синдрома, улучшения статнко-дннамнческой функции позвоночника, а также с целью коррекции косметического дефекта.
Хирургическое лечение проводилось с учетом исходной величины кифосколиотической деформации, степени ее мобильности (ригидности), клинических проявлений, соматического состояния и возраста пациента. В зависимости от видов вмешательств мы разделили пациентов на 3 группы. В первой группе (19 пациентов) выполнялась мобилизация сколиотической дуги из заднего доступа с одномоментной коррекцией деформации, а вторым этапом - передний снондилодез путем дискэк-томии на протяжении сколиотической дуги (в среднем 68 сегментов) металлоконструкцией либо путем костной аутопластики. Вторую группу (14 пациентов) составляли больные, которым первым этаном выполнялась постепенная коррекция сколиотической деформации аппаратом внешней фиксации на протяжении 14 дней. Вторым этаном, в положении достигнутой коррекции и после удаления опор аппарата внешней фиксации, устанавливалась погружная транснеднкулярная система. И на третьем этане проводился передний снондилодез аутотрансплантатом или кейджами. В третьей группе (28 пациентов) больным сначала осуществлялась мобилизация деформации путем дискэктомии с применением эндоскопической техники и заполнением межтеловых дефектов измельченным костным аутотранспчантатом, а вторым этаном - коррекция деформации с фиксацией транснедикулярной системой. У 34 пациентов нри проведении операций на задних элементах позвоночника одномоментно осуществлялась пластика реберного горба. Время между этапами хирургического лечения составляло 12±3,2 дней. Па основании кли-ннко-рентгенологнческого контроля во время операции и через 1, 6, 12 и 36 месяцев после неё проводилась оценка стабильности позвоночного столба, динамики формирования костного блока в оперированном отделе и регресса болевой симптоматики.
Во всех трех группах достигнута максимально возможная коррекция деформации позвоночника с учетом индивидуальных особенностей пациентов. Наилучший результат был получен в третьей группе, где коррекция кифосколиотической деформации от исходной составила в среднем 53%, во 2 группе при использовании аппарата внешней фиксации - 47% ив 1 группе - 39%. У 4 пациентов первой группы в раннем послеоперационном периоде отмечались осложнения в виде дисталыюго наранареза и преходящего нарушения функций тазовых органов. В этой же группе больных в одном случае отмечайся перелом штанги, что, по-видимому было связано с отсутствием костного блока между телами позвонков. У одного пациента явления нижнего глубокого наранареза приобрели выраженный, стойкий характер. В 3 случаях нижний наранарез носил преходящий характер и купировался в течение 1 месяца после операции.
Выводы
1. Предварительная мобилизация вентральных структур позволяет достигнуть максимальной степени коррекции деформации и формирования костного блока во всех наблюдениях.
2. Пролонгированная, дозированная коррекция деформации аппаратом внешней фиксации позволяет суще-
ственно снизить риск неврологических расстройств при коррекции тяжелых (более 90") ригидных деформаций.
3. Наименьшая травматичность оперативных вмешательств была отмечена у пациентов в 1 и 3 группах.
Таким образом, при коррекции кифосколиотической деформации у взрослых, методом выбора является двух-этанное оперативное лечение (3 группа), позволяющее нри минимальной травматичности добиться лучших результатов лечения.
СИНДРОМ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПДС ПРИ ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ
В.А. Сороковиков, Э.В. Середа, A.B. Малышев
ГУПЦРВХ ВСПЦ СО РАМН Иркутская областная клиническая больница Иркутск, Россия
Развитие опухоли любой локализации подразумевает наличие тканевой атинии, а для злокачественных опухолей характерным является еще и наличие клеточной атинии. Изменение структуры клеток и тканей неизбежно приводит к нарушению их функций. Применительно к онорно-двигателыюй системе важное функциональное значение имеют также процессы остеоклазии, характерные для костных опухолевых процессов. Соответственно, опухолевое поражение той или иной опорной структуры позвоночника означает утрату ей опорной функции.
Синдром нестабильности нозвоночно-двигателыюго сегмента (НДС) развивается при потере 50 и более процентов онороснособности на каком-либо уровне позвоночного столба (согласно двухонорной теории онороснособности). Основную вертикальную нагрузку принимает на себя передний опорный комплекс, Таким образом, на всем протяжении позвоночного столба утрата онороснособности передним опорным комплексом приводит к формированию синдрома нестабильности. А нри локализации патологического процесса в поясничном отделе позвоночника этот синдром может развиваться нри нарушении опорной функции как переднего, так и заднего опорных комплексов. Соответственно, опухоли спинного мозга не распространяющиеся на опорные структуры и не нарушающие их функции, не приводят к формированию синдрома нестабильности, но крайней мере, до операции.
Обследовано 120 больных с опухолевыми поражениями НДС. Вовлечение переднего опорного комплекса было у 15 (14,7+3,52) больных, заднего опорного комплекса - у 2 (1,96+1,38), сочетанное поражение - у 3 (2,94+1,68) и поражение структурных элементов позвоночного канала (спиной мозг, корешки и оболочки) - у 82 (80,4±3,4). Синдром нестабильности НДС, возникший вследствие опухолевого поражения опорных структур, сформировался у 19 больных. Это - пациенты с поражением переднего опорного комплекса и сочетанным поражением переднего и заднего комплексов. Из двух больных с поражением заднего опорного комплекса синдром нестабильности возник у одной пациентки с локализацией патологического процесса в поясничном отделе. У другого больного с опухолью дужки шейного позвонка синдрома нестабильности не было, так как в этом отделе позвоночника задний опорный комплекс не несет существенной нагрузки.
Таким образом, среди всех больных с опухолями спинного мозга и позвоночника синдром нестабильности, вызванный развитием опухолевого процесса в опорных структурах НДС, сформировался лишь у 18,6+3,89%.
СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НАСПИННОМ МОЗГЕ
ГА. Степанов, C.B. Колесов, C.B. Русских, Д.О. Карпенко ФГУ «-Центральный институт травматологии и ортопедии им ПЛ. Приорова >> Москва, Россия
В сншилыюй группе ЦИТО проведено 45 операций больным с травматической болезнью спинного мозга, которые осуществлялись двумя бригадами хирургов. Первая бригада проводила декомпрессию спинного мозга и стабилизацию позвоночного столба с использованием титановых имнлантатов. Вторая бригада из заднего доступа осуществляла вскрытие дуралыюго мешка, ревизию спинного мозга, санацию ликворных кист, комбинированную пластику сосуднсто-невральным трансплантатом с использованием микрохирургической техники.
Возраст больных составлял от 6 до 65 лет: 31 пациент с повреждением шейного отдела позвоночника, остальные - с повреждением грудного и грудоноясничного отделов, 95% больных были оперированы ранее. Из них у 52% операции были проведены с техническими ошибками (неадекватный остеосннтез, нестабильность имнлантатов, наличие вторичных деформаций позвоночника, сохраняющейся стеноз позвоночного канала).
При выполнении вертебралыюго этана дефекты осте-осинтеза устранялись, йотом проводились дополнительная декомпрессия и стабилизация позвоночника. Производились вскрытие позвоночного канала на 2-3 уровнях и выделение дуралыюго мешка для проведения микрохирургического этана.
Для стабилизации позвоночника в 20 случаях использовался инструментарий CDI, в 15 - DePuy, и в 10 - Мед-биотех.
В шейном отделе позвоночника чаще иснользовачась стабилизация крючковой системой но тину "стяжки" с перекрытием ляминэктомного отверстия. В грудном и грудоноясннч-ном отделах нснользовачась комбинация винтов и крючков.
Выводы
При выполнении микрохирургических реконструктивных операций на спинном мозге в большинстве случаев необходимо использовать стабилизацию позвоночника для профилактики возникновения вторичных деформаций, Кроме этого, важное значение имеет устранение дефектов осте-осинтеза, проведение полноценной декомпрессии. Выполнение адекватного ортопедического этана соз-даёт благоприятные условия для микрохирургической реконструкции спинного мозга.
ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ВЕРХНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
А.П.Татаринцев, В.В. Руденко, Д.А. Рзаев, ПЛ. Пудовкин ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий».
Санкт-Петербург, Россия
Важность верхнешейного отдела позвоночника, включающего верхние сегменты спинного мозга, ствол, магистральные церебральные сосуды, также сложность несущих структур и суставов, не вызывает сомнений. Подвижность этого сегмента, включающая суставы основания черепа, первый и второй шейные позвонки, эксцентрично расположенная нагрузка (черен и головной мозг), отсутствие рёберного каркаса и мышечного корсета, как в дру-
гнх отделах позвоночника, делают этот отдел позвоночного столба слабым звеном нрн травматическом и нетравматическом воздействии.
Травмоонасность и нестабильность поражений, сложность хирургической коррекции патологии этой зоны, заставляют выделить ее в отдельную область хирургии, обуславливая ее актуальность.
Цель - выбор оптимального метода лечения пациентов с поражением верхнешейного отдела в зависимости от характера и уровня патологии, возраста больных и сроков травмы.
За два года (2006-2008 гг.) в нейрохирургическом отделении РПИИТО им. P.P. Вредена обследовалось и лечилось 19 пациентов с различным характером поражений верхнешейного отдела позвоночника, из них 13 человек -с острыми и застарелыми травматическими повреждениями и 6 пациентов - с нетравматическими.
Все больные были подвергнуты обследованию: обзорной, трансоралыюй, функциональной (нри отсутствии противопоказаний), 3/4 снондилографии, МРТ, спиральной KT с выполнением реконструкции. Проводилась оценка соматического и неврологического статусов и тщательная оценка ортопедического ущерба и перспектив его динамики. 11евро-логическая симптоматика была представлена только корешковыми (в проекции С1-С2 корешков) и вертеброгенными болями.
Изолированной гало-коррекции были подвергнуты 4 пациентов, 10 больных оперированы без предварительной гало-коррекции, одномоментно; 5 человек оперированы комбинированным способом после предварительной гало-кор-рекцин с последующей фиксацией пораженного сегмента.
Видами хирургической эпдофнксацин были: окцинн-тоснондилодез системой Summit (DePuy) с субламинарными крючками-фиксаторами и использованием костного аутотранснлантата (6 пациентов), окцинитоснондило-дез системой Summit (DePuy) с использованием трансартнкулярных винтов (6 пациентов). Система Apofix с костным аутотрансплантом и окциннтоснопднлодез костным аутотранспиантатом с кабельной системой фирмы Zimmer применялась в 2 случаях; фиксация С1-С2 винтами Summit (DePuy), введёнными в боковые массы С-1 и трансартикулярно в тело С-2 - в одном.
Падёжная инструментальная фиксация достигнута во всех случаях оперативной коррекции, консолидация переломов верифицирована на контрольной компьютерной томографии. В одном случае, имевшем наибольшее время катамнестнческого наблюдения - 2 года, винтовая система окциннтоснопднлодеза демонтирована ввиду полной консолидации. Полного сращения удалось достичь в двух случаях гало-коррекции - аппарат демонтирован.
Оценка функционального результата проводилась но шкале пятибалльной оценки вертеброневрологнческой симптоматики. Ортопедический результат оценивался но данным МРТ н, главным образом, СКТ.
Пи у одного пациента не отмечено развития неврологических осложнений в послеоперационном периоде.
Выводы
1. Пациенты с травматическими повреждениями верхнешейного отдела позвоночника редко попадают в стационар с грубыми неврологическими нарушениями. При этом угроза развития витальных вторичных неврологических осложнений крайне высока.
2. Хирургическое лечение поражений верхнешейного отдела позвоночника в основном сводится к ортопедической коррекции в целях профилактики вторичных неврологических нарушений.
3. Ортопедическая коррекция поражений верхнешейного отдела позвоночника преследует две цели: устранение развития вторичных неврологических осложнений и надежную стабилизацию нрн возможности минимального вовлечения нозвоночно-двигательных сегментов.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ И СТАБИЛИЗАЦИЯ СКОЛИОТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ТИПА
Д.К. Тесаков Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии Минск, Республика Беларусь
Среди анатомических типов сколиотическнх деформаций позвоночника, согласно классификации Понсети (I.Ponseti) и Фридмана (B.Friedman), выделяют грудоно-ясничный вариант. Его отличительной особенностью является наличие основной дуга, в которую обязательно входит грудоноясничный переходной отдел позвоночника, расположенный на уровне Th -L, сегментов. Данный тин деформации характеризуется ранним нарушением вертикальной уравновешенности позвоночника во фронтальной плоскости, что обусловлено поражением указанного переходного отдела и отсутствием дуг адекватной компенсации.
Современная методология хирургического лечения больных сколиозом предусматривает осуществление коррекции деформации путем перевода дуг искривления в вектора физиологического сагиттальною профиля позвоночника. Определенную сложность нрн этом представляют именно деформации грудоноясннчного анатомического тина.
Цель - определение и разработка наиболее рациональных вариантов хирургической коррекции и стабилизации сколиотическнх деформаций позвоночника грудоноясннчного тина.
Изучены клинико-рентгенологические результаты хирургического лечения 34 больных идионатическим (диспластическим) сколиозом с грудоноясничным типом деформации позвоночника. Мужчин - 4, женщин - 30. Возраст от 16 до 25 лет. Величина основных дуг деформации во фронтальной iluoc.koc.th на рентгенограммах, выполненных в положении стоя, составила 45"-157" нрн измерении но Коббу (J.R.Cobb).
У всех больных осуществлены дорсальная коррекция и стабилизация деформации позвоночника с применением имплантируемой титановой конструкции <<BelCD>> фирмы-производителя «Медбиотех» (Республика Беларусь). Срок наблюдения за пациентами после проведенной операции составил от 1 года до 8 лет.
При изучении деформаций позвоночника у пациентов было определено значительное разнообразие внутри самого грудоноясннчного тина но уровню расположения основной дуги. Краниальные сегменты находились на уровне Th.-Thu, каудальные - L,-L1, апикальные - Thg-L,. Во всех случаях искривления позвоночника носили декомненсированный характер как во фронтальной, так и сагиттальной плоскостях.
Па функциональных исходных снимках тина «bending test» дуга деформации была уменьшена на 2Г -32". Па предоперационном этане больным в течение 2-4 недель проводилась специальная мобилизационная подготовка с применением медицинского тренажера «Аппарат для мобилизационной коррекции позвоночника - АМКП-1» (Республика Беларусь). Согласно рентгенограммам, выполненным под вытяжением но Котрелю, это позволило
увеличить декларационную коррекционную мобильность основных дуг еще на 9"-25".
По полученным результатам мобилизационной подготовки составлялся пиан выполнения самой операции, что включало: общий анатомический уровень вмешательства; соответствующие позвонки для инструментального фиксирования с уточнением варианта фиксации (винтовой транснедикулярный, крючковой недикулярный, крючковой ламинарный, крючковой отростчатый); вариант корригирующих манипуляций и их последовательности при интраонерационном монтаже имплантируемой металлоконструкции.
Учитывая имевшееся разнообразие деформаций но локализации, исходной величине и коррекционной мобильности, больным были выполнены варианты вмешательств но методике тина Котреля-Дюбуссе (Cotrel-Dubousset -CD) в варианте прямого и непрямого деротационного маневров, а также но специально разработанному способу. Все операции сопровождались созданием дорсального снондн-лодеза костными аутотрапенлантатами.
Коррекция но методике тина CD в варианте прямого деротационного маневров осуществлена у 4 больных, у которых дуга искривления располагалась на уровне Th.-L, и имела исходную величину 54"-72". Послеоперационный угол дуг деформации составил 9"-17" (угол уменьшения -43"-45", эффект коррекции - 76-83%).
Также у 3 больных, у которых основная дуга была на уровне Th -L с исходной величиной 45"-52", осуществлен вариант прямого деротационного маневра. Послеоперационный угол дуг составил 4" (угол уменьшения - 41*48", эффект коррекции - 91-92%).
Коррекция но методике CD в варианте непрямого деротационного маневра проведена в 3 случаях, где дуга искривления располагалась на уровне Th.-L, и имела величину 135"-157". Послеоперационный угол дуг составил 82"-96" (угол уменьшения - 53"-61", эффект коррекции - 39%).
У 24 больных, имевших исходную дугу величиной 45"-122" на уровне Th^-L , коррекция деформации осуществлена но разработанному способу (патент Республики Беларусь на изобретение №9464).
Па рисунке представлена схема данного способа.
Его сущность заключается в том, что нри дорсальном выделении позвоночника (а) узлы фиксации имплантируемой конструкции устанавливают как в сегментах основной дуги, так и в сегментах компенсаторных выше и ниже лежащих дуг сколиотической деформации (б). Затем устанавливают стержень, предварительно изогнутый но форме основной дуги деформации, и фиксируют его в узлах фиксации, которые установлены только в поясничном отделе позвоночника на выпуклой стороне основной дуги деформации (в). После этого установленный стержень переводят в проекцию физиологического поясничного лордоза путем его поворота в противоположную сторону развития патологической выпуклости деформации на 90"(г). Затем оставшуюся нижнюю часть стержня монтируют в узлы фиксации, которые установлены в позвонках нижележащей компенсаторной дуги, а свободную верхнюю часть стержня изгибают но форме грудного кифоза и устанавливают в узлы фиксации, которые расположены в грудных позвонках основной и выше лежащей компенсаторной дуги деформации (д). Далее осуществляют корригирующие днетрак-цпонные и компрессионные манипуляции узлами фиксации на установленном стержне, при этом начинают со стабилизации каудалыюго узла, от которого в краниальном направлении последовательно проводят соответствующую коррекцию (е). Затем устанавливают стержень, предварительно изогнутый но форме грудного кифоза и поясничного лордоза, в узлы фиксации на противоположной сторо-
не; на данном стержне осуществляют соответствующие корригирующие днетракцпонные и компрессионные манипуляции (ж). По завершении коррекции стержни соединяют поперечными стабилизаторами (з).
Рис. Разработанный способ коррекции сколиотической деформации позвоночника грудопоясничного анатомически -го типа: а - з - пояснения в тексте; и - вид позвоночника в сагиттальной проекции до операции; к - вид позвоночника и имплантируемой конструкции в сагиттальной плоскости после операции.
Послеоперационный угол дуг деформации у данных 24 больных составил 2"-62" (угол уменьшения - 43"-60", эффект коррекции - 49-95%). Па боковых рентгенограммах отмечено значительное улучшение формы сагиттального профиля позвоночника на уровне грудного и поясничного отделов.
Полученные результаты проведенного хирургического лечения больных указали на обязательную необходимость учета как самого анатомического тина сколиотической деформации позвоночника, так и его различных вариантов нри выборе методики оперативной коррекции. Осуществление методик тина СБ в классическом виде нри грудоноясничном тине искривления целесообразно в случаях, когда основная дуга имеет вариант локализации от краниального уровня не ниже ТЬВ и каудалыюго не ниже Е,, а также нри варианте, когда основная дуга имеет вариант локализации от краниального уровня не выше ТЬ и каудалыюго не выше В остальных случаях рекомендуется использовать предложенный разработанный способ, который предусматривает возможность применения нри любых вариантах грудоноясничного тина деформации позвоночника, а также параллельное проведение коррекции и стабилизации дополнительных выше и ниже расположенных дуг.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ПОВТОРНЫХ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНКОВ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОПОРОЗОМ
А.Ю. Кочиш, P.M. Тихилов, A.I1. Мироненко, С.П. Иванов
ФГУ "Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вреден а Росмедтехнологий", Санкт -Петербург, Россия
Компрессионные переломы тел позвонков являются самыми частыми из малотравматичных переломов костей на фоне остеонороза. Своевременно они днагностнруют-
ся значительно реже, чем остеоноротические переломы других костей скелета, что приводит нри отсутствии адекватного лечения к тяжелым функциональным расстройствам. При этом первичный малотравматичный перелом одного из позвонков повышает риск повторного компрессионного перелома в 3 - 5 раз.
Травматологи и ортопеды, специализирующиеся в области хирургической вертебрологии, чаще всего являются первыми и единственными врачами, проводящими лечение пациентов с компрессионными переломами позвонков на фоне отеонороза. Поэтому именно они могут и должны играть лидирующую роль в оптимальном лечении не только малотравматнчных переломов позвоночника, но и системного заболевания - остеонороза.
Современная стратегия лечения больных с малотравматичными переломами позвонков предусматривает комплексный подход, предполагающий надежную иммобилизацию пораженных отделов позвоночника или хирургическое лечение нри наличии показаний, а также обязательную фармакотерапию. Задачами медикаментозного лечения таких пациентов являются купирование болевого синдрома, уменьшение резорбции и увеличение массы костной ткани, а также улучшение ее качества. Решение этих задач позволяет нормализовать процессы остеоренарацнн в местах переломов и существенно снизить риск повторных повреждений позвонков на фоне остеонороза.
Фармакотерапия больных с остеоноротическими переломами позвоночника должна обязательно включать, помимо сбалансированного питания, также прием достаточных доз препаратов качьция с активными метаболитами витамина D. Кроме того, для профилактики повторных переломов перспективными считаются препараты из группы бнсфосфонатов, мнакальцнк и ранелат стронция. Последнее из этих средств не только достоверно увеличивает минеральную плотность позвонков за счет подавления процессов резорбции кости, но также стимулирует образование костной ткани и улучшает ее микроархитектонику. Снижению риска повторных компрессионных переломов позвонков у пациентов с остеонорозом способствует также диспансерное наблюдение с систематическим (не реже одного раза в год) выполнением исследования минеральной плотности костной ткани позвонков посредством двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.
ОСТЕОПОРОЗ: НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ
ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
P.M. Тнхилов, A.II. Мироненко ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» Санкт -Петербург, Россия
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, значимость заболевания в современном обществе и медицине определяется его распространенностью среди населения, тяжестью течения и исходов, экономическими потерями больного, семьи и общества в целом. В соответствии с этим определением, остеонороз является социально значимым заболеванием с учетом его высокой распространенности среди населения и тяжелых последствий, связанных, прежде всего, с переломами костей конечностей и позвоночника. Расчеты показывают, что больше чем у половины женщин в возрасте старше 50 лет в течение последующих лет жизни возникает один и более переломов на фоне остеонороза. Это приводит к временной и стойкой нетрудоспособности (инвалидности), к ограничению возможностей самостоятельно передвигаться, утрате способности само-
обслуживания и в целом качества жизни, повышенной смертности, особенно у лиц пожилого возраста. При этом экономические затраты больного, его семьи и общества в целом огромны.
У женщин старше 50 лет риск возникновения переломов превышает риск рака яичников и матки, а у мужчин старше 50 лет - риск рака простаты. В процентном выражении риск возникновения переломов но сегментам скелета представлен в таблице.
Таблица
Риск возникновения переломов по сегментам скелета, %
Локализация перелома Женщины Мужчины
Дистальный отдел предплечья 4,6 20,8
Проксимальный отдел плеча 4,1 12,9
Проксимальный отдел бедра 10,7 22,9
Позвоночник 8,3 15,1
Всего 22,4 46,4
В 2007 г. в Европе было зарегистрировано 1,7 млн. переломов бедра, а к 2050 г. их прогнозируется около 6 млн. в год. При этом ежегодные затраты на лечение остеоноро-тических переломов уже сейчас составляют более 31 млрд. евро, а к 2050 г. прогнозируется их рост до 76 млрд. евро.
Эпидемиологические исследования показали, что нет расы, нации или страны, свободной от остеонороза. Ежегодно один нз восьми жителей Европы старше 50 лет получает перелом позвоночника. Согласно прогнозу, одна нз трех женщин и один нз девяти мужчин старше 80 лет будут иметь перелом бедра в результате остеонороза. Число пациентов с остеонорозом будет возрастать в последующие 50 лет благодаря увеличению продолжительности жизни и улучшению условий проживания в развитых странах. По данным Центра демографии и экологии человека люди старше 60 лет - самая быстро растущая часть населения, которая уже сегодня составляет в России 16%, а к 2015 г. достигнет 20%. Старение популяции приводит к непропорциональному увеличению числа переломов костей. Оценка мировой тенденции показала, что старение популяции приведет к двукратному увеличению частоты переломов бедра между 2005 и 2050 гг. Последствия остеонороза в виде переломов позвоночника и трубчатых костей обуславливают значительный подъем заболеваемости, смертности и инвалидности населения.
В России до настоящего времени имеются лишь отдельные работы но эпидемиологии остеонороза. При этом отсутствует регистрация и учет пациентов с остеоноротическими переломами костей. Известно, что кос.тная масса является главной детерминантой механических свойств костной ткани и определяет 75 - 80% ее прочности. Своевременная диагностика и профилактика снижения минеральной плотности костной ткани у больных с остеонорозом являются общей задачей врачей всех специальностей. Однако ведущую роль в лечении таких больных и в профилактике повторных переломов костей на фоне остеонороза должны играть травматологи-ортопеды, как правило, являющиеся первыми и единственными врачами, проводящими лечение пациентов с остеоноротическими переломами костей.
МИНИ-ИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
С. А. Тиходеев
Городской центр хирургии позвоночника, ГМПБ №2 Санкт -Петербург, Россия
Хирургическое лечение повреждений позвоночника является сложной проблемой. Необходимость одномоментной декомпрессии спинного мозга и нервных корешков, передней стабилизации позвоночного столба усложняют задачи хирурга. Общепринятые методы передних вмешательств на телах позвонков, при хорошем конечном результате, характеризуются большой длительностью операции и наркоза, повышенной травматичностыо и большими кро-вонотерями. Для решения этой проблемы, начиная с 1991 года, нами была начата разработка метода миниинвазив-ной хирургии позвоночника нри различных заболеваниях и травме позвоночника.
Цель - оценка ближайших и отдаленных результатов миниинвазивной хирургии нри травме одного нозвоноч-но-двигателыюго сегмента.
Были изучены результаты операций у 145 больных с компрессионным переломом тела одного позвонка. По локализации больные распределились следующим образом: с переломом грудного позвонка - 30 больных, с переломом грудо-ноясннчного отдела (Ы) -70, с переломом поясничного позвонка - 45. Возраст - от 17 до 63 лет.
Всем больным были проведены операции но разработанному нами методу. Применялись боковые трансторакальные, торакодиафрагмальные и внебрюшинные доступы. Длина кожного разреза составила 6-10 см. Мышцы грудной и брюшной стенок тупо расслаивались но ходу мышечных волокон. Паравертебралыше ткани коагулировались только на уровне поврежденного диска. В общепринятом смысле тела позвонков не скелетировались, а артерии и вены, лежащие на боковой поверхности тел позвонков не коагулировались.
Производимый объем операции включает передне-боковую декомпрессию твердой мозговой оболочки и не-редне-боковой снондилодез тел позвонков. В грудном и грудо-поясничном отделах позвоночника иснользовачись фрагменты ауторебер от (2 до 6) в зависимости от уровня травмы н аутоназы. В поясничном отделе позвоночника для снондилодеза использовались аутотранснлантаты из гребня подвздошной кости.
Время операции на грудном отделе позвоночника в среднем составило 1 час 40 минут, средняя кровонотеря -190 мл. Па грудо-поясничном отделе позвоночника -2ч 05 мни. Средняя кровонотеря - 225 мл; на поясничном отделе позвоночника - 2 ч 10 мни. Средняя кровонотеря 225 мл. Пи в одном случае переливание крови не производилось.
Сроки формирования костного блока с учетом сохранения сосудов и наравертебральных тканей составили от 3 до 6 месяцев. Костный блок в эти сроки отмечен у 98,6% больных. Подъем больных без выраженных снинальных расстройств осуществлялся через 5-10 дней после операции.
При применении разработанного нами метода миниинвазивной хирургии значительно сократились кровонотеря, время операции и наркоза и, безусловно, травма-тнчность операции.
ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ ОТВЕРСТИЙ ПОЗВОНКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
А.И. Тома \ ЕА. Анисимова 2 ФГУ «-Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий >>';
ГОУ ВГ10 «- Саратовский ГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию >> Саратов, Россия
Цель исследования - изучение морфогеометрической конструкции отверстий позвонков докрестцового отдела позвоночного столба. Конфигурация позвоночного канала определяется размером и формой отверстий позвонков на разном уровне позвоночного столба. Размеры и форма отверстий значительно изменяются на протяжении докрестцового отдела позвоночного столба, что влияет на кинематические свойства спинного мозга, размеры которого зависят от размеров позвоночного канала, а его изгибы повторяют кифозы и лордозы позвоночного столба. Дегенеративные поражения позвоночного столба среди других заболеваний онорно-двигателыюго аппарата занимают одно из ведущих мест. Появление высокоточных методов диагностики (КТ, МРТ, миелография) позволяет четко определить морфологический субстрат заболевания, а знание закономерностей изменчивости морфологии отверстий на протяжении докрестцового отдела позвоночного столба позволяет выработать дифференцированный подход к выбору способа хирургического лечения на этане предоперационного планирования. При развитии де-генератнвно-дистрофических заболеваний позвоночника формируются моно- или нолисегментарные стенозы позвоночного канала, что приводит к компрессии его содержимого. При хирургических вмешательствах но поводу декомпрессии спинного мозга необходимо учитывать степень изменения формы и размеров позвоночного канала.
Морфометрию отверстий позвонков докрестцового отдела позвоночного столба изучали на препаратах позвонков от 106 скелетов взрослых мужчин и женщин 2060 лет фундаментального музея кафедры анатомии человека СарГМУ и 110 КТ-граммах больных, находящихся на лечении в Capí ШИТО. Выделено две возрастные группы: I - 20-40 и II - 41-60 лет. Поперечный и продольный диаметры отверстий позвонков измеряли цифровым штангенциркулем, периметр - с помощью курвиметра. Измерения размеров отверстий на КТ-граммах проводили с помощью компьютерной программы для КТ-нссле-дований «e-Film Workstation». Широтно-длинотный указатель определяли как процентное отношение поперечного размера (ширины) отверстия к продольному (длине или межножковому расстоянию).
Поперечный диаметр отверстий позвонков в шейном отделе позвоночного столба составляет в среднем 22,0-23,0 мм - это самые высокие значения на протяжении докрестцового отдела позвоночного столба. В C-Th переходе отмечается резкое уменьшение ширины отверстия до 18,0±0,4 мм. В грудном отделе ширина продолжает уменьшаться и колеблется от 13,5 до 15,0 мм, на этом уровне отверстия самые узкие. От ThXII (17,0±0,4 мм) наблюдается увеличение ширины отверстия в сакральном направлении, и у Lv. она равна 22,5+0,6 мм, в поясничном отделе размах средних значений данного параметра составляет 19,0-22,5 мм. Наибольшая амплитуда значений поперечного диаметра отверстий отмечается в C-Th и Th-L переходах. Так, у Су,, колебания размера находятся в пределах от 19,0 до 26,0 мм; у Th - от 15,0 до 27,0 мм; у Th - от 13,0 до 22,0 мм, у L, - от 16,0 до 23,5 мм. Максимальная амплитуда средних значений данного размера приходится на L и L (15,0-22,5 и 14,0-26,0 мм, соответственно). Продольный диаметр отверстия позвонка изменяется на
протяжении докрестцового отдела позвоночного столба не столь значительно как поперечный, максимальная разница значений составляет 3,0 мм, значения варьируют от 13,0 до 16,0 мм. Амплитуды значений продольного диаметра отверстий позвонков взрослых людей значительны на всем протяжении докрестцового отдела позвоночного столба, но максимальный размах наблюдается в С-ТЬ и ТЬ-Ь переходах: 11,0-17,0 мм - v С\.„, 12,0-18,0 мм - v ТЬ,, 12,0-18,0 мм - у ТЬХ„ и 12,0-20,0 мм - у Ь,.
Размеры отверстий в мужских группах с возрастом в основном уменьшаются, особенно в шейном и поясничном отделах, в среднем на 1-3 мм. У женщин же наблюдается увеличение размеров отверстий. Так, в шейном и поясничном отделах позвоночника прирост значений в среднем составляет 2-3,5 мм. Половые различия выражены незначительно, на некоторых уровнях преобладают размеры отверстий у мужчин, на других, наоборот, у женщин. Поперечный диаметр в шейном и поясничном отделах позвоночного столба статистически значимо преобладает над продольным в среднем на 9-13 мм, отверстие вытянуто в поперечном направлении. В грудном отделе средние значения продольного и поперечного размеров сближаются, отверстие округляется, размеры отверстий имеют здесь наименьшие значения, и их средние значения варьируют в пределах 12-16 мм у женщин и 13-16 мм у мужчин.
Наибольшие средние значения периметра отверстий позвонков приходятся на шейный (63,0-67,0 мм) и поясничный (62,0-65,0 мм) отделы позвоночного столба. Как и размеры отверстий, их периметр имеет наименьшие размеры в грудном отделе и колеблется от 47,0 до 57,0 мм. Самые минимальные значения периметра отмечены у ТЬ и ТЬ , максимальные - у С-1У, С-у и Ь . Наибольшие амплитуды периметра отверстий наблюдаются в шейном и поясничном отделах, а наименьшие - в грудном. Так, максимальные амплитуды периметра отмечены v С-п (55,0-77,0 мм), в С-ТЬ (58,0-80,0 мм у Сл.„; 44,0-70,0 мм у ТЬ,) и в ТЬ-Ь (43,0-77,0 у ТЬ ; 48,0-72,0 у Ь ) переходах. В I возрастной группе периметр отверстий позвонков мужчин преобладает но сравнению с позвонками женщин, кроме среднего отдела грудных позвонков, где различий практически нет. Шнротно-длннотный указатель отверстий позвонков в шейном отделе позвоночного столба составляет 153,8176,0; в С-ТЬ переходе индекс резко снижается до 123,0+0,1 и колеблется в грудном отделе от 100,0 до 123,1; в ТЬ-Ь переходе заметно увеличение индекса от 114,3+1,5 - у ТЬ до 116,7+1,6 - у .Ц, и он продолжает увеличиваться до 143,1+2,3 - у Ь , затем варьирует в пределах от 139,1 до 140,3. В грудном отделе позвоночного столба средние значения нонеречно-нродолыюго указателя - самые низкие и варьируют от ТЬ к ТЬ в пределах от 100,0 до 114,3. В грудных позвонках, особенно на уровне ТЬП.-ТЬХ, так же наблюдаются самые низкие амплитуды значений индекса - около 10. В шейном и поясничном отделах позвоночного столба амплитуда колебаний значительно выше но сравнению с грудным, колебания значений находятся в пределах от 15 до 32. По широтно-длинотному указателю отверстий позвонки распределились следующим образом: в мезо-фораменальную грунну (1нс1 = 127,7+7,8; 135,5-119,9) вошло всего 8,7% позвонков (ТЬ, и Ьп.), в брахи-фораменальную - 39,1% (1нс1 > 135,5) (С„
Ь„ „,, и больше всего позвонков вошло в долихо-фораменальную грунну - 52,2% (1п<1 < 119,9) (ТЬ„-Ь,).
Половые различия выражены лишь в верхнем шейном отделе позвоночного столба от С-п до С1У, где указатели отверстий больше у позвонков мужчин но сравнению с позвонками женщин; возрастные различия выражены неотчетливо. Средние значения широтно-длинотного индекса отверстий позвонков преобладают над таковыми,
вычисленными для позвонков как процентное отношение поперечного размера позвонка к продольному. Сближение значений индексов отмечено в грудном отделе на уровне ТЬ -ТЬ , у ТЬ они практически одинаковы, различия составляют лишь 0,2. Максимальные различия отмечены в шейном отделе, они колеблются в пределах 37,1-72,6. В поясничном отделе различия составляют 15,5-49,9. В переходных отделах позвоночника отмечаются значительные изменения соотношений значений индексов позвонков и их отверстий: в С-ТЬ переходе различия уменьшаются от Суп к ТЬ, от 61,2 до 6,9; в ТЬ-Ь переходе - от ТЬ к Ь, от 49,9 до 18,1. Между широтно-длинотным указателем и размерами отверстий значительные и сильные корреляции отмечены на уровнях: для поперечного диаметра отверстия на уровне Су.„, Ь,, Ц. (г - от 0,49 до 0,59); для продольного диметра - на уровне Ь, и (г - от 0,45 до 0,53); для периметра - на уровне Сл.,, Ь,, I, (г - от 0,47 до 0,58). Размеры отверстий позвонков проявляют значительную степень сопряженности с размерами позвонка лишь в нижнем грудном и верхнем поясничном отделах (от ТЦ.„ Ь,). Сильные положительные корреляции отмечены между высотой позвонка и размерами отверстия на уровне Ь, (г - от 0,61 до 0,63). Размеры отверстий характеризуются умеренной и значительной связями с высотой ножек позвонков в нижнем грудном отделе - ТЬ (г -от 0,43 до 0,56).
Таким образом, форма отверстий позвонков, определяющая форму позвоночного канала, зависит от соотношения сагиттального и фронтальною размеров отверстий. Морфометрические характеристики отверстий позвонков индивидуально изменчивы, различны на разном уровне позвоночника, обладают возрастными различиями и половым диморфизмом. Па протяжении докрестцового отдела позвоночного столба самые значительные изменения характеристик отверстий позвонков происходят в переходных «опасных» зонах - шейно-грудном и грудо-нояс-ничном отделах, где подвижный шейный отдел переходит в стабильный грудной и стабильный грудной в еще более мобильный поясничный.
ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫЙ СПОНДИЛОСИНТЕЗ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
АБ. Томилов Ю.В. Химич ФГУ «-Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Росмедтехнолотй>> /. Екатеринбург, Россия
Цель работы - оценить ренонирующие и стабилизирующие возможности применения различных вариантов транснедикулярного снондилосинтеза.
Проведен анализ хирургического лечения 116 пациентов с носттравматическими деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника, оперированных в сроки от 2 до 90 суток с момента травмы. Локализация переломов - Ь, - 37,8%, ТЬХ„ - 16,2%, Ь„ - 27%, 12% - Ь,„, 7% - и Ц. позвонков. Повреждения тина А встречались в 35% случаев, тина В - в 35%, тина С - в 30%. В 75,6% случаев был выявлен вертебро-дуральный конфликт II-IV степени.
Внешний транснедикулярный остеосинтез с одномоментным или постепенным восстановлением анатомических взаимоотношений в травмированном отделе позвоночника в сочетании с передним межтеловым снондило-дезом применён у 26 пациентов со сроком после травмы свыше 4 недель. Срок фиксации аппаратом до его демонтажа составил в среднем 5,7 месяца.
Внутренний транснедикулярный остеосинтез применен у 90 пациентов. Интраонерационная коррекция деформации проводилась оригинальным ренозиционным устройством. Взрывные переломы с наличием свободных костных фрагментов в позвоночном канале в 23 (25,5%) случаях потребовали выполнения декомнрессивно-стаби-лизирующих вмешательств.
При изучении исходов оперативного лечения был проведен сравнительный анализ рентгенометрических критериев, объективно отражающих динамику восстановления высоты тела сломанного позвонка и формы позвоночника в послеоперационном и отдаленном периодах.
Доонерационная кифотическая деформация на уровне повреждённых нозвоночно-двигательных сегментов составила 9,3", клиновидная деформация тела позвонка - 22,5" и снижение его высоты в вентральном отделе - 55,9%, в дорсальном - 94,9%. Подвывих краниалыю расположенного позвонка выявлен у 25 (18,1%) пациентов, заднее смещение тела сломанного позвонка отмечено в 19 (10,0%) случаях.
Среди больных, оперированных с применением аппарата внешней фиксации, средняя величина коррекции кифотической деформации составила 13,9", с образованием лордоза - 2,33". Вертикальный размер тела позвонка восстановлен до 75,5%. Величина коррекции составила 18,6%. Подвывих устранен в 60%, а смещение сломанного позвонка - в 66,7% случаев.
У пациентов, которым была применена погружная транснедикулярная конструкция, средняя величина коррекции кифотической деформации составила 9,7", с образованием лордоза - 1,15". Вертикальный размер тела позвонка восстановлен до 84,5%. Величина коррекции составила 13,0%. Подвывих устранен в 71,4%, а смещение сломанного позвонка - в 95% случаев.
Выводы: транснедикулярный снондилосинтез погружной конструкцией и аппаратом внешней фиксации являются методами выбора и позволяют полностью устранить носттравматическую деформацию на уровне поврежденного позвоночного двигательного сегмента в отдаленные сроки после травмы. Закрытое ремоделирование позвоночного канала за счет лигаментотаксиса возможно у больных только в остром и раннем периодах IICMT при условии целостности задней продольной связки. При лечении больных с ригидными носттравматическнмн деформациями позвоночника, неустранимыми одномоментно, предпочтение следует отдавать динамической коррекции аппаратом внешней фиксации.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПОНДИЛОЛИСТЕЗА
В.Д. Усиков*, Д.А. Пташников*, А.А. Целещев**, В. В. Курносенков**.
*ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий >>, Санкт -Петербург * *Городская клиническая больница № 1, Краснодар, Россия
Снондилолистез - тяжелое функционалыю-органи-ческое заболевание позвоночника, значительно снижающее трудоспособность и зачастую приводящее к инвачи-дизации больных. Обычно заболевание протекает латентно, без выраженной симптоматики, а ее появление чаще всего свидетельствует о декомпенсации статики и биомеханики в пораженном сегменте позвоночника. Консервативное лечение патологии оправдано лишь на ранних (III) стадиях процесса и не приводит к стойкому купированию симптомов. Операция общепризнанно остается методом выбора в лечении данной категории больных, особенно на фоне стойких болей и неврологических рас-
стройств. Однако, но данным литературы, процент неудовлетворительных результатов лечения остается достаточно высоким. Это связано с тем, что нри хирургическом лечении часто не используется дифференцированная тактика, учитывающая степень «соскальзывания» позвонка и выраженность неврологических расстройств. Требуют уточнения вопросы обоснования проведения задней декомпрессии дуралыюго мешка и степени редукции позвонка у больных с неврологическими расстройствами. Пет ясности относительно очередности вентральных и дорсальных вмешательствах нри использовании двухэтан-ных операций. Даже несмотря на использование современных фиксирующих устройств, нри создании снондилоде-за процент «ложных суставов» остается достаточно высоким.
Цель настоящего исследования - усовершенствование дифференцированного хирургического лечения больных со снондилолизным снондилолистезом с учетом степени смещения позвонка и клинико-неврологических проявлений заболевания.
За период с 1995 но 2007 гг. было прооперировано 96 больных со снондилолизным снондилолистезом поясничного отдела позвоночника. У всех больных имелись неврологические расстройства различной степени - субком-ненсированные и декомпилированные. Женщины составили 59,2% (55 человек), мужчины - 40,8% (41). Средний возраст оперированных - 44 года, самому молодому пациенту было 17 лет, самому старшему - 67 лет.
У 74 пациентов имелся снондилолиз дужек с обеих сторон, а у 22 - только с одной. По степени смещения тел позвонков больные распределились следующим образом: 1 степень - 24 (25%) пациента, 2 степень - 43 (44,8%), 3 степень - 17 (17,7%) и 4 степень - 12 (12,5%).
По локализации процесса снондилолистез Lf имелся у 53 больных, L. - в 43 случаях.
По способам хирургического лечения больные были разделены на 3 группы. Первую (I) группу составили 15 (15,6%) больных, которым из заднего доступа выполняли транснедикулярный остеосинтез, декомпрессию корешков конского хвоста (путем фораминотомии и резекции гипертрофированной желтой связки), дискэктомию (с остеотомией S, у 9 пациентов), редукцию и реклинацию позвонка, вентральный снондилодез кейджем (Leopard - DePuy) и циркулярный снондилодез измельченной аутокостыо. Во вторую (II) группу включены 61 (63,5%) больной, которым выполняли транснедикулярный остеосинтез с редукцией позвонка и передний корнородез аутотранснлан-татом и межтеловыми кейджами. В третью (III) (20 больных) - пациенты, оперированные с использованием вентрального доступа, которым был выполнен передний корнородез. У 53 (55,2%) пациентов также была выполнена также задняя ламинэктомня.
Результаты прослежены в сроки от 1 до 12 лет. Оценивались ортопедическая составляющая (степень редукции позвонка и восстановления сагиттального баланса) и динамика клинической симптоматики. Наилучшие результаты были достигнуты у больных I группы, где степень редукции позвонка составила в среднем 72% с практически полным восстановлением баланса туловища и полным регрессом неврологической и болевой симптоматики. Во второй группе степень редукции позвонка не превышала 45% от исходного смещения. Методика не позволяла добиться оптимального восстановления величины поясничного лордоза и сагиттальною баланса в целом. В этой группе больных регресс болевой симптоматики достигнут во всех случаях, а полный регресс неврологической симптоматики лишь у 82% больных, причем все неврологические осложнения, отмеченные выше, регистрировались у
этих больных. В третьей группе больных редукция достигалась только положением пациента на столе и составляла в среднем 25%, зато путем реклинации удавалось существенно улучшить сагиттальный профиль отдела. Болевой синдром регрессировал в 75% случаев полностью и в 25% -частично, у 9% пациентов боли рецидивировали через 6 месяцев после операции ввиду отсутствия костного блока.
Таким образом, хирургическое лечение пациентов со снондилолистезом из заднего доступа путем переднего и заднего релиза, редукции позвонка, декомпрессии корешков конского хвоста, реклинации и «циркулярного» снон-дилодеза позволяет достигать оптимальных ортопедических и клинических результатов и может быть методом выбора в лечении данной категории пациентов.
РЕПОЗИЦИОННО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Е.М. Фадеев, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехпологий >>, Санкт -Петербург, Россия
Па сегодняшний день транснедикулярная система общепризнанно является лучшим устройством, обеспечивающим трехколонную стабилизацию с минимальной травмой для пациента. Однако, несмотря на многолетнее всестороннее использование данного инструментария, его возможности не исчерпаны и на сегодняшний день.
Цель нашего исследования - провести анализ ренози-ционных и корригирующих возможностей транснедику-лярных систем на примере инструментария «Синтез» (Россия).
Инструментарий «Синтез» являлся одним из первых и наиболее доступным для использования в России, что позволило накопить достаточный клинический материал. За период 1990 - 2007 гг. нрн помощи данного инструментария было прооперировано более 1300 пациентов с травмой позвоночника. Отличительной особенностью изделий «Синтез» от других аналогов является наличие, наряду со стандартными транснедикулярными винтами и стержнями, устройств дчя внешней репозиции и фиксации позвонков. Это позволяло выполнять трехплоскостную коррекцию деформации (включающую сгибание, разгибание, ротацию и трансляцию) с восстановлением нормальных анатомических соотношений в сегментах позвоночника как одномоментно, так и пролонгирован!«}, дозированно, без резекции костно-связочных структур позвоночника и мобилизации деформации (так называемая «закрытая декомпрессия»), Тактика лечения пациентов зависела от характера повреждения позвоночника и спинного мозга, давности травмы, предшествующего лечения, клинических проявлений (и особенно неврологического статуса), возраста и соматического состояния пациента. В последние пять лет большое внимание уделяется состоянию костной ткани, и в частности наличию и выраженности остеонороза. Для диагностики повреждений и оценки результатов лечения использовались рутинные методы визуализации: рентгенография (в том числе и рентгеноконтрастные методы исследования), магнитно-резонансная и компьютерная томография, электрофизиологические исследования (в частности нейроэлектромнография), денситометрия скелета.
Транснедикулярные устройства с использованием внешней ренозиционной системы позволяли одномоментно добиться полного восстановления анатомических соот-
ношений в сегменте позвоночника, и в частности стенок позвоночного канала, т.е. выполнить закрытую декомпрессию 360" без дополнительной мобилизации деформации в течение 1,5-2 месяцев после травмы у 85% пациентов. В этой группе больных показатели травматнчностн вмешательства были наименьшими но сравнению со стандартными способами лечения. А их эффективность относительно нейрохирургической и ортопедической составляющих была достоверно выше за счет того, что вследствие их меньшей травматнчностн онн использовались в более ранние сроки после травмы у пациентов с сочетанными повреждениями головы н грудной клеткн, требовавших предварительной коррекции соматического статуса.
В дальнейшем ренозиционные возможности трансне-дикулярных устройств снижались пропорционально времени. Так, «закрытая» декомпрессия оказалась эффективной только у 40% пациентов в сроки через 6 месяцев после травмы и у 17% - через 12 месяцев. Это требовало выполнения стандартных мобилизируюгцнх вмешательств у данной категории пациентов.
Вторым но значимости результатом использования транснедикулярных систем явилось их комбинирование с внешними опорами. Так, в группе пациентов с застарелыми, носттравматическими фиксированными порочными деформациями позвоночника, осложненными выраженными неврологическими расстройствами, но без нарушения проводимости спинного мозга, был велик риск ухудшения неврологической картины после одномоментной декомн-ресснвно-стабнлнзнрующей операции. У этих пациентов наилучшие результаты (восстановление онороснособнос-тн позвоночника с практически полной коррекцией деформации и регресс неврологической симптоматики) были достигнуты, когда на нервом этане применялись внешние транснедикулярные устройства (изолированно или после мобилизации вентральных отделов позвоночника). Затем коррекция проводилась дозировано в течение 5-10 дней под контролем неврологического статуса с последующим переводом системы в погружную фиксацию в анатомически правильном положении позвоночника. В данной группе не было отмечено ни одного случая нарастания неврологических расстройств после операции. Напротив, нрн лечении данной категории больных традиционными способами данное осложнение отмечалось у 19% пациентов.
Таким образом, анализ отдаленных результатов показал высокую эффективность транснедикулярных устройств нрн лечении носттравматпческнх деформаций позвоночного столба. Дизайн современных устройств, и в частности наличие опор для внешней фиксации, позволяет исправлять даже застарелые ригидные деформации с минимальной травмой для пациента, без существенного риска ухудшения неврологических расстройств.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАПОИНВАЗИВНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
А.Л. Хейло, К.Т. Месхи, А.Г. Аганесов ГУ РПЦХ им. академика Б,В, Петровского РАМП Москва, Россия
Целью исследования была оценка результатов использования малоинвазивных имнлантатов при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, а также выработка алгоритма их использования на основе полученных результатов.
В исследование вошло 107 пациентов в возрасте от 20 до 50 лет, перенесших операцию но поводу грыж межноз-вонковых дисков поясничного отдела позвоночника, и име-
ющих факторы риска развития послеоперационной люм-балпш: молодой возраст, ииишний вес, занятия спортом, физическим трудом, предоперационная нестабильность НДС. После проведения операции микрохирургической днскэктомин но Caspar на одном или двух уровнях пациентам производилась установка мачоинвазивных имнлан-татов: 45 пациентам - установка динамического импланта-та «СоЯех», 12 пациентам имплантированы межостистые имнлантаты «Diam» и 50 пациентам - раздвижные кейджи собственной конструкции (патент РФ на изобретение №2210343 от 20.08.03). Срок наблюдения всех пациентов составил год и более с момента операции. Оценка выраженности болевого синдрома производилась через 6 недель, 6 месяцев и год с момента операции. При оценке выраженности люмбалгического синдрома в послеоперационном периоде использовалась шкала ВАШ: отличными считали результаты нрн отсутствии у пациентов боли и дискомфорта в поясничной области, хорошими - при появлении у пациентов после статической нагрузки ощущения дискомфорта или умеренного болевого синдрома в поясничной области (1-3 балла но визуально-аналоговой шкале), проходящих самостоятельно после активизации. Удовлетворительными считали результаты лечения в случае эпизодического появления у пациентов дискомфорта или умеренного болевого синдрома в поясничной области (3-5 баллов но визуально-аналоговой шкале) в течение дня на фоне обычной активности, нрн условии уменьшения болевого синдрома но сравнению с доонерацнонным периодом. При сохранении или нарастании выраженности болей в спине но сравнению с доонерацнонным периодом результаты признавались неудовлетворительными.
В группе пациентов с имплантированным динамическим имнлантатом «СоЯех» через год после операции отличные результаты получены - у 34 (75,5%) пациентов, хорошие - у 6(13,3%), удовлетворительные у 4 (8,88%), неудовлетворительные у 1 (2,22%). У одного пациента с установленными имнлантатами на уровнях L, - L , L - L. была отмечена миграция вышележащего имнлантата (на фоне осевой нагрузки нижележащий имнлантат сместил вышележащий), также однократно было отмечено разрушение имнлантата нрн установке двух имнлантатов в смежные сегменты.
В группе пациентов с имплантированными межостнс-тымн имнлантатами «Diam» через год после операции получены следующие результаты: отличные - у 9 (75%) пациентов, хорошие - у 3 (25%), удовлетворительных и неудовлетворительных результатов отмечено не было.
В группе пациентов с установленными раздвижными кейджами через год после операции получены отличные результаты - у 36 пациентов (72%), хорошие - у 10 (20%), удовлетворительные - у 4 (8%). У всех пациентов с диагностированной предоперационной нестабильностью в послеоперационном периоде НДС стабилен, у всех пациентов со сроком наблюдения более 2 лет в полости кейд-жей отмечено формирование костного блока.
Па основании результатов нашей работы мы рекомендуем следующие критерии выбора имнлантатов для установки пациентам из группы риска: установка раздвижных межнозвонковых кейджей нрн поражении межнозвонко-вого диска L. - S (так как межостистые снейсеры на этом уровне установлены быть не могут), предоперационная нестабильность НДС, значительное выпрямление поясничного лордоза (нарушение сагиттального баланса). Межостистые имнланты (Coflex, Diam) в отобранной группе пациентов мы преимущественно использовали нрн фораменальных грыжах, стенозах межнозвонковых каналов, а также после операций микрохирургической дискэктомии в позвоиочно-двнгательных сегментах, смежных с сегментами после сноидилодеза. При необходимости ус-
тановки межостнстых имнлантатов в 2 и более нозвоноч-но-двнгательных сегментах мы предпочитали использовать межостнстые имнлантаты «Diam». Так как показания к использованию межос.тнстых имнлантатов «Coflex» и «Diam» практически идентичны, мнение пациента также учитывалось нрн выборе имнлантата.
ВОЗМОЖНОСТИ НАРУЖНОЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ
ФИКСАЦИИ ПРИ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
А.Т. Худяев, О.Г. Прудникова, ПИ. Коваленко, ЮА. Муштаева ФГУ «-Российский научный центр «-Восстановительная травматология и ортопедия >>
имени академика ГЛ. Илизарова Росмедтехнолотй>> /. Куршн, Россия
Цель - исследовать возможности метода наружного транснеднкулярного остеосннтеза нрн коррекции сколи-отической деформации позвоночника.
Сколиотнческая деформация позвоночника относится к числу наиболее сложных проблем современной ортопедии. Характерной особенностью этого заболевания является способность к нрогрессированию, тесно связанному с ростом и возрастом больного. Мнение специалистов единое - необходимость надежной фиксации позвоночника нрн лечении его деформаций. В последнее время с этой целью во всем мире все шире применяется методика транснедикулярной фиксации, суть которой состоит в проведении резьбовых стержней или шурупов через корни дуг в тела позвонков и укреплении их на позвоночнике (погружные конструкции) или наружно.
В ФГУ <<РПЦ «ВТО» им. акад. ГА. Илизарова Росмед-технологий» нрн лечении больных со сколиотической деформацией позвоночника с 1993 года применяется наружная транснеднкулярная фиксация. Метод включает несколько этапов оперативного вмешательства: резекция реберного горба, остеосинтез позвоночника аппаратом наружной транснедикулярной фиксации с последующей коррекцией деформации с помощью аппарата н фиксирующий снонднлодез грудного и поясничного отделов позвоночника.
Исследование основано на анализе результатов коррекции диснластического сколиоза III-IV стадии у 240 пациентов, проходивших лечение в РПЦ «ВТО» им. ак. Г.А.Илнзарова. Возраст пациентов - от 11 до 27 лет. Большинство из них (94%) - женщины. При ностунлешш клиническая картина представлена сколиотической деформацией грудного и поясничного отделов позвоночника, асимметрией наднлечий и треугольников талин н наличием реберного горба. Данные неврологического обследования свидетельствовали об отсутствии грубых неврологических расстройств. При ашишзе данных рентгенографии в 100 случаях деформация расценена как С-образная с вершиной на Th 8-9, с углом деформации от 42 до 50". У 140 пациентов диагностирован S-образный сколиоз с дугами искривления в грудном и поясничном отделах. Дуга искривления в грудном отделе располагалась на уровне Th 8-9 позвонков с углом деформации от 30 до 64", дуга нро-тивонскривлення - на уровне L2 позвонка, с углом от 20 до 44". Степень деформации во всех случаях расценена как III - IV.
Па основании проведенных исследований разработана методика компоновки аппарата внешней фиксации позвоночника с учетом его пространственного расположения.
Детали аппарата наружной транснедикулярной фиксации изготавливаются на опытном заводе РПЦ «ВТО» им. акад. Г.АИлизарова, г. Kvpraii (регистрационное удостоверение 29/12020399/1414-01 от 15.01.01).
Исправление деформации производится аппаратом, состоящим из транснедикулярно проведенных стержней, которые фиксированы к опорным пластинам и соединены в опорные базы.
Проведение стержней-шурупов в тела позвонков осуществляется закрытым способом под рентгенологическим контролем на основании измерений но данным компьютерной томографии.
Расположение стержней и баз аппарата зависит от степени и вида деформации, степени ротационного компонента. Как правило, базы аппарата располагаются у основания дуг искривления и в крыльях подвздошных костей.
Начальная нагрузка и исправление сколиоза проводятся интраонерационно, продолжаясь дозированно в послеоперационном периоде с темном 1-2 мм/'сут в зависимости от степени деформации.
При анализе клинических, рентгенологических данных и ортопедического статуса пациентов после лечения получены следующие результаты.
У всех больных получен хороший косметический эффект лечения: достигнута симметричность наднлечий и треугольников киши, нет реберного горба, линия остистых отростков приближена к вертикальной линии туловища.
Рентгенологические данные подтверждают клинический результат и свидетельствуют об удовлетворительной коррекции деформации. Степень исправления деформации но окончании лечения составляла: С-образных деформаций от 60 до 80% исходной величины, Б-образных - от 60 до 100%, исправление кифотического компонента достигало 70%.
Особенностью наложения аппарата при С-образных деформациях позвоночника является то, что одна из баз аппарата располагается на вершине деформации. Для исправления сколиоза наиболее оптимально использовать жестко фиксированный аппарат с шарнирным соединением опорных пластин в сочетании с боковой тягой.
Для коррекции Б-образных деформаций позвоночника используется аппарат из пластин, соединенных в три опорных блока, с вогнутой стороны прилагаются усилия на растяжение, с выпуклой стороны - на сжатие. В некоторых случаях демпферный аппарат позволил добиться гинеркоррекции деформации: в грудном отделе - в 26 случаях, в поясничном - в 38.
При коррекции кифотического компонента деформаций наиболее эффективным оказалось использование дополнительной фиксации баз аппарата одним - двумя продольными стержнями (в зависимости от степени деформации) с применением дозированных компрессионных усилий.
Па основании проведенного анализа можно сделать следующие выводы:
1. 11аиболее эффективным методом исправления ско-лиотической деформации является механическое дозированное целенаправленное воздействие на позвоночник.
2. Для обеспечения необходимой коррекции позвоночника во время лечения механическое устройство должно иметь внешнюю фиксацию и отвечать следующим требованиям:
а) механическое воздействие на позвонки со стороны аппарата должно быть управляемым;
б) для каждого позвонка должно обеспечиваться конкретное значение усилия со стороны аппарата;
в) при коррекции позвонка должен обеспечиваться запас прочности позвонков и деталей аппарата.
Аппарат наружной транснеднкулярной фиксации позвоночника дает возможность осуществлять не только более прочную фиксацию, но и целенаправленно дистанционно управлять положением костных структур позвоночника.
Выбор характера и уровня фиксирующего снондило-деза зависит от вида и степени искривления, технических возможностей хирургов и позволяет сохранить достигнутую коррекцию на всех этапах лечения.
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СКОЛИОТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
В.М. Шаповалов, К.А. Падулич, А.К. Дудаев,
А.В. Теремшонок, П.М. Ястребков, Е.Б. Нагорный Военно-медицинская академия Санкт -Петербург, Россия
Причинами сколиотической деформации у взрослых пациентов являются: нелеченный в детском и юношеском возрастах идионатический и дпснластнческнй сколиоз; искривления позвоночника после неудачного хирургического лечения; дегенеративные изменения в нояснично-крестцовом отделе позвоночника, приводящие к формированию дегенеративного сколиоза. При естественном течении заболевания наличие выраженного искривления позвоночника (>50") приводит к нрогрессированию деформации, снондилоартрозу стенозу позвоночного канала с радикулонатией, грубым нарушениям осанки. Характерными клиническими проявлениями в таких случаях являются стойкий болевой вертеброгенный синдром, неврологические расстройства, нарушения баланса туловища, а также изменения в психоэмоциональной сфере, обусловленные выраженным косметическим дефектом.
Цель - оценить эффективность хирургического лечения больных данной категории на основании анализа ана-томо-функцпонаиьных результатов хирургического лечения взрослых пациентов со сколиотическими деформациями позвоночника.
Пролечено 20 пациентов с выраженными сколиотическими деформациями позвоночника с использованием инструментария «CDII» (1999-2005 гг.). Па момент операции возраст у 9 пациентов составлял от 20 до 40 лет, у 7 -40-60 лет, у 4 - 60-75 лет. Мужчин - 5, женщин - 15. У 15 больных были выявлены S-образные грудные и поясничные деформации позвоночника. При этом следует отметить, что грубые структуральные изменения на уровне грудной кривизны наблюдались только в 5 случаях (последствия идионатического сколиоза). У 5 пациентов отмечены поясничные искривления без значимого грудного компонента, при этом в 2 наблюдениях диагностирован истинный дегенеративный сколиоз. Двое пациентов в сроки от 10 до 14 лет были неудачно оперированы с использованием инструментария Харрингтона.
Показаниями к хирургическому лечению пациентов до 40 лет служили: грудные деформации, превышающие 5560" с выраженной хронической болью в спине, некунируе-мой консервативным лечением - 7 больных; нарушения фронтального баланса туловища - 4; значительные косметически неприемлемые дчя пациента деформации - 4. Грудные деформации менее 70" (6 наблюдений) корригировали нз изолированного заднего доступа. При ригидных искривлениях производили резекцию ребер на выпуклой стороне и головок - на вогнутой, что увеличивало мобильность позвоночника, степень коррекции и улучшало косметический результат. В 4 случаях при коррекции использовали прямой ротационный маневр, в 2 - непрямой («three-rod technique»). Степень коррекции основной дуги деформации составила 52-72%. При деформациях, превышающих 70" (3 наблюдения), с явлениями костных анкилозов, выраженным снондилоартрозом и нарушением баланса туловища в двух плоскостях применяли комбинированные операции: 1 этан - на передних (дискэктомпя) и 2 этан - на
задних структурах позвоночника. При коррекции деформации во всех наблюдениях использовали «three-rod technique». Данные операции в двух случаях проводили последовательно (через 7 дней), в одном - одномоментно. С-тенень коррекции составила 51-62%. При наличии начальных дегенеративных изменений межнозвонковых дисков, располагающихся ниже зоны фиксации, проводили динамическую стабилизацию этих нозвоночно-двнгательных сегментов имнлантатамн «DIAM». У всех больных значительно улучшен нли восстановлен фронтальный баланс туловища. Купирование болевого синдрома отмечено у 5 пациентов, у остальных - значительное снижение его интенсивности и частоты возникновения.
Показаниями к хирургическому лечению пациентов старше 40 лет являлись: выраженная стойкая боль в спине (преимущественно в поясничной области) - 10 больных; корешковая боль или симптомы поясничного стеноза - 8; документированное нрогрессирование нарушений фронтального и сагиттального балансов - 3. Всем пациентам с явлениями радикулопатий на фоне стеноза позвоночного канала выполняли декомнрессивные операции, которые заключались в медиальной фасетэктомии и резекции гипертрофированной желтой связки, удалении грыж межнозвонковых дисков. Пи в одном наблюдении при задней декомпрессии не выполняли ламииэктомию. Коррекцию S-образной деформации позвоночника но методике «three-rod technique» после задней мобилизации позвоночника производили у 3 пациентов в возрасте до 50 лет с выраженным нарушением фронтального баланса туловища. Коррекция составила 44-53%. При локализации деформации в поясничной области инструментальную коррекцию осуществляли при истинном дегенеративном сколиозе (2 наблюдения) и нри мобильном диснлас-тическом поясничном сколиозе (1 наблюдение). Коррекция составила 32-51%. В 2 случаях поясничного сколиоза с наличием спонтанного блокирования поясничных позвонков, без нарушения баланса туловища операции преследовали только декомнрессивные задачи.
Стабилизацию позвоночника с включением в зону ар-тродеза крестца с применением крестцовых и крестцово-нодвздошных блоков фиксации «Colorado2» использовали в 2 наблюдениях: нри значительных дегенеративных изменениях L4-L5, L5-S1 сегментов с выраженным вер-теброгенным болевым синдромом, а также в случае несбалансированной люмбосакралыюй кривизны, которая не корригировалась на функциональных рентгенограммах.
Купирование болевого синдрома отмечено у 6 пациентов. Восстановление неврологического дефицита в различной степени произошло у всех больных.
Наиболее трудоемкой и сложной задачей являлось лечение пациентов с последствиями неудачных операций на позвоночнике, что обусловлено сформированным костным блоком на значительном протяжении, а также наличием 2-плоскостной деформации позвоночника с превалированием сагиттального компонента. В этих случаях проводили 2-этаииые остеотомии позвоночника с последующей коррекцией и фиксацией системой «CDI1». В обоих наблюдениях восстановлен баланс туловища.
Заключение
При лечении взрослых пациентов со сколнотически-ми деформациями позвоночника удовлетворительную степень коррекции и косметический результат удается получить в группе до 40 лет. У больных старшей возрастной категории коррекция деформации вторична но отношению к купированию болевого вертеброгенного и болевого синдромов.
МЕТОД НАРУЖНОЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ В ХИРУРГИИ ПОЗВОНОЧНИКА
В.И. Шевцов, А.Т. Худяев, О.Г. Прудникова, ПИ. Коваленко ФГУ «-Российский научный центр «-Восстановительная травматология и ортопедия >>
имени академика ГЛ. Илизарова Росмедтехнолотй>> /. Куршн, Россия
Достижение стабильности позвоночника является важным фактором в лечении ряда его заболеваний, а также необходимым элементом при выполнении сложных реконструктивных операций.
Востребованы новейшие разработки хирургического и вспомогательного ннструментарнев, позволяющих добиться качественной репозиции и фиксации практически у любого пациента. Получен хороший лечебный эффект при обоснованном применении того или иного способа остеосннтеза.
Основным направлением в хирургии позвоночника в связи с возможностью устранения деформации позвоночника и его стабилизации является чрескостный остеосинтез.
Большой труд в обоснование метода чрескостного остеосннтеза позвоночника внесли исследователи РПЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова. Были изучены различные аспекты этой проблемы: динамика сращения переломов позвоночника, получение регенерата тела позвонка при дистракцни, течение процессов регенерации спинного мозга и зависимость исходов от стабильности остеосннтеза позвоночника. Метод успешно применяется в клинике нри лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника и позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов лечения.
Проведен анашу результатов лечения 654 больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, нри лечении которых применялся метод наружной транснеди-кулярной фиксации. Из них: 336 человек - с повреждениями позвоночника (86 - острые неосложненные переломы тел позвонков, 194 - острые осложненные переломы, 56 - застарелые травмы позвоночника), 252 пациента - с кифосколиотическими деформациями позвоночника (240 - с диснластическим сколиозом III-.IV степени, 12 - с деформациями па фоне врожденных аномалий развития тел позвонков), 64 больных - с осложненным снонднлолнс-тезом, 14 пациентов - с опухолями тел позвонков.
При неосложненных переломах позвоночника проводится закрытое наложение аппарата наружной фиксации позвоночника с целью коррекции травматической кифоти-ческой деформации и консолидации перелома. При осложненных переломах в остром, промежуточном и позднем периодах травматической болезни спинного мозга применяется одномоментное удаление клина Урбана, менннгомн-елорадикулолиз, ревизия спинного мозга, транснедикуляр-ное проведение стержней-шурупов и снондилодез.
Лечение больных с диснластическим сколиозом включает несколько этапов оперативного вмешательства: резекция реберного горба, остеосинтез позвоночника аппаратом наружной транснедикулярной фиксации с последующей коррекцией деформации с помощью аппарата и фиксирующий снондилодез грудного и поясничного отделов позвоночника.
При лечении пациентов с деформациями позвоночника на фоне врожденных аномалий развития применяется наружный транснедикулярный остеосинтез с последующей коррекцией деформации, субтотальная пли тотальная резекция аномальных позвонков и передний снондилодез заинтересованных сегментов.
Возможности наружной транснеднкулярной фиксации в дозированной тракции позвонков востребованы в лечении пациентов с осложненными снондилолистезами. Мы располагаем опытом лечения 64 человек, которым произведены остеосинтез, редукция позвонка и снондилодез. Эндоскопический снондилодез после остеосинтеза и редукции смещенного позвонка нри снондилолистезах произведен у 30 пациентов.
Методика лечения больных с опухолями позвоночника включает остеосинтез аппаратом наружной транснедикулярной фиксации, субтотальную резекцию пораженного тела позвонка вместе с опухолью и передний снондилодез. Оперативное лечение проведено 14 пациентам.
В качестве материала для снондилодеза используется никелид титана.
При лечении больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника применяется эндоскопическая техника. Эндоскопическая нуклеотомия при грыжах межноз-вонковых дисков применена у 80 больных.
При анализе результатов лечения пациентов с повреждениями позвоночника выявлено: исправление кифоза -у 90% больных; восстановление анатомических взаимоотношений привело к регрессу неврологической симптоматики - у 96%; достигнута консолидация перелома - у 97%.
У всех больных с кифосколиотическими деформациями позвоночника получен хороший косметический эффект лечения: достигнута симметричность наднлечий и треугольников талии, нет реберного горба, линия остистых отростков приближена к вертикальной линии туловища. Степень исправления деформации но окончании лечения составляла: С-образных деформаций от 60 до 80% исходной величины, Б-образных - от 60 до 100%, деформаций на фоне врожденных аномалий развития - до 52%, исправление кнфотического компонента достигало - 70%.
Положительный результат лечения пациентов со снон-дилолистезом получен у 96% больных, неудовлетворительный (сохраняется неврологический дефицит) - у 4 %. Костный блок диагностирован у 42% больных, костно-фнб-розный - у 58%.
Рецидива заболевания у больных с опухолями позвоночника не получено ни в одном случае. Регресс неврологической симптоматики отмечен у 57% больных.
Использование эндоскопической техники позволило добиться положительной динамики у всех больных с грыжами межнозвонковых дисков.
Выводы
Применение чрескостного остеосинтеза эффективно при лечении пациентов с повреждениями и заболеваниями позвоночника. Метод позволяет исправлять деформации с учетом характера, вида и этиологии, объема оперативного вмешательства, биомеханических особенностей позвоночника, что, в свою очередь, приводит к восстановлению анатомических соотношений позвоночника и спинного мозга, создает благоприятные возможности для консолидации и функционирования спинного мозга.
ОДНОМОМЕНТНЫЙ ОКЦИПИТОСПОНДИЛОДЕЗ И ТРАНСОРАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И С1-С2 ПОЗВОНКОВ, А ТАКЖЕ НЕОПУХОЛЕВЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ОБЛАСТИ КРАНИОВЕРТЕБРАПЬНОГО ПЕРЕХОДА В УСЛОВИЯХ ЕГО НЕСТАБИЛЬНОСТИ
A.II. Шкарубо, А.О. Гуща, НИ. Шевелев, Б.А Кадашев, Д.В. Сидоркин ГУ ПИИ нейрохирургии им.акад.П.П.Бурденко, PAMII Москва, Россия
Хирургия опухолей основания черепа и краниовертеб-рачыюго перехода, а также патологических неонухолевых процессов в области ската (СО) и С1-С2 позвонков является сложным разделом в нейрохирургии. Для этого применяются различные доступы: транскраниачьные (включая расширенные транскраниачьно-трансфасциачьные); трансцерви-кальные (нереднебоковые, заднебоковые, заднебоковые с ла-терачизацией), а также - транскондиллярный подход. Также используются экстракраниачьные доступы - трансфасциачь-ный и различные модификации трансоралыюго доступа. Сложной проблемой является хирургическое лечение кранн-овертебралыюй нестабильности, развивающейся нри распространении опухолей основания черепа на верхнешейные сегменты позвоночника, а также нри неонухолевых нейроорто-недических заболеваниях уровня С0-С1-С2 сегментов. Этот вопрос, до настоящего времени окончательно не решен. В мировой практике применяется тактика поэтапного хирургического лечения: сначала - окцинитосповдшюдез, затем - удаление опухоли. Также известен вариант обратной последовательности этапов оперативного лечения. Нами разработан способ одномоментного окцинитоспондилодеза и трансоралыюго удаления патологического процесса основания черепа и/или верхнешейных сегментов позвоночника
Цель - разработка нового способа хирургического лечения пациентов с различными патологическими процессами основания черепа и краниовертебралыюго перехода, сопровождающиеся нестабильностью краниовертебралыюго сочленения.
Прооперирован 21 пациент (9-мужчин, 12- женщин) в возрасте от 2,5 до 60 лет (в среднем - 26,7 лет). В 10 случаях были хордомы основания черепа и верхнешейных позвоночных сегментов; в 2 - MTS рака ночки в С1-С2 позвонки, в 1 - MTS рака молочной железы в область ската в сочетании с гемангиомой средней трети ската, в 1 - плазмоцито-ма С-2 позвонка; в 1 - гнстноцптоз X С1-С2 позвонков, в 1 -гигантоклеточная опухоль С2 позвонка; в 1 - os odontoideum и ретроснондплолпстез тела С2 позвонка, в 4 - платиба-зия, базиллярная импрессия и инвагинация зубовидного отростка С2 позвонка. Во всех случаях отмечена нестабильность краниовертебрачыюго сочленения. При окцинито-снондилодезе использованы: костный аутотрансплантат и металлическая проволока в 1 случае, система «Yentrofix» -в 2, система «СС-D» - в 7, система «Vertex» - в 11. В 20 случаях первым этаном проведены окцинитоснондилодез, затем трансоралыюе удаление патологического очага; а в одном наблюдении первым этаном удалена опухоль (хордо-ма) основания черепа и С1-С2 позвонков с последующим окцинитоснондилодезом. После удаления опухоли производились герметизация и пластика основания черепа но оригинальной, запатентованной нами методике, позволяющей предотвращать послеоперационную ликворею, а также различные клеевые композиции. Во всех случаях применяли оригинальные, запатентованные нами инструменты, устройства и способы хирургического лечения.
Метод одномоментного заднего окцинитоспондилодеза и трансоралыюго удаления опухоли или патологического процесса основания черепа и/или С1-С2 позвонков позволяет увеличить радикальность операции, что особенно
важно при днффузнорастущнх опухолях. В 13 (61,9%) случаях опухоли и неопухолевые патологические процессы крашювертебралыюю перехода были удалены тотально (4 - хордомы основания черепа и верхнешейных позвоночных сегментов, 2 - МТБ рака почки в С1-С2 позвонки, 1 - плаз-моцнтома С2 позвонка, 1- гнстноцнтоз X С1-С2 позвонков, 1 - гнгантоклеточная опухоль С2 позвонка, 1- ов оскт^Мешп и ретроснонднлолнстез тела С2 позвонка, 3 -нлатнбазня, базнллярная импрессия и инвагинация зубовидного отростка С2 позвонка); с.убтоталыю (до 90% от первоначального объема опухоли) - 3 (14,3%) (все хордомы), частично - в 5 (23,8%) случаях; 3 - хордомы, 1 - МТБ молочной железы, 1 - базнлярная импрессия. Интраоне-рацнонная лнкворея отмечена в 5 (23,8%) случаях, послеоперационной лнкворен не было. Летальный исход отмечен в 1 (4,8%) случае, на 5 сутки после операции, вследствие острой дыхательной недостаточности, развившейся нз-за обтурацнн кровью трахеи и бронхов, обусловленной кровотечением из гемангномы смешанного тина, локализовавшейся в средней трети ската. Регресс клинических симптомов заболевания наблюдайся у большинства пациентов. Катамнез прослежен у всех пациентов. Реонернро-вана 1 пациентка (спустя 3 года после первичной операции)" гигантская хордома основания черепа и С1-С2 позвонков, произведено повторное трансоралыюе частичное удаление опухоли, с последующим удалением опухоли с использованием ретроснгмовндного доступа. Метод одномоментной операции позволяет сократить пребывание пациента в стационаре и стоимость лечения, начать проведение реабилитации на 3-4 день после операции.
Заключение
Относительно небольшой клинический материал позволяет сделать предварительное заключение, что использование новых технологий в хирургии опухолей основания черепа и патологических процессов верхних шейных сегментов позвоночника в условиях нестабильности кранноцервикаль-ного сочленения оптимизирует хирургическую технику, позволяет уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений, повысить качество, улучшить результаты хирургического лечения, ускорить проведение реабилитации. Целесообразно расширение показаний к применению хирургических методов лечения у данной категории пациентов, которые ранее признавались практически неоперабельными. Необходимо дальнейшее совершенствование хирургической техники и методики оперативного лечения в области основания черепа и краииовертебрачыюго перехода.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОСТЕОИНТЕГРАЦИОННЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ ИМПЛАНТАТОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Ш.Ш. Шотурсунов, А.Я. Пардаев, P.P. Рафиков ПИИ травматологии и ортопедии г, Ташкент, Узбекистан
Цель - сравнительный анализ остеоннтеграцноиных характеристик различных нмплантатов, используемых в вертебралыюй хирургии.
Объектами исследования явились имплантацноиные материалы из пористой керамики, биополимера, пористого иикелида-титана, аутокостн, углерода и металлического сплава (вольфрам-титан). Экспериментальная работа выполнена на 60 беспородных кроликах. Им имплантировали данные материалы в тело поясничных позвонков. Кролики выводились из эксперимента группами через 3, 6, 12 месяцев.
Полный макроскопический анализ гистологических срезов выполнялся с использованием цифровой камеры. Непосредственный контакт костного матрикса с имнлан-
татом являлся критерием полного костного сращения. Наличие твердой и мягкой тканей на периферии нмплан-тата рассматривалось как неполное сращение, а присутствие только мягкой ткани - как отсутствие сращения.
Для выявления статистически значимых различий между сращениями этих нмплантатов были выполнены одномерные анализы с использованием точных критериев хи2 и Фишера.
Макроскопический анализ показал, что большинство нмплантатов из аутокостн (8 из 10), пористой керамики (7 нз 10), ннкелида-титана (9 из 10) имеют полные костные сращения. У остальных нмплантатов: углерод - 5 из 10 - полное сращение, 2 нз 10 - неполное, биополимер -3 нз 10 - полное, 2 нз 10 - неполное, вольфрам-тнтан - 2 из 10 - полное и 2 из 10 - неполное.
Таким образом, экспериментальные исследования показам! наилучшие интеграционные качества имплантата нз аутокостн, пористого иикелида-титана и пористой керамики.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ
ПОРАЖЕНИЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Ю.А. Шулев, В.В. Стенаненко, МП. Юсупов, Ю.М Башкина, О. В. Посохина Городская многопрофильная больница М2; СПб Медицинская академия последипломного образования Санкт -Петербург, Россия
Стремление хирургов достичь эффективной декомпрессии спинного мозга и его корешков с сохранением подвижности сегмента является естественной тенденцией оптимизировать хирургические вмешательства при дегенеративных цервикальиых стенозах. Применение фокальных прецизионных декомпрессий, не нарушающих стабильность позвоночного сегмента, занимают все больший удельный вес и являются серьезной альтернативой широким передним декомпрессиям с межтеловым блоком. При этом спорным остается вопрос о достаточное.™ декомнресснонных резервов и вероятности нестабильности оперированного сегмента при применении трансфораминачьных методов декомпрессии.
Целью данного исследования являлась сравнительная оценка клинических результатов у пациентов, подвергнутых передней цервикалыюй декомпрессии с межтеловым блоком (ACDF) и форамниалыюй декомпрессии (FD).
Нами проанализированы результаты хирургического лечения 162 пациентов со снонднлогенной цервикалыюй миелоиатией в период 1999 - 2007 гг. в возрасте от 32 до 68 лет, нз них 108 (66,7%) мужчин н 54 (33,3%) женщины. Пациенты в зависимости от тина выполненной хирургической процедуры были разделены на 3 группы: I - передняя цервнкачьиая декомпрессия с межтеловым блоком - 61 (37,7%); II - передняя цервикальиая декомпрессия с межтеловым блоком с форамииалыюй декомпрессией -50 (30,9%); III - фораминальная декомпрессия - 51 (31,4%).
Все пациенты наблюдались минимум 12 месяцев после операции. Для оценки болевого синдрома иснользовачась визуально-аналоговая шкала (VAS). У пациентов I группы боли в шее и в руке регрессировали медленнее, чем в двух других группах. Во II группе отмечайся хороший регресс болей в руке и в шее. В III группе - также хороший регресс болей в руке, однако медленнее регрессировали боли в шее.
EMS до операции 10,8 +/'- 1,6 и после операции - 14,8 +/'- 1,6 при передней цервикалыюй декомпрессии с межтеловым блоком и соответственно 11,2+/'-2,0 до и 14,7+/'-1,9 после операции форамниалыюй декомпрессии.
Случаев послеоперационной нестабильности через год после операций ие было выявлено.
Отдаленные неврологические исходы при передней цервнкалыюй микрофорамшилыюй декомпрессии сравнимы с исходами, описываемые раиичными авторами нри передней цервнкалыюй декомпрессии с межтеловым блоком.
Выводы: фораминальная декомпрессия может рассматриваться как эффективный мачоинвазивный способ хирургического лечения пациентов с цервнкалыюй снон-днлогенной миелонатней.
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА
И.А. Поркин, АИ. Тома, В.Г. Пннель, АЛО. Чомартов, В.Б. Арсениевич, Ю.И. Титова, Д.Ю. Сумин,
В.В. Островский, АЕ. Шульга ФГУ «•Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнолотй>> Саратов, Россия
Цель исследования: для улучшения исходов лечения и повышения качества жизни пациентов с повреждениями позвоночника и спинного мозга разработать критерии дифференцированных подходов к применению у них различных комплексных оперативных и нейромодуляцион-ных методов.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения 220 больных в возрасте от 12 до 76 лет с переломами позвоночника. Из них у 71 (32,3%) пациента наблюдались неосложненные, а 149 (67,7 %) пострадавших - осложненные повреждения позвоночника.
Степень неврологических нарушений оценивали но шкале Frankel, тин перелома позвоночника определяли но классификации F. Denis. Дефицит просвета позвоночного канала (ДППК) в процентном отношении определяли но разработанной нами методике.
Помимо клинико-неврологического осмотра, дчя уточнения функционального, топографического и морфомет-рического состояния позвоночного столба, характера и степени травматического поражения спинного мозга выполнялись: снондилография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также - контрастная миелог-рафия и электронейромиография.
Сопоставительный аначиз данных юшннко-неврологических н инструментальных методов исследования, а также степени ДППК позволил разработать критерии отбора больных для применения неркутанной вертебронла-стнкн, кифонластики, комбинированных реконструктивных операций с использованием систем для кифонластики и днстрагнрующе-стабнлнзнрующнх внешних и погружных устройств, разработанных в институте. При выявлении признаков нарушения проводниковой функции снннного мозга применялись методы нейромодуля-ции с помощью имплантируемых и наружных систем.
В результате дифференцированного подхода у 28 больных с компрессионными неосложненнымн ненроникаю-гцими переломами тел грудных и поясничных позвонков без деформации позвоночного канала на фоне остеоноро-за с индексом клнновндностн 0,75 и выше положительный эффект в виде купирования болевого синдрома и восстановления онороснособности позвонка был получен после выполнения неркутанной цементной вертебронла-сткн. Кифонластика с помощью SKY-снстемы и баллонон-ластнкн у 8 пациентов с индексом клнновндностн менее 0,75 также дала положительный результат.
У 43 пациентов нз 71 с неосложненной травмой позвоночника была выявлена деформация позвоночного канала но разработанной нами методике. При ДППК до 30% методом выбора была декомпрессия и устранение дефор-
мации позвоночного канала путем дистракцин, которая оказалась эффективной у 26 пациентов. У 9 больных при ДППК до 50% деформации позвоночного канала устранены посредством костно-пластической ламинэктомии с имнакцией костных отломков и последующей стабилизацией поврежденного сегмента позвоночника транснеди-кулярными системами, а у 5 с ДППК - до 50% эффективной была передняя декомпрессия позвоночного канала с фиксацией поврежденного сегмента позвоночника погружной кейджевой системой с использованием эндоскопической техники в 3 случаях. У 3 пациентов при ДППК свыше 50% фиксировать поврежденный сегмент позвоночника стало возможным только путем восстановления анатомической целостности позвоночного канала двухэтан-ным оперативным вмешательством с применением вентральных и транснедикулярных стабилизирующих систем.
У 149 пациентов с осложненной травмой позвоночника для выбора метода и объема оперативного вмешательства, помимо оценки ДППК в процентном отношении, учитывали характер и степень повреждения снннного мозга. У этих пострадавших после декомпрессии нервно-сосудистых образований проводилась нейромодуляцня с помощью имплантируемых и внешних систем. У 27 пациентов ДППК был меньше 30% с незначительным неврологическим дефицитом, у 86 - с ДППК до 50% отмечалось частичное поражение снннного мозга и у 36 с ДППК свыше 50% отмечалось полное нарушение проводимости снннного мозга с уровня травмы.
С учетом данных ДППК и степени повреждения снннного мозга у 29 пациентов выполнена костно-пчастическая ламинэктомня с нмнакцией костных отломков и транснедн-кулярная фиксация поврежденного сегмента позвоночника. У 22 пострадавших была выполнена декомнрессивная ламинэктомня с ревизией спинного мозга н фиксацией поврежденного сегмента позвоночника транснеднкулярной системой. У 52 больных осуществлена передняя декомпрессия позвоночного канача с фиксацией поврежденного сегмента позвоночника погружной кейджевой и вентральной системами. Двухэтанное оперативное вмешательство с задней и передней декомпрессией и стабилизацией поврежденного сегмента позвоночника но тину циркулярного блока произведено у 46 пациентов, в том числе у 5 - с использованием эндоскопической техники.
Критерием дчя выполнения ревизии субдурачьных пространств и снннного мозга служили: отсутствие проходимости но ликворным путям контрастного вещества нри интрао-нерационной мнелографнн, сохраняющаяся деформация ду-ралыюго мешка (несмотря на устранение деформации позвоночного канала), отсутствие пульсации спинного мозга. В итоге необходимость декомнресспвной ламинэктомии с вскрытием твердой мозговой оболочки и ревизией спинного мозга снизилась но сравнению с традиционными методами на 40%.
В результате проведенных лечебных мероприятий но разработанным методикам у 128 (85,9%) нз 149 пациентов была достигнута надежная стабилизация поврежденного сегмента позвоночника и созданы условия для проведения ранних реабилитационных мероприятий направленных на восстановление проводниковых функций снннного мозга.
Разработанные критерия дифференцированного подхода к применению различных комплексных оперативных и стнмуляцпонных методик у больных с повреждениями позвоночника позволили сократить сроки пребывания больных с неосложненной травмой в стационаре в 2 - 3 раза, улучшить исходы медицинской реабилитации на 10 - 12%, у больных с осложненной травмой позвоночника снизить уровень инвалидизации на 3 - 5% и значительно улучшить качество их жизни.
»л II О X s >> s о
Niaaoœaiea
ИЗМЕНЧИВОСТЬ ОРИЕНТАЦИИ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ ОТНОСИТЕЛЬНО ОТВЕРСТИЙ ПОЗВОНКОВ ВЗРОСЛЫХ ЛЮДЕЙ
ЕЛ. Липатова................................................................................................................................................................................................................70
ПРИМЕНЕНИЕ ГАЛО-АППАРАТА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ВЕРХНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Э.В. Артемьев, В.М. Драгун.......................................................................................................................................................................................71
ВОЗМОЖНОСТИ МОНОСЕГМЕНТАРНОГО ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА АЛ. Афаунов, А.И. Афаунов, A.B. Кузьменко, 11.11. Васильченко.................................................................................................................72
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
А.И. Афаунов, A.A. Афаунов, A.B. Кузьменко, A.B. Мишагин, 11.11. Ваашьченко...................................................................................73
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ ОПУХОЛЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА
A.B. Бабкин......................................................................................................................................................................................................................74
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ
A.Г. Баиндурашвили, C.B. Виссарионов, A.10. Мушкин, All, Дроздецкий, СМ. Белянчиков..............................................................76
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ КОМПРЕССИОННЫХ СИНДРОМОВ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
B.11. Берснев, В.М. Драгун..........................................................................................................................................................................................76
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ
C.B. Виссарионов............................................................................................................................................................................................................77
ПЕРИАРТЕРИАЛЬНАЯ КРИОСИМПАТОДЕСТРУКЦИЯ КАК ОДИН ИЗ СПОСОБОВ КОМПЕНСАЦИИ КРОВОТОКА
У БОЛЬНЫХ С НЕЙРОТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ A.B. Гаёв, II.JI. Кузнецова, A.II. Савкин..................................................................................................................................................................78
ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ
С.С. Гогпье, А.Г. Аганесов, KT. Месхи......................................................................................................................................................................78
ТОРАКОСКОШ1ЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНИКА
A.О. Гуща, ИЛ. Шевелев, СО. Арестов.................................................................................................................................................................79
ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА
У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С СОПУТСТВУЮЩИМ СИСТЕМНЫМ ЬсТЕОПОРОЗОМ M.IO. Докиш, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников, Е.М. Фадеев, П1.П1. Магомедов, Д.Ф. Карагодин, Д.А. Михайлов,
O.A. Смекаленков....................................................................................................................................................................................................80
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЗВОНОЧНИКА
B.В. Доценко, ИВ. Загородит!, IIB. Галкин, A.B. Бачберкин.........................................................................................................................81
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СРЕДНЕ- И НИЖНЕ-ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ В.М. Драгун......................................................................................................................................................................................................................82
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ
АЛ. Дроздецкий, C.B. Виссарионов.........................................................................................................................................................................83
КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАМИ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В.А. Жирное, А.К. Василькин, ГЛ. Остроеидова, 11.10. Маринина.............................................................................................................83
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С КЛИНИЧЕСКИ НЕОСЛОЖНЕННЫМИ
ПЕРЕЛОМАМИ ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Т.В. Зубарева, А.Б. Томшюв, Е.А. Зубков................................................................................................................................................................85
ОСЛОЖНЕНИЯ ПУНКЦИОННОЙ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКИ
Д.В. Кандыба, В.А. Мануковский, M.II. Кравцов, А.В.Федоренков..............................................................................................................85
ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В СОЧЕТАНИИ С ВЕРТЕБРОПЛАСТИКОЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПОЗВОНОЧНИКА Д.Ф. Карагодин, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников, 111,111, Магомедов...............................................................................................................86
КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ СКОЛИОЗА
A.И Кислое, АЛ Митрошин, A.C. Кибиткин, М.М. Краснова......................................................................................................................87
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ПОЗВОНОЧНО-СШ1ННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ НА ШЕЙНОМ УРОВНЕ
B.C. Климов, 10.А. Шулев, B.II. Бикмуллин...........................................................................................................................................................88
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КРЮКОВЫХ И ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫХ МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИЙ Д.И. Кокушин, C.B. Виссарионов..............................................................................................................................................................................89
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА ИЗ ВЕНТРАЛЬНОГО ДОСТУПА
C.B. Колете, СЛ. Кудряков, ИЛ. Шавырин, НИ. Мельников......................................................................................................................89
АППАРАТНАЯ КОРРЕКЦИЯ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ (ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ)
Д.В. Колчин, В.Д. Шатохип, АД. Губа, II.Я. Байлема......................................................................................................................................90
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЯСНИЧНОГО СПОНДИЛОЛИСТЕЗА СПОСОБОМ ПЕРЕДНЕЙ
ИНТЕРКОРПОРАЛЬНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ КЕЙДЖАМИ К.Х. Коракулов, Ш.Ш. Шотурсунов.......................................................................................................................................................................90
РЕГРЕСС ГРЫЖИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА НА ФОНЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ
С. С. Кочкартаев, Ш.Ш. Шотурсунов....................................................................................................................................................................90
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПЕРИАРТЕРИАЛЬНОЙ КРИОСИМПАТОДЕСТРУКЦИИ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕЙРОДИСТРОФИЧЕСКОГО ТКАНЕВОГО СИНДРОМА ПЛ. Кузнецова, А.И. Крупаткин, IIB. Елфимов, А.Е. Михайлов, Е.В. Загинашю,
ЕЖ. Колесникова, А.И Савкин...........................................................................................................................................................................91
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ
B.C. Куфтов, В.Д. Усиков*, ИИ Ершов.................................................................................................................................................................91
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДНОСТОРОННИХ ВЫВИХОВ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ
Е.Б. Лапшинов, В.М. Драгун.......................................................................................................................................................................................92
РАДИКАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ МЕТАСТАЗОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПОЗВОНОЧНИК
В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ Ш.Ш. Магомедов, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников, Д.А. Михайлов.................................................................................................................93
ГАЛО-КОРРЕКЦИЯ ПРИ ТРАВМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ
C.B. Макаревич, IIA. Бобрик, C.B. Зарецкий, A.B. Бабкин, А.И Мазуренко, Д.Г. Сацкевич, КВ. Пустовойтов.......................94
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВНЫХ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ
ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА.....................95
В,И, Манащук.................................................................................................................................................................................................................95
ПУНКЦИОННАЯ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА МЕТОД ВЫБОРА ПРИ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМАХ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА
B.А. Мануковский, Д.В. Кандыба, ЕД. Алексеев, A.B. Федоренков..............................................................................................................95
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ
A.A. Марусин, В.А. Храмов, ЕЛ. Ткачёва..............................................................................................................................................................96
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РЕГИСТРА ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА В ФГУ «РН11ИТО ИМ. Р.Р.ВРЕДЕНА»
A.И Мироненко, H.A. Колшепская, В.II. Хрулев, Д.В. Стафеев...................................................................................................................96
ГРЫЖЕОБРАЗОВАНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНО ИЗМЕНЕННЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ И ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
H.A. Митрофанов, Л.Б. Митрофанова, H.A. Карлова, ЮЖ. Борода, ДЛ. Пташников, Д.А. Михайлов.......................................97
ПУНКЦИОННАЯ ЧРЕЗКОЖНАЯ МИКРОДИСКЭКТОМИЯ ДЕКОМПРЕССОРОМ «STRYKER» В ЛЕЧЕНИИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА ДЛ. Михайлов, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников, Е.М. Фадеев, Ш.Ш. Магомедов, М.Ю. Докиш...........................................................98
ПАТОЛОГИЯ ПОЗВОЧНИКА НА ФОНЕ ОСТЕОПРОРОЗА
СЛ. Михайлов, А.И Мироненко...............................................................................................................................................................................99
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМОЙ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
C.Г. Млявых, ИИ Морозов.........................................................................................................................................................................................99
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОЗВОНОЧНО-СШ1ННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
В ПРОМЕЖУТОЧНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ НИ Морозов, С.Г. Млявых...................................................................................................................................................................................... 100
КОМБИНИРОВАННАЯ ОСТЕОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ГРУДОПОЯСНИЧНЫХ
ПОЗВОНКОВ, ВОЗНИКШИХ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА P.C. Мусаев, Ш.Ш. Шотурсунов........................................................................................................................................................................... 101
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОДВЫВИХОВ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ
B,II, Мусихин, В.М. Драгун..................................................................................................................................................................................... 102
ВОЗМЕЩЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ ПРИ КОРПОР- И СПОНДИЛОЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА
IO.II. Мыльников, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников, Ш.Ш. Магомедов......................................................................................................... 102
БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСХОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА
ЛИ. Мякотина, А.Б. Томшюи, Е.А. Зубков, Ю.В. Химии.............................................................................................................................. 103
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ПОЗВОНОЧНИКА
МЕТОДОМ ЗАДНЕЙ ВНУТРЕННЕЙ ФИКСАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ ДЕСТРУКЦИИ ТЕЛ ПОРАЖЕННЫХ ПОЗВОНКОВ
К А. Падулич, В.Б. Лебедев, A.B. Теремшоиок................................................................................................................................................... 104
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К СТАБИЛИЗАЦИИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
A.Д. Пахомов, A.B. Иванкин, Р.В. Рыбас............................................................................................................................................................. 104
ОСЛОЖНЕНИЯ НАРУЖНОГО ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ КОРРЕКЦИИ
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА О.Г. Прудникова, А.Т. Худяев, ИИ. Коваленко................................................................................................................................................. 105
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА В СОЧЕТАНИИ
С ЛУЧЕВОЙ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИЕЙ ДА. Пгпашников, В.Д. Усиков, 111.111. Магомедов, Д.Ф. Карагодин, MIO. Докиш................................................................................ 106
АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ГРЫЖ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИНИИНВАЗИВНОГО МЕТОДА
B.В. Путилов, CA. Тиходеев.................................................................................................................................................................................... 107
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ХРОНИЧЕСКОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ НЕЙРОСТИМУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ
С БОЛЕВЫМИ НЕЙРОПАТИЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ (НАЧАЛЬНЫЙ ОПЫТ) ДА. Рзаев, В.В. Руденко, АН. Татарипцев, ИЛ. Пудовкин......................................................................................................................... 108
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ МАЛОИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ
ПОРАЖЕНИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В.В. Руденко, ДА. Рзаев, А.ПТатаринцев, ИД. Пудовкин.......................................................................................................................... 108
ВЫБОР ДОСТУПА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ТРАВМЕ ГРУДО-ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
МП. Скотт, В.М. Драгун....................................................................................................................................................................................... 109
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИФОСКОЛИОЗА У ВЗРОСЛЫХ
0.A. Смекалёнков, В.Д. Усиков, ДА. Пгпашников, Е.М. Фадеев.................................................................................................................. 110
СИНДРОМ НЕСТАБИЛЬНОСТИ НДС ПРИ ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ
B.А. Сороковиков, Э.В. Середа, A.B. Малышев................................................................................................................................................. 111
СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА СПИННОМ МОЗГЕ
1.A. Степанов, C.B. Колете, C.B. Русских, Д.О. Карпенко.......................................................................................................................... 111
ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ВЕРХНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
А.ПТатаринцев, В.В. Руденко, ДА. Рзаев, ИД. Пудовкин......................................................................................................................... 111
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ И СТАБИЛИЗАЦИЯ СКОЛИОТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
ГРУДОПОЯСНИ ЧНОГО ТИПА Д.К Тесаков................................................................................................................................................................................................................... 112
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ПОВТОРНЫХ КОМПРЕССИОННЫХ
ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНКОВ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОПОРОЗОМ А. 10. Кочиш, P.M. Тихилов, A.II. Мироненко, C.1I. Иванов........................................................................................................................... 113
ОСТЕОПОРОЗ: НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.................................................. Ш
P.M. Тихилов, A.II. Мироненко................................................................................................................................................................................ 114
МИНИ-ИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
C.А. Тиходеев................................................................................................................................................................................................................. 115
ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ ОТВЕРСТИЙ ПОЗВОНКОВ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ УРОВНЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА АН. Тома, ЕА. Липатова....................................................................................................................................................................................... 115
ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫЙ СПОНДИЛОСИНТЕЗ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
A.Б. Тамилов Ю.В. Химии......................................................................................................................................................................................... 116
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПОНДИЛОЛИСТЕЗА
B.Д. Ьтков*, ДА. Пгпашников*, A.A. Целещев**, В.В. Курносенков**.................................................................................................. 117
РЕПОЗИЦИОННО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА Е.М. Фадеев, В.Д. Усиков, ДА. Пгпашников....................................................................................................................................................... 118
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА АЛ. Хейчо, KT. Месхи, А.Г. Аганесов.................................................................................................................................................................. 118
ВОЗМОЖНОСТИ НАРУЖНОЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ ПРИ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
A.Т. Худяев, ОТ. Прудникова, НИ. Коваленко, ЮЛ. Мушгпаева.............................................................................................................. 119
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СКОЛИОТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
B.М. Шаповалов, КЛ. Падулич, А.К. Дулова, A.B. Теремшонок, ILM. Ястребков, Е.Б. Нагорный................................................. 120
МЕТОД НАРУЖНОЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ В ХИРУРГИИ ПОЗВОНОЧНИКА
В,И, Шевцов, А.Т. Худяев, ОТ. Прудникова, ИИ. Коваленко...................................................................................................................... 121
ОДНОМОМЕНТНЫЙ ОКЦИШ1ТОСПОНДИЛОДЕЗ И ТРАНСОРАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И С1-С2 ПОЗВОНКОВ, А ТАКЖЕ НЕОПУХОЛЕВЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ОБЛАСТИ КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА В УСЛОВИЯХ ЕГО НЕСТАБИЛЬНОСТИ
А.Н Шкарубо, А. О. Гуща, НИ. Шевелев, Б.А. Кадашев, Д.В. Сидоркин................................................................................................. 122
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОСТЕОИНТЕГРАЦИОННЫХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ ИМПЛАНТАТОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Ш.Ш. Шотурсунов, А.Я. Пардаев, P.P. Рафиков............................................................................................................................................. 123
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
IO.A. Шулев, В.В. Степан ей ко, M.II, Юсупов, Ю.М. Башкина, О.В. Посохина.................................................................................... 123
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА
НА. Поркин, А.Н. Тома, ВТ. Пинелъ, А.Ю. Чомартов, В.Б. Арсениевич, ЮЖ. Титова, Д.Ю. Сумин,
В.В. Островский, А.Е. Шулъга........................................................................................................................................................................ 124
