CC BY
207
Дифференцированная терапия билиарной дисфункции: нерешенные проблемы и новые перспективы медикаментозного лечения
^ Г.Б. Селиванова1, Н.Г. Потешкина1, 2
1 Кафедра общей терапии Факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва 2 Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы
В статье представлены вопросы эпидемиологии, критерии диагностики, а также принципы фармакотерапии билиарной дисфункции. К нерешенным вопросам относится вариабельность данных о распространенности функциональных нарушений билиарного тракта в связи с отсутствием унифицированного подхода к диагностике, что, в свою очередь, влияет на выбор тактики ведения пациента. Главными составляющими комплексной терапии дисфункциональных расстройств билиарного тракта являются препараты, нормализующие то-ничность сфинктерной системы и влияющие на реологию желчи.
Ключевые слова: дисфункция желчного пузыря, дисфункция сфинктера Одди, гимекромон, урсодезоксихолевая кислота.
Функциональные заболевания желчных путей — это комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря (ДЖП), желчных протоков и сфинктеров (Римские критерии III, 2006) [1].
Распространенность функциональных нарушений билиарного тракта, по разным оценкам, колеблется от 12 до 58%: среди женщин они встречаются в 2—3 раза чаще, чем среди мужчин [2]. Однако истинная распространенность билиарной дисфункции неизвестна, так как в публикациях по этой проблеме критерии оценки и обследованные группы пациентов существенно различаются.
Одним из проблемных вопросов являются критерии диагностики билиарной дисфункции. В ряде случаев при определении ее распространенности ориентируются на
Контактная информация: Селиванова Галина Борисовна, [email protected]
синдром диспепсии, который встречается у 10—45% пациентов [3]. Кроме того, используются различные критерии диагностики диспепсии без исключения из исследований пациентов с симптомами гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни. Тем не менее исследователи едины во мнении, что диспепсия остается значимой проблемой, заболеваемость составляет от 1 до 6% в год [4]. Истинная частота билиарной диспепсии неизвестна, а оценки, как правило, строятся на основании неспецифических симптомов при отсутствии структурных изменений билиарной системы.
Эпидемиология ДЖП
В крупном популяционном исследовании, проведенном в Италии, 7,6% мужчин и 20,7% женщин испытывали билиарные боли при отсутствии камней в желчном пузыре по данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости [5, 6].
Обзоры
С появлением лапароскопической хирургии билиарная дискинезия стала новым показанием для проведения лапароскопической холецистэктомии, при этом частота ее выполнения увеличилась у взрослых более чем в 3,5 раза и в педиатрических клиниках — в 7 раз за последние 10 лет [7].
При ретроспективном анализе историй болезни пациентов, которым была выполнена холецистэктомия в США за период с 1991 по 2011 г., у 80% прооперированных пациентов было выявлено наличие симптомов билиарной дисфункции до оперативного вмешательства [8]. По данным ряда исследователей, ДЖП обнаруживается у 20% здоровых людей. Вместе с тем частота применения хирургического метода коррекции билиарной дисфункции существенно возросла после внедрения в клиническую практику эндоскопических методов и составляет в настоящее время до 20% для всех случаев дисфункциональных расстройств билиарного тракта у взрослых и до 60% в педиатрической практике. Основное количество сообщений приходится на американские клиники, в которых доминирует хирургический подход к лечению желчнокаменной болезни (ЖКБ). Важно отметить, что при анализе послеоперационных результатов в отношении частоты билиарных расстройств не было выявлено различий между группами больных с аномальной или нормальной функцией желчного пузыря [9].
Таким образом, функциональное тестирование желчного пузыря не следует рассматривать в качестве индикатора заболеваний желчных путей или прогностического маркера для выявления пациентов, у которых может быть эффективным оперативное вмешательство. Функциональные билиарные расстройства следует рассматривать как часть спектра функциональных нарушений, которые, как правило, лечатся консервативно. Однако исследований по оценке медикаментозной терапии диски-незии желчевыводящих путей довольно мало [9].
Эпидемиология дисфункции сфинктера Одди
Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) характеризуется симптомами гепатобилиар-ной обструкции в отсутствие других структурных изменений. Симптомы, характерные для ДСО, как правило, выявляются в трех клинических случаях: при постхоле-цистэктомическом синдроме, так называемой "некалькулезной билиарной боли" с интактным желчным пузырем и возвратном идиопатическом панкреатите. Распространенность ДСО в общей популяции составляет до 1,5% [10]. Дисфункция сфинктера Одди встречается у 1% пациентов после холецистэктомии, но ее частота значительно увеличивается (до 14—23%) у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом, проявляющимся болями и повышением активности ферментов печени [11, 12]. Дисфункция сфинктера Одди также может выявляться у 29% пациентов с неясным болевым синдромом в правом верхнем квадранте живота в отсутствие ЖКБ [13]. Распространенность ДСО у больных с возвратным идиопатическим панкреатитом варьирует от 14,7 до 72,0% [14—16]. Сложности диагностики ДСО могут быть связаны с широким спектром состояний: от преобладающего структурного стеноза до преимущественно функциональной дискинезии сфинктера Одди. Несмотря на то что ДСО встречается в любой возрастной группе у мужчин и женщин, она всё же доминирует у женщин в возрастном диапазоне от 20 до 50 лет [10].
Наиболее удобной с клинической точки зрения является следующая классификация функциональных нарушений билиар-ного тракта [17].
По локализации:
А. ДЖП.
Б. ДСО.
По этиологии:
А. Первичные.
Б. Вторичные.
По функциональному состоянию:
А. Гипофункция.
Б. Гиперфункция.
Билиарная дисфункция
К диагностическим критериям ДЖП относят следующие:
1) повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в эпи-гастрии, продолжающиеся 20 мин и более по крайней мере в течение 3 мес.
2) боль может сочетаться с одним или несколькими из следующих признаков:
• тошнота, рвота; иррадиация в спину или правую лопатку;
• возникновение боли после приема пищи;
• возникновение боли в ночное время;
3) нарушение функции желчного пузыря;
4) отсутствие структурных нарушений, объясняющих указанные симптомы.
Для диагностики ДСО предлагают выделять 4 типа нарушений: 3 типа "билиар-ной" дисфункции и 1 тип "панкреатической" дисфункции:
• приступ болей;
• повышение уровня аспартатаминотранс-феразы и/или щелочной фосфатазы в 2 раза и более;
• снижение скорости выведения контраста при ретроградной холангиопанкреато-графии более 45 мин;
• расширение общего желчного протока более 12 мм.
Указанные симптомы фиксируются во время приступа.
I тип — все 4 признака; II тип — боль + + 1—2 признака; III тип — только боли; IV тип — "панкреатические" боли и повышение уровня амилазы или липазы.
Функциональные нарушения билиар-ного тракта разделяют на гипофункцию и гиперфункцию. Функциональным расстройствам подвержены: желчный пузырь (по гипер- или гипокинетическому типу), сфинктер Одди, сфинктер Люткенса (гипертония-спазм, гипотония, атония). Гипермоторная ДЖП характеризуется отсутствием признаков воспаления желчных путей, повышением двигательной функции и снижением концентрационной функции желчного пузыря. Гипомоторная ДЖП сопровождается отсутствием признаков воспаления желчного пузыря, снижением его
двигательной функции и повышением концентрационной функции. Важным объективным симптомом нарушенной моторики желчного пузыря является ультразвуковой феномен сладжа (диффузного или пристеночного) [18].
Диагностические методы обследования при функциональных заболеваниях били-арного тракта подразделяются на скринин-говые и уточняющие [17]. Скрининговые методы:
• функциональные пробы печени (определение уровня аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, у-глутамил-транспептидазы, щелочной фосфатазы), исследование панкреатических ферментов в крови и моче;
• трансабдоминальная ультрасонография органов брюшной полости;
• эзофагогастродуоденоскопия с прицельным осмотром фатерова сосочка. Уточняющие методы:
• УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря и сфинктера Одди;
• эндоскопическая ультрасонография;
• эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография с интрахоледохеальной манометрией;
• динамическая холесцинтиграфия;
• этапное хроматическое дуоденальное зондирование;
• медикаментозные тесты с холецистоки-нином или морфином.
Лечение
Основная цель лечения — восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам. К основным задачам относятся: восстановление продукции желчи, нормализация двигательной функции желчного пузыря, восстановление тонуса сфинктерного аппарата и давления в двенадцатиперстной кишке (ДПК). Рекомендовано частое дробное питание (5—6-разовое), что способствует нормализации давления в ДПК, регулирует опорожнение желчного пузыря и протоко-
Обзоры
вой системы. Показано включение в рацион пищевых волокон для восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника и кишечной микрофлоры.
Для купирования болевого синдрома назначают релаксанты гладкой мускулатуры, которые в зависимости от механизма действия подразделяются на несколько групп [18, 19].
1. Антихолинергические средства:
• М-холиноблокаторы (платифиллин, ме-тацин и т.п.) — их применение ограничено в связи с выраженными побочными эффектами;
• гиосцина бутилбромид — не проникает через гематоэнцефалический барьер, имеет низкую (8—10%) системную биодоступность, но может вызывать М-холиноблокирующие побочные эффекты (тахикардия, сухость во рту и др.).
2. Нитраты (нитроглицерин, нитросор-бит) — в связи с выраженными сердечно -сосудистыми эффектами малоприменимы в терапии билиарной дисфункции.
3. Блокаторы кальциевых каналов:
• неселективные (нифедипин, верапамил, дилтиазем и др.) — вызывают релаксацию гладкой мускулатуры, обладают выраженными сердечно-сосудистыми эффектами; для достижения гастроэнтерологических эффектов требуются высокие дозы;
• селективные (пинаверия бромид, мебе-верин) — преимущественно воздействуют на толстый кишечник.
4. Миотропные спазмолитики. Неселективные (дротаверин, папаверин и др.) — оказывают системное действие, неселективны в отношении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Применение при гипомо-торных и гипотонических дисфункциях билиарного тракта может усугубить их. Фактически миотропные спазмолитики — средства неотложной помощи при спастических состояниях.
5. Холеспазмолитики. Гимекромон (Одес-тон) — аналог холецистокинина, желчегонный препарат — увеличивает образование и
выделение желчи, оказывает селективное спазмолитическое действие в отношении желчных протоков и сфинктера Одди, не уменьшает перистальтику ЖКТ и не снижает артериальное давление, уменьшает застой желчи, предотвращает кристаллизацию холестерина и тем самым развитие холестаза.
Фармакотерапия при гипофункции желчного пузыря включает следующие препараты [18].
1. Холеретики:
• препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (аллохол, Урсофальк, хо-лензим, лиобил);
• синтетические препараты (оксафенамид, никодин, циквалон);
• препараты растительного происхождения (фламин, гепабене и др.).
2. Холекинетики — сульфат магния, оливковое масло, холосас.
При гипомоторных нарушениях показано применение прокинетиков — домпери-дона, метоклопрамида, итоприда, тримебу-тина.
Следует отметить, что арсенал фармако-терапевтических средств коррекции били-арной дисфункции достаточно большой. Вместе с тем в этом перечне препаратов до настоящего времени называют лекарственные средства, фармакотерапевтиче-ский эффект которых на билиарный тракт в большей мере является сопутствующим, нежели самостоятельным. К таким препаратам относят нитраты в различных формах и дигидропиридиновые антагонисты кальция, имеющие самостоятельные показания при сердечно-сосудистой патологии. Вместе с тем мы располагаем достаточным арсеналом препаратов, избирательно влияющих на билиарный тракт, к которым относят селективные блокаторы кальциевых каналов и препарат из группы холеспазмо-литиков (аналог холецистокинина — гиме-кромон), действующий физиологично на билиарный тракт и сфинктер Одди.
3. Гимекромон. Согласно официальным данным сайта (www.drugs.com), гимекро-
мон — это международное непатентованное наименование препарата, химическое наименование — 4-метилумбеллиферон, 7-гид-рокси-4-метилкумарин (в регистре Всемирной организации здравоохранения). В России, Латвии, Грузии и Литве гиме-кромон продается под торговым наименованием Одестон, регистрационное удостоверение принадлежит компании "Адамед" [20]. Согласно официальной инструкции на препарат Одестон, таблетки гимекро-мона в России имеют дозировку 200 мг, максимальная суточная доза — 1200 мг, рекомендуемый курс лечения составляет 2 нед. В результате высокой экстракции гимекромона печенью (до 97%) доля пер-орально принятой дозы, достигающая системной циркуляции как неизмененное лекарство (биодоступность), очень низкая (менее 3%), что установлено у здоровых добровольцев после перорального приема (рис. 1) [21]. Таким образом, именно высокая экстракция препарата печенью определяет его высокую эффективность при лечении патологии билиарной системы.
Фармакокинетика и дозозависимый метаболизм 4-метилумбеллиферона при первом прохождении через печень изучались в экспериментальных условиях при применении у крыс в четырех дозах: от 17,6 мкг до 5,29 мг. 4-метилумбеллиферон вводили внутривенно и внутрипортально с определением его содержания в системном кровотоке. Содержание 4-метилумбелли-ферона повышалось с увеличением дозы. Основной клиренс 4-метилумбеллиферона плазмы пришелся на конъюгацию в печени. Вклад почечного клиренса в общий клиренс плазмы составлял от 11 до 35% в зависимости от дозы. Таким образом, содержание в системном кровотоке в зависимости от дозы препарата можно объяснить насыщаемым конъюгированным метаболизмом 4-метилумбеллиферона [22].
О влиянии 4-метилумбеллиферона на липидный и углеводный обмен сообщалось в экспериментальном исследовании на мышах, которых кормили пищей с вы-
БИОДОСТУП носгь ГИМЕКРОМОНА Биодоступн ость оп редел я ют по количеству неизмененного лекарственного вещества
А а системном кровотоке. При пероральном приеме ГИМЕКРОМОН сразу достигает органа-мишени, которым является печень, где и реализуется основ-ное фармакологическое действие. До 97% ГИМЕКРОМОНА проявляет <Ьа рма кологическую
активность
локально в печени И только 5% поступает в неизмененном виде а системный кровоток.
Таким образом, максимальная экстракция препарата печенью определяет его высокую эффективность при печени и патологии печени н биппарной системы.
Рис. 1. Биодоступность гимекромона.
соким содержанием жиров. 4-метилумбел-лиферон назначали в опытной группе в течение 12 нед. Было выявлено, что в группе 4-метилумбеллиферона у животных значительно снизились уровни триглицеридов плазмы крови, глюкозы и свободных жирных кислот, а также размер адипоцитов, масса белой жировой ткани, активность печеночной фосфатид-фосфогидролазы; при этом значительно повысились уровень адипонектина и активность 0-окисления жирных кислот. В контрольной группе у мышей наблюдались выраженные нарушения липидного и углеводного обмена [23]. На фоне применения 4-метилумбел-лиферона нормализовалась толерантность к глюкозе и наблюдался регресс стеатоза, что отсутствовало в контрольной группе. Длительное назначение диеты с высоким содержанием жиров вызывало увеличение активности печеночного фермента цито-хрома СУР2Е1, содержания пероксидаз и ингибирование супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы с нивелированием этих эффектов в группе 4-метилумбелли-ферона. Полученные результаты свидетельствуют о том, что 4-метилумбеллиферон вызывает регресс гипертриглицеридемии и гипергликемии путем модуляции метаболизма липидов в печени, а также антиокси-дантной системы защиты печени вместе с повышением уровня адипонектина [23].
При анализе клинических случаев применения гимекромона у пациентов с ви-
Обзоры
Рис. 2. Перспективы клинического применения гимекромона.
русным гепатитом В (ВГВ) и вирусным гепатитом С (ВГС) (до 3 мес), токсическим гепатитом (1,5 мес), острым алкогольным гепатитом (1 мес), гепатитом неизвестной этиологии (1,5 мес) в комплексе с противовирусной терапией (ВГВ и ВГС) и витаминами было выявлено стойкое снижение уровня трансаминаз, регресс симптомов диспепсии и улучшение общего состояния (рис. 2) [24].
Влияние гимекромона на моторную активность сфинктера Одди методом постоперационной манометрии желчных протоков изучали у 138 пациентов. Гимекро-мон индуцировал значительное снижение внутрипротокового давления, продлевая время открытия сфинктера Одди. В экспериментах установлено, что повышение давления, индуцированное введением морфина в общий желчный проток, нивелировалось в течение короткого времени при введении гимекромона. Причем идентичные результаты наблюдались при внутривенном и внутрипротоковом введении гимекромона. После введения гимекромо-на не отмечалось повышения активности печеночных ферментов [25].
Влияние гимекромона на постоперационный объем желчи, остаточное давление в протоках, ферменты сыворотки и другие параметры изучали в двойном слепом исследовании у 50 пациентов после холецист-эктомии и холедохотомии с Т-образным
дренажем. Получены интересные результаты: при назначении гимекромона наблюдались значительно меньший объем истечения желчи из Т-образного дренажа, значительно меньшая активность печеночных ферментов и меньшая потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде [26].
Важным аспектом фармакотерапии би-лиарной дисфункции является улучшение реологических свойств желчи посредством включения в комплексное лечение препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК).
Патогенетическое обоснование совместного применения гимекромона с препаратами, влияющими на реологию желчи, было представлено еще в 1980-х годах. В 1980 г. в США был зарегистрирован патент под названием "Новая лекарственная композиция для лечения образования желчных камней", эта композиция предусматривала комбинированное назначение хенодезоксихолевой кислоты (ХДХК) и гимекромона. Необходимость включения гимекромона в указанную комбинацию определялась не только снижением токсических эффектов ХДХК, но и наличием у гимекромона желчегонного и спазмолитического эффектов [27].
В патенте также указано, что гимекро-мон оказывает спазмолитический эффект на главный желчный проток и сфинктер Одди, увеличивает диаметр холедоха, открывает сфинктер Одди и способствует эвакуации желчных камней малого размера в ДПК [27]. Возможно, имелся в виду феномен билиарного сладжа, так как диагностические возможности того времени не позволяли четко дифференцировать все стадии ЖКБ при УЗИ. Холеретик гимекро-мон путем увеличения объема выделяемой желчи обеспечивает промывание желчных протоков. Кроме того, гимекромон способен изменять состав желчи за счет уменьшения, в частности, содержания холестерина, что выявлено в эксперименте на собаках (рис. 3) [28]. Кроме того, спазмолитический и желчегонный эффекты гиме-кромона способствуют эвакуации неболь-
Билиарная дисфункция
ших камней в ДПК, что позволяет избежать закупорки протоков при миграции камней после частичного растворения [28].
В настоящее время препараты ХДХК в клинической практике не применяются. Основным представителем фармакотера-певтической группы, влияющей на реологию желчи, являются препараты УДХК. Они воздействуют на основные звенья патогенеза дисфункциональных расстройств в первую очередь с позиции профилактики и коррекции билиарного литогенеза. Урсо-дезоксихолевая кислота — третичная желчная кислота, гидрофильная и нетоксичная. Она вытесняет желчные кислоты, оказывающие повреждающее действие на гепато-циты и слизистые оболочки ЖКТ. В экспериментальных условиях УДХК продемонстрировала антиоксидантный эффект [29]. Терапию УДХК следует проводить с целью нормализации физико-химических и реологических свойств желчи, уменьшения в желчи количества микролитов, предупреждения камнеобразования и возможного растворения имеющихся мелких конкрементов [30]. Можно выделить следующие основные механизмы действия УДХК [31]:
1) антихолестатический: УДХК подавляет секрецию токсичных желчных кислот в желчь, всасывание их в подвздошной кишке и тем самым способствует их выведению из организма;
2) цитопротективный: за счет гидро-фильности УДХК улучшает текучесть фос-фолипидного бислоя мембраны гепатоци-тов, восстанавливает структуру клеток и защищает их от повреждений;
3) гипохолестеринемический: снижение синтеза холестерина в печени, уменьшение секреции его в желчь и всасывания в кишечнике;
4) литолитический: снижение литоген-ности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждение образования и растворение желчных камней;
5) иммуномодулирующий: под действием УДХК снижается синтез иммуноком-
Рис. 3. Эффективные комбинации. ХС — холестерин, конц. — концентрация.
петентного иммуноглобулина M (IgM) (в меньшей степени — IgG и IgA), уменьшается экспрессия антигенов гистосовмести-мости на гепатоцитах и холангиоцитах, что, в свою очередь, предотвращает активацию цитотоксических Т-лимфоцитов, а также уменьшает продукцию аутоантител и способствует снижению иммунопатологических реакций;
6) антиапоптотический: за счет уменьшения концентрации ионизированного кальция в клетках блокируется выход ци-тохрома С из митохондрий, что, в свою очередь, предотвращает активацию каспаз и, соответственно, апоптоз холангиоцитов.
Среди множества препаратов УДХК, зарегистрированных в Российской Федерации, единственным референтным препаратом является Урсофальк ("Др. Фальк Фарма ГмбХ", Германия). Урсофальк — это европейский эталон УДХК, который поставляется на российский рынок не только в форме капсул по 250 мг, но и в форме суспензии 250 мг/5 мл. Наличие разных форм препарата позволяет осуществлять индивидуальный подход при назначении лечения. Большинство клинических эффектов УДХК было доказано именно для Урсофалька. Так, по данным крупнейшей библиографической базы статей по медицинским наукам MEDLINE, созданной Национальной медицинской библиотекой США, число научных исследований
Обзоры
Сравнительный анализ терапии билиарного сладжа УДХК-джекериком и Урсофальком*
Стой мостъ "терапии;
* Затраты на лекарственные препараты на 1 больного ёьели выше в группе К■ дженерик на 270 руб.
* Затраты на медицинское обслуж и ва н и е (п р и е м врача + УЗИ + лаб. анализы) на 1 больного были выше в группе УДХК-дженерик на 2146 руб,
Зат-рзты ив мед. обслуживание ш затрап* на прглаовть.-
■ и.в.сарвкГ1имаг201.5
Рис. 4. Сравнительный анализ терапии билиарного сладжа УДХК-дженериком и Урсо-фальком. Лаб. — лабораторные, мед. — медицинское.
препарата Урсофальк достигает 3994 [32]. Урсофальк — это первый препарат УДХК в России и Европе, который обеспечивает самую высокую концентрацию УДХК в желчи (см. рис. 3) [33].
По результатам сравнительного кли-нико-экономического анализа применения препаратов УДХК у пациентов с ЖКБ I стадии обнаружена достоверная высокая эффективность и безопасность приема Урсофалька с целью лечения ЖКБ I стадии и лекарственной профилактики ЖКБ II и III стадий в сравнении с препаратом-дже-
нериком. Выявлена доминирующая экономическая альтернатива в лекарственной терапии ЖКБ I стадии, предусматривающая применение препарата УДХК Урсофальк и характеризующаяся наименьшим средне-затратным коэффициентом. Продемонстрирована целесообразность внедрения в поликлиническую практику ведения пациентов с ЖКБ I стадии режима лекарственной профилактики, предполагающего применение препарата УДХК Урсофальк в суточной дозе 750 мг в течение 6 мес с учетом данных клинико-экономического анализа (рис. 4) [34].
Согласно официальной инструкции на препарат Урсофальк, при дискинезии жел-чевыводящих путей средняя суточная доза составляет 10 мг/кг в 2 приема в течение от 2 нед до 2 мес. При необходимости курс лечения рекомендуется повторить.
Таким образом, лечение билиарной дисфункции — это комплексный процесс, центральное место в котором занимает нормализация тоничности сфинктерной системы в комплексе с нормализацией реологических свойств желчи.
С библиографией вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Расчет затрат на лечение 40 пациентов
343 3120 _
m
f 64Se 4430
Differentiated Therapy of Biliary Dyskinesia: Unsolved Problems and New Perspectives G.B. Selivanova and N.G. Poteshkina
The article deals with epidemiology, diagnosis, and pharmacotherapy of biliary dyskinesia. Unsolved problems include variable data on prevalence of biliary dyskinesia due to absence of diagnostic standards. The main components of complex therapy of biliary dyskinesia are drugs that normalize sphincter tonus and bile rheology. Key words: gallbladder dysfunction, sphincter of Oddi dysfunction, hymecromone, ursodeoxycholic acid.
