ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ КОМОРБИДНОГО ПАЦИЕНТА НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Хлевчук Н.Э.; Зиганшина Г.Р.; Кокшева Д.А.; Хизриев Р.Д.; Максимова А.А.

УДК 61 Хлевчук Н.Э., Зиганшина Г.Р., Кокшева Д.А., Хизриев Р.Д., Максимова А.А.

Хлевчук Н.Э.

ассистент кафедры внутренних болезней Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова

(г. Чебоксары, Россия)

Зиганшина Г.Р.

Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова

(г. Чебоксары, Россия)

Кокшева Д.А.

Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова

(г. Чебоксары, Россия)

Хизриев Р.Д.

Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова

(г. Чебоксары, Россия)

Максимова А.А.

Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова

(г. Чебоксары, Россия)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ КОМОРБИДНОГО ПАЦИЕНТА НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Аннотация: в данной статье рассматривается связь хронических соматических болезней с процессами в ротовой полости и отмечается их взаимное отягощение. Рассматривается дифференциальный подход к лечению коморбидного пациента в рамках мультидисциплинарного подхода и прогнозирование возможных осложнений на примере

клинического случая, пациента кардиологического отделения БУ «Центральная городская больница» Минздрава Чувашской Республики.

Ключевые слова: коморбидность, сочетанная патология, функциональная стоматология, общесоматические заболевания, болезни полости рта.

Существует мнение, что - «здоровье полости рта в целом и общее здоровье - неразделимые понятия». В последнее время в связи с процветанием медицины и открытием новых фактов о межорганных и межклеточных связях внутри организма у врачей обостряется интерес к исследованию полиморбидных состояний. Тем самым актуализируется вопрос о взаимной связи между внутренними органами и состоянием полости рта [4,5].

Что же такое коморбидность? Фундаментальное разъяснение термина было в первые дано американским врачом A.R. Feinstein в 1970г. Он полагал, что коморбидность - это любая отдельная нозологическая форма/единица, существовавшая, существующая или имеющая возможность появиться входе клинического течения исследуемого заболевания у пациента.

Стоматологическое лечение пациентов с коморбидными состояниями требует особого внимания и дифференцированного подхода. Коморбидные состояния включают такие сочетания заболеваний, которые взаимно отягощают и негативно влияют на прогноз. К этим заболеваниям можно отнести: сахарный диабет, болезни системы кровообращения с наиболее значимыми сердечнососудистыми заболеваниями такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь, а также развитие и формирование хронической болезни почек (ХБП), печеночно-клеточная недостаточность, аутоиммунная патология и другие. Учет особенностей и взаимосвязи патогенетических звеньев соматических заболеваний у данной группы пациентов и предварительное прогнозирование возможных осложнений стоматологического лечения с учетом специфики амбулаторно-поликлинического приема врача-стоматолога поможет создать оптимальные условия для ведения больного и минимизировать риски развития осложнений. Также, немаловажно учитывать фармакотерапию с

особенностями фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, назначаемую при коморбидных заболеваниях, с целью дифференцированной оценки этиологических причин изменения стоматологического статуса пациента и планирования лечебно-диагностического алгоритмапри выявленных изменениях в полости рта [2,3,4].

При обращении такого пациента на стоматологический прием, врачу-стоматологу необходимо помнить, что данные коморбидные патологии ведут к увеличению сроковлечения больного и в том числе так же к уменьшению времени разового стоматологического приема, повышают риск развития осложнений, требуют дифференцированного подхода с оценкой тяжести состояния пациента, определения объема вмешательства на стоматологическом амбулаторном приеме.

Первостепенным шагом в лечении зубочелюстной системы данного пациента будет санирование полости рта, что означает проведение радикального лечения

одонтогеннойинфекциидляпредотвращениягематогенногоинфицированиядруги хпораженныхорганов, снижения иммунной напряженности организма. Ассортимент и перечень лекарств, применяемых в современной стоматологии в настоящее время, прогрессивно возрастает, с использованием новых, наиболее эффективных препаратов, расширение показаний к назначению. Изменение подходов к лечению и оказанию стоматологической эндодонтической, терапевтической и ортопедической помощи, использование современных, прогрессивных методов обезболивания способствуют более широкому применению и увеличению разнообразия применяемых анальгетиков, местных анестетиков, антибиотиков. Это требует повышение профессионального образовательного уровня врача-стоматолога, глубокого изучения фармакологии особенно применительно к коморбидному пациенту [2,4,5].

Рассмотрим этапы и методы дифференциального подхода в ведении коморбидного пациента, и прогнозирование возможных осложнений в ходе стоматологического приёма. Алгоритм ведения складывается первично с

проведения подробного анализа истории болезни и медицинского анамнеза пациента с уточнением информации о сопутствующих заболеваниях, проводимом лечении и принимаемых лекарственных препаратах, что является ключевой основой для определения возможных рисков и осложнений при стоматологическом вмешательстве. Согласно пропедевтической схеме ведения пациента следующим этапом проводится оценка общего состояния пациента и показателей функций органов и систем: оценка тяжести состояния и сознания, что влияет на выбор срочности стоматологического вмешательства, измерение артериального давления (АД), частоты пульса сердечных сокращений, частоты дыхания, по показаниям уровня сатурации и других параметров, а также определения показаний к необходимости дообследования (методы лабораторной диагностики, рентгенографии, электрокардиографии и другие исследования) которые помогут определить готовность пациента к стоматологическому вмешательству на амбулаторно-поликлиническом приеме. Следующим этапом является определение показаний к необходимости консультаций смежных специалистов, обозначение круга мультидисциплинарной команды ведения коморбидного пациента. В присутствии коморбидных состояний необходима консультация соответствующих специалистов (эндокринолог, кардиолог, гастроэнтеролог, гематолог, нефролог и т.д.) для оценки возможности проведения стоматологического лечения и определения необходимости коррекции основного заболевания. Планирование стоматологического вмешательства и выбор оптимальной методики лечения как заключительный этап, учитывающий особенности пациента и возможные риски, отражающийся на разработке плана лечения, который будет наиболее безопасным и эффективным для данного пациента. При прогнозировании возможных осложнений проводится оценка риска анестезии, так как заболевания и принимаемые лекарственные препараты влияют на ответ пациента при проведении анестезиологического пособия. Необходимо предусмотреть вид анестезии, учитывая возможные риски и побочные эффекты препаратов, особенности лекарственного взаимодействия.

Стоматологические вмешательства часто сопровождаются нарушением целостности слизистой полости рта, что требует проведения оценки риска кровотечения. Некоторые коморбидные состояния (не корригируемая гипертоническая болезнь, печеночно-клеточная недостаточность и другие) могут увеличить риск кровотечения во время стоматологического вмешательства, поэтому планирование, оценка лабораторных данных, осмотр смежных специалистов и использование гемостатических препаратов поможет предотвратить кровотечение или своевременно его остановить. Коморбидный пациент часто относится к категории иммунно-скомпрометированных больных вторичного генеза, что увеличивает риск развития инфекционных осложнений во время и после стоматологического вмешательства на фоне развивающейся транзиторной бактериемии. У данной категории ключевым моментом является оценка риска инфекций, строгое соблюдение принципов асептики и антисептики, определения показаний к профилактическому назначению антибиотикотерапии до, во время и после стоматологического вмешательства.

Возможности современной стоматологии для оказания эффективной и качественной медицинской помощи диктуют использование лекарственных препаратов, а следовательно, необходима оценка риска развития возможных аллергических реакций и при необходимости проводить аллерготестирование [3,4,5].

Пациент А. 65 лет поступает в отделение кардиологического профиля в условиях круглосуточного стационара с жалобами на одышку с затруднением вдоха при физической нагрузке, учащенное неритмичное сердцебиение, головокружение при смене положения тела, появление отечности ног, вздутие и увеличение живота в объеме, общую слабость, дополнительно указывает жалобы на покалывание в области языка и губ, кровоточивость десен провоцируемая твердой пищей или после проведения гигиенических процедур.

Из анамнеза заболевания прослеживается сердечно-сосудистая патология и заболевания гепато-билиарной системы: гипертоническая болезнь более 10 лет с максимальными показателями АД 170/100 мм рт. ст., сосудистые катастрофы

(перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда) отрицает. В течение 5 лет наблюдается у гастроэнтеролога с циррозом печени экзогенно-токсического генеза с проведением стационарного лечения в отделениях терапевтического профиля последние два года с декомпенсацией по отечному синдрому. Аритмический анамнез до настоящего обращения не прослеживался. В течение недели впервые появление учащенного неритмичного сердцебиения с нарастанием одышки, снижением толерантности к ФН, развитием лабильности показателей АД с наклонностью к гипотонии. Активно на дому осмотрена терапевтом поликлиники, по ЭКГ впервые документируется тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, направлена на стационарное лечение в кардиологическое отделение.

На момент поступлении при оценке объективного статуса обращает внимание: общее состояние средней тяжести. Больной пониженного питания. Кожные покровы желтушные, иктеричность склер и видимых слизистых оболочек. Лицо гиперемировано, с обилием мелких нитевидных подкожных сосудов. Покраснение ладоней рук в области тенора и гипотенора. «Сосудистые звездочки» на коже шеи, груди. Пастозность ног до уровня колен с обеих сторон. В легких - дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений 22 в минуту, уровень сатурации кислорода 95%. Границы относительной тупости сердца с расширением левых границ на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. Пульс 124 удара в минуту, слабого наполнения и напряжения, неритмичный. Ритм сердца неправильный, тоны приглушены, систолический шум на верхушке и над аортой, частота сердечных сокращений 128 в минуту. АД 142/90 мм рт. ст.Живот увеличен в размерах, вздут. Расширение подкожных вен на передней и боковых поверхностях брюшной стенки. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота. При пальпации определяется чувствительность в области правого подреберья. Пальпировать печень и селезенку не удается. Размеры печени по Курлову: 14x12x10 см.

По данным лабораторно-инструментального обследования получены следующие результаты: Клинический анализ крови: лейкоциты 6.7 10А9/л, эритроциты,: 4.3 10А12/л, тромбоциты: 74 10А9/л, гемоглобин- 94 г/л, нейтрофилы сегментоядерные, относительное: 48 %, палочкоядерные: 4 %, лимфоциты: 40 %. Биохимия крови: билирубин общий: 58 мкмоль/л, общий белок: 57 г/л, креатинин: 134,0 мкмоль/л, АСТ: 91,0 Ед/л, АЛТ: 87,0 Ед/л, холестерин общий: 3,6 ммоль/л, ЛПВП: 0,84 ммоль/л, ЛПНП: 2,67 ммоль/л, ЛПОНП: 0,42 ммоль/л, калий: 5,35 (3,5-5,3) ммоль/л, глюкоза крови: 4,1 ммоль/л, СРБ 39 мг/л, тропонин-1 менее 0,01 нг/мл. Гормоны щитовидной железы: тиреотропный гормон: 2,86 мМЕ/л. Коагулология: протромбиновое время в бедной тромбоцитами плазме: 52 %, Активированное частичное тромбопластиновое время в бедной тромбоцитами плазме: 49 с, фибриноген по Клауссу в бедной тромбоцитами плазме: 1.9 г/л. Как мы можем интерпретировать полученные отклонения? Четко прослеживаются синдромы цитолиза, мезенхимального воспаления, анемический, как следствие печеночно-клеточной недостаточности, а также риск развития геморрагического синдрома на фоне тромбоцитопении и дефицита белков плазмы крови, что наблюдается из жалоб пациента.

ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧСС 130 в мин., не исключаются рубцовые изменений нижней стенки левого желудочка.ЭхоКГ: увеличение полостей левого и правого предсердий, левого желудочка, диаметра аорты на уровне с. Вальсальвы, показатели ФВ ЛЖ 47% по Симпсону, зоны гипокинеза ЛЖ, визуализация линейной структуры в полости левого предсердия, тромб не исключается. УЗИ ОБП и почек: диффузные изменение эхогенности паренхимы печени, гепатомегалия, спленомегалия, диффузные изменения эхогенности паренхимы почек, жидкость в брюшной полости. ЭГДС: недостаточность розетки кардии, варикозно-расширенные вены кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода 2 степени, очаговый гастрит. Полученные данные инструментального исследования указывают на формирование болезней системы кровообращения с ассоциированными клиническими состояниями и

перенесенными сосудистыми катастрофами (по данным ЭхоКГ) и взаимоотягощающее заболевание гепатобилиарной системы с трансформацией в цирроз печени экзогенно-экзогенно-токсического генеза.

Выставлен основной клинический диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (по ЭхоКГ). Нарушение ритма: персистирующая форма тахисистолической фибрилляции предсердий, пароксизм неизвестной давности. Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS-VASc - 4 балла(высокий), HAS-BLED- 4 балла(высокий), ЕНЯА-3. Осложнение основного: ХСН умеренно сниженная ФВ (47%) ст. II Б, ФК III. Легочная гипертензия 1 ст. Тромб левого предсердия. Диагноз конкурирующий: Цирроз печени экзогенно-токсического генеза, класс С по Чайлд-Пью, ст. субкомпенсации. Портальная гипертензия. Спленомегалия. Асцит. ВРВ пищевода 2степени. Тромбоцитопения. Анемия. Диагноз сопутствующий: Гипертоническая болезнь III стадия, контролируемое течение. ХБП С3а, СКФ по формуле CKD-EPI = 48 мл/мин/1,73м2. Риск 4 (очень высокий).

С учётом дополнительных жалоб на покалывание в области языка и губ, кровоточивость десен, провоцируемая твердой пищей или проведением гигиенических процедур, пациент проконсультирован врачом-стоматологом.

В стоматологическом статусе выявлены следующие отклонения: изменение окраски слизистой оболочки бледно-розового цвета с цианотичным оттенком, геморрагии, вены языка расширены, отмечено очаговое помутнение эпителия, локально мацерация с образованием микроэрозий. В местах травмирования слизистой оболочки выявлены участки гиперкератоза, трещины и эрозии с признаками длительного течения, слизистая оболочка сухая, десна бледно-розового цвета с явлениями кандидоза, трещины в углах рта. Полученные данные влияют на определение тактики ведения пациента, прогнозирование и определение уровня оказания стоматологической помощи, учитывая сопутствующие заболевания и назначение фармакотерапии в ходе лечения основных заболеваний.

Заключение: Коморбидность болезней системы кровообращения и гепатобилиарной системы является распространенной клинической ситуацией, вносящий значительный вклад в развитие осложнений с риском фатальных исходов. Выбор фармакотерапии у коморбидного пациента должен основываться на рекомендациях по лечению заболеваний и носить характер оптимального сбалансированного подхода с целью избегания полипрагмазии и влияния на улучшение прогноза пациента в целом. Дифференциальный подход к ведению коморбидного пациента на стоматологическом приеме, прогнозирование риска развития осложнений является неотъемлемой частью успешной и безопасной стоматологической практики. Учет коморбидных состояний, оценка рисков и выбор соответствующих методов лечения позволяет достичь оптимальных результатов и минимизировать негативные последствия для здоровья пациента.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Гажва С.И. Комплексное исследование слизистой оболочки языка с целью диагностики заболеваний внутренних органов // Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний: Сб. научных тезисов. - М.,2000.- С.19;

2. Гажва С.И., Иголкина Н.А. Взаимосвязь заболеваний внутренних органов и состояния полости рта // Терапевтический архив. - 2013. - N° 10. - С. 116-118;

3. Ивашкин В. Т. Иммунный гомеостаз и иммунные заболевания печени / В. Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - Т. 19, № 3. - С. 4-12;

4. ОгановР.Г.Коморбиднаяпатологиявклиническойпрактике.Алгоритмыдиагностикии лечения / Р.Г. Оганов, В.И. Симаненков, И.Г. Бакулин и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.—2019.—Т.18.—1.—с.5-66;

5. Сарсенбаева Г.И. Современные подходы к оценке коморбидности у пациентов / Г.И.Сарсенбаева,А.Е.Турсынбекова//Са^юСоматика.—2019.—Т.10.—1.—с.19-23.

Khlevchuk N.E., Ziganshina G.R., Koksheva D.A., Khizriev R.D., Maximova A.A.

Khlevchuk N.E.