Научная статья на тему 'Дифференциальный диагноз в гнойной хирургии. Язва Маржолена – рак в рубце'

Дифференциальный диагноз в гнойной хирургии. Язва Маржолена – рак в рубце Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
562
41
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
язва Маржолена / рак в рубце / хронический остеомиелит / малигнизация / Marjolin’s ulcer / carcinoma in the scar / chronic osteomyelitis / malignization

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Константин Владимирович Липатов, Е А. Комарова, Б Ш. Насибо

В статье рассмотрены примеры возникновения злокачественного опухолевого роста в очаге хронического воспаления у больных хроническим остеомиелитом. Проанализированы истории заболеваний, особенности клинической картины при малигнизации. Показана значимость патоморфологического исследования биоптатов из остеомиелитических язв и свищей.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Константин Владимирович Липатов, Е А. Комарова, Б Ш. Насибо

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Differential diagnosis in purulent surgery. Marjolin’s ulcer is carcinoma in the scar

The paper considers examples of malignant tumor growth in the foci of chronic inflammation in patients with chronic osteomyelitis. It analyzes case histories and clinical features in malignization. Pathological examination of biopsy specimens from osteomyelitic ulcers and fistulas is shown to be of importance.

Текст научной работы на тему «Дифференциальный диагноз в гнойной хирургии. Язва Маржолена – рак в рубце»

1

Выделяют экзофитную и эндофитную формы рака, развившегося в зоне рубцов, хронических язв и остеомиелитических свищей. Экзофитная форма встречается чаще, диагностика эндофитной формы представляет значительные трудности [14]. Для развития злокачественной опухоли на фоне остеомиелити-ческого свища характерно появление или усиление боли, отделяемого со зловонным характером и примесью крови, возникновение легко кровоточащих разрастаний вблизи наружного отверстия свища [17]. Важнейшим методом диагностики, как и в других случаях, подозрительных на малигнизацию, является патоморфологическое исследование биопсийного материала [8, 9].

Помимо малигнизации тканей в зоне остеомиели-тического очага важное значение имеет дифференциальный диагноз между остеомиелитом и первичным опухолевым ростом — опухолями костей [18]. Среди злокачественных опухолей костей, которые могут быть ошибочно приняты за неспецифический остеомиели-

тический процесс, отмечают остеогенную саркому и саркому Юинга [19]. Остеогенная саркома развивается главным образом в длинных костях [20]. Именно эта локализация наиболее характерна и для остеомиелита. Для костных сарком типичны быстрый рост и раннее метастазирование [21].

Таким образом, проведение дифференциального диагноза между опухолевыми и воспалительными заболеваниями костей должно учитывать ряд моментов, касающихся их происхождения и развития. Наряду с первичным опухолевым ростом возможна опухолевая трансформация в области очага хронической гнойной инфекции. И в любом случае от квалификации хирурга, его умения в сжатые сроки провести дифференциально-диагностический поиск зависит не только здоровье, но и жизнь пациентов.

Клинические наблюдения

Больная К., 48лет, за 6лет до данной госпитализации в результате автотравмы получила открытый пе-

и

1

u

Ш

релом костей голени с обширным повреждением мягких тканей. После консолидации перелома и заживления раны вторичным натяжением образовались обширные рубцы. Через 3 года отмечено изъязвление рубцов с прогрессивным увеличением язвенной поверхности. При рентгенографии выявлены деструктивные изменения костей голени. Пациентка с диагнозом: посттравматический остеомиелит голени, обширная трофическая язва голени госпитализирована в наш стационар. Общее состояние больной расценено как средней тяжести. Лабораторно отмечались незначительные признаки воспаления. Заподозрен опухолевый процесс (рис. 1а, б). Результаты биопсии: плоскоклеточный рак кожи с прорастанием в больше-берцовую кость (рис. 1в). С учетом установленного диагноза опухолевого процесса пациентка была направлена для дальнейшего лечения к онкологу.

Больной А., 44лет, госпитализирован по поводу хронической язвы левой стопы (рис. 2а). Из анамнеза: автотравма 39 лет назад — открытый перелом пяточной кости сразмозжением мягких тканей. Рана была закрыта свободным расщепленным трансплантатом. После заживления сформировалась выраженная рубцовая деформация мягких тканей в этой области. Десять лет назад в зоне рубцов открылась язва, которая на фоне консервативного лечения то уменьшалась, то увеличивалась вновь. За 2 мес до настоящей госпитализации изменилась клиническая картина заболевания: появились постоянная тупая боль, больше по ночам, дискомфорт, особенно выраженный при ходьбе. Язвенный дефект стал увеличиваться в размерах, возросло количество отделяемого, которое приобрело неприятный запах. За 2 нед до настоящей госпитализации пациент находился на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии в одной из больниц г. Москвы с диагнозом: хронический остеомиелит пяточной кости (рис. 2б). Биопсию тканей не выполняли. Больной был выписан с незначительным положительным эффектом после проведения курса консервативного лечения (антибактериальная терапия, местное лечение). Общее состояние при поступлении средней тяжести, клинико-лабораторные признаки интоксикации отсутствовали. В результате осмотра пациента в нашей клинике был заподозрен опухолевый процесс. Проведенная биопсия тканей позволила выявить плоскоклеточный ороговевающий рак кожи, возникший в трофической язве рубца (рис. 2в).

Больной С., 75лет, в течение 50лет страдает свищевой формой хронического гематогенного остеомиелита большеберцовой кости. Неоднократно был оперирован с временным эффектом. Пациент отметил, что последние 20 лет свищи функционируют постоянно. Однако в течение нескольких месяцев значительно увеличилось количество гнойного отделяемого, усилились боли, что послужило основанием для очередной госпитализации больного. Общее состояние при поступлении средней тяжести. Имели место умеренно выраженные явления

Г

ЙГ

Рис. 2. Больной А.: а — язвенный дефект в пяточной области; б — рентгенограмма стопы, определяется деструкция пяточной кости; в — морфологическая картина плоскоклеточного ороговевающего рака (окраска гематоксилином и эозином, х 240)

Fig. 2. Patient А.: а — ulcerous defect in the calcaneal region; б — the foot X-ray shows the heel bone destruction; в — morphologic pattern of the keratinizing squamous cell carcinoma (coloring with hematoxylin and eosine, х 240)

интоксикации, лабораторно — признаки воспаления, что соответствовало течению основного заболевания.

1

Рис. 3. Больной С.: а — вид голени с множественными свищами, заподозрен неопластический процесс; б — рентгенограмма голени; в — морфологическая картина плоскоклеточного ороговевающего рака (окраска гематоксилином и эозином, х 240)

Fig. 3. Patient С.: а — lower leg view with multiple fistulas, neoplastic process suspected; б — lower leg X-ray; в — morphologic pattern of the keratinizing squamous cell carcinoma (coloring with hematoxylin and eosine, х 240)

При осмотре был заподозрен неопластический процесс (рис. 3а, б). Гистологическое исследование подтвердило возникновение в области остеомиелитических свищей эндофитной формы плоскоклеточного ороговевающего рака кожи (рис. 3в).

Заключение

Как известно, хронический остеомиелит характеризуется многолетним рецидивирующим течением и нередко безуспешными попытками хирургического лечения. Это приводит к тому, что пациенты,

страдающие данным заболеванием, вынуждены длительное время жить с функционирующими остеоми-елитическими свищами и язвами. Последние таят в себе многолетнюю недооцененную опасность ма-лигнизации. Поэтому крайне важно даже при невозможности эффективного излечения остеомиелита стремиться на ранней стадии диагностировать онкологический процесс и передать такого пациента онкологу для оказания специализированной помощи, которая именно в эти сроки будет наиболее эффективной.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Marjolin J.N. Ulcere: dictionneraire de medicine. Paris: Bechet, 1828.

2. Ozek C., Celik N., Bilkay U. et al. Marjolin's ulcer of the scalp; report of 5 cases and review of the literature. J Burn Care Rehabil 2001;22(1):65-9. PMID: 11227688.

3. Sabin S.R., Goldstein G., Rosenthal H.G., Haynes K.K. Aggressive squamous cell

carcinoma originating as a Marjolin's ulcer. Dermatol Surg 2004;30(2 Pt 1):229-30. PMID: 14756658.

4. Schmidt I., Friedel R., Schnitz H. The Marjolin's ulcer; a malignant and rare complication after burn trauma of the upper extremely — a case report. Unfallchirurg 1999;103: 923—4.

5. Garzón R., Burgos E.B., Garzon F.L. et al. Marjolin ulcer. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba 2001;58(1):93—7. PMID: 12934265.

6. Smith J., Mello L.F., Nogueira Neto N.C. et al. Malignancy in chronic ulcers and scars of the leg (Marjolin's ulcer): a study

of 21 patients. Skeletal Radiol 2001;30(6): 331-7. PMID: 11465774.

u

09

1

7. Trent J.T., Kirsner R.S. Wounds and malignancy. Adv Skin Wound Care 2003;16(1):31-4. PMID: 12582304.

8. Koval-Vern A., Criswell B.K. Burn scar neoplasm: a literature review and statistical analysis. Burns 2005;31(4):403-13. DOI: 10.1016/j.burns.2005.02.015. PMID: 15896501.

9. Ибрагимов Н.А. Рак кожи на рубцах. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Ташкент, 1987. 25 с.

[Ibragimov Ы.А. Cancer skin on cicatrix. Author's abstract of thesis... of candidate of medicine. Таshkent, 1987. 25p. (In Russ.)].

10. Wong A., Johns M.M., Teknos T.N. Marjolin's ulcer arising in a previously grafted burn of the scalp. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128(6):915-6. PMID: 12825051.

11. Copcu E., Aktas A., Sisman N., Oztan Y Thirty-one cases of Marjolin's ulcer. Clin Exp Dermatol 2003;28(2):138-141. PMID: 12653697.

12. Blidi M., Gatefosse M., Barjonnet G. Epidermoid carcinoma complicating chronic osteomyelitis of the femur. Rev Rhum Engl Ed 1996;63(1):62-4. PMID: 9064114.

13. Bowers R.F., Young J.M. Carcinoma arising in scars, osteomyelitis, and fistulae.

Arch Surg 1960;80:564-70. PMID: 13803468.

14. Лыс П.В., Гвоздяк Н.Н., Родионова НА. Рак на почве трофических язв и остеомие-литических свищей. Клиническая хирургия 1980;(5):36-9.

[LysP.V., GvozdyakN.N., RodionovаЫ.А. Cancer on the background of trophic ulcers and osteomyelitic fistulas. Klinicheskaya khirurgiya = Clinical Surgery 1980;(5):36—9. (In Russ.)].

15. Esther R.J., Lamps L., Schwarz H.S. Marjolin ulcers: secondary carcinomas in chronic wounds. J South Orthop Assoc 1999;8(3):181-7. PMID: 12132863.

16. Kirsner R.S., Spenser J., Falanga V. et al. Squamous cell carcinoma arising in osteomyelitis and chronic wounds. Treatment with Mohs micrographic surgery vs amputation. Dermatol Surg 1996;22(12):1015-8. PMID: 9078313.

17. Игитханян А.М. Злокачественные перерождения хронических остеомиелитиче-ских свищей и длительно незаживающих язв. В сб.: Материалы Всесоюзной конференции по лечебно-профилактическому

обслуживанию инвалидов Отечественной войны. М., 1966. С. 78-9. [Igitkhanyan А.М. Malignant changes of chronic osteomyeliticfistulas and indolent ulcers. In: Маterials of the All- Union Conferencefor the Treatment and Prophylactic Servicing of World War II Disabled Veterans. Мoscow, 1966. Pp. 78-9. (In Russ.)].

18. Adelman H.M., Wallach P.M., Flannery M.T. Ewing's sarcoma of the ilium presenting as unilateral sacroiliitis. J Rheumatol 1991;18(7):1109-11. PMID: 1833545.

19. Pouchot J., Barge J., Marchand A. et al. Ewing's sarcoma of the ilium mimicking an infectious sacroiliitis. J Rheumatol 1992;19(8):1318-20. PMID: 1404177.

20. Lyall H.A., Constant C.R., Wraight E.P. Case report: Ewing's sarcoma in distal tibial metaphysis mimicking osteomyelitis. Clin Radiol 1993;48(2):140-2. PMID: 8004895.

21. Щупак М.Ю. Первичные и метастатические опухоли бедренной кости. В сб.: Материалы Х съезда онкологов Украины. Ялта, 2001.

[Shchupak М.Уи. Primary and metastatic femoral tumors. In: Маterials of the ХConference of Ukrainian Oncologists. Yaltа, 2001. (In Russ.)].

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.