CC BY
34ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА С ПОЗИЦИИ ЕВРОПЕЙСКИХ СОГЛАСИТЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ
Радциг Е. Ю., Варавина М. А., Радциг А. Н.
ГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет
им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - докт. мед. наук, профессор А. И. Крюков)
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ALLERGIC RHINITIS FROM THE VIEWPOINT OF EUROPEAN CONSENSUSES
Radtsig E. Yu., Varavina M. A., Radtsig A. N.
State Budgetary Educational Institution of Higher Education Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia, Moscow, Russia
В рамках данной статьи приведены сведения о дифференциальной диагностике аллергического ринита и сравнительной эффективности различных лекарственных средств в его лечении согласно International Consensus statement of Allergy and Rhinology: Allergic rhinitis (ICAR:AR).
Ключевые слова: International Cocsesnsus statement of Allergy and Rhinology: Allergic rhinitis (ICAR:AR), аллергический ринит, лечение, виды ринита, дифференциальный диагноз аллергического ринита.
Библиография: 4 источника.
The article provides information about differential diagnosis of allergic rhinitis and the comparative efficacy of various medicinal preparations in its treatment as per International Consensus statement of Allergy and Rhinology: Allergic rhinitis (ICAR:AR).
Key words: International Consensus statement of Allergy and Rhinology: Allergic rhinitis (ICAR:AR), allergic rhinitis, treatment, types of rhinitis, differential diagnosis of allergic rhinitis.
Bibliography: 4 sources.
Аллергический ринит (АР) - сфера профессиональных интересов аллергологов, оториноларингологов, педиатров и терапевтов. В целях улучшения понимания состояния проблемы практическими врачами международная междисциплинарная команда экспертов обобщила текущие литературные данные, выпустив International Consensus statement of Allergy and Rhinology:Allergic rhinitis (ICAR:AR) [1]. В рамках данной статьи мы приведем содержащиеся в этом документе сведения о вопросах дифференциальной диагностики аллергического ринита, что важно для выбора рационального метода лечения в условиях неспецифичности симптоматики АР, а также возможного наличия нескольких форм ринита у пациента. Ниже перечислены формы ринита, с которыми, согласно ICAR:AR, следует дифференцировать АР.
Виды ринита (по ICAR: AR, 2018) Лекарственно-индуцированный Медикаментозный Профессиональный
Химический
Вызванный табачным дымом Инфекционный
Беременных и гормонально-индуцированный Вызванный пищей или алкоголем Неаллергический с эозинофильным синдромом (НАРЭС)
Вазомоторный Возрастной (ринит пожилых) Синдром пустого носа и атрофический ринит При аутоиммунных заболеваниях, гранулематозе, васкулите
Риносинусит
Остановимся на каждой из них более детально. Лекарственно-индуцированный ринит (ЛИР) возникает после системного приема лекарственных препаратов, подразделяется на локальный воспалительный, нейрогенный и идиопатиче-ский типы. При локальном воспалительном ЛИР симптомы ринита развиваются из-за непосредственного влияния лекарственных препаратов (например, НПВС) на медиаторы воспаления
в слизистой оболочке полости носа (снижение содержания простагландина Е2, повышение лей-котриенов С4, D4 и Е4, что повышает продукцию слизи и способствует развитию отека). При ней-рогенном типе происходят снижение симпатического тонуса и стимуляция парасимпатических влияний, выражающихся в заложенности носа, ринорее и продукции слизи (например, на фоне приема антигипертензивных, сосудорасширяющих, психотропных средств, иммунодепрессан-тов). Об идиопатическом ЛИР говорят при появлении симптомов ринита после воздействия препаратов без ясного механизма влияния, в том числе наркотических веществ и запрещенных препаратов (кокаин-индуцированный ринит), а также после назального употребления рецептурных наркотических препаратов, антидепрессантов, антихолинэргетиков и психостимуляторов. ЛИР в отличие АР не является аллерген-индуци-рованным и не зависит от ^Е, несмотря на схожую симптоматику.
Говоря о медикаментозном рините (МР), или состоянии, вызванном длительным использованием топических назальных деконгестантов, отмечается, что согласованные диагностические критерии его на сегодняшний день отсутствуют. Обычно МР связан со следующими признаками:
- длительное использование назальных де-конгестантов и снижение эффективности от их применения;
- постоянная заложенность носа;
- скудные слизистые выделения.
Точный механизм развития МР неизвестен, возможно, длительное применение назальных деконгестантов снижает продукцию эндогенного норэпинефрина и вызывает нарушение регуляции парасимпатической нервной системы, приводящее к возвращению отеков при прекращении применения деконгестантов. Определенная длительность применения или определенные дозы препарата, при которых развивается медикаментозный ринит, неизвестны. Описано как появление устойчивых отеков в период от 3 до 10 дней, так и отсутствие их на фоне длительного (30 дней) применения деконгестантов. Для лечения МР необходимо прекратить применение деконгестантов, возможно использование ИНКС.
Профессиональный ринит (ПР) - воспаление слизистой оболочки носа, характеризующееся интермиттирующей или персистирующей заложенностью носа, чиханием, ринореей, зудом и (или) гиперсекрецией вследствие воздействия конкретных факторов, обусловленных условиями труда. ПР может быть аллергическим (вследствие контакта с сенсибилизирующими высоко- или низкомолекулярными соединениями, влияющими на иммунологический механизм, в этом случае он характеризуется наличием латентного
периода между началом воздействия и проявлением симптомов) или иметь неаллергическую природу и вызываться воздействием раздражающих факторов (симптомы проявляются после воздействия одного или нескольких раздражающих факторов и обычно не имеют латентного периода). Неаллергический ПР, вызываемый очень высокой концентрацией раздражающих веществ, также упоминается как синдром реактивной дисфункции верхних дыхательных путей. Наиболее тяжелая форма профессионального ринита, обусловленного ирритантами, характеризуется постоянным воспалением слизистой оболочки носа, иногда связанным с образованием язв и перфорацией носовой перегородки. Клинические проявления профессионального ринита неспецифичны и не отличаются от непрофессиональной формы ринита, иногда описаны образование корок, случайные носовые кровотечения, ухудшение обоняния или конъюнктивит, глоточные, гортанные или бронхиальные симптомы. Помимо передней риноскопии и эндоскопии полости носа, проводится кожный прик-тест или анализ IgE in vitro для подтверждения ожидаемой сенсибилизации к конкретному высокомолекулярному соединению. Для окончательного подтверждения ПР проводится назальный провокационный тест с предполагаемым соединением в условиях лаборатории, что является золотым стандартом диагностики. Стартовая терапия ПР - исключение или сокращение контакта с раздражающим фактором. В случае аллергического ПР, вызванного сенсибилизацией к известному высокомолекулярному соединению, можно применять АСИТ. Профилактические меры и ранняя диагностика ПР способствуют предотвращению развития профессиональной бронхиальной астмы (БА).
Химический ринит (ХР) в большинстве случаев относится к категории ПР, однако существуют химические вещества (аммиак, формальдегид или диоксид серы, растворимые в воде и носовом секрете), не связанные с условиями труда пациента, но вызывающие симптомы ринита, головную боль и даже носовые кровотечения. Это приводит к не- IgE-ассоциированному рефлекторному ответу, который также часто называют нейро-генным воспалением. Некоторые химические соединения (диизоцианаты, кислотные ангидриды, некоторые соли платины, глутаральдегид и др.) способны индуцировать иммунный ответ после соединения с крупными молекулами протеинов. Некоторые симптомы ХР сходны с АР: заложенность носа, чихание и зуд, но при ХР также может возникать длительное нарушение обоняния (ги-посмия, аносмия, дизосмия, агносмия).
У ринита, вызванного табачным дымом (РВТД), и АР имеются общие симптомы в виде ринореи и заложенности носа, однако РВТД не
основывается на ^Е-ассоциированной гиперчувствительности. РВТД в отличие от АР не имеет периода сенсибилизации, несмотря на то что есть данные, подтверждающие возможность наличия аллергенных составляющих в табачном дыме. Эта форма ринита, вероятнее всего, имеет многофакторный характер происхождения, причем важную роль в нем играют нейрогенные и раздражающие воздействия, а также угнетение му-коцилиарного клиренса воздействием табачного дыма. Дифференцировать АР и РВТД помогут тщательный сбор анамнеза и проведение тестов на аллергию.
Инфекционный ринит классифицируется на острый и хронический (по форме течения), а также на бактериальный и вирусный (по этиологии). Для дифференциального диагноза его с АР важную роль играют данные анамнеза и осмотра. Симптомы, позволяющие предположить неинфекционную этиологию, включают зуд и чихание, в то время как ринорея и воспаление слизистой оболочки могут присутствовать как при инфекционном, так и при неинфекционном рините. Взятые в отдельности гнойные выделения из носа не патогномоничны для бактериального ринита (риносинусита). Дополнительными признаками инфекционного ринита служат шейная лимфа-денопатия и воспаление глотки. Большинство вирусных ринитов «саморазрешаются» в течение 4-5 дней.
Говоря о гормонально-индуцированных ринитах (ГИР), интересно упоминание не только ринита беременных (встречающегося примерно в 22%), но и при других состояниях, характеризующихся изменением гормонального фона: пременопауза, в дни менструаций, гипотиреоз, акромегалия, пубертатный период (последнее особенно актуально для педиатров и детских оториноларингологов). Лечение, однако, обсуждается только для ринита беременных (РБ), но подчеркивается, что существует мало качественных исследований, касающихся его лечения и влияния на плод. Согласно ICAR:AR обычно не требуется терапия РБ; при необходимости рекомендуются нефармакологические методы (более высокое изголовье кровати, упражнения, промывания гипертоническими солевыми растворами), так как интраназальные кортикостеро-иды (ИНКС) не показали эффективности при РБ. Возможность применения других препаратов (топические или пероральные деконгестанты) являются неоднозначным вопросом и должна быть рассмотрена совместно с акушером-гинекологом. Не подтверждено влияние приема пероральных контрацептивов на возникновение ГИР.
Описан ринит, спровоцированный приемом некоторых видов пищи (острой или горячей) («пищевой» ринит) или алкоголя, подчеркивает-
ся, что при этом отсутствуют заложенность носа, зуд или боль в области лица. Распространенность ринита, вызванного пищей, составляет менее 1%, развитие его связывают с рефлекторной реакцией холинергических и адренергических нервных окончаний полости носа; от АР и пищевой аллергии отличается отсутствием зуда, глазных и других симптомов аллергической реакции. О распространенности и проявлениях ринита, вызванного алкоголем, известно мало. Также недостаточно информации о взаимоотношениях приема алкоголя с такими заболеваниями, как БА, АР и другими хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей. Известно, что у некоторых пациентов алкогольные напитки, в частности красные и белые вина, являются триггерными факторами для развития бронхиальных симптомов. Ринит, вызванный алкоголем, встречается чаще у женщин, в основном проявляется при употреблении красного вина и характеризуется заложенностью носа.
Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (НАРЭС) имеет общие симптомы с круглогодичным АР при отсутствии атопии и наличии эозинофилии слизистой оболочки полости носа. Патофизиологические механизмы НАРЭС до сих пор окончательно не ясны, однако известно, что ключевым моментом является эозино-фильное, самостоятельно сохраняющееся воспаление с неспецифической продукцией гистамина. Характерные черты, отличающие НАРЭС от круглогодичного АР, - аносмия, отрицательный результат кожных аллергопроб и тестирования in vitro. Риноскопическая картина напоминает круглогодичный АР. Цитологическое исследование при НАРЭС демонстрирует присутствие значительной эозинофилии, а при биопсии обнаруживаются повышение числа тучных клеток и высокая степень их дегрануляции. Иногда может встречаться НАРЭС, ассоциированный с аспирин-индуцированным респираторным заболеванием (характеризуется астмой, полипами полости носа и непереносимостью НПВС). НАРЭС расценивается как фактор риска возникновения либо усугубления синдрома обструктивного апноэ во сне. Средством патогенетической терапии НАРЭС являются ИНКС, также возможно применение азе-ластина.
Вазомоторный ринит - наиболее частая (71%) причина неаллергического ринита. Отсутствие IgE-ассоциированного иммунного ответа отличает его от аллергических форм ринита. Вместо термина «вазомоторный ринит» ICAR:AR рекомендует использовать понятие «неаллергическая ринопатия», подчеркивая, что воспаление не имеет ключевого значения в патогенезе этого заболевания. В Европе для описания данного состояния также используется термин «идиопатиче-
ский ринит». Диагноз «неаллергическая ринопа-тия» ставится после исключения всех остальных возможных причин (хронический риносинусит, НАРЭС, аспирин-индуцированное респираторное заболевание, инфекционный ринит, анатомические аномалии, медикаментозный ринит, ЛИР, выделение из носа цереброспинальной жидкости и ринит беременных) и представляет собой хроническое заболевание с ведущим симптомом в виде ринореи. Также пациент может жаловаться на заложенность носа, стекание выделений в носоглотку, кашель, дисфункцию слуховой трубы, чихание, гипосмию, головную боль. Симптомы могут быть сезонными, периодическими или постоянными. Как правило, их появление провоцируется триггерными факторами (холодный воздух, изменение климатических характеристик, сильные запахи, табачный дым, снижение или повышение уровня половых гормонов, поллютанты, физические упражнения и алкоголь). Отсутствие определенного триггерного фактора не позволяет исключить диагноз неаллергической ринопатии. Это заболевание в основном обнаруживается у взрослых людей, чаще у женщин. Для проведения дифференциальной диагностики с АР проводятся системные аллерготесты и назальные провокационные пробы (для исключения диагноза локальный АР). Пациенты, страдающие неаллергической ринопатией с ведущим симптомом в виде ринореи, часто отвечают на терапию интрана-зальными антихолинергическими препаратами (например, ипратропия бромид).
Возрастной ринит (ринит пожилого возраста) - следствие возрастных изменений, затрагивающих все органы и системы, в том числе и дыхательную. Физиологический механизм этого явления недостаточно ясен, возможно - возрастной дисбаланс тонуса симпатического и парасимпатического отделов нервной системы и как результат - повышение активности желез полости носа и ринорея. К факторам, способствующим заложенности носа у пожилых людей, относят:
- утолщение слизистой оболочки;
- снижение содержания жидкости в организме;
- снижение эластичности хрящей носа и ослабление поддержки кончика носа;
- стаз слизи по причине снижения эффективности мукоцилиарного клиренса и возрастных изменений ЦНС, негативно влияющих на носовой цикл; снижение кровотока в слизистой оболочке полости носа и атрофия эпителия ведут к развитию возрастной сухости носа и образованию корок.
Термин «синдром пустого носа» определяется как расстройство функции верхних дыхательных путей, характеризующееся нарушением восприятия прохождения воздушного потока по полости носа, что часто связано с удалением ряда тканей
полости носа при хирургическом вмешательстве. В синдроме пустого носа выделяют три подтипа: ассоциированный с нижней, со средней или с обеими названными носовыми раковинами. Четвертый подтип связан с предшествующими операциями, затрагивающими слизистую оболочку носовых раковин (чаще после тотального удаления раковин). Пациенты, страдающие синдромом пустого носа, жалуются на сухость и образование корок в носу в сочетании с патологической заложенностью носа (может даже возникать ощущение, напоминающее удушье). Основную роль в развитии симптома пустого носа играют нейросенсорные нарушения вследствие хирургического повреждения нервных волокон. Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотра и пробы с ватой. Также должны быть исключены другие возможные причины сухости носа и коркообразования (атрофический ринит, саркоидоз и др.).
Атрофический ринит - хронический дегенеративный процесс, характеризующийся воспалением и атрофией слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Первичный атрофический ринит имеет затяжное течение, может возникать спонтанно без определенной причины, а может быть вызван Klebsiella ozaenae. Вторичный атро-фический ринит более распространен и обычно развивается в связи с травмами, хирургическими вмешательствами в полости носа, в редких случаях при гранулематозных заболеваниях или в связи с бактериальной инфекцией. Диагноз ставится на основе осмотра, биопсии тканей полости носа и микробиологического исследования посева мазка. Проводя дифференциальную диагностику с АР, нужно помнить о том, что АР имеет иммунологический механизм возникновения и сопровождается характерными симптомами (чихание, прозрачные выделения из носа, зуд носа и глаз и др.).
Про ринит при аутоиммунных заболеваниях, гранулематозе и васкулите следует вспоминать, видя пациентов с неспецифическими симптомами поражения полости носа и околоносовых пазух, периодическими носовыми кровотечениями и корками в полости носа. Результаты аллерголо-гического тестирования при этом отрицательны или клинически не значимы. Основным методом лечения таких заболеваний являются перораль-ные кортикостероиды, в перспективе обсуждается применение моноклональных антител. Подобная симптоматика в сочетании с болью в области спинки носа и аносмии (какосмии) может наблюдаться у пациентов с гранулематозом с полиангиитом. При эндоскопии полости носа -гиперемия слизистой оболочки с корками и грануляциями на перегородке и на нижней носовой раковине, при тяжелых формах - некроз, перфо-
рация и костная деструкция носовой перегородки и других структур. Диагноз ставится на основании клинической картины, данных физикально-го исследования, радиологических исследований, лабораторных исследований (наличие антину-клеарных цитоплазматических антител в 60-90% случаев). Лечение включает терапию преднизо-лоном, циклофосфамидом или метотрексатом. В некоторых случаях возможно использование ритуксимаба, однако этот вопрос требует дополнительного изучения.
Ринит в сочетании с хроническим риноси-нуситом с назальными полипами и полной или частичной утратой обоняния в 75% случаев является первым проявлением эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (редкого заболевания, характеризующеегося поражением мелких сосудов). Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом можно заподозрить у пациентов с БА при увеличении эозинофилии в периферической крови (>10) и при легочных проявлениях. Лечение заключается в приеме высоких доз кор-тикостероидов и иммуносупрессантов.
Вовлечение в патологический процесс верхних дыхательных путей при саркоидозе происходит не столь часто и проявляется возникновением неспецифических назальных симптомов: заложенность, боль в области носа, слезотечение, аносмия, покраснение, отечность, рыхлость и гипертрофия слизистой оболочки перегородки носа и нижней носовой раковины. Также могут присутствовать желтые узелки под слизистой оболочкой полости носа, полипы, ринофима, перфорации носовой перегородки, седловидная деформация носа, мягкие или твердые эрозии мягкого неба. Диагностика синоназального саркоидоза основывается на клинических признаках (полипозные изменения и желтые узелки под слизистой оболочкой), а также по данным биопсии. Лечение заключается в приеме системных кортикостероид-ных препаратов, хлорохина, иммуносупрессантов и трансплантации легких.
При системной красной волчанке возникают кожные высыпания в области наружного носа, кожи преддверия носа, также может быть задействована слизистая оболочка полости рта, полости носа или глотки. Диагностика требует тщательного сбора анамнеза, осмотра и лабораторных исследований (антинуклеарные антитела и антитела к двухцепочечной ДНК, развернутый анализ крови и мочи). Лечение заключается в приеме кортикостероидов, иммуномодуляторов либо иммуносупресантов.
Симптомы АР могут быть сходны с таковыми при поражениях ОНП, однако далее ICAR:AR полностью базируется на положениях, изложенных в EPOS 2012 [2], поэтому мы не будем останавливаться на этом и перейдем к методам лечения
АР, отметив лишь, что согласительный документ Ассоциации детских аллергологов [3] приводит несколько иной дифференциальный диагноз АР у детей.
Лекарственные препараты (с различной формой введения) являются основным способом контроля симптомов АР, вызываемых гистамином. Поэтому стартовыми препаратами в лечении всех форм АР являются антигистаминные препараты, подразделяемые на препараты первого и второго поколения, причем препараты первого поколения имеют ряд побочных эффектов (седация, ощущение усталости, снижение концентрации и др.), поэтому применение их для лечения АР нежелательно. Важно помнить, что применение препаратов второго поколения вместе с препаратами, угнетающими систему цито-хромов печени (макролиды, противогрибковые препараты, блокаторы медленных кальциевых каналов), может приводить к усугублению побочных эффектов. За долгое время применения пероральных антигистаминных препаратов было проведено множество исследований, доказавших их эффективность и безопасность, поэтому ARIA и AAO-HNS настоятельно рекомендуют использовать пероральные антигистаминные препараты второго поколения. К их побочным эффектам относятся: легкая сонливость, усталость, головная боль, тошнота, сухость во рту. Выбор конкретного антигистаминного препарата основывается на дозировке, лекарственных взаимодействиях и цене. Роль Н2-рецепторов в регулировании ги-стамин-ассоциированных назальных симптомов является спорной, и до сих пор не зафиксировано клинически значимых положительных изменений, связанных с приемом Н2-антигистаминных препаратов. Большинство исследований также не выявило улучшения состояния пациентов при приеме Н1- в сочетании с Н2-антигистаминными препаратами по сравнению с приемом только Н1-антигистаминных препаратов. Есть данные, что сочетание Н1- и Н2-антигистаминных препаратов позволяет облегчить контроль симптомов АР; однако доказательства в их поддержку не являются сильными. Относительно неопасные побочные эффекты и невысокая цена на Н2-антигистаминные препараты позволяют пациентам с упорной симптоматикой АР использовать их в качестве дополнительного варианта терапии.
Интраназальные антигистаминные препараты изучены достаточно хорошо. В качестве топического препарата в форме спрея в Северной Америке используется азеластина гидрохлорид и олопатадина гидрохлорид. В ряде исследований (число участников от 20 до 1188; длительность -от 2 дней до 8 недель) было оценено улучшение качества жизни пациентов по различным критериям при приеме азеластина или олопатадина
(в сравнении с плацебо и с ИНКС). Во всех случаях интраназальные антигистаминные препараты превосходят в эффективности плацебо, различий в действии азеластина и олопатадина выявлено не было. Интраназальные антигиста-минные препараты сравнивались с ИНКС в 12 исследованиях - преимущество ИНКС было отмечено в 3 исследованиях, антигистаминных препаратов - в 2 исследованиях, в 7 исследованиях действие препаратов оценивалось как равноценное. Интраназальные антигистаминные препараты также сравнивались с монотерапией перо-ральными антигистаминными препаратами в 8 исследованиях, преимущество интраназальных антигистаминных препаратов было отмечено в 3 исследованиях, в 5 исследованиях действие препаратов было признано эквивалентным. Ни в одном исследовании не было отмечено значительных побочных эффектов, наиболее часто сообщалось о побочном эффекте в виде неприятного вкуса. В целом интраназальные антигистамин-ные препараты хорошо переносятся пациентами. Менее чем в 10% случаев наблюдались сонливость, головная боль, носовые кровотечения и ощущение дискомфорта в носу. Таким образом, интраназальные антигистаминные препараты быстро начинают действовать, при заложенности носа более эффективны, чем пероральные антигистаминные препараты, но уступают ИНКС, более эффективны при глазных симптомах, чем ИНКС, демонстрируют стойкое уменьшение симптоматики и улучшение качества жизни в рандомизированных контролируемых исследованиях в сравнении с плацебо. Рекомендуются к применению в качестве первой или второй линии терапии АР.
Пероральные кортикостероиды эффективны в лечении АР, однако значительные побочные эффекты (влияние на гипоталамо-гипофизарную систему, рост и опорно-двигательную систему, ЖКТ, гликемическую регуляцию, эмоциональное состояние и др.), связанные с их длительным применением, не позволяют использовать эти препараты в рутинном лечении АР. Тем не менее некоторые клинические случаи [пациенты со значительно выраженной заложенностью носа, препятствующей интраназальному введению препаратов (ИНКС или антигистаминных препаратов)] оправдывают применение короткого курса после обсуждения с пациентом преимуществ и рисков.
Инъекционные кортикостероиды эффективно купируют симптомы АР, как назальные, так и глазные, однако также имеют серьезные побочные эффекты: угнетение продукции эндогенного кортизола, задержка роста, остеопороз, гипергликемия, а также орбитальные осложнения при ин-тратурбинальных инъекциях (слепота, временная потеря зрения, диплопия, нечеткость зрения
и др.), поэтому не рекомендованы для рутинного лечения АР.
Интраназальные кортикостероиды (ИНКС) эффективны в лечении АР, действуют непосредственно на патофизиологический механизм воспаления слизистой оболочки носа при АР, значительно снижают продукцию цитокинов и медиаторов воспаления, ингибируют процессы привлечения базофилов, эозинофилов, нейтро-филов и моноцитов в слизистую оболочку носа и ее секрет, уменьшают гиперреактивность слизистой оболочки носа. Множество проведенных исследований доказали, что ИНКС эффективно снижают симптомы АР (чихание, зуд, ринорея, заложенность), улучшают сон и показатели качества жизни. Между существующими препаратами ИНКС не обнаружено значительных различий. Действие препарата начинается в течение 3-60 часов от первой дозы, поэтому пациентам с сезонным АР рекомендуется начинать терапию ИНКС за несколько дней до начала аллергенного сезона. ИНКС также уменьшают глазные симптомы АР, однако эти эффекты неравноценны между различными препаратами. Некоторые исследования предполагают, что ИНКС позволяют облегчить контролирование БА у пациентов, страдающих БА и АР. В сравнительных исследованиях ИНКС показали большую эффективность в купировании назальных симптомов, чем Н1-антигистаминные препараты, а также ИНКС более эффективны, чем АЛР. Наиболее частые побочные эффекты ИНКС включают сухость, жжение, кровянистые выделения и носовые кровотечения. Перфорация носовой перегородки является редким осложнением использования ИНКС. Не было зафиксировано отрицательных влияний на гипоталамо-гипофизарную систему, однако в некоторых исследованиях была отмечена задержка роста у детей, принимающих ИНКС, поэтому детям следует назначать минимальные эффективные дозы препарата. Благодаря своей эффективности ИНКС являются препаратами первой линии терапии при лечении АР.
Пероральные деконгестанты, такие как псевдоэфедрин, воздействуют на адренэргические рецепторы и вызывают вазоконстрикцию, облегчающую заложенность носа у пациентов с АР до 12 часов. Пероральные деконгестанты выпускаются в форме комбинации с пероральными антигиста-минными препаратами или без них. В исследованиях была доказана эффективность псевдоэфедрина для купирования симптома заложенности носа в сравнении с плацебо и с фенилэфрином. К побочным эффектам пероральных деконгестан-тов относятся бессонница, нервозность, возбуждение, тремор, тахикардия и повышение артериального давления, поэтому следует применять их с осторожностью у пациентов с заболеваниями
сердечно-сосудистой системы, а также у детей до 2 лет из-за риска токсичности и влияния на ЦНС (побочные эффекты в виде психозов, галлюцинаций и др.). Таким образом, применение фенил-эфрина при АР не рекомендовано. Применение псевдоэфедрина может быть рассмотрено для кратковременного облегчения состояния у пациентов с АР. Перед применением препарата должны быть учтены побочные эффекты, коморбид-ность и возраст пациента.
Топические деконгестанты, такие как кси-лометазолин и оксиметазолин, являются аль-фа-адреномиметиками, доставляемыми непосредственно к слизистой оболочке полости носа, вызывающими вазоконстрикцию и устраняющими ее отек. Топические деконгестанты устраняют только заложенность носа и не влияют на другие симптомы аллергического ринита (ринорея, зуд, чихание), постоянное их использование приводит к развитию медикаментозного ринита (по данным различных исследований, медикаментозный ринит может развиться в период от 3 дней до 8 недель после начала использования препарата). Побочные эффекты включают: жжение, сухость, носовые кровотечения и образование язв на слизистой оболочке. Топические деконгестанты рекомендованы лишь для кратковременного применения.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР) способствуют ослаблению симптомов АР и улучшению качества жизни пациентов, получающих их в качестве монотерапии в сравнении с плацебо. Однако клинические руководства по АР ААО-Н^ не рекомендуют использовать АЛР как монотерапию при АР (без БА) из-за низкой эффективности (меньшей, чем ИНКС) в сравнении с другими существующими препаратами первой линии терапии и высокой стоимости. Таким образом, монотерапия АЛР может быть эффективна в редких случаях у пациентов с противопоказаниями к назначению ИНКС и пероральных антиги-стаминных препаратов.
Кромоны (стабилизаторы мембран тучных клеток) рекомендуется использовать в качестве профилактики АР для предотвращения появления симптомов за счет прерывания физиологического ответа на назальные аллергены, так как эти препараты продемонстрировали способность угнетать ранние и поздние реакции при БА. Возможно применение ингаляционных, назальных, глазных, пероральных форм. Незначительные побочные эффекты могут выражаться в раздражении, жжении в полости носа, носовых кровотечениях и неприятном вкусе. В сравнении с плацебо кромогликат натрия эффективен у пациентов с сезонным АР и у моносенсибилизированных пациентов с круглогодичным АР, но менее эффективен, чем ИНКС. В конечном счете роль кромогли-
ката натрия в лечении АР ограничена из-за его более низкой эффективности в сравнении с ИНКС и трудностей в соблюдении режима приема препарата (необходимости частого приема небольших доз), может рассматриваться для лечения АР прежде всего у пациентов с известными триггер-ными факторами и при непереносимости ИНКС.
Интраназальные антихолинергические препараты [назальный спрей ипратропия бромида (ИПБ)] уменьшают ринорею и эффективны у пациентов с постоянным АР и при обычной простуде. Местные побочные эффекты включают сухость, раздражение, жжение, носовые кровотечения. Системные побочные эффекты не рассматриваются при применении в терапевтических дозах, однако следует избегать передозировки препарата. Сочетание с ИНКС более эффективно, чем применение препаратов по отдельности. Назальный спрей ипратропия бромида может рассматриваться в качестве дополнительного препарата к терапии ИНКС у пациентов с многолетним АР при неконтролируемой ринорее. Помимо контроля ринореи, значимых преимуществ нет. Аргументы в пользу совместного применения с ИНКС носят ограниченный характер, однако могут обнадежить пациентов со стойкой ринореей.
Солевые растворы для назального применения часто используются для лечения АР. Термин «солевой раствор» охватывает разнообразные варианты и формы: гипертонические и изотонические растворы, морскую воду, буферизированные и небуферизированные растворы. Назальные солевые растворы рекомендованы к применению в качестве дополнительного средства лечения как сезонного, так и круглогодичного АР. У взрослых пациентов максимальный положительный эффект приносит применение буферизированного изотонического раствора, в то время как у детей более эффективны гипертонические растворы. Роль гипотонических растворов в лечении АР не изучалась. Часто солевые растворы применяются как дополнение к другим препаратам (ИНКС, ан-тигистаминные препараты в форме спрея или пе-роральные антигистаминные препараты) и приносят дополнительный положительный эффект к проводимой терапии. Солевые растворы безопасны в применении, имеют низкую стоимость и настоятельно рекомендованы в качестве дополнения к медикаментозному лечению АР. Побочные эффекты редки, могут включать местное раздражение, боль в ушах, носовые кровотечения, головную боль, жжение в носу, сухость в носу.
Упоминаются и пробиотики в лечении АР, хотя взаимодействие между микробиомом ЖКТ и развитием атопии пока не изучено в полном объеме, теоретически применение их могло бы привести к клиническому улучшению течения
аллергических заболеваний. Согласно исследованиям применение пробиотиков у беременных было связано с более низкой встречаемостью экземы у маленьких детей, но не было выявлено связи с встречаемостью риносинуситов или БА. Было установлено, что пробиотики оказывают положительный эффект при лечении сезонного и постоянного АР, однако интерпретация результатов этих исследований затруднена вследствие разнородности возраста исследуемых, диагнозов и исходов исследований. Оптимальное время применения пробиотиков для лечения атопии неизвестно. Поэтому в настоящее время эту группу препаратов не рассматривают как средства для рутинного и широкого использования.
Описывают и эффективность комбинаций препаратов в лечении различных форм АР.
Комбинация перорального антигистаминно-го препарата второго поколения и псевдоэфедрина по результатам исследований более эффективна, чем плацебо или чем ИНКС или пероральные антигистаминные препараты и пероральные де-конгестанты, применяемые по отдельности.
Однако из-за системных побочных эффектов препаратов ARIA не рекомендует рутинное применение данной комбинации препаратов, за исключением пациентов, у которых контроль симптомов АР не может быть достигнут только антигистаминными препаратами.
Наиболее часто в клинической практике для лечения АР используется сочетание пероральных ангистаминных препаратов и ИНКС, но, по данным большинства исследований, применение этой комбинации приносит не большее облегчение симптомов, чем использование только ИНКС, а побочные эффекты обоих препаратов суммируются при совместном их применении. Согласно
ARIA 2010 совместное применение этих препаратов не рекомендовано. Противоречивы данные о целесообразности совместного применения пе-роральных антигистаминных препаратов и АЛР, так как монотерапия ИНКС более эффективна, чем подобное сочетание. Однако подобная комбинация может быть вариантом терапии для лиц с непереносимостью ИНКС или страдающих как БА, так и АР. Применение комбинации ИНКС и интраназальных антигистаминных препаратов более эффективно, чем плацебо и более эффективно, чем применение их по отдельности (в частности, чем использование только ИНКС). Данное сочетание препаратов хорошо переносится пациентами и одобрено к применению в качестве второй линии терапии при неэффективности применения препаратов по отдельности.
И в заключение упоминаются нетрадиционные и альтернативные виды терапии. Исследования, касающиеся пользы применения акупунктуры при АР, разнородны и малодостоверны, результаты их противоречивы, но акупунктура может быть методом выбора для пациентов, стремящихся избежать применения фармпрепаратов. Не рекомендуется лечение медом, особенно лицам, страдающим сахарным диабетом. Фитотерапия также не рекомендуется, так как исследования, рассматривающие вопрос эффективности применения трав в лечении АР, в большинстве своем слишком малы и низкого качества.
Данный документ, безусловно, интересен для широкого круга врачей, однако не стоит забывать и о национальных междисциплинарных рекомендациях по лечению аллергического ринита [4] (и других заболеваний) и придерживаться их в своей клинической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sarah K. Wise, Sandra Y. Lin, Elina Toskala, Richard R. Orland i, Cezmi A. Akdis, Jeremiah A. Alt, Antoine Azar, Fuad M. Baroody, Claus Bachert, G. Walter Canonica, Thomas Chacko, CemalCingi, Giorgio Ciprandi, Jacquelynne Corey, Linda S. Cox, Peter Socrates Creticos, Adnan Custovic, Cecelia Damask, Adam DeConde, John M. DelGaudio, Charles S. Ebert, Jean Anderson Eloy, Carrie E. Flanagan, Wytske J. Fokkens, Christine Franzese, Jan Gosepath, Ashleigh Halderman, Robert G. Hamilton, Hans Jürgen Hoffman, Jens M. Hohlfeld, Steven M. Houser, Peter H. Hwang, Cristoforo Incorvaia, Deborah Jarvis, Ayesha N. Khalid, MarittaKilpeläinen, Todd. T. Kingdom, Helene Krouse, Desiree Larenas-Linnemann, Adrienne M. Laury, Stella E. Lee, Joshua M. Levy, Amber U. Luong, Bradley F. Marple, Edward D. McCoul, K. Christopher McMains, Erik Melen, James W. Mims, Gianna Moscato, Joaquim Mullol, Harold S. Nelson, Monica Patadia, Ruby Pawankar, Oliver Pfaar, Michael P. Platt, William Reisacher, Carmen Rondön, Luke Rudmik, Matthew Ryan, Joaquin Sastre, Rodney J. Schlosser, Russell A. Settipane, Hemant P. Sharma, Aziz Sheikh, Timothy L. Smith, PongsakornTantilipikorn, Jody R. Tversky, Maria C. Veling, De Yun Wang, Marit Westman, Magnus Wickman, Mark Zacharek. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis // International Forum of Allergy & Rhinology. 2018. N 8 (2). P. 108-352. https://doi.org/10.1002/alr.22073
2. Fokkens W. J., LundV. J., Mullol J., Bachert C., Alobid I., Baroody F., Cohen N., Cervin A., Douglas R., Gevaert P., Georgalas C., Goossens H., Harvey R., Hellings P., Hopkins C., JonesN., Joos G., Kalogjera L., KernB., Kowalski M., Price D., Riechelmann H., Schlosser R., Senior B., Thomas M., Toskala E., Voegels R., Wang D. Y., Wormald P. J. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps // Rhinology. 2012. Vol. 50, N 23. P. 1-298.
3. Roberts G., Xatzipsalti M., Borrego L. M. [et al.]. Paediatricrhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology // Allergy. 2013. Vol. 68. P. 1102-1116. D0I:10.1111/all.12235
4. Рязанцев С. В., Артюшкин С. А. Аллергический ринит: этиология, патогенез, особенности фармакотерапии: методические рекомендации. СПб.: Полифорум, 2018. 36 с.
Научные статьи
REFERENCES
1. Sarah K. Wise, Sandra Y. Lin, Elina Toskala, Richard R. Orlandi, Cezmi A. Akdis, Jeremiah A. Alt, Antoine Azar, Fuad M. Baroody, Claus Bachert, G. Walter Canonica, Thomas Chacko, CemalCingi, Giorgio Ciprandi, Jacquelynne Corey, Linda S. Cox, Peter Socrates Creticos, Adnan Custovic, Cecelia Damask, Adam DeConde, John M. DelGaudio, Charles S. Ebert, Jean Anderson Eloy, Carrie E. Flanagan, Wytske J. Fokkens, Christine Franzese, Jan Gosepath, Ashleigh Halderman, Robert G. Hamilton, Hans Jürgen Hoffman, Jens M. Hohlfeld, Steven M. Houser, Peter H. Hwang, Cristoforo Incorvaia, Deborah Jarvis, Ayesha N. Khalid, MarittaKilpeläinen, Todd. T. Kingdom, Helene Krouse, Desiree Larenas-Linnemann, Adrienne M. Laury, Stella E. Lee, Joshua M. Levy, Amber U. Luong, Bradley F. Marple, Edward D. McCoul, K. Christopher McMains, Erik Melen, James W. Mims, Gianna Moscato, Joaquim Mullol, Harold S. Nelson, Monica Patadia, Ruby Pawankar, Oliver Pfaar, Michael P. Platt, William Reisacher, Carmen Rondon, Luke Rudmik, Matthew Ryan, Joaquin Sastre, Rodney J. Schlosser, Russell A. Settipane, Hemant P. Sharma, Aziz Sheikh, Timothy L. Smith, PongsakornTantilipikorn, Jody R. Tversky, Maria C. Veling, De Yun Wang, Marit Westman, Magnus Wickman, Mark Zacharek. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis. International Forum of Allergy & Rhinology. 2018;8(2):108-352.https://doi.org/10.1002/alr.22073
2. Fokkens W. J., LundV. J., Mullol J., Bachert C., Alobid I., Baroody F., Cohen N., Cervin A., Douglas R., Gevaert P., Georgalas C., Goossens H., Harvey R., Hellings P., Hopkins C., JonesN., Joos G., Kalogjera L., KernB., Kowalski M., Price D., Riechelmann H., Schlosser R., Senior B., Thomas M., Toskala E., Voegels R., Wang D.Y., Wormald P.J. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Rhinology. 2012;50(23):1-298.
3. Roberts G, Xatzipsalti M, Borrego LM, et al.Paediatricrhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2013;68: 1102-1116. doi:10.1111/all.12235
4. Ryazantsev S. V., Artyushkin S. A. Allergicheskii rinit: etiologiya, patogenez, osobennosti farmakoterapii: metodicheskie rekomendatsii [Allergic rhinitis: etiology, pathogenesis, specific features of medicinal treatment: the recommended practice]. SPb: Poliforum, 2018:36 (in Russian).
Радциг Елена Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России. Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1; тел. 8-926-234-31-73, e-mail: radena@rambler.ru
Варавина Мария Алексеевна - студентка лечебного факультета ГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России. Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1; тел. 8-9017075140, e-mail: varavina.maria@rambler.ru
Радциг Антон Николаевич - студент педиатрического факультета ГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России. Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1; тел. 8-926223-31-72, e-mail: baraglot@rambler.ru
Elena Yur'evna Radtsig - MD, Professor, Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of Pediatric Department of State Budgetary Educational Institution of Higher Education Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 117997, Moscow, 1, Ostrovitianova str., tel.: 8-926-234-31-73, e-mail: radena@rambler.ru
Mariya Alekseevna Varavina - student of Therapeutic Department of State Budgetary Educational Institution of Higher Education Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 117997, Moscow, 1, Ostrovitianova str., tel.: 8-901-7075140, e-mail: varavina.maria@rambler.ru
Anton Nikolaevich Radtsig - student of Pediatric Department of State Budgetary Educational Institution of Higher Education Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 117997, Moscow, 1, Ostrovitianova str., tel.: e-mail: baraglot@rambler.ru
