CC BY
108Дифференциальный диагноз боли в грудной клетке: в фокусе - заболевания органов пищеварения
Д.И.Труханк
ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздрава России. 644099, Россия, Омск, ул. Ленина, д. 12
Проблема правильной диагностической трактовки боли в грудной клетке является одной из наиболее сложных и актуальных в клинике внутренних болезней. В статье рассмотрены особенности болевого синдрома при разных заболеваниях органов грудной клетки, освещены вопросы диагностики и дифференциальной диагностики.
Ключевые слова: боль в грудной клетке, заболевания органов пищеварения, дифференциальный диагноз. Kdmitry_trukhan@mail.ru
Для цитирования: Трухан Д.И. Дифференциальный диагноз боли в грудной клетке: в фокусе - заболевания органов пищеварения. Consilium Medicum. 2015; 1: 63-67.
Differential diagnosis of chest pain: in focus digestive diseases
D.I.TrukhanK
Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 644099, Russian Federation, Omsk, ul. Lenina, d. 12
The problem of proper diagnostic interpretation of chest pain is one of the most complex and urgent internal diseases. The article describes the features of pain in various diseases of the digestive system, covered issues of diagnosis and differential diagnosis. Key words: pain in the chest, diseases of the digestive system, differential diagnosis. Kdmitry_trukhan@mail.ru
For citation: Trukhan D.I. Differential diagnosis of chest pain: in focus digestive diseases. Consilium Medicum. 2015; 1: 63-67.
Проблема правильной диагностической трактовки боли в грудной клетке (БГК) является одной из наиболее сложных и актуальных в клинике внутренних болезней, поскольку боль может быть проявлением заболеваний сердечно-сосудистой системы, центральной и периферической нервной системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), костно-мышечно-суставной системы.
В соответствии с определением Международной ассоциации по изучению боли (IASP) боль определяется как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани». Следует помнить и о болевом пороге, который индивидуален для каждого: один и тот же уровень раздражения может выражаться как в незначительной, так и в сильной боли для раз-
ных людей [1]. Для патологии разных органов и систем характерна определенная схема возникновения и развития болей, которая нередко является патогномоничной. При наличии у пациента боли врач всегда должен анализировать ее, учитывая следующие характеристики: 1) начало; 2) развитие; 3) характер; 4) интенсивность; 5) продолжительность; 6) локализацию и иррадиацию; 7) миграцию; 8) причины усиления и облегчения боли [1-3].
У пациентов с БГК необходимо проводить дифференциальную диагностику с широким спектром заболеваний (см. таблицу). Прежде всего следует исключить ургентные, жизнеугрожающие заболевания и состояния, сопровождающиеся БГК: инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, тампонада перикарда, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), пневмоторакс.
Наиболее частые причины возникновения БГК
Сердечно-сосудистые Легочные Гастроэнтерологические Костно-мышечно-суставные Нервно-психические
ишемические неишемические
ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), коронарит (при миокардите, ОРЛ, системной красной волчанке, дерматомиозите) Расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА, гипертрофическая кардиомиопа-тия, аортальный стеноз, перикардит, инфекционный эндокардит, кардиалгия (при миокардите, ОРЛ, пороках сердца и других заболеваниях сердца) Пневмоторакс, плеврит, рак легкого, пневмония Заболевания пищевода: синдром Бурхаве, синдром Мэллори-Вейсса, ГЭРБ, дивертикулы пищевода, инфекционный эзофагит, ахалазия кардии, эзофаго-спазм, опухоли пищевода, ГПОД. Другие заболевания ЖКТ: язвенная болезнь желудка, рак кардиального отдела желудка, ХИБОП, гепато- и спленомегалия, холецистокардиальный синдром (при ЖКБ, холецистите, дисфункциях били-арного тракта) Дорсопатия(остеохонд-роз позвоночника), миофиброзит, артрит грудино-ключичного сочленения, травма ребер и грудины Другие причины: межреберная невралгия, опоясывающий лишай (до стадии высыпания) Состояния тревоги и беспокойства: сомато-формная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы (нейроцирку-ляторная дистония), психогенная кардиалгия, гипервентиляция. панические расстройства, первичная фобия Аффективные состояния: депрессия, соматогенный невроз
Примечание. ОРЛ - острая ревматическая лихорадка.
В рамках данной статьи рассматриваются заболевания органов пищеварения, при которых в клинической картине заболевания может отмечаться БГК.
В первую очередь, целесообразно дополнить перечень ур-гентных состояний, проявляющихся БГК, двумя синдромами, которые связаны с патологией органов пищеварения: синдром Бурхаве (ВоегЬаауе) и синдром Мэллори-Вейсса (МаЛогу-^Иж),
Синдром Бурхаве. Этот синдром (синонимы: спонтанный разрыв пищевода, нетравматический разрыв пищевода, барогенный разрыв пищевода, «банкетный» пищевод) сопровождается резкой болью в груди и/или эпигастраль-ной области с иррадиацией в спину, левое плечо и левую поясничную область [4-8], Боль часто возникает в момент приступа рвоты и нарастает при глотании, Характерны также расстройство глотания, рвота, затрудненное дыхание, подкожная эмфизема в шейно-грудной области, возможно развитие шока.
Спонтанный разрыв пищевода обычно происходит выше места перехода пищевода в желудок, Предрасполагающими факторами могут быть изменения в мышечном слое пищевода при пептической язве пищевода на фоне га-строэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), лекарственном эзофагите, инфекционных язвах у ВИЧ-инфицированных пациентов, Непосредственной причиной разрыва пищевода является внезапное повышение внутрипи-щеводного давления при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере, сочетающееся с отрицательным внутригруд-ным давлением, что может иметь место при: 1) сознательном желании предотвратить рвоту в общественном месте («банкетный» пищевод); 2) интенсивной рвоте после обильного приема пищи, жидкости, алкоголя; 3) многократной рвоте; 4) повышении внутрижелудочного и внут-рипищеводного давления в случае поднятия больших тяжестей, интенсивного кашля, натуживания при дефекации и в родах, приступе эпилепсии; 5) булимии [9], Разрыв пищевода может быть ятрогенным как осложнение эндоскопии или других инструментальных методов исследования, Диагноз подтверждается проведением рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических исследований,
Основным методом лечения при спонтанном разрыве пищевода является оперативное вмешательство, Лучшие результаты достигаются при условии ранней диагностики спонтанного разрыва пищевода и проведения хирургического лечения в первые 12 ч после возникновения разрыва, При задержке хирургического вмешательства более чем на сутки смертность достигает 50% и более, а при отсрочке адекватного лечения на 48 ч - приближается к 90% [5, 8],
Синдром Мэллори-Вейсса. Резкая БГК может сопровождать и синдром Мэллори-Вейсса - разрыв дистальной части пищевода и проксимального отдела желудка, что проявляется артериальным кровотечением после сильного приступа рвоты, при позывах на рвоту, икании, Диагноз ставится на основании эндоскопических данных или арте-риографии, В большинстве случаев кровотечение останавливается спонтанно, но в некоторых случаях требуется ушивание области разрыва [4, 7],
БГК при заболеваниях органов пищеварения практически всегда связана с приемом пищи и положением туловища, Пациенты часто, называют боли по аналогии с характером воздействия известного стимула или эмоционального эффекта: колющими, режущими, пронзающими, стреляющими, ноющими, тянущими, сжимающими, давящими, грызущими, сосущими, пульсирующими, жгучими, пекущими и т,д, [1, 3],
Вопросы дифференциальной диагностики БГК при патологии органов пищеварения целесообразно рассматривать через призму фундаментального тезиса дифференциальной диагностики Роберта Хэгглина о том, что частые болезни встречаются часто, а редкие - редко [2],
ГЭРБ в последние годы привлекает к себе повышенное внимание, что связано с отчетливой тенденцией к увеличению частоты заболевания в развитых странах мира [9-12]. Наиболее характерный симптом ГЭРБ, изжога, является субъективным симптомом, выражающимся в чувстве жжения или тепла разной интенсивности и продолжительности, возникающего за грудиной (на уровне ее нижней трети) и/или в подложечной области, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Особенностью изжоги при ГЭРБ является зависимость от положения тела: изжога возникает при наклонах туловища вперед или в положении лежа [13, 14].
Однако часто в клинике сложно дифференцировать чувство жжения и жгучие боли, поскольку восприятие и оценка симптома может быть у пациентов разной. Нельзя забывать, что изжога относится к эквивалентам стенокардии, поэтому обязательно надо уточнить связь ее появления с физической нагрузкой. Необходимо отметить, что неприятными ощущениями в грудной клетке может сопровождаться еще один симптом ГЭРБ - дисфагия, а в ряде случаев у пациентов может отмечаться и одинофагия (боль при глотании).
Кроме этого, к внепищеводным проявлениям ГЭРБ относится ряд кардиальных симптомов: кардиалгия, аритмия, приступы сердцебиения.
БГК некоронарогенного происхождения (angina-like chest pain) в большинстве случаев связаны с патологией пищевода. Клинические проявления БГК, связанных с га-строэзофагеальным рефлюксом, имеют определенные особенности: жгучий характер, локализацию за грудиной, не иррадиируют, связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете; возникают при перемене положения тела (наклоны, горизонтальное положение); уменьшаются или проходят после приема антацидов, щелочных минеральных вод или блокаторов секреции, сочетаются с изжогой и/или дисфагией [3, 4, 7].
БГК отмечается и при других заболеваниях пищевода
[15].
Дивертикулы пищевода - выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом. На долю дивертикулов в средней части пищевода приходится 70-80% всех дивертикулов. Дивертикулы диаметром до 2 см обычно не сопровождаются субъективными симптомами, но, осложняясь дивертикулитом, проявляются периодическими болями за грудиной, в эпигастральной области, спине (псевдостенокардией), дисфагией, срыгиванием, субфебрилитетом. Диагностируются на основании клинических проявлений и рентгенологического исследования [6, 7].
БГК могут отмечаться при инфекционных эзофаги-тах. Среди других клинических проявлений следует отметить одинофагию, дисфагию, извращение вкуса (дисге-взию), изжогу, икоту, кровотечение и лихорадку.
Ахалазия кардии, или кардиоспазм, - нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекса раскрытия кардии при глотании и развитием дискинезии стенки грудного отдела пищевода. Заболевание чаще развивается в возрасте 20-40 лет. Основные симптомы ахалазии кардии - нарушение глотания (дисфа-гия), пищеводная рвота и загрудинные боли, ночной кашель. Диагноз подтверждается результатами рентгенологического исследования: отмечаются нарушение прохождения контрастной бариевой взвеси из пищевода в желудок, отсутствие газового пузыря желудка, наличие в пищеводе большого количества содержимого натощак, значительное расширение пищевода, нередко его S-образное искривление или гигантское мешковидное расширение [6, 7, 15].
Эзофагоспазм относится к группе гипермоторных дискинезий пищевода. В зависимости от протяженности спазма выделяют сегментарный и диффузный эзофаго-
спазм. К основным симптомам заболевания относятся за-грудинные боли и дисфагия. Боли локализуются в области грудины или высоко в эпигастральной области, они интенсивные, иррадиируют по передней поверхности грудной клетки вверх до шеи, в нижнюю челюсть, плечи. Боли начинаются спонтанно либо во время еды, могут длиться долго (до нескольких часов) или внезапно прекращаются после глотка теплой жидкости (вода, чай и т.д.). В одних случаях спазм пищевода возникает очень часто (несколько раз в процессе приема пищи), в других - редко, 1-3 раза в месяц.
Иногда загрудинные боли при эзофагоспазме очень напоминают таковые во время приступа стенокардии, что может служить причиной гипердиагностики ишемиче-ской болезни сердца (ИБС). При болевом приступе наблюдается дисфагия, причем иногда парадоксальная: лучше проходит твердая, а не жидкая пища. В конце приступа нередко отмечается срыгивание небольшого количества слизи. В отсутствие лечения эзофагоспазм, как правило, прогрессирует.
Диагноз эзофагоспазма верифицируют с помощью рентгенологического исследования: на рентгенограмме обычно отчетливо видны спастические сокращения пищевода с образованием псевдодивертикулов, спастические искривления, напоминающие штопор. Во многих случаях наблюдается характерная клинико-рентгенологическая картина эзофагоспазма.
Следует отметить, что для дифференциации эзофаго-спазма от стенокардии проба с нитроглицерином малопригодна, так как этот препарат расслабляет гладкомы-шечные клетки стенок коронарных артерий и мышечные волокна стенок пищевода. С целью дифференциальной диагностики используется электрокардиографическое исследование (реже - аортокоронарография) во время и вне болевого приступа [6, 7].
БГК может быть симптомом опухоли пищевода. Наиболее часто (у 3/4 больных) встречается плоскоклеточный рак, немного реже (у 1/4 больных) - аденокарцинома [4]. Основные признаки рака пищевода у подавляющего большинства пациентов - дисфагия, БГК и прогрессирующее похудение. Проблемой клинической диагностики является позднее возникновение симптомов, когда заболевание уже некурабельно, так как дисфагия возникает при обтура-ции просвета пищевода опухолью более чем на 60%. Затруднение прохождения пищи может сопровождаться срыгиванием и осложняться развитием аспирационной пневмонии [6, 7]. В связи с этим необходимо помнить, что наличие дисфагии, одинофагии в сочетании с анемией в общем анализе крови необходимо считать тревожными симптомами. Наличие любого из этих симптомов у пациента требует проведения тщательного инструментального обследования для исключения опухоли пищевода.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которую можно выявить при рентгенологическом исследовании в положении Тренделенбурга (коленно-лок-тевом), нередко сопровождается появлением у пациента изжоги. Выделяют 2 типа ГПОД - аксиальную (скользящую) и параэзофагеальную. К другим клиническим проявлениям ГПОД относятся регургитация, дисфагия, боль в нижней части грудины, которая может иррадиировать в спину, левое плечо, левую руку, как при стенокардии. Обычно боль имеет жгучий характер, реже проявляется ощущением инородного тела, вздутием, давлением и часто возникает в положении лежа, при наклоне вперед, после еды, т.е. в тех ситуациях, когда повышается внутрибрюш-ное давление [3, 4, 9].
Боль и изжога - типичные симптомы скользящей ГПОД, сопровождающейся гастроэзофагеальным рефлюксом вследствие нарушения запирательной функции кардии. Дисфагия чаще возникает при фиксированной параэзофа-
геальной грыже, обусловленной сдавлением пищевода содержимым грыжевого мешка.
Параэзофагеальная фиксированная грыжа распознается при обычном рентгеновском исследовании. Для обнаружения скользящей грыжи используют метод позиционного исследования с барием, позволяющий в разных положениях тела выявить миграцию абдоминальной части пищевода и кардиального отдела через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную клетку и регургитацию контрастного вещества в дистальную часть пищевода. Следует отметить, что дно желудка при формировании скользящей ГПОД редко является частью грыжевого выпячивания.
При эндоскопическом исследовании у пациента с аксиальной ГПОД на первый план выходят признаки рефлюкс-эзофагита. Среди других изменений можно отметить наличие отека, гиперемии, подслизистых геморрагий или эрозий в субкардиальном и кардиальном отделах желудка [3, 14].
Клинические проявления врожденного короткого пищевода очень сходны с клиникой ГПОД. Пациента беспокоят БГК после еды, изжога, редко - рвота [3, 6, 7].
При язвенной болезни желудка с локализацией язвы в субкардиальном отделе в течение первых 30 мин возникают псевдокоронарные БГК, усиливающиеся в положении лежа, которые сопровождаются упорной изжогой и отрыжкой [6, 7]. Кроме того, появление боли пациент зачастую связывает с выполнением физической нагрузки, нервно-психическими перегрузками. Больные с язвенной болезнью иногда ассоциируют появление боли именно с этими причинами, а не с приемом пищи.
Чувство жжения при прохождении пищи по пищеводу, царапанье и «неловкость» при проглатывании пищи может доминировать в клинической картине рака кардиаль-ного отдела желудка [1, 3]. По мере прогрессирования процесса присоединяется выраженная дисфагия. Часто отмечается боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. Больные, страдающие раком желудка, часто не могут связать появление боли с какими-то определенными причинами.
В последние годы внимание клиницистов привлекает хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП) в связи с часто встречающимся болевым синдромом, который нельзя связать с соматическими заболеваниями органов пищеварения. На основании клинических проявлений выделяют 5 вариантов течения ХИБОП: эрозивно-язвенный, псевдопанкреатический, дис-кинетический, псевдотуморозный, холецистоподобный [16]. БГК может отмечаться при эрозивно-язвенном и псевдопанкреатическом вариантах течения ХИБОП. У этих пациентов, как правило, выявляется поражение двух или трех висцеральных артерий. Основная роль в верификации диагноза ХИБОП принадлежит методам, позволяющим непосредственно выявить окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях - ультразвуковой допплеро-графии и рентгеноконтрастной и магнитно-резонансной аортоартериографии. У пациентов, как правило, выявляется поражение двух или трех висцеральных артерий.
Боль в левой половине грудной клетки может быть обусловлена увеличенной селезенкой [17]. Возможной причиной боли в правой половине грудной клетки может быть гепатомегалия любой этиологии. Боль при гепатоме-галии обусловлена реакцией глиссоновой капсулы, нередко усиливается после физической нагрузки, часто бывает неопределенной.
Диагноз устанавливается на основании других признаков поражения печени (желтуха, гепато- и спленомегалия, «печеночные знаки», асцит и др.), характерных данных лабораторных исследований (повышенная активность трансаминаз, изменения иммунных проб, положительные вирусные маркеры), данных ультразвукового исследова-
ния органов брюшной полости, рентгенологического и эндоскопического исследований желудка (варикозно расширенные вены пищевода), результатов пункционной биопсии печени [18-21],
Холецистокардиальный синдром (ХКС) - комплекс клинических симптомов, проявляющийся БГК в области сердца (кардиалгия), метаболическими расстройствами в миокарде с нарушением ритма и проводимости, одышкой, иногда ухудшением коронарного кровообращения в результате рефлекторных и инфекционно-токсических воздействий на миокард, появляющихся вследствие поражения патологическим процессом желчного пузыря и желче-выводящих путей [22-26],
Клиницисты многих стран мира в течение многих лет изучают связь острых и хронических заболеваний били-арного тракта и сердечно-сосудистой системы, Часто эти нарушения выявляются во время приступа билиарной колики, при которой нередко возникают болевые ощущения в области сердца, а в некоторых случаях они бывают эквивалентны приступу билиарной колики, Данный кардиаль-ный феномен в отечественной и зарубежной литературе описывается как «холециститное сердце», «желчно-пузырное сердце», «холангитическое сердце», «холецистокарди-альная болезнь», «холецистокоронарный синдром», «желч-но-кардиальный синдром», «ХКС», «коронаро-билиарный синдром Боткина», «билиарно-кардиальный синдром», ХКС может отмечаться у 15% пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), у каждого 4-2-го больного с хроническим бескаменным холециститом [22, 25],
Первым отметил возможность появления рефлекторных болей в сердце при ЖКБ С,П,Боткин в клинических лекциях (1883 г,), страдавший сам с 25-летнего возраста ЖКБ, протекавшей с частыми приступами билиарной колики, стенокардитические боли в области сердца он связывал с заболеванием желчного пузыря [25],
Развитие ХКС возможно при следующих заболеваниях желчевыводящих путей:
• хронический бескаменный холецистит;
• ЖКБ и хронический калькулезный холецистит;
• дисфункции сфинктера Одди;
• патологические процессы, приводящие к сужению терминального отдела общего желчного протока (сте-нозирующий папиллит, опухоли фатерова соска, инду-ративный панкреатит);
• гельминтозы с поражением билиарного тракта, например при описторхозе [20],
Болевые ощущения в области сердца у пациентов с патологией билиарного тракта могут быть связаны с:
• иррадиацией боли из правого в левое подреберье и в область сердца (чаще при сочетании холецистита и панкреатита);
• рефлекторной стенокардией, сопровождающей били-арную колику и острый холецистит и купирующейся после устранения причин желчной гипертензии;
• сопутствующей стенокардией, не связанной с заболеваниями желчевыводящей системы,
Возможна и безболевая форма ХКС, когда единственное его проявление - нарушение ритма сердца, Аритмии сердца также различны: от эктопических ритмов (0,47%) и экс-трасистолии (9,6-13,9%) до фибрилляции предсердий (3,5-13,5%), атриовентрикулярной блокады и/или блокады правой ножки пучка Гиса, Аритмии сердца при холецистите могут встречаться у 16,2-21,8% больных [22],
Нарушения ритма сердца при патологии билиарного тракта можно расценивать как проявление ХКС в следующих случаях:
• появление аритмии с началом билиарной (желчной) колики;
• недостаточная эффективность традиционной антиаритмической терапии;
• переход аритмии в неблагоприятную форму при обострении воспаления желчевыводящих путей и нарастании билиарной гипертензии. В большинстве случаев и нередко первыми с пациентами, имеющими проявления ХКС, сталкиваются врачи первого контакта (терапевты, врачи общей практики), гастроэнтерологи и кардиологи. Они проводят первые дифференциально-диагностические лечебные мероприятия, в их компетенцию входят выяснение причин жалоб пациента и решение вопросов о том, к кому направить больного на консультацию и как лечить.
При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что пациенты могут иметь миксты болевых синдромов (от лат. mixtio - смешивание), которые могут быть обусловлены не только рассмотренными заболеваниями пищеварительной системы, но и патологией других органов и систем. Выделяются два основных варианта микстов болевых синдромов: комбинированный, когда у пациента текущий болевой синдром является многокомпонентным (например, сочетание ГЭРБ и ИБС), и последовательный, когда имеется целый ряд причинных факторов развития болевого синдрома, которые манифестируют последовательно (например, когда у пациента с длительным анамнезом ГЭРБ спустя определенный промежуток времени БГК может быть обусловлена артритом гру-дино-ключичного сочленения).
В заключение следует отметить, что у пациента с БГК необходимо оценивать всю полноту и сложность клинической симптоматики. Если рассматривать БГК только в разделе «болезни органов пищеварения», не затрагивая другие органы и системы, следует проводить дифференциальный диагноз между достаточно большим числом как острых состояний, которые требуют неотложной помощи, так и хронических процессов, которые формируются в исходе множества заболеваний [3, 27].
Литература/References
1. Трухан ДИ., Тарасова Л.В. Бель в области желудка: вопросы дифференциальной диагнсъ стики Справ. поликлин. врача. 2013; 2: 7-10. / Trukhan D.I, Tarasova LV Bol' v oblasti zhelud-ka: voprosy differentsiaTnoy diagnostiki Sprav poliklin. vracha. 2013; 2: 7-10. [in Russian]
2. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней: пер. с нем. М.: Триада-Х, 1997. / Khegglin R. Differentsial'naya diagnostika vnutrennikh bolez-ney: per. s nem. M.: Triada-X, 1997. [in Russian]
3. Трухан Д.И., Тарасова Л.В., Багишева Н.В. Боль в грудной клетке, связанная с заболеваниями органов пищеварения. Дневник Казанской мед. школы. 2014; 1: 49-54. / Trukhan D.I., Tarasova L.V., Bagisheva N.V. Bol' v grudnoy kletke, svyazan-naya s zabolevaniyami organov pishchevareniya. Dnevnik Kazanskoy med. shkoly. 2014; 1: 49-54. [in Russian]
4. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Под ред. В.Т.Ивашкина, ТЛ.Ла-пиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. / Gastroenterologiya. Natsional'noe rukovodstvo. Pod red. V.T.Ivashkina, T.LLapinoy. M.: GEOTAR-Media, 2008. [in Russian]
5. Тимербулатов В.М., Тимербулатов Ш.В. Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве). Эндоскопическая хирургия. 2009; 6: 48-50. / Timerbulatov V.M., Timerbulatov Sh.V. Spontannyy razryv pishchevoda (sindrom Burkhave). Endosko-picheskaya khirurgiya. 2009; 6: 48-50. [in Russian]
6. Трухан Д.И., Викторова И.А. Внутренние болезни. Гастроэнтерология. СПб.: СпецЛит, 2013. / Trukhan D.I., Viktorova I.A. Vnutrennie bolezni. Gastroenterologiya. SPb.: SpetsLit, 2013. [in Russian]
7. Трухан Д.И., Тарасова Л.В., Филимонов С.Н., Викторова И.А. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика и лечение. СПб.: СпецЛит. 2014. / Trukhan D.I., Tarasova L.V., Filimonov S.N., Viktorova I.A. Bolezni pishchevoda, zheludka i dvenadtsatiperstnoy kishki. Klinika, diagnostika i lechenie. SPb.: SpetsLit. 2014. [in Russian]
8. Рабаданов К.М. Спонтанный разрыв пищевода. Хирургия. 2014; 6: 81-3. / Raba-danov K.M. Spontannyy razryv pishchevoda. Khirurgiya. 2014; 6: 81-3. [in Russian]
9. Dent J, Brun J, Fendrick AM. An evidence-based appraisal of reflux disease management: the Genval Workshop Report. Gut 1999; 44: 1-16.
10. Лазебник Л.Б., Машарова А.А, Бордин Д.С. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЕГРЕ): первые итоги. Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2009; 6: 4-12. /
Lazebnik L.B., Masharova A.A, Bordin D.S. i dr. Mnogotsentrovoe issledovanie «Epide-miologiya gastroezofageal'noy reflyuksnoy bolezni v Rossii» (MEGRE): pervye itogi. Eksperim. i klin. gastroenterologiya. 2009; 6: 4-12. [in Russian]
11. Трухан Д.И, Тарасова Л.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике врача первого контакта. Рос. мед. вести. 2013; 1: 16-25. / Trukhan D.I, Tarasova L.V. Gastroezofageal'naya reflyuksnaya bolezn' v praktike vracha pervogo kontakta. Ros. med vesti. 2013; 1: 16-25. [in Russian]
12. Трухан Д.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и функциональная диспепсия: выбор прокинетика с позиций клинической эффективности и лекарственной безопасности. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. 2014; 5: 77-85. / Trukhan D.I. Gastroezofageal'naya reflyuksnaya bolezn' i funktsional'naya dispepsiya: vybor prokinetika s pozitsiy klinicheskoy effektiv-nosti i lekarstvennoy bezopasnosti. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, kolo-proktologii. 2014; 5: 77-85. [in Russian]
13. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Изжога - актуальные вопросы дифференциальной диагностики и лечения. Мед. альманах. 2013; 1: 91-5. / Tarasova L.V., Trukhan D.I. Izzhoga - aktual'nye voprosy differentsial'noy diagnostiki i lecheniya. Med. al'ma-nakh. 2013; 1: 91-5. [in Russian]
14. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Диагностическая и лечебная тактика врача общей практики при изжоге. Справ. врача общей практики. 2013; 4: 19-26. / Trukhan D.I., Tarasova L.V. Diagnosticheskaya i lechebnaya taktika vracha obshchey praktiki pri izzhoge. Sprav. vracha obshchey praktiki. 2013; 4: 19-26. [in Russian]
15. Трухан Д.И. Боль в грудной клетке при заболеваниях пищевода. ЖКТ. 2014; 2: 1, 6-7. / Trukhan D.I. Bol' v grudnoy kletke pri zabolevaniyakh pishchevoda. ZhKT. 2014; 2: 1, 6-7. [in Russian]
16. Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения: клиническая картина, диагностика, лечение. Consilium Medicum. Гастроэнтерология (Прил.). 2008; 2: 59-62. / Zvenigorodskaya L.A., Samsonova N.G. Khronicheskaya ishemicheskaya bolezn' organov pishchevareniya: klinicheskaya kartina, diagnostika, lechenie. Consilium Medicum. Gastroenterologiya (Pril.). 2008; 2: 59-62. [in Russian]
17. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Боль в левом подреберье: вопросы дифференциальной диагностики. Справ. поликлин. врача. 2014; 1: 48-52. / Trukhan D.I., Tarasova L.V. Bol' v levom podreber'e: voprosy differentsial'noy diagnostiki. Sprav. poliklin. vracha. 2014; 1: 48-52. [in Russian]
18. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. Под ред. В.Т.Ивашкина. М.: М-Вести, 2002. / Bolezni pecheni i zhelchevyvodyashchikh putey Rukovodstvo dlya vrachey. Pod red. V.T.Ivashkina. M.: M-Vesti, 2002. [in Russian]
19. Диффузные болезни печени: диагностика и лечение. Методическое пособие. Под ред. В.Т.Ивашкина. М.: М-Вести, 2004. / Diffuznye bolezni pecheni: diagnostika i lechenie. Metodicheskoe posobie. Pod red. V.T.Ivashkina. M.: M-Vesti, 2004. [in Russian]
20. Трухан Д.И., Викторова И.А., Сафонов АД. Болезни печени. СПб.: Фолиант, 2010. / Trukhan D.I., Viktorova I.A., Safonov A.D. Bolezni pecheni. SPb.: Foliant, 2010. [in Russian]
21. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Боль в правом подреберье: диагностическая тактика врача общей практики. Справ. врача общей практики. 2013; 5: 22-8. / Tarasova L.V., Trukhan D.I. Bol' v pravom podreber'e: diagnosticheskaya taktika vrac-ha obshchey praktiki. Sprav. vracha obshchey praktiki. 2013; 5: 22-8. [in Russian]
22. Гриднев А.Е. Холецистокардиальный синдром. / Gridnev A.E. Kholetsistokardi-al'nyy sindrom. http://health-ua.com/articles/1518.html [in Russian]
23. Ветшев П.С., Ногтев П.В. Холецистокардиальный синдром - миф или реальность. Хирургия. Журн. им. Н.И.Пирогова. 2005; 3: 59-64. / Vetshev P.S., Nogtev P.V. Kholetsistokardial'nyy sindrom - mif ili real'nost'. Khirurgiya. Zhurn. im. N.I.Pirogova. 2005; 3: 59-64. [in Russian]
24. Сулимов В.В., Ветшев П.С., Ногтев П.В. Холецистокардиальный синдром: современный взгляд. Врач. 2005; 7: 35-8. / Sulimov V.V., Vetshev P.S., Nogtev P.V. Kholetsistokardial'nyy sindrom: sovremennyy vzglyad. Vrach. 2005; 7: 35-8. [in Russian]
25. Губергриц Н.Б. Холецистокардиальный синдром. / Gubergrits N.B. Kholetsistokardial'nyy sindrom. http://m-l.com.ua/?aid=1007 [in Russian]
26. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Новокузнецк: Полиграфист, 2014. / Trukhan D.I., Filimonov S.N. Klinika, diagnostika i lechenie osnovnykh zabolevani serdechno-sosudistoy sistemy. Novokuznetsk: Poligrafist, 2014. [in Russian]
27. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Справочное руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. / Vinogradov A.V. Differentsial'nyy diagnoz vnutrennikh bolezney. Spravoch-noe rukovodstvo dlya vrachey. M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2001. [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Трухан Дмитрий Иванович - д-р мед. наук, доц., проф. каф. внутренних болезней и поликлинической терапии ГБОУ ВПО ОмГМА. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru
