CC BY
54
клинический случай
УДК 616-073.756.8
Н.В. БЕРЕНШТЕЙН1, Т.В. ЛОХМНА1, Н.А. МОРОЗОВА2, П.О. БЕРЕНШТЕЙН3
1 Пензенский институт усовершенствования врачей - филиал РМАНПО МЗ РФ, 440060, г. Пенза, ул. Стасова, д. 8 А
2 Клиническая больница №6 имени Г.А. Захарьина, 440060, г. Пенза, ул. Стасова, д. 7
3 Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
Дифференциально-диагностическая значимость
компьютерной томог
рафии с контрастным усилением при верификации тромбоэмболии легочной артерии
Беренштейн Наталья Васильевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры ультразвуковой диагностики, тел. +7-964-867-41-94, e-mail: berenshtein2011@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-1589-2799
Лохина Татьяна Викторовна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой терапии, кардиологии и функциональной диагностики, тел. +7-905-367-18-27, e-mail: ltv-13@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-9493-444X
Морозова Наталья Андреевна — врач-рентгенолог, заведующая диагностическим отделением, тел.+7-961-350-73-86, e-mail: doctormna@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-5924-8292
Беренштейн Полина Олеговна — студентка 5 курса лечебного факультета, тел. +7-967-728-45-96, e-mail: polinamedik@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0003-0646-6269
цель исследования. Показать дифференциально-диагностическую значимость компьютерной томографии с контрастным усилением в верификации тромбоэмболии легочной артерии и ее осложнения инфаркт-пневмонии у пациента с тяжелой коморбидной сердечно-сосудистой патологией.
Материал и методы. Описан клинический случай наблюдения за больной 74 лет в условиях стационара. Использованы лабораторно-инструментальные методы исследования: клинический анализ крови, Д-димер, тропонины, ЭКГ, Эхо-КГ, обзорная РГ ОГК, допплерография сосудов нижних конечностей, МСКТ ОГК с контрастным усилением.
Результаты. По данным МСКТ ОГК с контрастным усилением диагностирована ТЭЛА и ее осложнение - массивная инфаркт-пневмония. Результаты иными методами нельзя было трактовать однозначно на фоне имеющейся сердечно-сосудистой патологии.
Выводы. При подозрении на ТЭЛА у пациента с наличием сердечно-сосудистого анамнеза необходимо использовать наиболее оптимальные и информативные инструментальные методы. Именно таким методом является КТ ОГК с контрастным усилением. Ранняя диагностика не только основного заболевания, но и бактериальных осложнений является предиктором большей эффективности лечения и улучшает прогноз.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, венозный тромбоэмболизм, КТ ОГК с контрастным усилением, инфаркт-пневмония, антибактериальная терапия.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-9-146-151
(Для цитирования: Беренштейн Н.В., Лохина Т.В., Морозова Н.А., Беренштейн П.О. Дифференциально-диагностическая значимость компьютерной томографии с контрастным усилением при верификации тромбоэмболии легочной артерии. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 9, С. 146-151)
N.V. BERENSTEIN1, T.V. LOKHINA1, N.A. MOROZOVA2, P.O. BERENSTEIN3
1 Penza Institute for Doctors' Qualification Extension - branch of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 8А Stasov Str., Penza, Russian Federation, 440060
2 Clinical Hospital №6 named after G.A. Zakharyin, 7 Stasov Str., Penza, Russian Federation, 440060
3 Samara State Medical University of MOH Russia, 89 Chapayevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
Differential-diagnostic value of computer-aided tomography with contrast amplification for pulmonary embolism verification
Berenshtein N.V. — Ph. D. (Medicine), Associate Professor of the Ultrasonic Diagnostics Department, tel. +7-964-867--4194, e-mail: Berenshtein2011@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-1589-2799
Lokhina T.V. — D. Sc. (Medicine), Head of the Department of Therapy, Cardiology and Functional Diagnostics, tel. +7-905-367-18-27, e-mail: ltv-13@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-9493-444X
Morozova NA — radiotherapist, Head of the Department Diagnostics, tel. +7-961-350-73-86, e-mail: doctormna@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-5924-8292
Berenshtein P.O. — 5th year student of Medical Faculty, tel. +7-967-728-45-96, e-mail: polinamedik@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0003-0646-6269
To reveal the differential-diagnostic value of computer-aided tomography with contrast amplification for verification of pulmonary embolism and its complication - infarction pneumonia - in a patient with severe comorbid cardiovascular pathology.
Material and methods. The article presents a clinical case of a 74 y.o. in-hospital patient. The following laboratory methods were used: clinical blood test, D-dimer, troponins, ECG, EchoCG, R-control of thoracic organs, Doppler sonography of vessels of lower extremities, multislice helical computer tomography of thoracic organs with contrast amplification.
Results. Multislice helical computer tomography with contrast amplification showed pulmonary tromboembolism and its complication - infarction pneumonia. The results could not be verified by other methods due to the comorbid cardiovascular pathology.
The conclusion. In case of suspected pulmonary thromboembolism in a patient with cardiovascular pathology, the most optimal and informative diagnostic methods should be used. One of such methods is computer tomography of thoracic organs with contrast amplification. Early diagnostics of both the main disease and its bacterial complications provide more efficient treatment and improves prognosis.
Key words: thromboembolism of pulmonary artery, vein thromboembolism, computer tomography of thoracic organs with contrast amplification, infarction pneumonia, antibacterial therapy.
(For citation: Berenshtein N.V., Lokhina T.V., Morozova N.A., Berenshtein P.O. Differential-diagnostic value of computer-aided tomography with contrast amplification for pulmonary embolism verification. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 9, P. 146-151)
Введение
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - это окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии (ЛА) эмболом (тромбом), первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения, либо в полостях правых отделов сердца, мигрировавшего в сосуды легких с током крови и приведшая к резкому уменьшению кровотока в легких. Сочетание ТЭЛА и тромбоза глубоких вен обозначают термином «венозный тромбоэмболизм» (ВТЭ) [1]. При отсутствии быстрого лизиса формируется инфаркт легкого, а при присоединении патогенных микроорганизмов - инфаркт-пневмония. Сформированная инфаркт-пневмония вносит существенный вклад в тяжесть состояния пациента, присоединяя к существующей сердечной недостаточности дыхательную недостаточность, явления интоксикации, вплоть до развития явлений деструкции легочной паренхимы. Развитие данного осложнения можно ожидать в различные сроки - от 12 ч до нескольких дней после эмболического эпизода [2]. Такой значительный временной диапазон снижает настороженность врачей в отношении развития инфаркт-пневмонии, является причиной гиподиагностики и отсроченного назначения антибактериальной терапии в дополнение к терапии тромбоэмболии.
Согласно рекомендациям Российского общества флебологов 2015 г. [4] в диагностике ТЭЛА применяют следующие методы: рентгенография органов грудной клетки: признаками может являться высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение правых отделов сердца и корней легкого, обеднение сосудистого рисунка, наличие дисковидных ателектазов. При сформировавшейся инфарктной пневмонии видны треугольные тени, жидкость в плевральном синусе на стороне инфаркта [4]. Эхокардиография: метод применяют для определения сократительной способности миокарда, оценки наличия и выраженности гипертензии малого круга кровообращения, наличия тромбо-тических масс в полостях сердца. Биохимические маркеры: D-димер. Уровни D-димера повышаются в плазме при наличии острого процесса тромбообра-зования. Отрицательная прогностическая ценность D-димера высока, и его нормальный уровень позволяет с высокой степенью надежности (более 95%) исключить диагноз ТЭЛА. При этом тест низкоспецифичен. Иными словами, нормальный уровень D-димера позволяет с высокой степенью надежности (более 95%) исключить диагноз ТЭЛА. Но при повышении уровня D-димера необходимо учитывать результаты других методов диагностики ТЭЛА [4]. Сцинтиграфия легких: сниженное накопление
препарата или полное его отсутствие в каком-либо участке легочного поля свидетельствует о нарушении кровообращения в этой зоне. Однако оно может быть вызвано не только ТЭЛА, но и другими заболеваниями. При этом отсутствие нарушений легочной перфузии позволяет исключить наличие легочной эмболии. Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография: оценка дефекта наполнения позволяет определить характер и объем эмболического поражения. Несмотря на то, что безопасность исследования в последние годы значительно увеличилась, ангиопульмонография является процедурой с потенциальным риском осложнений [1]. Для прямой визуализации локации тромба в легочной артерии используется КТ с контрастированием. В настоящее время этот метод является стандартом неинвазивной диагностики ТЭЛА, так как позволяет получить ту же информацию, что и при ангиопуль-монографии, но при этом неинвазивен и более безопасен. Метод имеет высокую чувствительность и специфичность, которые достигают 90-92% [5].
Материал и методы
Клинический случай: нами наблюдалась больная Г., 74 лет, находившаяся в отделении кардиологии ГБУЗ КБ №6 имени Г.А. Захарьина 5.01 - 6.02.2016 г. При поступлении жалобы на выраженную одышку в покое, боли в грудной клетке, вне связи с физической нагрузкой и дыханием, повышение температуры тела до 37,5-37,8 °С. Из анамнеза: длительно страдает артериальной гипертензией, указывает
Рисунок 1.
Аналоговая рентгенограмма органов грудной клетки, прямая задняя проекция, трохопози-ция. R-синдром ограниченного затемнения нижних поясов легочных полей с двух сторон. Зоны интереса соответствуют участкам альвеолярной консолидации Fig. 1.
Analogous roentgenogram of thoracic organs, straight back projection, trochoidal position. R-syndrom of restricted blackening of the lower belts of pulmonary areas on two sides. The zones of interest correlate to the areas of alveolar consolidation.
на наличие хронической ревматической болезни сердца с формированием порока сердца, по поводу которого не наблюдалась. Настоящее ухудшение около одной недели, когда появились указанные выше жалобы, госпитализирована в экстренном порядке. Направительный диагноз: ОКС. Инфаркт миокарда?
Результаты лабораторно-инструментального исследования. Клинический анализ крови: лейкоцитоз 19,4х109/л, палочкоядерный сдвиг до 6, другие показатели в норме. Тропонин-0,029 нг/мл. Д-димер-4,33 мк^Еи/мл. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 100/мин. Признаки перегрузки правых отделов сердца. Неполная блокада правой ножки п. Гиса. Слабо отрицат. Т I,
РГ ОГК заключение: Я-синдром ограниченного затемнения нижних поясов легочных полей с двух сторон (зоны интереса соответствуют участкам альвеолярной консолидации, что требует проведе-
Рисунок 2.
МСКТ органов грудной клетки, нативная фаза, Ax, медиастинальное окно. Билатерально в S6 справа, S4 слева определяется КТ-синдром альвеолярной консолидации легочной паренхимы с положительным «бронхографическим эффектом», ровным контуром в участках, прилежащих к междолевой плевре. С двух сторон в плевральных полостях отмечается небольшое количество выпота с диастазом плевральных листков до 1 см Fig. 2.
Multislice helical computer tomography of thoracic organs, native phase, axial projection, mediastinal window. Bilaterally at S6 on the right, S4 on the left, there is CT-syndrom of alveolar consolidation of the lung parenchyma with positive «bronchographic effect», an even contour in the areas adjacent to interlobar pleura. On two sides in pleural cavities there is some effusion with diastasis of pulmonary pleurae up to 1 cm
ния клинической и дополнительной лабораторно-инструментальной дифференциальной диагностики между паренхиматозной плевропневмонией и инфаркт-пневмонией на фоне ТЭЛА). Мышечные изменения сердца (рис. 1).
ЭхоКГ (протокол в сокращении): правое предсердие 4,06см, правый желудочек 4,21см, систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) 111 мм рт. ст. Заключение: Митральный порок. Тяжелый стеноз митрального клапана. Митральная регур-гитация 2 степени. Аортальная регургитация 1-2 степени. Трикуспидальная регургитация 3 степени. Дилатация левого предсердия, правого предсердия, правого желудочка. Легочная гипертензия 3 степени. Дилатация ствола легочной артерии.
Допплерография сосудов нижних конечностей (ДСНК): тромбоз большой подкожной вены (БПВ) и перфорантов справа. Илеофеморальный тромбоз справа.
Рисунок 3.
МСКТ органов грудной клетки, нативная фаза, Ax, медиастинальное окно. Билатерально в ба-зальных сегментах справа, S4, S5 слева определяется КТ-синдром альвеолярной консолидации легочной паренхимы с положительным «бронхографическим эффектом», ровным контуром в участках, прилежащих к междолевой плевре. С двух сторон в плевральных полостях отмечается небольшое количество выпота с диастазом плевральных листков до 1 см, больше слева Fig. 3.
Multislice helical computer tomography of thoracic organs, native phase, axial projection, mediastinal window. Bilaterally in the basal segments on the right, S4 and S5 on the left, there is CT-syndrom of alveolar consolidation of the lung parenchyma with positive «bronchographic effect», an even contour in the areas adjacent to interlobar pleura. On two sides in pleural cavities there is some effusion with diastasis of pulmonary pleurae up to 1 cm, more on the left
МСКТ ОГК заключение: КТ-картина двусторонней ТЭЛА правой нижнедолевой, левой верхне- и нижнедолевой легочных артерий с развитием инфаркт-пневмонии в сегментах нижней доли правого легкого ^6^10), верхней доли левого легкого ^4, S5). Малый гидроторакс с двух сторон. Мышечные изменения сердца (рис. 2, 3, 4, 5).
По данным результатов дообследования проведена коррекция диагноза: венозный тромбоэмболизм. Тромбоэмболия легочной артерии. Двухсторонняя полисегментарная инфаркт-пневмония. Тяжелое течение. Кровохарканье. ОДН от 5.01.2016 г. Тромбоз БПВ и перфорантов справа. Илеофеморальный тромбоз справа. ХРБС. Митрально-аортальный-три-куспидальный порок сердца: тяжелый стеноз митрального клапана, недостаточность митрального клапана 2 степени. Недостаточность аортального клапана 2 степени. Недостаточность трикуспидаль-ного клапана 3 степени. ХСН 2Бст. ФК 3 (^НА). Гипертоническая болезнь 3 степени, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.
Рисунок 4.
КТ-ангиопульмонография, Ax, медиастинальное окно. Билатерально отмечается наличие дефектов контрастирования сегментарных ветвей нижнедолевых легочных артерий за счет наличия тромботических масс. В S6 справа, S4 слева сохраняются участки альвеолярной консолидации описанные ранее. С двух сторон в плевральных полостях отмечается небольшое количество выпота с диастазом плевральных листков до 1 см Fig. 4.
CT-angiopulmonography, axial projection, mediastinal window. Bilaterally there are defects of contrasting of segment branches of distal lung arteries due to thrombotic masses. At S6 on the right, S4 on the left, there are areas of alveolar consolidation described above. On two sides in pleural cavities there is some effusion with diastasis of pulmonary pleurae up to 1 cm
^ M -fe \
4V s r ^ *
Рисунок 5.
КТ-ангиопульмонография, Ax, медиастиналь-ное окно. Билатерально отмечается наличие дефектов контрастирования сегментарных ветвей нижнедолевых легочных артерий за счет наличия тромботических масс. В S6 на границе с базальными сегментами справа, S4, S5 слева сохраняются участки альвеолярной консолидации описанные ранее. С двух сторон в плевральных полостях отмечается небольшое количество выпота с диастазом плевральных листков до 1 см Fig. 5.
CT-angiopulmonography, axial projection, mediastinal window. Bilaterally there are defects of contrasting of segment branches of distal lung arteries due to thrombotic masses. At S6 at the border with basal segments on the right, S4 and S5 on the left, there are areas of alveolar consolidation described above. On two sides in pleural cavities there is some effusion with diastasis of pulmonary pleurae up to 1 cm
Соответственно диагнозу назначено лечение согласно стандартам ведения пациента с тяжелой ТЭЛА, осложненной инфаркт-пневмонией, острой дыхательной недостаточностью. Учитывая тяжесть пневмонии, особое внимание уделялось стартовой антибактериальной терапии согласно рекомендациям Российского респираторного общества [6].
Результаты и их обсуждение
У данной пациентки ТЭЛА развилась на фоне длительного сердечно-сосудистого анамнеза и хронического тромбоэболического синдрома, по поводу которого она не получала адекватную терапию. Несмотря на то, что клинические признаки характеризовались классическим проявлением и соответствовали всем критериям ТЭЛа [3], сопутствующая сердечно-сосудистая патология маскировала их проявление и на догоспитальном этапе ТЭ не была заподозрена. На госпитальном этапе тяжесть состояния пациента и клинический диагноз были пересмотрены, и назначено базовое обследование согласно стандартам ведения [3]. Однако у пациентки отсутствовал эхокардиографический архив. И трактовать высокую легочную гипертензию, которая является одним из важных критериев ЛЭ, на фоне со-четанного митрально-аортально-трикуспидального порока, как следствие лишь ЛЭ, не совсем корректно. А также, учитывая, что такие диагностические критерии, как повышение D-димера, ДСНК в этой клинической ситуации не могут расцениваться как однозначные, а РГ признаки, указанные в рекомендациях ESC непостоянны и малоспецифичны, диагностическим методом выбрана КТ ОГК с контрастным усилением. Полученные данные позволили не только полностью подтвердить предполагаемый диагноз, но и диагностировать осложнения в виде массивной инфаркт-пневмонии. Согласно стандартам РРО, при тяжелой пневмонии назначение антибиотиков должно быть неотложным (категория доказательств В); отсрочка в их назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз [6]
Выводы
ТЭЛА должна быть заподозрена у любого пациента с набором клинических симптомов согласно таблице 1, особенно при наличии сердечно-сосудистого анамнеза. Когда клиническая картина у
Таблица 1
Клинические характеристики пациентов с подозрением на ЛЭ в отделении неотложной помощи [3]
Table 1.
Clinical characteristics of patients with suspected pulmonary embolism in an emergency department [3]
Признак ЛЭ подтверждена (n = 1880) ЛЭ не подтверждена (n=528)
Одышка 50% 51%
Боли в груди подобно плевриту 39% 28%
Кашель 23% 23%
Загрудинная боль 15% 17%
Жар 10% 10%
Кровохарканье 8% 4%
Обморок 6% 5%
Односторонняя боль в ноге 6% 5%
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
конкретного пациента вызывает подозрение на ЛЭ, требуется немедленная объективизация с использованием наиболее оптимальных и информативных инструментально-лабораторных тестов [3]. Согласно современным данным, стандартом диагностики ТЭЛА является кТ ОГК с контрастным усилением. Непозволительно оценивать степень поражения легочной паренхимы только по данным обзорной РГ ОГК. Хотя, безусловно, этот метод является обязательным к выполнению в скрининговом режиме [5]. Ранняя диагностика не только основного заболевания, но и бактериальных осложнений является предиктором большей эффективности лечения и улучшает прогноз [6].
ЛИТЕРАТУРА
1. Румянцев А.Г., Мороз В.В., Плавунов Н.Ф. и др. Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, клиника, лечение //
Методические рекомендации для студентов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей. — М.: ООО «Гемостаз и Реология», 2012.
2. Зайцев А.А., Синопальников А.И. Дифференциальная диагностика при синдроме затяжной пневмонии // Consilium medicum. Прил. Болезни органов дыхания. — 2015. — С. 58-61.
3. Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии 2014 // Российский кардиологический журнал. — 2015. — №8 (124). — С. 67-110. Оригинальная публикация: European Heart Journal. — 2014. — №35. — P. 3033-3080. D0I:10.1093/eurheartj/ehu283, Online publish-ahead-of-print 29 August 2014.
4. Российские клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. — 2015. — №9 (4). — С. 2-51.
5. Тюрин И.Е. Тробоэмболия легочной артерии: возможности лучевой диагностики // Практическая пульмонология. — 2005. — №4. — С. 20-24.
6. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых // Consilium medicum. — 2015. — №17 (3). — С. 8-37.
