CC BY
1896 Bjork A, Krebs A, Solow B 1964 A method for epidemiological registration of malocclusion. Acta Odontologica Scandinavica 22:27-41.
7 Nandedkar SD, Barkhaus PE. Quantative EMG analysis. In:Katirji B,Kaminski J, Preston DC, Ruff RL,Shapiro BE: neuromuscular disorders in clinical practice. Boston: Butterworth-Heinemann; 2001
8 Баданин В.В. Нарушение окклюзии - основной фактор в возникновении дисфункций височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. - 2000. - № 1. - С. 51-54.
9 Писаревский Ю.Л. Закономерности клинико-биологических нарушений в патогенезе синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин: дис. ... д-ра, мед. наук / Ю.Л. Писаревский, Читинск. гос. мед. акад. - Чита, 2001.
10 Пузин М.Н. Нейростоматологические заболевания. - М.: Медицина, 1997. - 156 с.
Рукопись получена: 6 августа 2018 г. Принята к публикации: 10 августа 2018 г.
УДК 629.782.519.711
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
© 2018 В.А. Соловов, А.А. Махонин ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», Самара
В статье представлен литературный обзор о дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы, применении систем TIRADS и Bathesda.
Ключевые слова: TIRADS, доброкачественные узлы щитовидной железы.
В связи с широким распространением ультразвуковой диагностики в последние десятилетия неуклонно растет количество выявленных узловых образований щитовидной железы [12]. В большинстве случаев узлы щитовидной железы бессимптомные, доброкачественны и не требуют никакого лечения. В то же время необходима надежная диагностика для правильного и своевременного лечения той части новообразований, которые вызывают местные симптомы или являются злокачественными [1, 2, 3, 9, 19].
Исторически, физикальное обследование являлось определяющим в клинической диагностике заболеваний щитовидной железы. Однако в связи с развитием диагностических технологий, пальпация структур шеи уже не является лидирующим методом. В настоящее время ультразвуковое исследование представляет собой основной инструмент для выявления и получения информации об узловых образованиях щитовидной железы. Несмотря на то, что в настоящее время УЗИ не может с абсолютной точностью определить рак щитовидной железы в каждом конкретном случае. Эхографический контроль обеспечивает точность биопсии в тех случаях, когда нельзя исключить рак щитовидной железы. УЗИ также используют в качестве средства визуального контроля и для большинства малоинвазивных методов лечения доброкачественных новообразований [14].
УЗИ щитовидной железы было введено в клиническую практику в качестве диагностического инструмента в конце 1960-х годов. Режим сканирования щитовидной железы в A-
режиме позволял определить различия между солидными и жидкостными поражениями, измерить с достаточной степенью точности размеры щитовидной железы. В 1967 году Fugimoto др. [20] впервые описал В-режим, при котором стало возможно выявлять узловые образования в щитовидной железе. В 1974 году появление «серой шкалы» позволило более точно дифференцировать доброкачественные и злокачественные узлы и измерять объем щитовидной железы. Принцип серой шкалы основан на способности различных тканей по-разному отражать ультразвуковые волны. Однако нельзя было получить информацию о нестатичных структурах (например, кровотоке). Для этих целей в 1988 году был предложен режим Доплера, который помогал изучить кровеносные сосуды щитовидной железы [11]. Таким образом, введение в клиническую практику цветового доплеровского картирования (ЦДК) позволило оценивать кровоток, его направление и скорость, а также возможные изменения в структуре потока. Энергетическое допплеровское картирование (ЭДК) - метод, который позволяет определять особенности кровотока независимо от направления и скорости. При этом обеспечивается высокая чувствительность для низких скоростей крови в паренхиме железы, детализируются мелкие сосуды. ЭДК позволяет выявить наличие как физиологических, так и патологических кровеносных сосудов в воспалительных, злокачественных или ишемизированных областях щитовидной железы.
В настоящее время для достижения более высокой диагностической точности в клинической практике применяется УЗИ с контрастным усилением и соноэластография. При этом контрастное усиление обеспечивает получение дополнительных данных для диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы. Методика соноэластографии была введена в клиническую практику в 2005 году. Соноэластография по аналогии с ручной пальпацией определяет «жесткость» узла, которую нельзя определить в В-режиме. Плотность узлового образования оценивается с помощью программного обеспечения и коррелирует с вероятностью злокачественности [21].
Наличие общих свойств между доброкачественными и злокачественными узлами затрудняет диагноз рака щитовидной железы при УЗИ. Однако некоторые особенности эхо-графического изображения надежно ассоциируются с более высоким риском злокачественности в узлах щитовидной железы [17]. Более высокая, а не широкая форма, инвазивный рост являются индикаторами злокачественности. При этом чувствительность метода низкая, поскольку небольшие опухоли папиллярного рака также часто имеют четкую округлую форму. Большинство незначительно гипоэхогенных узлов являются доброкачественными, но ги-поэхогенность (сопоставимая с мышцами шеи) может быть признаком злокачественности. Микрокальцификаты, которые также часто встречаются в коллоидных образованиях, убедительно свидетельствует о папиллярной карциноме. Агрессивный рост (распространение очага поражения за пределы капсулы щитовидной железы, прорастание в мышцы или трахею) и/или патологическая аденопатия (отсутствие ворот лимфатического узла, кистозное перерождение и/или наличие микрокальцификатов): очевидные признаки злокачественных новообразований. Наконец, даже хаотичная внутринодулярная неоваскуляризация может свидетельствовать о злокачественности новообразования [17].
Губчатая или изоэхогенная ультразвуковая картина образования, четко определенные границы узлов указывают на их доброкачественность. Кроме того, кистозные изменения, за немногими исключениями, также являются доброкачественными. Такие узлы, при отсутствии местных симптомов или клинических проявлений, как правило, не требуют проведения биопсии.
В таблице 1 приведены эхографические характеристики узловых образований, по которым можно определить вероятность злокачественности и необходимость выполнения биопсии [16], а также узлы, которые можно лечить малоинвазивными методами [14].
Таблица 1
Эхографические признаки новообразований, связанные с риском рака щитовидной железы
Характеристики узла Чувствительность, Специфичность, Положительная Отрицательная
% % прогностическая точность, % прогностическая точность, %
Гипоэхогенность 26,5-87,2 43,4-94,3 11,4-68,4 73,5-93,8
Нечеткие границы 17,4-77,5 38,9-91,8 9,3-81,3 38,9-97,8
Микрокальцификаты 26,1-59,1 85,8-95,0 24,3-77,9 41,8-94,2
Солидная структура 69,0-75,0 52,5-55,9 15,6-27,0 88,0-92,1
Гиперваскуляризация 54,3-74,2 78,6-80,0 24,0-41,9 85,7-97,4
Высота больше, чем ширина 32,7-40,0 91,4-92,5 66,7-77,4 67,4-74,8
Макрокальцификаты 9,7 96,1 64,8 59,1
Применение системы Thyroid Imagining Reporting Data system (TIRADS) для дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы
Классификация TIRADS была впервые предложена Horvath E. и др. [3] в 2009 году. Авторы описали 10 ультразвуковых признаков узловых образований щитовидной железы и выявили корреляцию злокачественности с этими признаками [3]. Однако эти ультразвуковые признаки не были применимы ко всем узловым образованиям щитовидной железы. Использование данной системы было сложным в практическом применении. Вскоре после исследования Horvath E. и др., Park J.Y и др. [4] предложили использовать математическое уравнение для прогнозирования вероятности злокачественности узлов щитовидной железы на основании 12 ультразвуковых критериев. Хотя этот подход дает возможность разделить узлы на категории, его трудно использовать в повседневной клинической практике. Также свою систему определения риска злокачественности предложили Kwak J.Y и др. [5].
Для определения вероятности малигнизации узловых образований щитовидной железы была разработана радиологическая система оценки эхографических критериев TIRADS [13].
Тонкоигольная биопсия. Тонкоигольную аспирационную биопсию узлового образования щитовидной железы проводят не менее двух раз для исключения злокачественности.
При цитологическом анализе пунктуатов щитовидной железы используют международную классификация The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, разделяющую все возможные варианты цитологических заключений на пять основных разделов [6]:
1 - неинформативный материал;
2 - воспалительный очаг;
3 - доброкачественный узел (коллоидный узел, тиреоидит Хашимото, подострый ти-реоидит);
4 - фолликулярная неоплазия (вероятность наличия фолликулярного рака щитовидной железы);
5 - рак щитовидной железы (с указанием типа опухоли).
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) является наиболее точным методом диагностики злокачественности узловых образований щитовидной железы. Тем не менее ТАБ имеет существенные ограничения: недостаточное количество аспирированного материала,
неправильная трасса локализации иглы в небольших или кистозных новообразованиях и трудности биопсии узлов, расположенных по задней поверхности щитовидной железы. В 1977 году Walfish Р.О. др. [5] предложили для повышения точности исследований ТАБ использовать ультразвуковой контроль. Также необходимо использовать визуальный контроль для биопсии непальпируемых узлов со сложным доступом, при биопсии пальпируемых узлов щитовидной железы для уменьшения риска осложнений и улучшения диагностической точности.
Рекомендуются следующие области взятия биоптатов [8]:
1. Большие узлы. Периферийная часть поражения, а не центральная зона, для избежания получения в биоптатах дегенеративных изменений. Предварительная эвакуация жидкостного компонента, который может затруднить цитологический анализ собранного материала.
2. Кистозные или сложные новообразования. После эвакуации жидкости, целевой отбор биоптатов должен быть выполнен из стенки узла или из образований, выступающих в полость кисты. Биоптаты берутся из васкуляризированных периферийных областей, так как в центре узла ткани в основном некротически и дегенеративно изменены [6].
Нередким при проведении ТАБ является получение повторных цитологически неинформативных образцов. В солидных узлах в таких случаях можно выполнить трепан-биопсию. Иглы (18-2Ш) дают возможность получить микро-гистологические образцы из плотных образований, что позволяет оценить морфологическую структуру узла. В случае правильного выполнения процедуры она, являясь безопасной и быстрой, предотвращает необходимость диагностической операции у больных с неинформативным цитологическим заключением. В настоящее время для оценки характера цитологических препаратов узловых образований щитовидной железы доступны иммуногистохимические и молекулярные маркеры с повышенной отрицательной прогностической ценностью злокачественности новообразования.
Для стандартизации цитологических заключений при выполнении тонкоигольной аспи-рационной биопсии щитовидной железы Национальный институт рака США в 2009 году провел научную консенсусную конференцию в городе Bethesda, штат Мэриленд, в котором приняли участие 150 ведущих цитологов мира. На конференции был принят консенсус, который позволил сформировать систему оценки цитологических заключений узловых образований щитовидной железы Bethesda [6].
Таким образом, для цитологической оценки пунктатов узловых образований щитовидной железы рекомендуется использовать консенсус ВеШеБёа.
Заключение. Обобщая вышеизложенное, следует отметить, что ультразвуковая диагностика с применением системы ТГОАОБ позволяет в большинстве случаев дифференцировать злокачественные и доброкачественные образования щитовидной железы (диагностическая точность 95 %). При этом ключевым моментом диагностики рака щитовидной железы является прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковой навигацией с применением системы цитологической оценки ВеШеБёа.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы. Клинические рекомендации согласительной комиссии // Вестн хир. - 2008. - № 3. - С. 59-62.
2 Злокачественные новообразования в России (смертность и заболеваемость) / под ред. А. Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. - 250 с.
3 Слепцов И.В. Узлы щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. - СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2009. - 96 с.
4 A proposal for a thyroid imaging reporting and data system for ultrasound features of thyroid carcinoma / J.Y. Park et al. // Thyroid. - 2009. - Vol. 19. - P. 1257-1264.
5 A prospective study of combined ultrasonography and needle aspiration biopsy in the assessment of the hypofunc-tioning thyroid nodule / P.G. Walfish et al. // Surgery. - 1977. - Vol. 82. - P. 474-482.
6 American Association of Clinical Endocrinologist, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules / H Gha-rib et al. // Endocrine Practice. - 2010. - Vol. 16. - P. 1-43.
7 An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management / E Horvath et al. // J Clin Endocrinol Metab. - 2009. - Vol. 94. - P. 1748-1751.
8 Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules: executive summary of recommendations / H. Gharib et al. // Journal of Clinical Investigation. - 2010. - Vol. 33. - P. 51-56.
9 Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation--multicenter retrospective study / W.J. Moon et al. // Radiology. - 2008. - Vol. 247. - P. 762-770.
10 Cibas E.S. The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology / E.S. Cibas, S.Z. Ali // Am J Clin Pathol. -
2009. - Vol. Nov; 132 (5). - P. 658-65.
11 Color-flow Doppler sonography in Graves' disease: "thyroid inferno" / P.W. Rails et al. // AJNR. American Journal of Neuroradiology. - 1988. - Vol. 150. - P. 781-784.
12 Gharib, H. Thyroid nodules: clinical importance, assessment, and treatment / H. Gharib, E. Papini // Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. - 2007. - Vol. 36. - P. 707-735.
13 Interobserver Agreement of Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) and Strain Elastography for the Assessment of Thyroid Nodules / M. Friedrich-Rust et al // PLoS ONE. - Vol. 24; 8 (10): e77927.
14 Nonsurgical, image-guided, minimally invasive therapy for thyroid nodules / H. Gharib et al. // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2013. Vol. 98. - P. 3949-3957.
15 Prospective evaluation of thyroid imaging reporting and data system on 4550 nodules with and without elastography / G. Russ et al // Eur. J. Endocrinol. - 2013. - Vol. 168 (5). - P. 649-55.
16 Russ G, Royer B, Bigorgne C, Rouxel A, Bienvenu-Perrard M & Leenhardt L. Prospective evaluation of thyroid imaging reporting and data system on 4550 nodules with and without elastography. European Journal of Endocrinology. - 2013. - Vol. 168. - P. 649-655.
17 The prognostic value of fine-needle aspiration biopsy of the thyroid gland - analysis of results of 1078 patients / B. Wojtczak et al. // Neuro Endocrinol Lett. - 2012. - Vol. 33. - P. 511-516.
18 Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk / J.Y. Kwak et al. // Radiology. - 2011. - Vol. 260. - P. 892-899.
19 Thyroid Nodule Management / H. Gharib et al. // Endocr Pract. - 2016. - Vol. 22 (Suppl 1). - P. 1-60.
20 Ultrasound scanning of the thyroid gland as a new diagnostic approach / Y. Fugimoto, A. Oka, R. Omoto, M..Hirose // Ultrasonics. - 1967. - Vol. 5. - P. 177-180.
21 Ultrasound sensitivity for thyroid malignancy is increased by real-time elastography: a prospective multicenter study / P. Trimboli et al. // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2012. - Vol. 97. - P. 4524-4530.
22 Value of US correlation of a thyroid nodule with initially benign cytologic results / J.Y. Kwak et al. // Radiology. -
2010. - Vol. 254. - P. 292-300.
Рукопись получена: 13 августа 2018 г. Принята к публикации: 14 августа 2018 г.
