CC BY
152
УДК 616.832-004.2
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА И СОСУДИСТЫХ МУЛЬТИФОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Т.И. Якушина1, М.О. Сушкова
1 Якушина Татьяна Игоревна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения неврологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2 корпус 10. Тел.: 8 (495) 684-57-38. E-mail: moniki@monikiweb.ru.
ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Дифференциальная диагностика заболеваний с мультифокальным поражением вещества головного мозга является чрезвычайно трудной и важной задачей специалистов. От своевременной и точной диагностики зависит выбор оптимального метода лечения и прогноз болезни. Картина множественного очагового поражения вещества головного мозга наблюдается при целом ряде болезней, среди них к наиболее частым относятся сосудистые и демиелинизирующие заболевания со сходной клинической картиной и внешним сходством очагов на магнитно-резонансной томограмме. Тщательный анализ клинико-инструментальных характеристик заболевания в динамике помогает правильно поставить диагноз и своевременно провести адекватную терапию.
Ключевые слова: рассеянный склероз, мультифокальное поражение головного мозга, многосимптомное поражение нервной системы, магнитно-резонансная томография (МРТ), ишемия головного мозга
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF MULTIPLE SCLEROSIS AND VASCULAR MULTIFOCAL BRAIN LESIONS
T.I. Yakushina1, M.O. Sushkova
1 Yakushina Tatiana Igorevna, PhD, a senior researcher at the Department of Neurology GBUZ MO MONICI named after M.F. Vladimirskyi, 129110, Moscow, 61/2/10 Shchepkina St. Tel.: 8 (495) 684-57-38. E-mail: moniki@monikiweb.ru.
GBUZ MO Moscow Regional Research Clinical Institute named after M.F. Vladimirskyi
Differential diagnosis of diseases of multifocal lesion of the brain is an extremely difficult and important task for specialists. On the timely and accurate diagnosis depends the choice of optimal treatment and prognosis of the disease. Picture of multiple focal lesions of the brain is observed in a number of diseases, among them the most common are vascular and demyelinating diseases with a similar clinical picture and external similarity lesions on an MRI. A careful analysis of clinical and instrumental characteristics of the disease in the dynamics helps to diagnose and to conduct the adequate therapy. Keywords: multiplesclerosis, multifocal brain damage, nerve damage multisymptomatic, magnetic-resonance imaging (MRI), cerebral ischemia
Рассеянный склероз (РС) — хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы с рассеянной неврологической симптоматикой и в большинстве случаев в ранней стадии ремитти-рующим течением, то есть чередованием периодов обострения и восстановления состояния. Разнообразие клинических симптомов и параклинических данных часто вызывает значительные затруднения в его диагностике. Мультифокаль-ным поражением ЦНС, ремиттирующим течением и сходными изменениями на МРТ характеризуется множество патологических состояний. Не напрасно в свое время рассеянный склероз называли «органическим хамелеоном». Одним из критериев диагностики РС является исключение других, схожих по клиническим и параклиническим данным заболеваний. Тщательный анализ клинико-инструментальных показателей, динамическое наблюдение за течением заболевания, использование дополнительных методов обследования позволяют минимизировать риск ошибочного диагноза [5-7,9,10].
В настоящее время диагностика рассеянного склероза основывается на критериях, разработанных под руководством IanMcDonald в 2010 году, учитывающих распространенность процесса во времени и пространстве [1,10]. С клинических позиций опорными пунктами диагностики РС могут служить:
1. Начало заболевания без инфекционных проявлений.
2. Ремиттирующее течение (в большом проценте случаев).
3. Нарастание большинства симптомов в течение нескольких часов или дней с достижением фазы плато и дальнейшим снижением их выраженности.
4. Неодновременное (асинхронное) появление симптомов поражения различных функциональных систем.
5. Нестойкость отдельных симптомов заболевания, синдром клинических диссоциаций.
6. Отсутствие общемозговой и соматической симптоматики при выраженном неврологическом дефиците.
7. Многоочаговое поражение нервной системы, преимущественно белого вещества (проводящих систем).
8. Молодой возраст больных [8,10].
Наибольшее значение в диагностике имеет нейровизуализация, в частности магнитно-резонансная томография (МРТ). При оценке МРТ-изображений необходимо учитывать расположение очагов, их форму, размеры, однородность и характер контрастирования. Для РС характерны: перивентрикулярное расположение очагов, изолированное расположение очагов в белом веществе головного мозга, локализация очагов в мозолистом теле (а также вдоль вен, располагающихся перпендикулярно по отношению к мозолистому телу — так называемые пальчики Доусо-на), очаги в мозжечке, стволе мозга, зрительных нервах, спинном мозге. Очень редко поражение встречается в коре больших полушарий и ба-зальных ганглиях. Для РС типично наличие очагов овальной формы, средний размер очагов — около 5—10 мм. При этом с увеличением длительности патологического процесса чаще встречаются очаги полигональной формы более крупного размера, с нечеткими контурами и неоднородностью структуры, становятся выраженными атрофические процессы (диффузная атрофия головного мозга и локальная атрофия, так называемые черные дыры в Т1-изображениях). Активные «свежие» очаги при РС имеют гомогенное накопление контрастного вещества, активные «старые» очаги — кольцевидное или полукольцевидное накопление контрастного вещества, в неактивных очагах контрастное вещество не накапливается. При этом ни один нейровизуали-зационный признак не специфичен для РС, за исключением «открытого кольца» при накоплении контраста [1,8].
К дополнительным методам диагностики рассеянного склероза относятся: исследование вызванных потенциалов, глазного дна, наличие оли-гоклональных антител (ОАТ) к белкам миелина и увеличение концентрации иммуноглобулина С в цереброспинальной жидкости по сравнению с его содержанием в сыворотке крови.
РС и хроническая ишемия головного мозга. Хроническая ишемия головного мозга — синдром прогрессирующего многоочагового нарушения функций ЦНС, обусловленный длительной недостаточностью мозгового кровообращения или повторными эпизодами дисциркуляции, протекает с клинической симптоматикой (инсульт) или субклинически [2-4]. Этиология церебровас-кулярной болезни может быть разной, при этом
ее клиническая картина может напоминать рассеянный склероз.
На первом месте среди причин, вызывающих цереброваскулярные нарушения, находятся артериальная гипертензия (95% всех случаев), системный атеросклероз и сахарный диабет [3,4]. В ранней стадии пациент может предъявлять жалобы на эпизоды онемения в конечностях, нарушение зрения, периодически возникающее пошатывание при ходьбе, нарушение функции тазовых органов — от учащенного мочеиспускания и периодического недержания до полной утраты контроля за функцией тазовых органов (наиболее характерно для субкортикальной атероскле-ротической энцефалопатии). Данные симптомы могут расцениваться как обострения рассеянного склероза, при этом в неврологическом статусе могут быть зрительные, пирамидные, чувствительные, мозжечковые нарушения, поражение черепных нервов в различном сочетании. На МРТ могут визуализироваться «очаги демиели-низации», что может привести невролога к неверной трактовке данных исследования [1,3,10].
В плане дифференциальной диагностики с рассеянным склерозом может помочь наличие так называемых красных флагов:
1. Дебют заболевания в позднем возрасте (после 50 лет).
2. Острейшее или острое начало.
3. Когнитивные и эмоциональные нарушения — от снижения памяти и способности к концентрации внимания до деменции.
4. Отсутствие в анамнезе типичных обострений рассеянного склероза.
5. Частая или постоянная головная боль, ощущение тяжести в голове.
6. Шум в ушах, мелькание мушек перед глазами и др.
7. Наличие в анамнезе длительно существующей артериальной гипертензии, сахарного диабета, болезней сердца [1,8].
Важным в дифференциальной диагностике является использование методов нейровизуали-зации, в частности МРТ. Для очагов сосудистой энцефалопатии характерны: неправильная форма очагов с четкими контурами, размером от 2 до 10 мм, отсутствие овальных перивентрику-лярных очагов, характерных очагов в мозолистом теле по типу «пальчиков Доусона», субтен-ториального и спинального поражения. Очаги
обычно располагаются в области определенных сосудистых бассейнов (чаще на границе зон вас-куляризации корково-подкорковых и глубоких ветвей магистральных сосудов головы), в области коры (корковые инфаркты), и лакунарные инфаркты в паравентрикулярных зонах (при этом отсутствует связь очагов со стенкой желудочков). В очагах при сосудистой энцефалопатии в дальнейшем происходит кистозная трансформация, образуются зоны лейкоареоза, что часто сочетается с атрофическим процессом в головном мозге, расширением желудочковой системы и субарахноидального пространства. Локальная атрофия в Т1-режиме по типу «черных дыр» отсутствует. Диагностическим критерием сосудистых очагов является и наличие следов перенесенных ОНМК. В резидуальных сосудистых очагах накопление контрастного вещества не происходит, оно возможно только в очагах острой ишемии [1,8].
В плане уточнения диагноза может помочь магнитно-резонансная томография в ангиоре-жиме (МРА) или субтракционной компьютерной ангиографии, которые позволяют визуализировать изменения в магистральных сосудах головы.
К дополнительным методам диагностики относят: исследование биохимических показателей крови (липидо-, коагулограмма, определение уровня глюкозы и др.), мониторирование АД, проведение ЭКГ, Эхо-КГ, исследование глазного дна (изменения в сосудах сетчатки — феномены Салюс I, Салюс II и др.), изменения магистральных артерий головы по данным ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий.
Более редкой причиной ишемического поражения головного мозга являются гемореологичес-кие нарушения. Инсульт данного типа наиболее часто встречается у молодых, имеет склонность к повторяемости, возникает у лиц с нормальными показателями АД, без признаков атеросклероти-ческого поражения сосудов, что зачастую вызывает сложности в дифференциальной диагностике с рассеянным склерозом. В остром периоде при этом могут быть негрубый неврологический дефицит, без значительного нарушения общего состояния, многосимптомное поражение нервной системы и практически полный регресс симптоматики. Трудности дифференциальной
диагностики усугубляются наличием на МРТ нескольких очагов различной локализации. Критерии дифференциального диагноза в этих случаях:
1. Острое развитие патологического процесса.
2. Связь возникшего неврологического дефицита с зоной васкуляризации конкретного сосуда.
3. Изменения, хотя бы незначительные, общего состояния пациента в остром периоде заболевания;
4. Стойкий регресс симптоматики без появления новых симптомов и признаков вовлечения в процесс других отделов ЦНС.
5. Отсутствие поражения спинного мозга.
По данным МРТ признаки поражения головного мозга будут соответствовать таковым при других сосудистых поражениях. Необходимый дополнительный метод обследования в данном случае — исследование реологических показателей крови [1,8,10].
Таким образом, дифференциальная диагностика рассеянного склероза с другими, в том числе сосудистыми многоочаговыми поражениями ЦНС, должна основываться на комплексном анализе клинической картины, данных МРТ и других параклинических исследований, тщательно собранном анамнезе и динамическом наблюдении пациента. Зачастую для верификации диагноза приходится проводить повторные обследования, привлекать врачей смежных специальностей. Необходимо отметить возможность наличия у одного пациента и очагов, типичных для рассеянного склероза, и «сосудистых» очагов, что отражает параллельно текущие процессы и характерно для лиц пожилого возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. Клиническое руководство. М.: Реал Тайм, 2011. C. 262-278.
2. Исакова Е.В., Якушина Т.И., Гилинская Н.Ю. Применение импульсного магнитного поля в терапии больных хроническими цереброваскулярными заболеваниями // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2007. С. 363.
3. Колчу И.Г., Дьячкова Е.Ю., Исакова Е.В., Котов С.В., Верещагина Е.В. Церебральный инсульт и артериальная гипертензия. Особенности клинического течения // Альманах клинической медицины. 2011. № 24. С. 50-52.
4. Котов С.В., Исакова Е.В. Клинико-экономический анализ ведения больных инсультом в стационарах Московской области // Неврологический журнал. 2008. Т. 13. № 4. С. 51-53
5. Котов С.В., Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю. Рассеянный склероз в Московской области // Материалы XVIII всероссийской конференции «Нейроиммуноло-гия. Рассеянный склероз». СПб, т. IX, № 3-4, 27-30 сентября 2011. С. 91.
6. Котов С.В., Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю. Течение рассеянного склероза у пациентов, получающих модифицирующую терапию // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием, Нижний Новгород, июнь 2012. С. 260-261.
7. Котов С.В., Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю. Клинико-эпидемиологические аспекты рассеянного склероза в Московской области // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, Медиа сфера, Москва, 3.2012, т. 112. С. 60-62.
8. Матвеева Т.В., Ибатуллин М.М., Хазимова И.Ф. Кли-нико-визуализационные особенности дифференциальной диагностики рассеянного склероза. М.: Триада-Х, 2013. 384 с.
9. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз // Руководство для врачей, 2-е издание. 2010. С. 22-23, 233-237.
10. Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю. Трудности дифференциального диагноза рассеянного склероза // Сб.трудов Московской областной ассоциации неврологов, Москва, 2008. С. 81-83.
Поступила 25.02.2015
