CC BY
74Дифференциальная диагностика поражения
внутригрудных лимфатических узлов при лимфомах
Сташук Г.А., Дуброва С.Э., Адель Салем Али Нуман
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Differential diagnosis of intrathoracic lymph
node lesions in lymphomas Stashuk G.A., Dubrova S.E., Adel Salem Ali Numan
M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical Institute
Лимфомы органов грудной полости наиболее часто поражают лимфатические узлы средостения и корней легких. Сложность диагностики обусловлена избирательностью поражения различных групп лимфатических узлов, что на ранних стадиях процесса может сопровождаться отсутствием изменений на рентгенограммах, а на развернутых стадиях заболевания - распространенным характером поражения и полиморфизмом его проявлений.
Материал и методы: исследовано 233 пациента с поражением внутригрудных лимфатических узлов за период с 2003 по 2008 гг. Первичным методом исследования являлась стандартная рентгенография. В последующем выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), которая при необходимости дополнялась болюстным контрастированием и в ряде случаев магнитно-резонансной томографией (МРТ).
Результаты: в 154 случаях поражение лимфоузлов было обусловлено лимфомой, среди которых у 74 больных был лимфогранулематоз (ЛГМ), у 59 - злокачественная неходж-скинская лимфома (ЗНЛ), у 21 - хронический лимфолейкоз. 79 больных имели сходную рентгенологическую картину, потребовавшую проведения дифференциальной диагностики с лимфомами (29 - центральный рак, 16 - саркоидоз, 12 -метастатическое поражение, 10 - пневмокониоз, 7 - туберкулез, 2 - болезнь Кастлмана, 1 - лимфангиолейоматоз).
Выводы: использование современных лучевых технологий, в первую очередь, МСКТ обеспечивает максимально точную дифференциальную диагностику поражения внутри-грудных лимфатических узлов при лимфоме, что является основой своевременного лечения.
Введение
Поражение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) довольно часто встречается в клинической практике [6, 8, 11], что связано с полиорганной барьерной функцией их при различных поражениях органов грудной полости или системных заболеваниях.
Такая полиморфность в первую очередь требует четкого представления о характере поражения внутригрудных лимфатических узлов и проведения воз-
Thoracic lymphomas most commonly afflict the lymph nodes of the mediastinum and lung roots. A diagnostic difficulty is due to selectivity of the lesion in different groups of lymph nodes, which may be accompanied by no X-ray changes in the early stages of the process and by a disseminated lesion and polymorphism of its manifestations in the extensive stages of the disease.
Subjects and methods: Two hundred and thirty-three patients with intrathoracic lymph node lesion were examined in 2003 to 2008. Conventional X-ray was a primary study. Later on multispiral computed tomography (MSCT) was performed, which was, if needed, supplemented by bolus contrast media injection and, in some cases, by magnetic resonance imaging.
Results: Lymph nodes were involved by lymphoma in 154 patients, among which lymphogranulomatosis was in 74 cases, malignant non-Hodgkin's lymphoma in 59, and chronic lymp-holeukemia in 21. Seventy-nine patients had a similar X-ray pattern that required a differential diagnosis with lymphomas (central cancer in 29 cases, sarcoidosis in 16, metastatic lesion in 12, pneumoconiosis in 10, tuberculosis in 7, Castleman's disease in 2, and lymphangioleiomatosis in 1.
Conclusion: the application of state-of-the-art radio technologies, primary MSCT, provides the maximal accurate differential diagnosis of intrathoracic lymph node lesion in lymphoma, which is the basis of timely treatment.
ЗНЛ встречаются в 4 раза чаще, чем ЛГМ, составляют около 2% от всех злокачественных опухолей человека [4, 12]. Поражение внутригрудных лимфатических узлов встречается примерно
Ключевые слова: внутригрудные лимфатические узлы, дифференциальная диагностика, лимфома
Index terms: intrathoracic
lymph nodes, differential diagnosis,
lymphoma
можно наиболее точной дифференциальной диагностики.
Среди различной патологии, сопровождающейся поражением ВГЛУ до 30% связано с лимфомами [2, 10], что обусловливает значимость своевременной дифференциальной диагностики этого достаточно распространенного заболевания.
Лимфопролиферативные заболевания в 17-46% случаев протекают с вовлечением в опухолевый процесс внутригрудных лимфатических узлов [3, 5, 9].
с одинаковой частотой как при ходжкинской, так и неходжкин-ской лимфоме [1, 7, 13, 14].
Сложность диагностики поражения различных групп ВГЛУ на ранних стадиях процесса связана с отсутствием изменений на рентгенограммах, а на развернутых стадиях заболевания - распространенным характером поражения и полиморфизмом его проявлений.
Внутригрудная лимфадено-патия сопровождает и другие многие патологические процессы: доброкачественные лимфо-генные, такие, как болезнь Кастлмана, опухолевые и неопухолевые (туберкулез, саркоидоз, пневмокониозы) поражения лимфатических узлов.
Дифференциальная диагностика этих заболеваний очень сложная, а ее своевременное проведение ускоряет начало соответствующей специфической терапии.
Материал и методы
Исследовано 233 больных с подозрением на поражение вну-тригрудных лимфатических узлов, находившихся на лечении в клиниках МОНИКИ имени М.Ф.Владимирского с 2003 по 2008 годы включительно. В 154 случаях Лимфаденопатия была обусловлена лимфомой (74 - лимфогранулематоз, 59 -
злокачественные неходжскин-ские лимфомы, 21 - хронический лимфолейкоз). 79 больных имели сходную рентгенологическую картину, потребовавшую дифференциальной диагностики с лимфомами (29 - центральный рак, 16 — саркоидоз, 12 - метастатическое поражение, 10 - пне-вмокониоз, 7 - туберкулез, 2 -болезнь Кастлмана, 1 - лимфан-гиолейоматоз).
У 203 больных проведена морфологическая верификация полученных результатов исследования.
Исследование этой категории больных проводилось по стандартной методике, включавшей в себя скрининговое исследование в виде классической рентгенографии, с последующим выполнением МСКТ с болюсным контрастированием, у 10 больных - дополненным магнитно-резонансной томографией.
Рентгенологические исследования грудной клетки проводились на аппарате Philipps Duo Diagnost в двух проекциях.
Компьютерная томография была выполнена на мультиспи-ральных рентгеновских компьютерных томографах «Somatom Emotion 16», фирмы Siemens AG, Medical Solution и «Brilliance 16 slice», фирмы Philips Medical Systems.
Протокол МСКТ исследования ВГЛУ включал стандартное бесконтрастное исследование в условиях задержки дыхания на вдохе, с последующим применением мультипланарных и 3Э-ре-конструкций. 206 пациентам было выполнено болюсное внутривенное контрастное усиление.
Магнитно-резонансная томография была произведена на аппарате «Intera Achieva» фирмы Philips Medical Systems, с силой магнитного поля 3 Тесла.
Результаты и обсуждение
При лимфогрануломатозе (у 74 пациентов) были поражены лимфоузлы переднего средостения (рис. 1), с вовлечением лимфоузлов перитрахеобронхиаль-ной группы и корней легких. У всех больных преобладала множественность поражения лимфоузлов в группах их локализации. У 45 человек отмечена склонность лимфатических узлов к слиянию, с формированием пакетов и конглометаров и только у 29 - имелось их изолированное поражение. Структура лимфатических узлов была однородная, очертания нечеткие. При ЛГМ пораженные лимфатические узлы оттесняли соседние анатомические структуры без вовлечения их в процесс.
^Нг I ^^Н
- г а
Рис. 1. КТ. Поражение лимфатических узлов при лимфогрануломатозе: а — поражение лимфатическоих узлов переднего средостения; б — тот же больной, реконструкция во фронтальной плоскости.
Рис. 2. КТ. Поражение лимфатических узлов при злокачественной лимфоме: а — поражение преаортальных и па-ратрахеальных лимфатических узлов; б — поражение лимфатических узлов заднего средостения и корня левого легкого.
ЛГМ начинался с преимущественного поражения периферических и внутригрудных лимфатических узлов, с последующим вовлечением в процесс лимфатических узлов других анатомических областей и паренхиматозных органов.
Злокачественная неходжкин-ская лимфома (ЗНЛ) начиналась с увеличения лимфоузлов живота и лишь на следующей стадии опухолевого процесса поражались лимфоузлы грудной полости.
Для ЗНЛ было характерным поражение различных групп лимфатические узлов во всех отделах средостения (рис. 2). Преобладало увеличение лимфатических узлов преаортальной и паратрахеальной локализации (29 пациента), преваскулярной и буфуркационной групп (18), заднего средостения (12). Увеличенные лимфатические узлы имели вид опухолевых конгломератов без четких контуров, неоднородной структуры, с наличием участков некроза. Во всех случаях процесс распространялся и прорастал соседние анатомические структуры.
При хроническом лимфолей-козе (ХЛЛ) (21 больной) отмече-
сторонним, в отличие от наиболее типичного одностороннего поражения при лимфомах. Лимфатические узлы во всех группах их локализации были умеренно увеличены (средний размер 1520 мм), билатеральными, множественными, с четкими контурами, однородной структуры, не имели тенденции к слиянию, не образовывали конгломераты. Наибольшее количество лимфатических узлов отмечалось в верхней и нижней паратрахе-альной, парааортальной и брон-хопульмональной группах, а наиболее крупные из лимфатических узлов локализовались в бифуркационной и параэзофа-геальной группах (рис. 5). Симптомов сдавления соседних анатомических структур и органов, в первую очередь бронхов, даже при выраженной лимфаденопа-тии корней - отсутствовали. Изолированное увеличение ЛУ средостения без признаков ЛАП корней легких ставило диагноз саркоидоза под сомнение. Сочетание внутригрудной лимфаде-нопатии с характерными мелкоочаговыми и интерстициаль-ными изменениями в легочной ткани позволяло достоверно
но увеличение периферических ЛУ всех групп, в первую очередь на шее и в подмышечных впадинах. В последующем в процесс вовлекались лимфатические узлы средостения, брюшной полости и паховой области. У этой категории больныхлимфаденопа-тия имела различную степень выраженности - от небольших размеров (ЛУ от 10 мм в диаметре) до возникновения крупных конгломератов (рис. 3).
В 29 случаях одностороннее увеличение лимфатических узлов средостения и бронхо-пульмональной группы было обусловлено центральным раком легкого (рис. 4). Характерным для этой группы больных являлось не только поражение лимфоузлов средостения и корня легкого, но и признаки основного заболевания, с наличием опухолевого узла в корне, резким сужением или полной окклюзией долевого бронха, ателектазом соответствующей доли легкого.
При саркоидозе (16 пациентов) отмечалось увеличение лимфатических узлов средостения и корней легких. Увеличение лимфатических узлов в корнях легких было симметричным, дву-
Рис. 3. Хронический лимфолейкоз: а, б — обзорная и правая боковая рентгенограммы. Патологических изменений в легких и средостении не отмечено; в — КТ. Визуализация мелких лимфатических узлов верхнего и среднего отделов средостения.
Рис. 4. Центральный рак правого легкого: а, б — КТ, мяготканное окно. Одностороннее увеличение лимфатических узлов средостения и бронхопульмональной группы справа; в — КТ, легочное окно. Реконструкция во фронтальной плоскости.
Рис. 5. Саркоидоз: а — обзорная рентгенограмма. Расширение корней легких с полициклическими наружными контурами. Усиление легочного рисунка в прикорневой зоне; б, в — КТ. Мяготканное окно. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Контуры лимфоузлов ровные четкие, структура однородная.
Рис. 6. Метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов при раке легкого: а — томограмма правой половины грудной клет-ки;б — КТ, мягкотканное окно. Увеличение лимфатических узлов верхнего средостения с нечеткими контурами. Уплотнение клетчатки средостения; в — КТ, легочное окно. Экзобронхиальный опухолевый узел с метастатически измененными лимфатическими узлами вдоль стенки правого главного бронха, с резким сужением его просвета. Небольшой участок обызвествления в толще конгломерата.
высказаться в пользу саркоидоза. Определенные сложности возникли при проведении дифференциальный диагноз у 5 больных в поздней стадии течения саркоидоза, когда лимфатические узлы теряли четкость контуров и в них появлялись кальци-наты. В этих случаях решающее значение имели сформированные на этой стадии фиброзные изменения в органах грудной клетки, с нарушением архитектоники корней легких, легочной ткани, с наличием признаков «сотового легкого».
При саркоидозе рентгенологическая симптоматика зависела в основном от степени и характера вовлечения легочной паренхимы. Лимфоузлы при этом могли уменьшаться в размерах, что отличало это заболевание от лимфом, при которых поражение легочной ткани происходило в унисон с прогрессирующим увеличением ЛУ.
Метастатическое поражение корней легких и средостения (у 12 больных) было обусловлено внутригрудной (у 3) и вне-грудной (у 9) локализацией опухоли. Наличии внутригрудной первичной опухоли (рака легкого) значительно упрощало диагностику (рис. 6), в то время как диагностика при отсутствие сведений о первичной опухоли была крайне сложна. Наиболее типичным для метастатического процесса было поражение лимфатических узлов центрального средостения. Они имели вид изолированных округлых или
овальных образований, повышали плотность после внутривенного контрастного усиления. При медиастинальной форме рака легкого (1 наблюдение) имелась слабо выраженная внут-ригрудная лимфаденопатия, а основные изменения отмечались в клетчатке средостения, которая была диффузно уплотнена, со сдавлением крупных сосудов (рис. 7).
Косвенными признаками метастатического поражения являлось соответствие увеличенных ЛУ определенным лимфатичес-
Рис. 7. Медиастинальная форма рака легкого. КТ, мягкотканное окно. Клетчатка средостения диффуз-но уплотнена, крупные сосуды средостения сдавлены.
ким коллекторам и последовательное вовлечение их в патологический процесс в зависимости от локализации первичной опухоли, а также слияние отдельных узлов в конгломераты.
Лимфогенные метастазы наряду с поражением ЛУ характеризовались преобладанием ин-терстициальных изменений за счет равномерного утолщения междольковых перегородок без нарушения архитектоники легочной ткани в сочетании с пери-бронхиальными и периваскуляр-ными муфтами (рис. 8).
Изменения в легких носили двусторонний характер и были более выражены в базальных отделах. Одностороннее поражение, в том числе и в пределах одной доли легкого отмечалось при лимфогенном метастазировании рака легкого и молочной железы.
Внутригрудная лимфаденопа-тия у 10 больных была обусловлена пневмокониозом. Для этого вида патологии было характерно увеличение лимфатических узлов центрального средостения и корней легких, с типичным скорлупообразным отложением по их капсуле извести (у 7 пациентов), реже (у 3) - в виде крупных очагов. У всех больных внут-ригрудная лимфаденопатия сочеталась с наличием характерных очагово-интерстициальных изменений в легочной ткани (рис. 9). Однако, решающее значение в дифференциальной диагностике этой категории больных имели данные анамнеза и характеристика профмаршрута.
Туберкулез (7 наблюдений) встречался исключительно у лиц
Рис. 8. Лимфогенный карциноматоз: а — обзорная рентгенограмма. Усиление легочного рисунка в прикорневой зоне. Расширение корней легких с четкими полициклическими контурами; б — КТ, легочное окно. Усиление легочного рисунка в прикорневой зоне. Расширение диаметра сосудов; в — КТ, мягкотканное окно. Лимфаденопатия средостения. Увеличение лимфатических узлов паратрахеальной и пара-аортальной групп.
Рис. 9. Пневмокониоз: а — обзорная рентгенограмма. Диффузное усиление и деформация легочного рисунка. Корни легких умеренно расширены, уплотнены; б — КТ, легочное окно. Множественные мелкие очаги в верхних долях легких; в — КТ, мягкотканное окно. Увеличение лимфатических узлов корней легких. Кальцинаты в лимфатических узлах средостении.
молодого возраста. Инфильтра-тивный ТВЛУ (5 человек) характеризовался как увеличением ЛУ, так и развитием инфильтра-тивных изменений в прикорневых отделах легочной ткани. Опухолевидный ТВЛУ (2 наблюдения) сопровождался выраженным казеозным поражением ЛУ, имел склонность к осложненному течению (поражение бронхов, очаги бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеминации, плеврит).
Основным признаком ТВЛУ являлось увеличение лимфатических узлов бронхопульмональ-
ной группы в корне одного легкого и вышерасположенных лимфатических узлов средостения, которые выявлялись только при МСКТ (рис. 10). Увеличенные лимфатические узлы имели нечеткие очертания, тенденцию к слиянию в конгломераты, неоднородную структуру, с наличием зон некроза в центре. Важным диагностическим, но не патогномо-ничным признаком являлось накопление контрастного вещества по капсуле. Признаки гематогенной и лимфогенной диссемина-ции в легочной ткани, а также положительная динамика измене-
ний на фоне специфической терапии упрощала диагностику.
Болезнь Кастлмана (гиган-токлеточная или ангиофолли-кулярная гиперплазия ЛУ) (2 наблюдения) наблюдали у лиц молодого возраста (рис. 11). Изменения при этом заболевании были трудно отличимы от лимфо-мы и тимомы не только по данным лучевого исследования, но и гистологически. Пораженные паратрахеальные лимфатические узлы при лучевом исследовании имели вид крупного образования в средостении, с четкими контурами, однородной
Рис. 10. Туберкулез внутри-грудных лимфатических узлов: а — обзорная рентгенограмма. Расширение корня левого легкого с наружным волнистым контуром; б — КТ, мяготканное окно. Увеличение лимфатических узлов корня левого легкого и заднего средостения.
а
Рис. 11. КТ. Болезнь Кастлмана: а — объемное образование в среднем средостении справа, паратрахеальной локализации с четкими контурами; б — КТ-ангиография. Выраженное равномерное повышение плотности патологического образования.
Рис. 12. Рис. 12. Лимфангиолейоматоз: а — обзорная рентгенограмма; б — КТ, легочное окно. Реконструкция во фронтальной плоскости. Множественные кистовидные полости полиморфных размеров в легочной ткани с обеих сторон; в, г — КТ, мягкотканное окно. Увеличенные лимфатические узлы переднего и заднего средостения.
структуры. Признаки инвазии и компрессии окружающих анатомических структур отсутствовали. При внутривенном контрастном усилении на МСКТ отмечалось равномерное значительное повышение показателей плотности образования, что и позволило отличить его от других форм ЛАП.
В качестве редкого наблюдения у 1 больного выявлено поражение лимфатических узлов средостения при лимфангиолейома-тозе (рис. 12). Это заболевание неизвестной этиологии, поражающее исключительно женщин детородного возраста. При нем имелось увеличение не только лимфатических узлов среднего и заднего отделов средостения, а также и ретрокруральных, с переходом изменений и на забрю-шинные лимфатические узлы. Увеличенные лимфатические узлы имели вид образования лентовидной формы, пониженную плотность, четкие очертания, не реагировали на внутривенное контрастное усиление. Решающее значение в постановке диагноза имело выявление в легочной ткани с обеих сторон множественных тонкостенных кист различной формы и величины, ангиомиолипом в почках.
Заключение
Наиболее часто встречаются изменения лимфатических узлов при лимфомах, иные виды носят избирательный характер и по частоте уступают этой патологии.
Нами получены обобщающие семиотические МСКТ признаки поражения лимфатических узлов, позволяющие с достаточно высокой степенью достоверности думать о наличии у пациента того или иного процесса:
Характеристиками лимфо-пролиферативного процесса были: размеры медиастинальных ЛУ до 10-20 мм, нечеткость контуров, множественность поражения ЛУ в группах их локализации, частичное или полное слияние в конгломераты, затрудненная дифференциация с соседними структурами средостения.
При этом, если указанные изменения преобладают в основном
- Воронеж, 1997. - Вып. 2. -С. 78-80.
5. Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости - М.: Издательский дом Видар. - 2006.-С. 293-306.
6. Руководство по гематологии в 3 т. / Под ред. А.И. Воробьева. - Т.2. - М.: Ньюдиамед, 2003. - 280 с.
7. Кошечкина Н.А. Комплексная лучевая диагностика неходж-кинских лимфом (лимфосар-комы) у детей // Рос. онкол. журн. - 1998. - №2. -
C. 18-21.
8. Новик А.А. Эволюция представлений о злокачественных лимфомах и современные взгляды на их классификацию // Диагностика и лечение злокачественных лимфом. -СПб, 1997. - С. 7-17.
9. Павлов В.В., Гоманюк О.Н. Отдаленные результаты лечения больных лимфогрануло-матозом при 1-2 патоморфо-логической стадии заболевания // Мед. радиол. - 1990. -№ 9. - С. 45.
10.Диагностика и хирургическое лечение опухолей средостения / В.М. Тришин, О.В. Ор-жежковский, А.В. Решетов и др. // Вестн. хир. - 2001. -Т. 160, № 1. - С. 11-14.
11.Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003. - 371 с.
12. Castellino R.A. The non-Hodg-kin lymphomas: practical concepts for the diagnostic radiologist // Radiology. - 1991. -Vol. 178. - P. 315-321.
13. Radiographic and CT findings of pulmonary manifestation in Hodgkin's lymphoma / S. Die-derrich, T.M. Link, H. Zuhlsdorf,
D. Wormanns et al. // Eur. Radiology. - 2000. - Vol. 10. -№2.- P.139.
14.Filly R, Blank N, Castelline R.A. Radiographic distribution of intrathoracic disease in previously untreated patients with Hodgkin's and non-Hodgkin's lymphoma // Radiology. - 1976. -Vol. 120. - P. 277-281.
Поступила 07.10.2008
в ретростернальных ЛУ и задне-нижнего средостения - более вероятна ЗНЛ. Если преобладают изменения в ЛУ переднего средостения - вероятен ЛГМ. При вовлечение в процесс всех групп лимфатических узлов средостения дифференцировать природу лимфаденопатии крайне трудно.
При неопухолевых заболеваниях определялись: лимфатические узлы размером до 5-15 мм, контуры их четкие, множественность ЛУ бронхопульмональной, трахеобронхиальной и паратра-хеальной групп, хорошее отграничение лимфоузлов друг от друга и от соседних анатомических структур.
Таким образом, методически правильное проведение лучевого исследования, с использованием всех возможностей современной диагностической аппаратуры (в первую очередь МСКТ и КТАГ) и ориентация исследователя с учетом клинических данных, обеспечивает высокий уровень дифференциальной диагностики внутригрудной лимфаденопатии, что является основой своевременного направленного лечения у этой категории больных.
Литература
1. Аносов Н.А. Компьютерно-томографическая диагностика неходжкинских лимфом : Автореф. ... к.м.н. - СПб., 1996. - 26 с.
2. Гамова Е.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике злокачественных лимфом грудной клетки : Дис.... канд. мед. наук. - М., 2001. - 198 с.
3. Возможности комплексной лучевой диагностики поражения лимфатических узлов средостения при лимфомах / С.Г. Георгиади, Е.К. Колесникова, Ю.Б. Богдасаров и др. // Мед. радиол.- 1993. - № 7. -С. 13-16.
4. Дифференциальная лимфогранулематоза и лимфосарко-мы при поражениях средостения / Г.А. Гордина, Л.А. Махо-нова, А.В. Киселев, Н.А. Кошечкина // Новое в онкологии / Под ред. И.В. Поддубной.
