CC BY
54https://doi.Org/10.26442/26586630.2020.3.200300
Клинический случай
Дифференциальная диагностика между постинфекционным облитерирующим бронхиолитом и гиперсенситивным пневмонитом
Т.В. Спичаки, О.В. Кустова
ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия etv.spichak@mail.ru
Аннотация
Статья обращает внимание педиатров на две редкие формы бронхолегочной патологии у детей: постинфекционный облитерирующий бронхиолит и гиперсенситивный пневмонит, для которых типичны стойкие или появляющиеся в одних и тех же зонах легких крепитирующие или влажные мелкопузырчатые хрипы. Приведена характеристика каждой из указанных форм патологии, включая этиологию, особенности морфологических изменений легочной ткани, клинические и функциональные проявления заболевания, особенности лечения, течение и прогноз, а также принятые критерии диагностики. На конкретном клиническом примере показана сложность диагностики долевого варианта постинфекционного облитери-рующего бронхиолита, обусловленная непостоянством респираторных жалоб, и дифференциальной диагностики с гиперсенситивным пневмонитом, особенно у детей раннего возраста. Динамическое наблюдение за больным с выполнением комплекса необходимых методов исследования и контроля за динамикой процесса позволяет избежать ошибок диагностики и лечения системными стероидами при отсутствии признаков прогрес-сирования заболевания.
Ключевые слова: постинфекционный облитерирующий бронхиолит, гиперсенситивный пневмонит, дети.
Для цитирования: Спичак Т.В., Кустова О.В. Дифференциальная диагностика между постинфекционным облитерирующим бронхиолитом и гиперсенситивным пневмонитом. Педиатрия. Consilium Medicum. 2020; 3: 73-79. DOI: 10.26442/26586630.2020.3.200300
Clinical Case
Differential diagnosis between postinfectious bronchiolitis obliterans and hypersensitive pneumonitis
Tatiana V. Spichak^, Olga V. Kustova
National Medical Research Center for Children's Health, Moscow, Russia etv.spichak@mail.ru
Abstract
The article draws the attention of pediatricians to two rare forms of bronchopulmonary pathology in children: post-infectious obliterating bronchiolitis and hypersensitive pneumonitis, for which crepitant or moist small bubbling rales are typical persistent or appearing in the same areas of the lungs. The characteristics of each of these forms of pathology, including etiology, features of morphological changes in lung tissue, clinical and functional manifestations of the disease, treatment characteristics, course and prognosis, as well as accepted diagnostic criteria, are given. On a specific clinical example, the complexity of the diagnosis of the lobar variant of post-infectious obliterating bronchiolitis, due to the inconstancy of respiratory complaints, and differential diagnosis with hypersensitive pneumonitis, especially in young children, is shown. Dynamic monitoring of the patient with the implementation of a set of necessary research methods and monitoring the dynamics of the process allows avoiding errors in diagnosis and treatment with systemic steroids in the absence of signs of disease progression.
Key words: postinfectious obliterating bronchiolitis, hypersensitive pneumonitis, children.
For citation: Spichak T.V., Kustova O.V. Differential diagnosis between postinfectious bronchiolitis obliterans and hypersensitive pneumonitis. Pediatrics. Consilium Medicum. 2020; 3: 73-79. DOI: 10.26442/26586630.2020.3.200300
В практике педиатра сравнительно редко встречаются ситуации, когда у детей, имеющих респираторные проблемы, поводом для дифференциальной диагностики становятся не кашель, одышка или затрудненное дыхание, а такой признак, как стойкие или повторно появляющиеся локальные крепитирующие/влажные мелко пузырчатые хрипы. Это сразу меняет спектр заболеваний для дифференциальной диагностики. Прежде всего возникает необходимость исключить острую или повторную пневмонию, что несложно сделать с помощью рентгенологического или компьютерно-томографического (КТ) исследования легких.
Намного труднее даже для детских пульмонологов дифференцировать так называемый долевой вариант постинфекционного облитерирующего бронхиолита (ПОБ) и гиперсенситивный пневмонит (ГП), относящиеся к редким формам бронхолегочной патологии, для которых типичны стойкие или появляющиеся в од-
них и тех же зонах легких крепитирующие или влажные мелкопузырчатые хрипы.
Прежде чем перейти к конкретному клиническому случаю, который стал поводом для написания статьи, необходимо дать характеристику этих сравнительно редких для педиатрической практики заболеваний.
Облитерирующий бронхиолит считается педиатрической хронической обструктивной болезнью легких, которая развивается после тяжелого повреждения респираторного тракта, приводящего к сужению и/или полной облитерации мелких дыхательных путей [1].
Термин ПОБ отражает связь происходящих патологических изменений в бронхиолах с перенесенной респираторной инфекцией. Главными этиологическими факторами выступают тяжелые респираторные вирусные инфекции, среди которых основная роль принадлежит аденовирусной инфекции 3, 7, 11 и 21-го типа [1, 2-5]. Менее существенна роль других респираторных вирусов, включая респираторно-синцитиальный вирус [1, 5, 6].
Повреждение вирусами мембранозных и респираторных бронхиол с фиброзно-воспалительными изменениями вокруг них создает концентрическое сужение, деформацию или полную облитерацию просвета бронхиол с развитием констриктивных морфологических изменений. Именно они являются морфологической основой ПОБ и обусловливают необратимую обструкцию дыхательных путей [1, 5, 7-9].
Клинические и функциональные проявления заболевания в значительной степени зависят от объема поражения легочной ткани (распространенности облитерации бронхиол). Существуют 4 варианта заболевания: односторонний тотальный с облитерацией большинства бронхиол одного легкого (синдром Маклеода, Свайра-Джеймса), одно- и двусторонний очаговые -с облитерацией отдельных бронхиол в одном или обоих легких, и долевой, при котором признаки облитерации бронхиол не выходят за пределы доли легкого [7].
Наиболее легко узнаваем облитерирующий брон-хиолит, описанный у взрослых больных Маклеодом (1954 г.) и у детей - Свайром-Джеймсом (1953 г.), для которого характерны рентгенологические признаки односторонней легочной сверхпрозрачности с обеднением сосудистого рисунка и симптом «воздушной ловушки» [10, 11]. Самыми распространенными являются очаговые варианты, а наиболее редким - долевой, хотя нельзя исключить редкость его выявления с плохой диагностикой из-за менее выразительной клинической картины [7].
Современная диагностика ПОБ опирается на совокупность признаков, среди которых основными признаны следующие:
• в анамнезе - эпизод острой тяжелой респираторной инфекции нижних дыхательных путей (бронхиолит, пневмония) у ранее здорового ребенка с длительно (>4-8 нед) сохраняющимися респираторными симптомами, несмотря на использование бронходилата-торов и/или стероидов [1, 5, 7, 12];
• клинические признаки - сочетание обструкции дыхательных путей, обнаруживаемой при клиническом обследовании ребенка (одышка, шумное свистящее дыхание и малопродуктивный кашель) и/или с помощью методов функциональной диагностики, со стойкими влажными мелкопузырчатыми хрипами в легких, сохраняющимися в динамике наблюдения [5, 9]. Для подтверждения диагноза ПОБ не прибегают к
биопсии легких у детей не только из соображений гуманности, но и учитывая неравномерность легочных повреждений, снижающих достоверность этого исследования [1, 5, 13]. Признаки облитерации бронхиол определяются косвенно либо с помощью бронхографии по заполнению контрастным веществом бронхиального дерева на 2/3 их длины до уровня бронхиол, описанному Маклеодом как «дерево без листьев» [10], либо с помощью более современного метода лучевой диагностики - КТ высокого разрешения (ВРКТ) легких.
Наиболее характерными признаками ПОБ при ВРКТ-исследовании являются мозаичная перфузия и воздушная ловушка, выявляемая при выполнении исследования в 2 фазах (на вдохе и выдохе) у 92% детей [1, 5, 14]. Признак мозаичной перфузии считается высокочувствительным. В исследовании G. Fischer и со-авт. при анализе КТ легких 250 детей с ПОБ он выявлен в 88% случаев [15]. Типичные признаки облитерации бронхиол в виде мелких центрилобулярных разветвлений с утолщением на концах Y- или V-образной формы, описываемые как «дерево в почках», находят примерно в 10-20% случаев [1, 16]. У 1/3 больных возможны бронхоэктазы [1, 5, 7-9].
При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) у детей с ПОБ обычно выявляют стойкие об-
структивные вентиляционные нарушения, тяжесть которых зависит от объема поражения [1, 5, 7-9]. У части больных (27%) с односторонним очаговым и у всех детей с долевым поражением бронхиол вентиляционные нарушения отсутствуют [7]. У многих больных отсутствует функциональный ответ на бронхоспазмоли-тики. Даже в тех случаях, когда при пробе с бронхоли-тиком функциональные показатели частично улучшаются, не происходит их полная нормализация [5, 9].
Для больных с ПОБ не характерна гипоксемия. Легкую гипоксемию находят менее чем у половины детей даже при умеренных вентиляционных нарушениях [5, 7]. Выраженность обструктивных вентиляционных нарушений, как и гипоксемия, не нарастает в процессе наблюдения [2, 5, 7, 9].
Сложность диагностики долевого варианта ПОБ, который условно относится к наиболее редким проявлениям заболевания, обусловлена непостоянством респираторных жалоб. Как и при других вариантах ПОБ, у детей сохраняются рецидивы бронхиальной обструкции после перенесенного в раннем возрасте бронхиолита. Сухой кашель появляется, как правило, на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), одышка и гипоксемия отсутствуют. Главной особенностью этого варианта ПОБ являются локальные влажные мелкопузырчатые хрипы, которые упорно появляются в одном и том же участке легкого при заболевании ребенка ОРВИ, но отсутствуют в фазе ремиссии. Подобную картину часто ошибочно принимают за пневмонию и проводят необоснованную антибактериальную терапию, если больному не делают рентгенографию, при которой отсутствуют типичные инфильтративные изменения в легких.
При использовании лучевых методов диагностики (рентгенографии, КТ легких) у детей с долевым вариантом ПОБ обычно обращают внимание на ту или иную степень гиперинфляции легких, а локальному обеднению легочного рисунка, как правило, не придают особого значения.
Течение ПОБ в динамике заболевания характеризуется уменьшением частоты обострений и их тяжести, стабильностью функциональных нарушений. Отсутствие прогрессирования болезни позволяет отказаться от лечения детей системными глюкокортикостерои-дами (ГКС) в периоде обострения [1, 5, 9]*.
При обострении ПОБ используют ингаляционные ГКС в качестве местных противовоспалительных средств, ингаляционные бронхолитики, если на них есть ответ, у детей с бронхоэктазами и признаками бактериального воспаления - антибиотики, а также физические методы (дыхательная гимнастика, постураль-ный дренаж и массаж грудной клетки) [1, 9].
Необычность описанных физикальных изменений в легких при ПОБ, особенно при долевом его варианте, при внимательном отношении к больному становится поводом для сложной дифференциальной диагностики с исключением бронхиальной астмы, гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни, аспирации инородного тела, трахеобронхомаляции и других врожденных пороков развития бронхов и легких и многих других причин, включая ГП, который в контексте приведенного в статье клинического наблюдения заслуживает отдельного внимания.
ГП (экзогенный аллергический альвеолит) относится к редким иммунологически опосредованным легочным заболеваниям, связанным с повторным вдыханием органической пыли и сенсибилизацией к ней [16].
ГП встречается у работников ферм, элеваторов, работников мукомольной промышленности, по переработке хлопка, сахарного тростника и другой сельскохозяйственной продукции. У детей ГП диагностируют
"Системные ГКС назначают лишь в остром периоде тяжелого вирусного бронхиолита при угрозе формирования облитерирующего бронхиолита, хотя убедительные данные, подтверждающие их эффективность, отсутствуют.
намного реже, чем у взрослых, и, как правило, при контакте с пометом и пером птиц (любители волнистых попугайчиков, голубей, домашней птицы) [17, 18].
Причиной развития ГП являются бактерии Saccharo-polyspora rectivilgura, термофильные актиномицеты, грибки рода Aspergillus spp., Penicillium spp. и Candida spp., белки животного и растительного происхождения, выступающие в роли антигенов, при повторном вдыхании которых запускаются иммунные реакции гиперчувствительности 3 и 4-го типа. При взаимодействии ингалируемого антигена с преципи-тирующими иммуноглобулин (1§^-антителами образуются иммунные комплексы [19].
Важно заметить, что аллергическая настроенность организма ребенка не является предрасполагающим фактором развития ГП [17, 18].
Патологические изменения легочной ткани, которые находят в альвеолах, терминальных бронхиолах и ин-терстиции при ГП, позволяют понять клинико-функ-циональные особенности заболевания и сходство ГП с ПОБ у детей.
ГП может иметь острое или замедленное начало болезни. В соответствии с этим выделяют острую, подо-струю и хроническую формы ГП [17, 19].
Как при остром, так и при постепенном развитии ГП при морфологических исследованиях легочной ткани находят признаки бронхиолита, диффузные интерсти-циальные воспалительные инфильтраты, плохо очерченные неказеозные гранулемы, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток и эпителиоидных гистиоцитов с гигантскими клетками или без них. Грану-лематозное воспаление вокруг бронхиол формирует облитерирующий бронхиолит или облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. При хронической форме ГП преобладают лимфоцитарный ин-терстициальный пневмонит, гранулемы и фиброз [19].
Клинически острая форма ГП проявляется лихорадкой, ознобом, недомоганием, мышечной и головной болью и напоминает грипп. Респираторные симптомы в остром периоде нередко отсутствуют. Сухой кашель, одышка, снижение массы тела ребенка могут появиться позже без явной связи с острым эпизодом. Через несколько дней или недель после прекращения контакта с причинным антигеном возможно спонтанное улучшение. Однако при повторной экспозиции антигена респираторные жалобы возобновляются, в нижних отделах легких выслушиваются своеобразные крепити-рующие хрипы на высоте вдоха, появляются признаки гипоксемии, иногда с развитием цианоза.
При повторном умеренном воздействии ингаляционных антигенов развивается подострая форма ГП, при которой одышка, сухой кашель и повышенная утомляемость либо отсутствуют, либо выражены незначительно. Основным симптомом заболевания становятся локальные крепитирующие хрипы в легких, которые часто ошибочно принимают за пневмонию. Сначала хрипы локализуются в нижних отделах легких, но в последующем они могут мигрировать в другие участки легких.
При остром и подостром ГП изменения на рентгенограмме легких могут отсутствовать или быть представлены незначительным снижением прозрачности легочной ткани в базальных отделах.
Использование более чувствительной ВРКТ позволяет выявить нарушения в легочной ткани более чем в 90% случаев в виде пятнистого или диффузного двустороннего снижения прозрачности по типу «матового стекла», мелких плохо очерченных центрилобулярных узелков и «воздушной ловушки» в фазе выдоха [19].
При остром и подостром ГП ФВД может быть не изменена. В тех случаях, когда она нарушена, находят ре-стриктивные вентиляционные нарушения с уменьшением легочных объемов (жизненная емкость легких и общая емкость легких) и/или сниженную диффузионную способность легких. Возможно сочетание ре-
стриктивных вентиляционных нарушений с обструк-тивными.
При легких/умеренных проявлениях заболевания гипоксемия также может отсутствовать, но выявляется при физической нагрузке [17].
При необратимых повреждениях легочной ткани и развитии фиброза острая или подострая форма ГП переходит в хроническую.
Хроническая форма ГП, как и подострая, имеет постепенно нарастающую одышку, сухой кашель, снижение массы тела. У ряда больных (20-50%) при хронической гипоксемии формируется утолщение концевых фаланг пальцев. Прогрессирующий фиброз легочной ткани способствует нарастанию вентиляционных нарушений, гипоксемии и формированию легочного сердца.
Изменения на рентгенограмме легких при этой форме ГП более выразительны: отчетливо снижена прозрачность легочной ткани, усилен интерстициаль-ный рисунок. В отличие от острого и подострого ГП изменения присутствуют не только в базальных, но и в верхних отделах легких.
При ВРКТ легких отчетливы признаки фиброза, типичны центрилобулярные или диффузные изменения по типу «матового стекла», ретикулярные изменения. Нередки тракционные бронхо- и бронхиолоэктазы. В далеко зашедших случаях субплеврально и в средних отделах легких присутствуют признаки «сотового легкого» [17, 19].
При функциональных исследованиях типичны ре-стриктивные, иногда комбинированные, вентиляционные нарушения, сниженная диффузионная способность легких и гипоксемия [17].
Специфическим методом диагностики ГП является обнаружение преципитирующих IgG-антител к причинному для ГП антигену. Однако данный метод редко используют из-за недостаточной доступности стандартизированных тест-систем и их невысокой чувствительности. При выполнении исследования возможны ложноотрицательные результаты. Кроме того, преци-питирующие IgG-антитела нередко находят у здоровых лиц, имевших контакт с антигеном [17].
Более чувствительным диагностическим методом при ГП считается исследование жидкости бронхоальвеоляр-ного лаважа. Для подострой и хронической формы заболевания характерен лимфоцитоз не менее 20-30% (обычно >50%). Лимфоциты представлены в основном Т-клетками, преобладают СБ8. Соотношение СБ4/СБ8, в норме равное 1,8, снижается менее 1 [16, 17, 19].
Как видно, диагностировать ГП у детей непросто, особенно в остром периоде заболевания. Основными предикторами болезни считаются: контакт с известными проблемными антигенами в анамнезе; положительные тесты на преципитирующие IgG-антитела к причинному антигену; повторные эпизоды респираторных симптомов; наличие трескучих («целлофановых») крепитирующих хрипов на вдохе; появление респираторных симптомов через 4-8 ч после контакта с причинным антигеном; снижение массы тела. Присутствие всех 6 выделенных предикторов заболевания повышает вероятность ГП до 98% [20].
Риск прогрессирования болезни в связи с нарастанием фиброза легочной ткани диктует необходимость особых подходов к лечению. Основным условием лечения ГП является прекращение контакта с причинным антигеном. Для больных с острой формой заболевания этого может быть достаточно для спонтанного излечения. У детей с тяжелой острой или прогрессирующей формой болезни используют стероиды в виде пульс-терапии метилпреднизолоном по 10-15 мг/кг/д в течение 3 последовательных дней с интервалом 1 мес или преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в день в 1-2 приема в течение 1-3 мес с последующим снижением дозы до поддерживающей (5 мг в день 2-3 раза в неделю) в течение 2-3 мес [16, 17, 19, 21]. Длительность ГКС-тера-
пии определяется сроками достижения положительной клинико-функциональной динамики заболевания: исчезновением хрипов, изменений на КТ легких, вентиляционных нарушений, гипоксемии и нарушений диффузионной способности легких. Однако ГКС-тера-пия острой формы ГП, ускоряя улучшение легочной функции и диффузионной способности легких, не дает гарантий благоприятного исхода болезни в отдаленные сроки [17, 21].
Клинический случай
Мальчик, 4,5 года (дата рождения 1305.2015), находится под наблюдением пульмонолога в течение года (с 3,5 года). Впервые направлен на консультацию аллергологом с подозрением на левостороннюю нижнедолевую пневмонию.
В анамнезе: ребенок из семьи с неотягощенной, в том числе по аллергическим заболеваниям, наследственностью, от молодых здоровых родителей. От 1-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания. Роды в срок путем кесарева сечения из-за слабости родовой деятельности. С 2 нед на искусственном вскармливании. Кожных высыпаний не имел. Привит по возрасту, в том числе - против пневмококка (Превенар 13). Проба Манту в 1 год - папула 8 мм, в 2 года - 10 мм, в 3 года - 7 мм. На первом году однократно - острое респираторное заболевание, с 1,5 года повторные об-структивные бронхиты на фоне ОРВИ с усилением кашля при ингаляциях беродуала через небулайзер.
Анамнез болезни: в возрасте 2 лет 10 мес остро заболел с подъемом температуры до 39°С, сухим спастическим кашлем. Доставлен скорой помощью в стационар с подозрением на пневмонию (хрипы?), не подтвержденную рентгенологически. Амбулаторно получал азитромицин, ингаляции с бронхолитиками. Через 2 нед сухой кашель усилился. Направлен к аллергологу. По данным аллергообследования (общий ^Е 21,8 кЕд/л при норме <40,0 кЕд/л, отрицательные ска-рификационные пробы с небактериальными аллергенами) исключена аллергическая природа кашля, а также его связь с микоплазменной, хламидийной, коклюшной (паракоклюшной) инфекциями (специфические антитела не обнаружены). Провели водно-сифонную пробу, выявившую незначительный гастроэзофа-геальный рефлюкс без эзофагита. Провели курс анти-рефлюксной терапии (тримедат, нексиум) без особого эффекта. Назначили курсовое лечение монтелукастом, получал небулайзерный будесонид (пульмикорт). По поводу аденоидита провели месячный курс момета-зона (назонекс) эндоназально. Рецидивы сухого кашля продолжались. Через 2 мес во время пребывания ребенка у моря (Сочи) отмечен «светлый» промежуток без кашля, не связанный с проводимыми терапевтическими мероприятиями, сохранявшийся около 2 мес. После возвращения домой (сентябрь) сухой кашель возобновился. Повторно обследовали на атипичные инфекции и коклюш с теми же отрицательными результатами. По поводу предполагаемого кашлевого варианта неатопической бронхиальной астмы назначили будесонид (пульмикорт или буденит) в дозе 500 мкг 2 раза в день через небулайзер. Со слов родителей, кашель после ингаляций усиливался.
При сборе анамнеза пульмонолог установил контакт ребенка с домашней птицей. Мальчик часто навещает бабушку, проживающую в сельской местности, и заходит в курятник. Во время пребывания у бабушки кашель усиливается. Накануне очередного ухудшения состояния, связанного с усилением сухого кашля без подъема температуры, ребенок находился у бабушки. При обращении к аллергологу сухой кашель не сопровождался признаками бронхиальной обструкции, но в левой подлопаточной области выслушивались крепитирующие хрипы. В этой связи срочно направлен к пульмонологу.
При осмотре пульмонолога - состояние средней тяжести, сухой навязчивый кашель, температура нор-
Рис. 1. ВРКТ легких мальчика 3,5 года (1-е исследование).
Видны неравномерная пневматизация легочной ткани с многочисленными участками повышенной воздушности с обеих сторон, утолщение стенок бронхов без деформации их просвета, наиболее выраженное в нижней доле левого легкого, умеренное увеличение лимфатических узлов бронхопульмональных групп, больше слева.
Fig. 1. High-resolution CT (HRCT) of the lungs of a 3.5-year-old boy (1st study). Uneven pneumatization of lung tissue with numerous areas of increased airiness on both sides is visible, thickening of the walls of the bronchi without deformation of their lumen, most pronounced in the lower lobe of the left lung, moderate enlargement of the lymph nodes of the bronchopulmonary groups, more on the left.
мальная. Одышки в покое (частота дыхания - 22 в минуту), затрудненного выдоха нет. Незначительный насморк. Зев чист, не гиперемирован. Перкуторный звук легочный. В нижних отделах легких, больше слева, нежные крепитирующие хрипы. Гипоксемия ^а02 -95%). Общий анализ крови (ОАК) в день обращения -без признаков бактериального воспаления: лейкоциты - 9,9*109/л, палочкоядерные - 1%, сегментоядер-ные - 57%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 32%, моноциты - 7%, скорость оседания лейкоцитов (СОЭ) -23 мм/ч. На рентгенограмме легких в день осмотра очаговых, инфильтративных изменений нет, что позволило исключить пневмонию.
С учетом данных анамнеза и клинического осмотра возникли подозрения на ГП. При дополнительном обследовании: показатели гуморального иммунитета (^М, 1§А, IgG) - в пределах возрастной нормы, общий ^Е - 44 кЕд/л (норма), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - 141 мВ (при норме до 352 мВ). По данным КТ легких: неравномерная пневматизация легочной ткани с многочисленными участками повышенной воздушности с обеих сторон, утолщение стенок бронхов без деформации их просвета, наиболее выраженное в нижней доле левого легкого, умеренное увеличение лимфатических узлов бронхопульмональ-ных групп, больше слева. КТ: признаки обструктивного бронхита (рис. 1).
При повторной консультации через неделю признаков гипоксемии не имел ^р02 - 96-97%), крепитирующие хрипы перестали выслушиваться, уменьшился кашель. С подозрением на ГП, острая (подострая?) форма, взяли под наблюдение с контролем сатурации кислорода и повторной КТ легких через 3 мес. Системные стероиды не назначали. Контакт с домашней птицей прекращен.
Через 3 мес отметили очередное ухудшение в состоянии ребенка. На фоне подъема температуры и появления катаральных явлений возобновился сухой спастический кашель, нарушающий сон ребенка, в нижних отделах левого легкого вновь стали выслушиваться крепитирующие хрипы. Выполнена КТ легких, на которой по сравнению с предыдущим исследованием 3 мес назад сохранялись признаки бронхиальной обструкции, отмечена отрицательная динамика за счет усиле-
Рис. 2. ВРКТ легких мальчика 3 лет 9 мес (2-е исследование).
Сохраняются признаки бронхиальной обструкции. Отмечена отрицательная динамика: усиление мозаичной неравномерности вентиляции легочной ткани, преимущественно в нижних отделах легких, больше слева. Видны диффузные муфтообразные утолщения стенок бронхов с преобладанием в базальных сегментах легких, увеличение бронхопульмональных лимфоузлов. Fig. 2. HRCT of the lungs of a boy 3 years old 9 months old (2nd study). Signs of bronchial obstruction persist. Negative dynamics was noted: increased mosaic irregularity of ventilation of the lung tissue, mainly in the lower parts of the lungs, more on the left. Diffuse muff-like thickening of the walls of the bronchi with a predominance in the basal segments of the lungs, an increase in bronchopulmonary lymph nodes are visible.
Рис. 3. ВРКТ легких мальчика 4 года 5 мес (3-е исследование).
По сравнению с предыдущими исследованиями уменьшилась мозаичная пневматизация легочной ткани. Сохраняется минимальный плотностный градиент на уровне переднего сегмента верхней и заднего сегмента нижней доли левого легкого. В этих зонах стенки бронхов утолщены, в просвете бронхиол скопление секрета.
Fig. 3. HRCT of the lungs of a boy 4 years 5 months old (3rd study).
Compared to previous studies, mosaic pneumatization of the lung tissue decreased. The minimum density gradient is maintained at the level of the anterior segment of the upper and posterior segment of the lower lobe of the left lung. In these zones, the walls of the bronchi are thickened, in the lumen of the bronchioles there is an accumulation of secretions.
ния мозаичной неравномерности вентиляции легочной ткани, преимущественно в нижних отделах легких, больше слева, диффузного муфтообразного утолщения стенок бронхов (центральных и периферических) с преобладанием в базальных сегментах легких, увеличения бронхопульмональных лимфоузлов (рис. 2). В ОАК признаки бактериального воспаления отсутствовали, снизилась сатурация кислорода ^а02 -93-96%). Для проведения диагностической трахео-бронхоскопии с исследованием цитоза лаважной жидкости госпитализировали в пульмонологическое отделение №1 ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» Департамента здравоохранения г. Москвы. Во время пребывания в
стационаре не кашлял, не имел признаков акроциа-ноза, хрипы в легких не выслушивались. В ОАК признаки бактериального воспаления отсутствовали (лейкоциты - 5,81х109/л, СОЭ - 10 мм/ч), отмечен относительный лимфоцитоз (62%). Биохимический анализ крови - без особенностей. С-реактивный белок -0,0013 г/л (норма), иммунограмма и общий ^Е -28,3 МЕ/мл (в пределах нормы).
По техническим причинам трахеобронхоскопия выполнена через неделю при стихании респираторных симптомов. В просвете бронхов выявили небольшое количество мутной слизи. В секрете бронхов: альвеолярные макрофаги - 5-10 в поле зрения, эритроциты, эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена не обнаружены. В посеве секрета бронхов присутствовала смешанная флора в умеренном количестве, грибы не обнаружены. Получал азит-ромицин (5 дней), буденит по 500 мкг 2 раза в день, ипратропия бромид по 10 капель 2 раза. Выписан без кашля, одышки и хрипов в легких, с нормальной сатурацией кислорода ^а02 - 98%). Через 1 мес после обострения: ЦИК - 121 опт. плотн. (в норме 50-200 опт. плотн.), специфические ^Е-антитела к перу курицы, перьям волнистого попугайчика и смеси перьев птиц не обнаружены (1шшипоСАР). При осмотре пульмонолога: одышки, акроцианоза нет, кашель сухой редкий, по задней поверхности левого легкого слегка удлинен выдох, единичные свистящие сухие хрипы. Крепитирующих хрипов, гипоксемии нет ^а02 -97-98%). В последующие 5 мес к пульмонологу не обращался, трижды выезжал на отдых (Геленджик, Тунис, Турция). Во время поездок переносил ОРВИ с усилением кашля, но без хрипов в легких. Через 8 мес после предыдущей выполнена 3-я контрольная КТ легких. Отмечена положительная динамика, уменьшилась мозаичная пневматизация легочной ткани, но сохранялся минимальный плотностный градиент на уровне переднего сегмента верхней доли и заднего сегмента нижней доли левого легкого, где прослеживались утолщение стенок бронхов и скопление секрета в просвете бронхиол (рис. 3). С этими данными обратился к пульмонологу. В момент обращения температура нормальная, незначительные катаральные явления, редкий малопродуктивный кашель, одышки и затрудненного дыхания нет. В левой подлопаточной области вновь стали выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы. В ОАК без явных признаков бактериального воспаления: лейкоциты - 9*109/л, палоч-коядерные - 1, сегментоядерные - 34, эозинофилы -7, моноциты - 7, лимфоциты - 51, СОЭ - 13 мм/ч, С-реактивный белок - 0,20 мг/дл (п<0,50).
В связи с отсутствием данных, подтверждающих ГП, с подозрением на ПОБ с преимущественным поражением базальных сегментов левого легкого (долевой вариант) направлен в НМИЦ здоровья детей для проведения повторной трахеобронхоскопии.
Во время госпитализации состояние ребенка удовлетворительное. Не кашляет, одышки (частота дыхания -24 в минуту), хрипов в легких нет. По данным флоумет-рии показатели ФВД в норме. Проба с Вентолином отрицательная. При трахеобронхоскопии выявлен диффузный двусторонний катаральный эндобронхит (больше слева) 1-2-й степени активности. При микроскопии лаважной жидкости - большое количество альвеолярных макрофагов, часть - с признаками деструкции, единичные нейтрофилы, скопления ярко окрашенных базофильных клеток разной величины, небольшое количество клеток цилиндрического эпителия с хорошо видимыми ресничками, единичные клетки плоского эпителия. Посев секрета бронхов на флору и грибы - роста нет.
Данные проведенных исследований и динамического наблюдения за ребенком позволили диагностировать ПОБ с преимущественным поражением нижней доли левого легкого (долевой вариант).
Обсуждение
Данный клинический случай сложен для диагностики и заслуживает обсуждения.
Как правило, дети с рецидивирующим спастическим кашлем не остаются без внимания аллерголога. В данном случае больной обследован аллергологом по всем правилам. Исключена связь рецидивирующего спастического кашля не только с аллергией, но и с наиболее типичными инфекционными (микоплазменная инфекция, коклюш, паракоклюш) и неинфекционными (гастроэзофагеальный рефлюкс) причинами, патологией носоглотки (лечение аденоидита). Обычно подобные больные при исключении указанных причин продолжают длительно наблюдаться по поводу кашле-вого варианта неатопической бронхиальной астмы и получать противоастматическое лечение, которое, как и у данного ребенка, бывает малоэффективным.
Появление у больного помимо рецидивирующего спастического кашля локальных крепитирующих хрипов на фоне нормальной температуры, не связанных с пневмонией, стало поводом для дальнейшего углубленного обследования. Вполне естественно, что при установленном контакте ребенка с домашней птицей первая мысль была о ГП. Несмотря на быструю обратную динамику респираторных симптомов (прекращение кашля, исчезновение хрипов и нормализация сатурации кислорода), отсутствие изменений в иммуно-грамме и повышения ЦИК, отсутствие у ребенка других предикторов ГП, отмеченные при КТ легких изменения в виде неравномерной пневматизации легочной ткани (за счет многочисленных участков повышенной воздушности в обоих легких) и утолщение стенок бронхов без деформации их просвета (особенно в нижней доле левого легкого) не позволяли отказаться от первоначальной версии. Однако диагноз оставался сомнительным, и принято решение воздержаться от лечения системными ГКС.
В ходе дальнейшего наблюдения ребенок продолжал болеть острым респираторным заболеванием с усилением спастического кашля и периодическим появлением в одном и том же участке (базальные отделы левого легкого) летучих крепитирующих или мелкопузырчатых влажных хрипов. За время наблюдения выполнили 3 КТ легких: повторная через 4 мес во время обострения и контрольная еще через 8 мес. Безусловно, следует избегать частых лучевых исследований у детей, но в данном случае был неясен диагноз и оставался открытым вопрос о назначении стероидов в случае прогрессирования заболевания. При всех КТ-исследованиях легких отмечены основные и стабильные признаки: мозаичная неравномерность вентиляции легочной ткани, преимущественно в нижних отделах легких, больше слева, утолщение стенок бронхов и скопление секрета в просвете бронхиол в базальных сегментах левой нижней доли. Дважды выполненная трахеобронхоскопия (1-я во время обострения и повторная через 8 мес в относительно спокойном периоде) выявила двусторонний катаральный эндоброн-хит со скудным содержанием секрета, наиболее выраженный в нижней доле левого легкого. При исследовании секрета бронхов не обнаружен относительный лимфоцитоз, характерный для ГП. Достаточно стабильно сохранялась нормальная сатурация кислорода, и выполненная в 4,5 года ФВД не выявила вентиляционных нарушений.
Наблюдение за ребенком в течение года с учетом результатов всех выполненных исследований не подтвердило диагноз ГП, но заставило еще раз проанализировать все имеющиеся данные. Начиная с 1,5 года ребенок имел повторные эпизоды обструктивного бронхита (бронхиолит?). В возрасте 2 лет 10 мес на фоне ОРВИ впервые зафиксированы локальные хрипы, вызвавшие подозрение на пневмонию, рентгенологически не подтвержденную. В возрасте 3,5 года их выслушали повторно после ОРВИ при нормальной темпера-
туре, и далее они периодически появлялись в одной и той же зоне при ухудшении состояния ребенка. Вся эта картина не сопровождалась постоянной гипоксемией и нарушениями ФВД. Однако начиная с 1-го КТ-иссле-дования легких имелись признаки стойкой бронхиальной обструкции и признак мозаичности за счет участков повышенной воздушности, больше в базальных сегментах левой нижней доли.
Приведенные данные позволили диагностировать у ребенка ПОБ с преимущественным поражением левой нижней доли (долевой вариант).
Поскольку для ПОБ не характерно прогрессирова-ние изменений в легочной ткани, нет необходимости в лечении больных системными стероидами. Рекомендуется активная профилактика ОРВИ (вакцинация против гриппа) и бактериальных респираторных инфекций (антипневмококковая, антигемофильная вакцинация). Целесообразность в антибактериальной терапии в связи с появлением локальных крепитирующих или мелкопузырчатых влажных хрипов известной или иной локализации должна определяться с помощью маркеров бактериального воспаления (С-реактив-ный белок, прокальцитонин).
При всей очевидности различий этиопатогенеза, основных клинических и функциональных нарушений при ПОБ и ГП задача педиатра или детского пульмонолога намного усложняется, когда речь идет о детях раннего возраста, у которых нет возможности выполнить исследование ФВД, чтобы дифференцировать обструк-тивные и рестриктивные нарушения, сделать КТ легких в 2 фазах «вдох-выдох», и тем более когда приходится иметь дело с долевым вариантом ПОБ, имеющим непостоянные респираторные симптомы. В этих случаях особое значение приобретает динамическое наблюдение детского пульмонолога, которое позволяет избежать ошибочной диагностики и лечения системными стероидами, далеко не безобидного для детского организма.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Santamaría F, Montella S, Cazzato S. Bronchiolitis obliterans. In: ERS/handbook «Paediatric Respiratory Medicine». Ed. Eber E, Midulla F. 2013; European Respiratory Society; p. 570-6.
2. Castro-Rodriguez JA, Dasszenies C, Garcia M et al. Adenovirus pneumonia in infants and factors for developing bronchiolitis obliterans: a five-year follow-up. Pediatr Pulmonol 2006; 41: 947-53.
3. Murtagh P, Ciubergia V, Viale D et al. Lower respiratory infections by adenovirus in children. Clinical features and risk factors for bronchiolitis obliterans and mortality. Pediatr Pulmonol 2009; 44 (5): 450-6.
4. Callaway Z, Kim SH, Kim JV et al. Adenovirus adenovirus with serious pulmonary sequelae in Korean children. Clin Respir J 2011; 5 (2): 92-8. DOI: 10.1111/j.1752-699x.2010.00204.x
5. Champs NS, Lasmar LMBF, Camargos PAM et al. Postinfectious Bronchiolitis Obliterans in Children. J Pediatr (Rio J) 2011; 87 (3):1678-82.
6. Lobo AL, Guardiano M, Nunes T et al. Post-infectious bronchiolitis obliterans in children. Rev Port Pnemol 2007; 13: 495-509.
7. Спичак Т.В. Хронический бронхиолит с облитерацией у детей. Автореф. ... дис. д-ра мед. наук. М., 1996.
[Spichak T.V. Khronicheskii bronkhiolit s obliteratsiei u detei. Avtoref. ... dis. d-ra med nauk. Moscow, 1996 (in Russian).]
8. Бойцова Е.В. Хронический бронхиолит у детей. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2003.
[Boitsova E.V. Khronicheskii bronkhiolit u detei. Avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. Saint Petersburg, 2003. (in Russian).]
9. Спичак Т.В. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит у детей. М.: Научный мир, 2005.
[Spichak T.V. Post-infectious obliterating bronchiolitis in children. Moscow: Na-uchnyi mir, 2005 (in Russian).]
10. Makleod WM. Abnormal Transradiancy of One Lung. Thorax 1954; 9: 147-53.
11. Swyer PR, James JCW. A case of unilateral pulmonary emphysema. Thorax 1953; 8: 133-6.
12. Jones MH, Pitresz PM, Stein RT. Post-infections bronchiolitis obliterans. Pediat Pul- 17. monol 2004; 26: 64-5.
13. Mauad T, Dolhnikoff M. Sao Paulo Bronchiolitis Obliterans Study Group. Histology
of childhood bronchiolitis obliterans. Pediatr Pulmonol 2002; 33: 466-74. 18.
14. Rossi SE, Franquet T, Volpacchio M. et al. Tree-in-Bud Pattern at Thin-Section CT of the Lungs: Radiologic-Patologic Overview. Radio Graphics 2005; 25: 789-801.
15. Fischer GB, Sarria ES, Mattiello R et al. Post Infectious Bronchiolitis Obliterans in Children. Paediatr Respir Rev 2010; 11: 233-9. 19.
16. Спичак Т.В. Экзогенный аллергический альвеолит. В кн.: Рациональная фармакотерапия детских заболеваний; под ред. А.А. Баранова, В.В. Володина,
Г.А. Самсыгиной. М.: Литтерра, 2007; с. 521-7. 20.
[Spichak T.V. Exogenous allergic alveolitis. In: Rational pharmacotherapy of childhood diseases; ed. A.A. Baranova, V.V. Volodin, GA. Samsygina. Moscow: Litterra, 21. 2007; p. 521-7 (in Russian).]
Capristo C, Campana G, Galdo F et al. Eosinofilic lung diseases and hypersensitivity pneumonitis. In: ERS/handbook Paediatric Respiratory Medicine. 1st ed. Ed. Eber E, Midulla F. 2013; European Respiratory Society; p. 610-8.
Таточенко В.К. Экзогенный аллергический альвеолит. В кн.: Болезни органов дыхания у детей. Практическое руководство. 2-е изд., испр. 2015; с. 304-9. [Tatochenko V.K. Exogenous allergic alveolitis. In: Respiratory diseases in children. Practical guidance. 2nd ed., revised. 2015; p. 304-9 (in Russian).] Hirschmann JV, Pipavath SNJ, Godwin JD. Hypersensitivity Pneumonitis: A Historical, Clinical and Radiologic Review. Radiographics 2009; 29 (7): 1921-38. DOI: 10.1148/rg.297095707
Lacasse Y, Selman M, Costabel U et al. For the HP Study Group. Clinical diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168 (8): 952-8. Clement A, Thouvenin G, Corvol H, Nathan N. Interstitial lung diseases. In: ERS/handbook Paediatric Respiratory Medicine. 1st ed. Ed. Eber E, Midulla F. 2013; European Respiratory Society; p. 587-95.
Информация об авторах / Information about the authors
Спичак Татьяна Владимировна - д-р мед. наук, проф. каф. педиатрии и общественного здоровья ФГАУ «НМИЦ здоровья детей». Е-таИ: tv.spichak@mail.ru
Кустова Ольга Владимировна - науч. сотр. отд-ния рентгеновской и компьютерной томографии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей». Е-таУ: o.v.kustova@gmail.ru
Tatiana V. Spichak - D. Sci. (Med.), Prof., National Medical Research Center for Children's Health. E-mail: tv.spichak@mail.ru
Olga V. Kustova - Res. Officer, National Medical Research Center for Children's Health. E-mail: o.v.kustova@gmail.ru
Статья поступила в редакцию / The article received: 01.07.2020 Статья принята к печати / The article approved for publication: 09.10.2020
