CC BY
1006
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 6
УДК 616.36-003.4-074.9
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КИСТ ПЕЧЕНИ
Л. П. Котельникова, Я. В. Белякова, И. М. Будянская
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Анализу подверглись результаты обследования и лечения 70 больных кистами печени, из них 32 — непаразитарными (НПК), 13 — эхинококковыми, 2 — посттравматическими, 23 — поликистозом. Дооперационный диагностический комплекс включал клинико-лабораторные методы (определение антител к эхинококку, онкомаркеров — АФП и РЭА), ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ). Установлено, что в 18,8% НПК, по данным УЗИ и КТ, имеют схожие с эхинококковыми кистами признаки, а при гидатидных кистах исследование антител к эхинококку в 15,4% дает ложноот-рицательный результат. Чувствительность УЗИ и КТ при НКП была одинаковой и составила 97%, а при эхинококковых кистах — 85 и 92% соответственно.
Ключевые слова: непаразитарная киста печени, поликистозная болезнь печени, эхинококкоз, ультразвуковое исследование, компьютерная томография.
Введение
В связи с широким внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) значительно возросло выявление больных кистами печени, среди которых встречаются как непаразитарные (НПК), так и эхинококковые. Хирургическая тактика зависит от их этиологии, наличия осложнений, поэтому особенно важна точная дооперационная диагностика.
Цель исследования — определить информативность УЗИ и КТ в дифференциальной диагностике непаразитарных и эхинокковых кист печени.
Материалы и методы исследования
За последние 10 лет в Пермской краевой клинической больнице пролечено 70 больных кистами печени с применением чрес-кожной пункции и дренирования под конт-
ролем УЗИ, лапароскопической фенестра-ции, традиционных «открытых» операций и вмешательств из мини-доступа. До операции природу кисты печени определяли на основании УЗИ, КТ, исследования антител к эхинококку, онкомаркеров: альфафетопро-теина (АФП) и раково-эмбрионального антигена (РЭА) методом иммуноферментного анализа (ИФА). При УЗИ и КТ оценивали количество, локализацию кист, характер их содержимого, толщину и структуру стенок. После хирургического вмешательства и гистологического исследования стенок кисты определяли чувствительность УЗИ и КТ.
Результаты и их обсуждение
Среди кистозных образований печени диагностировано 32 непаразитарных, 13 эхиноккоковых, 2 посттравматические со-литарные кисты печени. У 23 больных обнаружен поликистоз печени. Среди пациентов преобладали женщины (56 чел.) в возрасте от 16 до 86 лет, средний возраст — 54±15,4 г.
4 пациентов обратились по поводу рецидива заболевания после различных видов лечения. Ранее они были оперированы в других лечебных учреждениях. При сборе анамнеза заболевания обращали внимание на место жительства, наличие охотников в семье. 6 пациентов проживали в эндемичном по эхинококку районе, 4 пациентов отметили частое употребление в пищу немытых лесных ягод. У них в последующем диагностирована эхинококковая киста печени. У одной пациентки поликистозом печени также страдают мать и сын.
При анализе клинических проявлений оказалось, что чаще всего при кистах любой этиологии основной жалобой была ноющая или распирающая боль в правом подреберье, усиливающаяся после физической нагрузки (25%). С одинаковой частотой пациентов беспокоили тошнота, снижение аппетита (2,5%). 3 пациентов, из них один с непаразитарной и двое с эхинококковыми кистами, до поступления в стационар отмечали подъемы температуры тела до 38—39°С. Как правило, размер кисты влияет на развитие болевого синдрома [3]. Мы такой зависимости не обнаружили, однако на основании корреляционного анализа установили взаимосвязь объема кисты и частоты осложнений. Чем больше размер кисты, тем чаще встречается ее нагноение (г=0,516, р=0,002).
Опухоль в брюшной полости пальпировали у 5 человек, а гепатомегалия была отмечена у всех пациентов с поликистозом печени. У 18 больных солитарными кистами дополнительно диагностирована желчнокаменная болезнь, причем жалобы, характерные для холелитиаза, отмечали только шестеро из них.
Основным методом диагностики кист печени служат УЗИ и КТ. По данным литературы, солитарные непаразитарные кисты обычно имеют округлую форму, ровные контуры, тонкую стенку и гомогенное содержимое, которое при УЗИ ан- или гипоэхогенно,
а при КТ имеет низкую плотность — от 0 до 10 Ни [1, 2, 3]. Иногда НПК имеют перегородки и рассматриваются как билиарные цист-аденомы, обладающие злокачественным потенциалом [4].
У наших пациентов в 59%, по данным УЗИ и КТ, размер солитарных непаразитарных кист колебался от 4 до 10 см, в 15% — от 10 до 15 см, еще в 15% — от 15 до 20 см, в 11% был более 20 см. Непаразитарные кисты обнаруживали в правой и левой долях печени с одинаковой частотой (15 чел. и 18 чел. соответственно). Обе посттравматические кисты локализовались в правой доле. У большинства пациентов (24 из 32) обнаружили классические признаки НПК. У троих имелись перегородки и фиброзные перетяжки. Уровень АФП и РЭА был в пределах нормы. В 18,8% характеристики НКП не укладывались в традиционное описание: у одной пациентки в стенке кисты обнаружен кальциноз (рис. 1), у одной пациентки отмечали неровные контуры (рис. 2), у одной — воздух в полости кисты, еще у одной — гетерогенное содержимое кисты, а у двоих — резко утолщенную стенку. Этим больным дополнительно определяли антитела к эхинококку и онкомаркеры, результаты были отрицательными. Кроме того, у четырех найдены солитарные кисты в других органах — в почках (2), яичнике (1), поджелудочной железе (1).
Рис. 1. Кальциноз стенки при НПК
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 6
Рис. 2. Солитарная непаразитарная киста правой доли печени с неровным контуром
Среди осложнений НПК в 15,6% (5 чел.) обнаружено нагноение. До оперативного вмешательства это осложнение диагностировано у троих на основании клинических данных и результатов КТ. У одной пациентки в анамнезе были подъемы температуры тела до 38—39°С, а в двух случаях при КТ плотность содержимого кисты была относительно высокой — 15 Ни и 30 Ни соответственно.
При поликистозе печени у трети больных из 23 дополнительно диагностированы кисты в почках. У большинства поражались обе доли, только у двоих было изолированное поражение левой доли печени. Сложностей в диагностике поликистоза печени при УЗИ и КТ не возникало. Множественные эхинококковые кисты обеих долей печени также были округлой формы, тонкостенные, с гомогенной структурой низкой плотности, однако, в отличие от поликистоза печени, кисты не сливались между собой.
Эхинококковые солитарные кисты чаще находили в правой доле (10 чел.), реже — в левой (2 чел.) и в обеих долях (1 чел.). При наличии кальцинатов в стенке кисты, ее мно-гослойности, наличии «гидатидного песка», «дочерних пузырей» внутри кист диагноз эхинококковой кисты не вызывал сомнения. У 2 пациентов эхинококковые кисты были тонкостенными, с гомогенным анэхогенным
содержимым низкой плотности, причем антитела к эхинококкоку также были отрицательными, поэтому до операции был установлен ошибочный диагноз НПК печени (рис. 3). Анамнез заболевания в этих случаях не превышал 4 месяцев.
Рис. 3. Неосложненная эхинококковая киста правой доли с тонкостенной капсулой и гомогенным содержимым низкой плотности
Ложноотрицательные результаты исследования крови на антитела к эхинококку могут быть обусловлены отсутствием или очень низкой концентрацией антител на ранней или поздней терминальной стадии заболевания, в результате гибели паразита или каль-цификации оболочки кисты, сниженного иммунного статуса больного и локализации паразита в мышечной, костной или нервной ткани.
Среди осложнений при эхинококковых кистах в 4 случаях диагностировано нагноение, причем у одного больного — в сочетании с врастанием в диафрагму, а у другого — с прорывом кисты в гепатикохоледох и развитием механической желтухи. По данным КТ, у этих пациентов плотность кисты была высокой (более 20 Ни), на основании чего нагноение заподозрено до хирургического вмешательства.
Все больные были оперированы с применением различных методик. С 1991 по 2009 г. только 26% больных были выполнены
мини-инвазивные вмешательства, остальным — традиционные «открытые». За последние 3 года количество лапароскопических вмешательств и операций из мини-доступа, пункций и дренирования под контролем УЗИ увеличилось до 78%.
При сопоставлении результатов доопера-ционного, интраоперационного обследований и данных гистологического исследования непаразитарных кист печени чувствительность при УЗИ и КТ была одинаковой и составила 97%, а при эхинококковых кистах составила 85 и 92% соответственно. На ранних стадиях развития эхинококковых кист печени в 15,4% результаты исследования крови на антитела к паразиту были ложноот-рицательными.
Выводы
1. При непаразитарных кистах чувствительность УЗИ и КТ одинакова и выше, чем при эхинококковых.
2. Отсутствие в крови антител к эхинококку не является гарантией отсутствия заболевания.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Борисова А Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей/А. Е. Борисова.— СПб.: Скифия, 2003.— Т. 1.— 488 с.
2. Пахмутова Ю. А. Выбор метода диагностики и хирургического лечения доброкачественных очаговых поражений печени: дис. ... канд. мед. наук/Ю. А. Пахмутова.— СПб., 2009.— 131 с.
3. Результаты лапароскопических и традиционных операций при непаразитарных кистах печени/Ю. Г. Старков, В. А Вишневский, К. В. Шишин, М. Г. Ефанов, С. В. Джан-туханова//Анналы хирургической гепа-тологии.— 2010.— Т. 15.— № 2.— С. 46—52.
4. Хирургический взгляд на лечение билиар-ных кист печени и поликистоза/М. П. Ко-чиева, Н. Н. Багмет, А. Г. Абдуллаев, О. Г. Ски-пенко//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.— 2010.— Т. 20.— № 1.— С. 30—37.
L. P. Kotelnikova, Ya. V. Belyakova, I. M. Budyanskaya
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF HEPATIC CYSTS
The results of examination and treatment of 70 patients with hepatic cysts including 32 with nonparasitic cysts (NPC), 13 — echi-nococcal, 2 — posttraumatic and 23 — polycys-tosis were analyzed. The preoperative diagnostic complex consisted of clinicolaboratory methods (determination of echinococcus antibodies, oncomarkers — CEA and AFP), ultrasound investigation (USI) and computer tomography (CT). It was established that in 18,8% NPC have the identical with hydatid USI and CT symptoms but in 15,4% echinococcus antibody gives false negative results. USI and CT sensitivity for diagnosis of the nonparasitic hepatic cysts was similar and made 97%, while for the hydatid cysts — 85% and 92%, respectively.
Keywords: nonparasitic hepatic cysts, poly-cystic liver disease, echinococcosis, ultrasound investigation, computer tomography.
Контактная информация: Котельникова Людмила Павловна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 43, тел. 8 (342) 239-32-14 Материал поступил в редакцию 17.09.2011
